第
号様式
次
保育所等
利用
申
込
申込
当
保育所等
利用調整
世帯
所得状況そ
他必要
事
福祉事務所長
確認
こ
意
既 支給認 受け い 場合
□ 男
□ 女
□
幼稚園等 通う□
保育所等 結果 待 。□
日
□
保育者
□
日
氏 又 施設
所又 所在地 電話番号
保育時間
～
保育料 額□ そ
他
□ 無
□
日
□
通院□
週□
□
回□
入院 日 ～ 日言葉や発育 い 相談 い 病院や施設
□ 無
□
日回
□ 無
□
□定卵 □定牛乳 □定大豆 □定 麦 □定そ □定そ 他 除去 容 □ 完全除去 □ 部 除去 □ 除去師 指 基 い □
い
□い
い
□ 無
□
薬 称□ 飲 薬 □ 塗 薬 □
回／日
※原則 保育所等 投薬行
保育所等 利用 当 健康上又 発育上 気 こ あ 記入 く さい
＜必 裏面 記入 く さい ＞ そ 他
性 別
児童 見
柄
□
第
希望
□
第
希望
□
入定所定
希望
保育所等
保育所等
称
見学済
保育所等
称
児童 見
柄
氏
個
人
番
号
氏
保育所等利用
変更
申込書兼児童
帳
先 川崎市 福祉事務所長
フ ガナ
氏
生
日
成
定定日
児
童
支給認
番定定定定号
認
日
成
日
希望利用
開定始定日
成
日
申請日
成
日
フ ガナ
父 そ 他
成 そ 後 経過
ア
ギ
定定状定定況
⇒
食物以 ア ギ
見学済
第
希望
□
第 希望
第
希望
□
第
希望
□
第
希望
□
第
希望
□
園
幼稚園等 場合児
童
状
況
保
育
状
況
職場
保育
い
⇒
成
幼稚園等
併
願
予
□ 無
□
⇒
健
康
状
態
病定定
定定
持定定病定定等
⇒
病
成
成
自宅
保育
い
⇒
児童
見
柄
次
預け先
保育
い
⇒
成
発定定定定定定育
⇒
施設
成□
父□
母投薬
状況
⇒
そ定定
定定他
父
□
□
そ 他□
母□
そ 他母 そ 他
フ ガナ
個
人
番
号
□定 居定□定別居定医 ｋｍ以 )定□定別居定医 ｋｍ超) □定 居定□定別居定医 ｋｍ以 )定□定別居定医 ｋｍ超)
□
就労□
疾病□
□
就労□
疾病□
勤務日数
時間
勤務日数
時間
□ 週
□
日
～
□ 週
□
日
～
通院日数
□ 週
□
日
通院日数
□ 週
□
日
具体的 状況 護 障害者手帳 無等 保育 い状況 記入 く さい 具体的 状況 護 障害者手帳 無等 保育 い状況 記入 く さい
□定 居定□定別居定医 ｋｍ以 )定□定別居定医 ｋｍ超) □定 居定□定別居定医 ｋｍ以 )定□定別居定医 ｋｍ超)
□
就労□
疾病□
□
就労□
疾病□
勤務日数
時間
勤務日数
時間
□ 週
□
日
～
□ 週
□
日
～
通院日数
□ 週
□
日
通院日数
□ 週
□
日
具体的 状況 護 障害者手帳 無等 保育 い状況 記入 く さい 具体的 状況 護 障害者手帳 無等 保育 い状況 記入 く さい
□ 就労
□
疾病□
そ 他通院日数
□ 週
□
日
勤務日数
時間
具体的 状況 護 障害者手帳 無等 保育 い状況 記入 く さい□ 週
□
日
～
□
保育所等 時期 入所 希望そ 以 入所 い場合 施設 時期 入所 う 待
□
時 入所 兄弟姉妹別施設 い人 け 入所 い場合 時入所 う 待
□
人 け 入所 希望□
そ 他 兄弟姉妹 組 合わ 等 い 詳細 記入 く さい 兄弟姉妹 時 入所 能 場合□
兄弟姉妹別園 希望 優先□
園
あ
希望
い園
い
希望 変更
□
希望 保育所等 変更 検討□
保育 予
保育所等以 施設 利用 い
□
□
希望 い 認 保育所以 希望 い□
幼稚園 □ 認 保育園□
保育室□
勤務先 保育施設□
そ 他 施設□
□
職場 連 行く□
育休 延長 成 日 頃□
そ 他川崎市独自 保育施策 川崎認 保育園 保育室 関 情報提供 い
□
□
希望 い ※ 子様 養育状況 確認等 い 役所 支所 連絡さ い くこ あ就労先
電話
所
医□定
左
齢
希望利用開始日時
父
方
祖
父
母
状
況
祖父
祖母
氏
□死亡 □不明 齢
希望利用開始日時
氏
病
病
就労先
電話
所
氏
母
方
祖
父
母
状
況
祖父
祖母
氏
□死亡 □不明 齢
希望利用開始日時
そ 他 そ 他
氏
□死亡 □不明 齢
希望利用開始日時
病
病
電話
電話
入所希望日 入所 場合 ※こ 欄 入所 場合 申請者へ 相談 支援 活用 利用調整 一 影響 そ 他
居者
状 況
電話
兄
弟
姉
妹
人以上
申込
場合
齢
希望利用開始日時
児童 関係
回希望 保育所等以 希望 い
希望
希望
福祉事務所使用欄 受付 収受印
就労先
病
保護者 親族等 保育 予 者
入力
確認
就労先
就労先
所
所
医□定
左
そ 他 そ 他
