様式第３号（第８条関係）
年 月 日
笠岡市長 様
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（〒 ）
申請者 所 在 地
事業所名
事業者名 印
連 絡 先
笠岡市新規学卒者雇用奨励金交付申請書
笠岡市新規学卒者雇用奨励金の交付を受けたいので，笠岡市新規学卒者雇用奨励金交付要 綱第８条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
認 定 申 請 額 金 円
認定年月日・認定番 号 年 月 日， 第 号
申 請 者
雇用保険適用事業所番号 担
当 者
所属・役職
氏 名 電話番号
主 た る 業 種 （ 該 当する番号に○ を つ け て く だ さ い）
１建設業 ２製造業 ３電気・ガス・水道業 ４情報通信業 ５運輸業 ６卸売業・小売業 ７金融・保険業 ８不動産業 ９飲食店・宿泊業 １０医療・福祉 １１教育・学習支援業 １２サービス業 １３その他（ ） 主たる事業内容
事業所等の雇用 状況
新規学卒者雇用開始日前後６箇月間の事業 主
都合による雇用保険一般被保険者解雇の有 無
□ 無 ・ □ 有
笠岡市企業情報提供システム「かさおか夢ワーク」への登録状況 □ 無 ・ □ 有 笠岡市企業情報提供システム「かさおか夢ワーク」先輩の声への掲
載状況（１名以上） □ 無 ・ □ 有
申請の対象となった新規学卒者の人数 人 上記新規学卒者の中で，事業主と一親等以
添付書類
（１）雇用保険被保険者資格取得等確認通知書 (事業主控)の写し （２）卒業校及び卒業日を証明する書類 (卒業証明書等)の写し
（３）要綱第４条第１項第３号に掲げる者に該当することを証明する書類（労働条件通知書等） の写し
（４）雇入れから直近までの出勤状況を明らかにできるもの (雇入れの日以降の出勤簿又はタイムカードの写し )
（５）要綱第４条第１項第５号の規定に該当することを証明する公共職業安定所が発行する書類 （６）事業所等又は個人事業主に係る市民税完納証明書
１
氏 名 男・
女
生年月日 年 月 日
住 所
卒業学校名 卒業年月日 年 月 日
雇用年月日 年 月 日
２
氏 名 男・
女
生年月日 年 月 日
住 所
卒業学校名 卒業年月日 年 月 日
雇用年月日 年 月 日
３
氏 名 男・
女
生年月日 年 月 日
住 所
卒業学校名 卒業年月日 年 月 日
雇用年月日 年 月 日
雇用した上記の新規学卒者のいずれの者も事業者と１親等以内ではないことを証明します。
平成 年 月 日
―
申請者 （〒 ）
所 在 地
事業所名
氏 名 男・
女
生年月日 年 月 日
住 所
卒業学校名 卒業年月日 年 月 日
雇用年月日 年 月 日
氏 名 男・
女
生年月日 年 月 日
住 所
卒業学校名 卒業年月日 年 月 日
雇用年月日 年 月 日
氏 名 男・
女
生年月日 年 月 日
住 所
卒業学校名 卒業年月日 年 月 日
雇用年月日 年 月 日
雇用した上記の新規学卒者のいずれの者も事業者と１親等以内ではないことを証明します。
平成 年 月 日
―
申請者 （〒 ）
所 在 地
事業所名
