平成 年 月 日 岡山県知事 殿
住所（法人にあっては所在地）
氏名（法人にあっては名称）
選択する設問については該当の記入欄に丸印を記入してください｡その他については、枠内に記入してください｡
【１ 基本情報】
（１）薬局の名称
※貴局の正式名称を記入してください。
中国語表記（任意）
英語表記
※英語表記がない場合には ローマ字で記入してくださ い。
フリガナ
※基本情報を変更した場合は、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第8条の2の規定による変 更の報告が必要です。
※薬局の名称を変更した場合は、別途医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第10条の規定に よる変更届の提出が必要です。
名称
薬局機能情報報告書（定期・変更）
下記のとおり、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第
8条の2の規定により、薬局機能情報を報告します。
（２）薬局の開設者
※姓と名の間を１マス空けてください。
（３）薬局の管理者
※姓と名の間を１マス空けてください。
（４）薬局の所在地
※開設許可に係る正式な所在地を記入してください｡
※ビルに所在する場合、正式な所在地にビル名が記載されていない場合でもビル名を付記してもかまいません。
※データベース管理の都合上、所在地の｢字(あざ)｣表記は省略して記入してください。
※必ず７桁で記入してください。
※下の一覧より該当する地区番号をひとつだけ選択のうえ、ご記入ください。
01 岡山市北区 02 岡山市中区 03 岡山市東区 04 岡山市南区 05 玉野市 06 備前市 07 瀬戸内市 08 赤磐市 09 和気郡和気町 10 加賀郡吉備中央町
11 倉敷市 12 笠岡市 13 井原市 14 総社市 15 浅口市 16 都窪郡早島町 17 浅口郡里庄町 18 小田郡矢掛町 高梁・新見 19 高梁市 20 新見市
真庭 21 真庭市 22 真庭郡新庄村
23 津山市 24 美作市 25 苫田郡鏡野町 26 勝田郡勝央町 27 勝田郡奈義町 28 英田郡西粟倉村 29 久米郡久米南町 30 久米郡美咲町
※管理者を変更した場合、又は、管理者の氏名に変更があった場合は、別途医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安 全性の確保等に関する法律第10条の規定による変更届の提出が必要です。
氏名
県南西部
津山・英田
－ フリガナ
法人にあっては代表者名 氏名（法人にあたっては、名 称（株式会社等の表記）を略 さないこと。）
フリガナ
※薬局の開設者の氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名）を変更した場合は、別途医薬品、医療機器等の品質、有効性及び 安全性の確保等に関する法律第10条の規定による変更届の提出が必要です。人格を変更した場合は、新規許可が必要です。
地区 県南東部 フリガナ
郵便番号
（英語表記記入例）
・○○市○○町1-2-3 ○○ビル5階 → 1-2-3 marumaru Bldg.5F,marumaru-town,marumaru-city
（中国語表記入力例）
（韓国語表記入力例）
・○○市○○町1-2-3 ○○ビル5階 → ○○市○○镇1-2-3 ○○建筑 5F
・○○市○○町1-2-3 ○○ビル5階 → ○○시 ○○ 마을 1-2-3 ○○ 빌딩 5 층 韓国語表記（任意）
中国語表記（任意）
英語表記 所在地フリガナ
※番地や号は入力せず、「○
○チョウオオアザ××」まで 入力してください。
所在地
（５）電話番号及びＦＡＸ番号 ｱ. 通常の連絡先
上記連絡先の対応できない時間帯等
ｲ.その他の連絡先
その他の連絡先の対応できない時間帯等
ｳ. ＦＡＸ番号 － －
－
－
－
－
（６）営業日・開店時間
※基本となる開店時間を24時間形式で記入してください。
※時間帯別に特記事項がある場合は記入してください。
その他
（開店時間外の対応が可能で ある場合や、夜間・休日営業 の地域輪番・当番制に参加し ている場合等はその内容を記 入してください。）
時間3 特記事項 時間2 特記事項 時間1 特記事項
