「訪問看護師における医療/看護/相談スキル低下に伴う（就労）ストレスの現状把握と、解決のための（外部）教育支援体制構築の検証」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団御中. 訪問看護師における医療/看護/相談スキルの低下に伴う（就労）ストレスの現状把握と、解決のための（外部）教育支援体制構築の検証. 最終報告書. 2014 年 8 月. 中間浩一/医療法人社団慶成会よみうりランド慶友病院リハビリテーション室室長.

(2) 目次. Ⅰ．実施作業工程. 3. Ⅱ．関係者へのアンケート/ヒアリング調査. 4 5 6. －1．アンケート/ヒアリング調査実施の全体概要－2．訪問看護スタッフへのアンケート調査. 13 15. －3．利用者へのアンケート調査－4．外部支援者へのアンケート調査. 17. Ⅲ．現状課題の把握－1．メンバー討議/アンケート結果から導出された現状課題の整理マップ. 19. Ⅳ．相談支援システム導入の検討. 20 21. －1．シミュレーションのための基本与件の整理－2．シミュレーション導入ソフトの選択. 22. Ⅴ．相互支援システムの導入－1．シミュレーション導入ソフトの決定－2．シュミレーション導入ソフト（Cybozu Live/サイボウズ. ライブ）の評価. －3．シュミレーション導入ソフトの入力サンプル－4．シミュレーション導入ソフトのグレードアップ（Cybozu Kinton/サイボウズ－5．グレードアップソフト（Cybozu Kintone/サイボウズ. 18. キント-ン）の検討. キントーン）の入力サンプル. Ⅵ．先行調査研究から導出された作業課題－1．先行調査研究から導出された本プロジェクトの作業課題. 23 24 25 27 28 32 33. －2．訪問看護スタッフにおける啓発活動. 34 35 40. －3．関係者（ステイクホルダーズ）への働きかけ. 41. Ⅶ．作業課題に基づく取組みの改善－1．外部相談システムの利用上の改善. Ⅷ．本プロジェクトの成果と次なる検討課題－1．本プロジェクトで得られた成果（気づき）－2．次なる課題の提示. 42 43 44.

(3) Ⅰ．実施作業工程. 2.

(4) Ⅰ．実施作業工程 ■本プロジェクト作業は以下の内容で進められた。. `13 8. 9. 調査フレーム策定. ●訪看ステーションを巡る環境要因（及びステイクホルダー）の整理. ●ヒアリング/アンケート/ 資料収集すべき対象及びテーマの抽出 ●ヒアリング/アンケート調査内容の設計. 10. 11. 12. `14. フ（ィ訪ー看ル・家ド族ワ・ー医ク師）調査. 模擬的（訪看）. ●訪看へのアンケート調査の実施 ●上記結果に基づき、抽出課題について、利用家族にヒアリングを実施 ●課題を整理し、外部教育支援体制プログラム構築のための基本与件を抽出. ●訪看支援のための 24 時間相談体制（ソーシャルメディア/サイボウズ）. を模擬的に導入、そのシステム活用性の検証を行う. （医師／ＯＴ／ＰＴ／心理療法士／管理栄養士などによる）. 外部教育支援ワーキンググループ検討会開催. 1. 3. 2. 支援体制構築. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ●ワーキンググループ検討会メンバーによる相談支援システム本格導入に向けた課題、改善点の検討. ●上記、支援体制の有用性. 支援体制のシミュレーション稼動. 課題整理・報告書作成. 検証のためのシミュレーションを行う（約４ヵ月想定）. ●調査結果及び支援体制シミュレーション結果に基づき、訪看ステーション（特に小規模事業者）支援の. ための実現可能なシステム構築の基本指針を策定する ●報告書に集約する. 外部教育支援ワーキンググループ検討会開催（１～１ヵ月半に１回開催想定）.

(5) Ⅱ．関係者へのアンケート/ヒアリング調査－1．アンケート/ヒアリング調査実施の全体概要－2．訪問看護スタッフへのアンケート調査－3．利用者へのアンケート調査－4．外部支援者へのアンケート調査. 4.

