全文
様式第20（第48条の3関係）
年 月 日
様
届 出 者
住 所 （電話 ）
氏 名 ㊞
住 所 電話
設 置 者
氏 名
製 造 所 等 の 別
貯 蔵 所又 は 取扱所の区分
設 置 の 許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号
年 月 日 第 号
設 置 場 所
区 分 選 任 解 任
氏 名
危 険 物 取 扱 者
免 状 の 種 類
危
険
物
保
安
監
督
者
選 任 ・ 解 任
年 月 日
年 月 日 年 月 日
※ 受 付 欄 ※ 備 考
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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