※曜日ごとに「基本となる開店時間」の適応状況を記入してください。 基本となる開店時間と同じ時間帯には「○」を、異なる時間帯に はその時間を記入してください。
「基本となる開店時間」における時間帯に開店しない場合には、当該欄は空欄としてください。
時
時間3 時間2
祝 開
店 時 間
時間1
区分 時間帯 月 火 水 木 金 土 日
分まで 分まで
時間2 時 分～
分～ 時
分～ 時
時 分まで
時間3
※通常の営業日、開店時間を変更した場合は、別途医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する 法律第10条の規定による変更届の提出が必要です。
基本となる開店時間
時間1 時
（７）開店時間外で相談できる時間（電話等による相談対応）
※基本となる相談可能時間を24時間形式で記入してください。
※時間帯別に特記事項がある場合は記入してください。
その他 時間3 特記事項 時間2 特記事項 時間1 特記事項
時間3 時間2
木 金 土 日 祝
相 談 時 間
時間1
時 分まで
区分 時間帯 月 火 水
分まで
時間3 時 分～
分～ 時
時 分まで
時間2 時
基本となる相談可能時間
時間1 時 分～
※曜日ごとに「基本となる相談可能時間」の適応状況を記入してください。 「基本となる相談可能時間」と同じ時間帯には「○」を、異な る時間帯にはその時間を記入してください。
「基本となる相談可能時間」における時間帯に相談対応しない場合には、当該欄は空欄としてください。
（８）休業日
※休業日について、該当する項目に「○」を記入してください。
※該当する曜日に「○」を記入してください。
※休業として「○」を記入した曜日は、『１－（６）営業日・開店時間』で記入した 営業日、開店時間に優先し、休業日として登録されますので、注意してください。
該当する週、曜日に「○」を記入してください。
祝日に休業する場合、「○」を記入してください。
※年末年始、お盆等、休業日として設定されている日を記入してください。
日 日
月 日
月 日
日 月
月
日 月
月
日
月 日 月
日 月
日 月
日
日 月
月
月 日
月
月 日
日 日 月
日 月
日
月 日
日
日 月
日 月
日 月
日
月 日
日 月
月
日 月
日 月
月 毎月決まった週に休業
（定期週）
第３
日 祝・祭日に休業
第４
その他の休業日
日
月 月
月 日
日
月 第２
金 土 日 第１
月 火 水 木
月 第５
毎週決まった曜日に休業 月 火 水 木 金 土 日
定期週の考え方 月 火 水 木 金 土 日
1 2 3
10 17 24 31
第１
第１ 第２ 第３ 第４ 第５ 第２
第３ 第４
第５
【２ 薬局へのアクセス】
※各項目について、記入、又は、「該当」欄に「○」を記入してください。
（１）薬局までの主な利用交通手段
※可能な限り、他の民間事業者や医療機関の建物を目印にしないでください。
（交通アクセス情報記入例）
JR山陽本線岡山駅より、〇〇バス〇〇行きで15分、〇○バス停、徒歩1分
（２）薬局の駐車場
無料 台 有料 台
駐輪場がある 補足説明
※契約駐車場等で一律に記入 できない場合に記入してくだ さい。
項目名 該当 駐車場台数
駐車場がある（契約駐車場も含む）
パターン３ パターン２ パターン１
（３）薬局のホームページアドレス
※従業者個人のページなど、薬局機能に関する情報以外の内容を主として提供しているサイトは除きます。
例）http://qq.pref.okayama.jp
（４）問い合わせ先電子メールアドレス
※住民からの連絡・相談等を受け付ける専用のアドレスを記入してください。
電子メールアドレス ホームページアドレス
有料 無料
【３ 薬局サービス等】
※実施及び設置しているものについて、「該当」欄に「○」を記入、又は数値等を記入してください。
（１）健康サポート薬局である旨の表示
（２）相談に対する対応の可否 対応可能な相談内容
（３）対応することができる外国語の種類
※外国語の対応レベルを記入してください。（例：日常会話レベル、母国語レベル）
その他
※その他に該当する場合、
記入してください。
対応レベル 03 韓国語
02 中国語 05 その他
01 英語 04 ポルトガル語
言語名 該当 項目名 該当
02 禁煙相談
※その他に相談等を実施し ている場合は具体的に記入 してください。
項目名 該当
01 健康相談 03 誤飲・誤食による中毒相談