(6) Ⅱ-1．アンケート/ヒアリング調査実施の全体概要. 訪問看護師アンケート ■訪問看護師の就労環境/ストレスの把握 ■外部への（相談）支援に対する潜在ニーズの把握 ■利用者サイドにおける. ■ （ボランティア）外部（相. 訪問看護師の業務範. 談）支援者としての関. 囲に対する理解と信頼. わり方の可能性を探る. 向上の可能性を探る. 利用者/家族アンケート. 外部支援者アンケート. （ヒアリング） ■訪問看護の利用状況の把握. ■ （施設）リハビリ職者における訪問看護ステーションとの関わり方の. ■訪問看護師に対する相談ニーズ. 現状把握. の把握. ■在宅要看護者におけるリハビリニーズに対する理解度の把握. 5.

(7) Ⅱ-2．訪問看護スタッフへのアンケート調査① ■調査目的本調査対象となる施設（訪問看護ステーションあじさい）に対して、施設長及びスタッフへのアンケート調査を実施し、現状の業務環境をはじめ、通信環境、相談/支援環境の現状把握と課題抽出を行った。. ■本調査項目の設定（アンケートサンプル）アンケート調査項目の設定にあたっては、施設長（または訪問看護責任者）との討議/検討を通じて、以下に設定した。〈施設長（または看護師長）へのアンケートサンプル〉. 6.

(8) Ⅱ-2．訪問看護スタッフへのアンケート調査② （前ページからの続き）. 〈訪問看護スタッフへのアンケートサンプル〉. 7.

(9) Ⅱ-2．訪問看護スタッフへのアンケート調査③ ●調査期間 2014 年 9 月 20 日～10 月 20 日 ●実施方法施設長を通じて、各人に配布。1 ヵ月の猶予後、事務局への各人 FAX による回収。. ■アンケート調査結果〈施設長アンケート結果〉 ■施設運営状況 ●1999 年 8 月、整形外科ペインクリニックの併設施設として開設 ●そのため、施設規模は小さく、開設当初はスタッフ常勤 2.5 人をやっとクリアする状況 ●24 時間対応は実施せず、訪問件数の拡大が当面の課題 ←そのため、施設認知度を高めるため、地域へのＰＲに腐心している. ■訪問スタッフ概況 ●人数（常勤/3 名、非常勤/4 名） ●（自施設内での）経験年数. 4年. 1 1 1 1. 8年. 1. 9年. 1 1. 1 年未満 2年 3年. 12 年. ●平均年齢 43.1 歳 ●看護師 1 人当りの利用者受持ち人数/常勤（14.3 人）、非常勤（5.5 人） ●平均勤務時間/常勤（8 時間）、非常勤（3～5 時間） ●主な訪問時間/9：00～17：00（常勤）、 9：00～12：00、10：30～14：30（非常勤）. ■訪問看護師マネジメント ●非常勤スタッフは、何れも扶養家族限度内での訪問のため、利用者数の拡大や緊急対応が困難. ■人材教育 ●入所後にオリエンテーション、同行訪問を実施、年 1～2 回、ＰＴ/ＯＴ研修を実施 ●各人の学習テーマに対応し、その都度、外部研修にも派遣. 8.

(10) Ⅱ-2．訪問看護スタッフへのアンケート調査④. ■医師/ケアマネ他との連携 ●医師とは、現状、スムーズな連絡が困難、看護師の意見を聞いてもらえない ●ケアマネについては、医療知識に欠ける人材が多く（特に福祉職出身）、訪問看護の必要性の理解に相違が生じている ●ヘルパー、デイサービス、訪問入浴などの他施設との連携については、その都度、記録を確認させてもらい、必要に応じて、電話、ＦＡＸで対応 ←今年度中にヘルパー事業所との合同勉強会を開催予定. ■行政に対して ●訪問看護加算は徐々に向上しているが、現状、縛りは多い. ■コミュニケーション現況 ●看護師間は、口頭及び申送りノートと看護記録を利用 ←対面できないと、上手く申し送れないこともある. ●医師とのコミュニケーションは、基本は電話とＦＡＸだが、必ずしもスムーズではない ●利用者とは、対話時間を多く取るよう配慮、独居世帯は特に会話がかなりの時間を費やす ●利用者家族においては、介護不安も多く、時間を取って対応しているが、看護内容への理解が不十分な場合が数多く見受けられ、より分かりやすい説明を心がけている. ■デジタル環境 ●パソコン 4 台、訪問看護システム（コスモス）を導入 ●現状、ウィンドウズＸＰのため、2014 年 4 月までに機材更新を予定. 9.

(11) Ⅱ-2．訪問看護スタッフへのアンケート調査⑤ 〈訪問看護師アンケート結果〉 ■受持ち利用者数常勤. 非常勤. スタッフ. Ａ. Ｂ. 平均. Ｃ. Ｄ. Ｅ. 平均. 男. 2人. 12人. 7人. 1人. 1人. 1人. 1人. 女. 7人. 6人. 6.5人. 3人. 3人. 4人. 3.3人. 計. 9人. 18人. 13.5人. 4人. 4人. 5人. 4.3人. ■要介護度要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5. 4人. 11人. 3人. 8人. 10人. 週1回. 週2回. 週3回. 平均. 要介護度1. 4人. 2人. 1.33回. 要介護度2. 6人. 5人. 1.45回. 要介護度3. 2人. 2人. 1.5回. 要介護度4. 2人. 3人. 要介護度5. 4人. 5人. 1.55回. 医療. 1人. 2人. 1.66回. 要支援2. 1人. 計. 20人. ■訪問頻度. 1人. 1.83回. 1回 19人. 1人. 10. 平均要介護度 4.4.

(12) Ⅱ-2．訪問看護スタッフへのアンケート調査⑥ ■主な利用者疾患 ●脳血管疾患 8 人. ●高血圧 7 人. ●胸/腰椎圧迫骨折 3 人 ●認知症 2 人 ●大腿骨骨折. ●うつ病 2 人 ●副甲状腺腫. ●尿閉（バルン留置） ●脊柱管狭窄症. ●糖尿病 2 人. ●パーキンソン病 2 人. ●腎不全 3 人. 他. ●クモ膜下出血. ●心/循環器疾患 ●総胆管結石. ■利用者における課題 ●独居、老々介護による在宅生活継続の不安 ●転倒、または再転倒の不安 ●認知症による、ガス/電気、金銭、食事/などの管理、清潔ケアの不安. ■訪問看護師になった理由 ●以前より、在宅介護、高齢者看護の仕事をしたかった ●家庭の事情で非常勤を選択した. ■現状のストレス ●非常勤スタッフはそれ程ストレスはないが、常勤スタッフのストレスは大きい ←自分の健康状態、患者家族との対応（利用者の健康状況、医療介入の必要性に対する不理解）. ■訪問における注意点 ●利用者及びその家族との会話（傾聴）にはスタッフ全員が十分な配慮を行う ←不安を必要以上にあおらない. ●そのうえで、立ち入り過ぎないことも注意 ←介入し過ぎず、かつ本人/家族が自身で対処、判断. ●時間厳守、あいさつ. 11.

(13) Ⅱ-2．訪問看護スタッフへのアンケート調査⑦. ■訪問上の課題 ●訪問リハの必要性に対する理解の低さ ←拒否するケースもある. ●生活指導、アドバイスをはじめ、医療の受診指導を中々聞き入れない. ■コミュニケーション環境 ●スタッフ間では口頭を基本に、ときにはメール、電話で追加（補足）連絡を行う ●医師とは、直接電話ができず、基本はＦＡＸで伝達するが、思うような対応/指示がないことも多い ●ケアマネとは、電話及びＦＡＸにて連絡 ●デジタルツールの使用環境は専門ソフトを活用しているが、操作担当は常勤スタッフ中心で、非常勤スタッフはＦＡＸ、メール程度 ←今後の新システム導入にあたっては、非常勤の協力は困難. 12.

(14) Ⅱ-3．利用者へのアンケート調査① ■調査目的調査対象施設の利用者における訪問看護ステーションの利用状況/評価を収集し、訪問看護師（ステーション）に求められるニーズと現状対応を把握する。. ■実施概要 ●配布対象/利用者 10 名 ●実施方法/属性項目については、担当看護師が記入、評価/要望項目については、担当看護師がヒアリングし、記入。 ●実施期間/2014 年 1～2 月〈利用者へのアンケートサンプル〉. 13.