項目名 該当
健康サポート薬局である
項目名 該当
04 その他
ｱ.外国語対応可能な時間
※基本となる外国語対応可能な時間を24時間形式で記入してください。
※時間帯別に特記事項がある場合は記入してください
ｲ.事前連絡の必要の有無 時間2
祝 時間1
区分 時間帯 月 火 水 木 金 土 日
分～
分～ 時
外 国 語 対 応 時 間 時間3
時
基本となる対応可能時間 時
その他
項目名 該当
時間3 特記事項 時間2 特記事項
時間1
時間3 時
時間1 特記事項
時間2 時
時 分まで
分まで 分まで 分～
※曜日ごとに「基本となる対応可能時間」の適応状況を記入してください。 「基本となる対応可能時間」と同じ時間帯には「○」を、異な る時間帯にはその時間を記入してください。
「基本となる対応可能時間」における時間帯に対応しない場合には、当該欄は空欄としてください。
ｲ.視覚障害者に対するサービス内容
ｳ.障害者に対する対応可能な時間
※基本となる対応可能な時間を24時間形式で入力してください。
※時間帯別に特記事項がある場合は記入してください。
01 障害者対応に事前連絡の必要がある 事前連絡の必要の有無
項目名 該当
時間3 特記事項 時間2 特記事項
基本となる対応可能時間
時間1 時 分～
時 分まで
時間3 時 分～
分～
時 分まで
時間2 時 時 分まで
音声案内
その他
※その他に該当する場合、
記入してください。
05 服薬指導に用いる文書の点字による作成 07 その他
項目名 該当 項目名 該当
04 薬袋・薬剤への点字表示（シール等） 06
※曜日ごとに「基本となる対応可能時間」の適応状況を記入してください。 「基本となる対応可能時間」と同じ時間帯には「○」を、異な る時間帯にはその時間を記入してください。
「基本となる対応可能時間」における時間帯に対応しない場合には、当該欄は空欄としてください。
木 障害
者対 応時 間
時間1
区分 時間帯 月 火 水 金 土 日 祝
時間2 時間3
時間1 特記事項
その他
（５）車椅子の利用者に対する配慮
（６）受動喫煙を防止するための措置
【４ 費用負担等】
（１）医療保険及び公費負担等の取り扱い
※対応可能なものについて、｢該当｣欄に｢○｣を記入してください。
健康保険法に基づく保険薬局の指定
公費負担等
（２）クレジットカードによる料金の支払いの可否
項目名 該当
05 児童福祉法
04 母子保護法 09 原子爆弾被害者に対する援護に関する法律
03 障害者の日常生活及び社会生活を
総合的に支援するための法律 08 戦傷病者特別援護法 02 感染症の予防及び感染症の患者に対する
医療に関する法律 07 公害健康被害の補償等に関する法律
項目名 該当 項目名 該当
01 生活保護法 06 難病の患者に対する医療等に関する法律
項目名 該当
01 健康保険法に基づく保険薬局の指定がある 01 施設内における全面禁煙の実施
（薬局内で患者が利用する場所が全て禁煙） 02
喫煙所の設置
(喫煙室または喫煙コーナーでのみ喫煙が認められ ており、その他の区域と隔離されている場合)
項目名 該当
高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（平成18年法律第91号)に基づく基礎的基準（建築物移動等 円滑化基準）に適合しているバリアフリー対応
項目名 該当 項目名 該当
04 車椅子利用者用駐車場 その他
※その他に該当する場合、
記入してください。
03 身体障害者用トイレ 07 その他
02 手すり 06 昇降機
項目名 該当 項目名 該当
01 スロープ 05 点状ブロック
【５ 業務内容、提供サービス】
（１）認定薬剤師の種類及び人数
人数 人
認定団体名 07
認定名称 06
人数 人
認定団体名 認定名称
人数 人
認定団体名 05
認定名称 04
人数 人
認定団体名 認定名称
人数 人
認定団体名
人数 人
03
認定名称 02
P C
タ
人 日 本 薬 剤 師 会 ー （ C
薬 剤 師 会
認定団体名
公 益 財 団 法
実 習 指 導 薬 剤 認定名称 認 定 実 務
研 修 セ ン 認 証 ）
人
C P C 認 証 ）
ー （ 研
本
団 法 人 修 セ ン タ
師
※中立的かつ公共性のある団体により認定され、またはそれらと同等の制度に基づいて認定されたものを記入してく ださい。
※常勤・非常勤に関わらず実数を記入してください。
※公益社団法人薬剤師認定制度認証機構による認定の場合は、認定団体名に「（CPC）」を付記してください。
01
認定名称 研 修 認 定
日 薬 剤
認定団体名
公 益 財
人数
（２）薬局の業務内容
※対応することができる業務内容を実施している、または実施可能な場合は、「該当」欄に「○」を記入してください。
02
医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施の可否 一包化薬に係る調剤の実施の可否
03 麻薬に係る調剤の実施の可否
（麻薬小売業者免許を有する場合には可）
04 浸煎薬及び湯薬に係る調剤の実施の可否 05 薬局製剤実施の可否
（薬局製剤の製造販売業許可を取得し、かつ、製造品目について製造販売承認を受けている場合には可）
※ 無菌調剤室を共同利用 する場合は、無菌調剤室提 供薬局の名称及び所在地を 記入してください。
（例）〇〇薬局（岡山市北 区内山下〇－〇－〇）の無 菌調剤室を共同利用
該当 01 無菌製剤処理に係る調剤の実施の可否
（無菌製剤処理を行うための施設基準に適合している旨を地方社会保険事務局に届け出ている場合には可）
人数
項目 10
人 認定団体名
認定名称
人数 人
認定団体名 09
認定名称 08
人数 人
認定団体名 認定名称
（３）地域医療連携体制
※「有」の場合は「該当」欄に「○」を記入してください。
【６ 実績、結果等に関する事項】
※該当する項目に「○」、または人数を記入してください。
（１）薬局の薬剤師数
※薬事に関する実務に従事する薬剤師数を記入してください。
（２）医療安全対策
（３）情報開示の体制
（４）症例検討体制
（５）患者数
（６）患者満足度の調査
項目名 該当
01
患者満足度調査を実施している
（過去1年以内に薬局に来訪した患者またはその家族に対し、提供するサービス等に関してアンケート等 の調査を行った場合は有り）
02 患者満足度の調査結果を提供している 患者数
※前年(1/1～12/31)に処方箋を応需した延べ患者概数 人
医薬品に係る安全管理責任者を配置している
情報開示の体制がある
（調剤録、薬歴、レセプト等の情報について患者本人からの求めに基づいて情報開示する場合には有り）
人 症例を検討するための会議等の開催がある
薬剤師数
項目名 該当
01
医療連携の有無
（医療機関と連携して在宅医療に取り組んでいる場合、または周辺の薬局で構成する輪番制に参加している場合 は有り）
02
地域住民への啓発活動への参加の有無
（地区薬剤師会等が地域住民に対して開催している薬の特性や適正使用に関する講習会、学校教育等の啓発活動 に参加等をしている場合は有り）
て い 営 業 の
： 夜 間
曜 0 0 か
日 当 番 制
・ 休 る
た め 、 当 番 日 に は 日
に 参 加 し 0 日 の 1 ら 1
。
0 ま す
に 対 応 時間3
特記事項
た だ し 1 7 ： 0 0 7 ： 3
時間2 特記事項
が あ り で き な い こ と
か
時間2 ○ ○ ○ ○ ○
（夜間・休日営業の地域輪番・当番制に参加している場合等はその他の欄に記入してください。）
時間1 特記事項
金 土 日 祝・祭日
開店 時間
時間1 ○ ○ ○ ○
時 0 0 分まで 区分 時間
帯 月 火 水 木
12：00～
14：00
時間3 ○ ○ ○
○ ○
分～ 1 7 時 0 0 時間2 1 3 時 0 0
1 2 時 0 0 分まで
上記の様な場合、下記のように記入してください。
基本開店時間（複数の開店時間帯がある場合は、時間帯１のほか、時間帯２以下にもそれぞれ２４時間形式で記入してく ださい。）
基本となる開店時間
時間1 1 0 時 0 0 分～
分まで
薬局機能情報報告書（記入の注意事項）
開店時間、対応時間は以下の形式で記入してください。
月曜日から水曜日までは10：00から12：00、13：00から19：00まで開店するが、
木曜日・金曜日は10：00から12：00、13：00から17：00まで開店、土曜日は10：00から14：00だけ開店する。
また、13：00から19：00の開店では17：00から17：30の間に対応できないことがある。
地域の当番制で日曜日の10：00から12：00、13：00から17：00まで開店することがある。
時間3 1 7 時 0 0 分～ 1 9