(15) Ⅱ-3．利用者へのアンケート調査②/利用者アンケート調査結果のまとめ No. 年齢属性. 利用内容. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 78歳. 76歳. 81歳. 61歳. 73歳. 74歳. 86歳. 78歳. 72歳. 79歳. 性別主な疾病/障害. 女・高次機能障害・小脳出血・右不全麻痺. 男・脳出血・右片麻痺. 女・脳出血・意識障害・自力体動不可. 男・脊髄損傷・四肢麻痺. 女・脳出血・左片麻痺. 女・左足部切断・心不全・糖尿病. 女・脳梗塞・片足麻痺・脊椎圧迫骨折. 女・脳梗塞・右片麻痺. 男・脳出血・左片麻痺. 男・脳梗塞・右片麻痺. 利用回数. 1回/週. 1回/週. 2回/週. 1回/週. 1回/週. 1回/週. 1回/週. 2回/週. 1回/週. 2回/週. 利用開始期. 平成18年3月29日. 平成16年11月5日. 平成16年10月7日. 平成25年3月31日. 平成25年5月27日. 平成24年9月. 平成21年4月. 平成21年5月. 平成22年8月. 平成19年1月. ・状態観察. ・カテーテル管理・リハビリ. ・カテーテル管理・状態観察・排泄処置・リハビリ. ・状態観察・皮膚処置. ・状態観察・胃ろう処置・リハビリ・瘡処理. ・切断面のケア・リハビリ. ・全身状態チェック・リハビリ. ・全身状態チェック・リハビリ・入浴. ・全身状態チェック・リハビリ. ・全身状態チェック・入浴. ・ケアマネージャーのすすめ. ・ケアマネージャーのすすめ. ・ケアマネージャーのすすめ. ・主治医のすすめ. ・ケアマネージャーのすすめ. ・ケアマネージャーのすすめ. ・主治医のすすめ. ・ケアマネージャーのすすめ. ・ケアマネージャーのすすめ. ・ケアマネージャーのすすめ. ・状態をみてくれて安心. ・傷口のアドバイスやリハ・丁寧にみてくれるビリを行ってくれて安心で・リハビリテーションを積きた極的に行ってくれる. ・自分自身（本人）一人で・目標を立ててくれて、そ・安全に入浴させてもらっ入浴できないので、助れに向かって練習できるていることかっているようになった・身体機能のチェックをしてくれるので安心. ・リハビリテーションを継続してほしい. ・もう少しリハビリ（歩行な・特になし・なしど）をする時間がほしい・訪問看護師さんには身 →1時間のなかでリハビリ体を大切にしてほしいと入浴はきつい. 提供サービス内容. 利用経緯. ・いろいろ相談できること・状態をみてもらえる・いろいろ相談ができる. ・具合が悪くなって、みて・大変助かっているもらえること・心強いです. 利用でよかったこと. 利用での今後の希望緊急派遣の依頼の有無. ・今まで通りに来ていただ・もうすこしリハビリをやっ・今まで通りでいて、母を元気にしてほしてもらいたいい（娘）. ない. ある. ある. ・継続していただければ、・このまま来てほしいそれで良いです. ある. ある. ・派遣ではないが、電話で相談はよくする. ・尿道カテーテル、胃ろう・熱が出たときのトラブル. ・皮膚のことで、褥瘡悪化・胃ろうのトラブル. ・介護の方法. ・カテーテル類のこと. ・褥瘡に対しての除圧の方法・日常生活のこと. ・なし. ない. ない. ない. ない. ・家のなかで転倒した時・身体の調子が悪くなった時. 緊急派遣の理由・身体のこと. ・体のこと・切断面の進行状況・愚痴ばかり言って、すみません. ・なし. ・身体に異常があった時にアドバイスを受ける. よく相談する内容. 医師/訪看/ケアマネへの問合せでの不自由の有無. ない. ある夜間のトラブル時、電話はよいか？. どんなとき（不自由の）. ある・時間外に電話相談を受けてもらえるか ←（訪看サイドとしては）状態的に（緊急でなくても）相談されるのは、正直困る. ない. ある・夜間や早朝にトラブルがあったとき. ある. ない. ない・スムーズに連絡がとれている. ある. ・「足が痛い」「胸が苦し・身体状況のことい」などの身体の変調に・妻（介護者）の体調のこついてと →「なぜこうなるのか？」を相談する. ない. ない. ・ケアマネに（本人の）ショートステイを勧められて ←（訪看サイドとしては）ケアマネから勧められたショートステイをどう本人に説明するかなど…. 14.

(16) Ⅱ-4．外部支援者へのアンケート調査① ■調査目的本プロジェクトに参加しての評価を中心に、訪問看護師（ステーション）に対する外部支援者としての関わり方について意見収集し、外部支援者としての関わり方の課題を抽出する。. ■実施概要 ●アンケート用紙を外部支援者各人に送信。回答は事務局宛のメール返信または FAX 送信により回収。 ●実施期間/2014 年 8 月 1 日～15 日。. 〈外部支援者へのアンケートサンプル〉. 15.

(17) Ⅱ-4．外部支援者へのアンケート調査②/外部支援者アンケート調査結果のまとめ回答者質問内容 1-2. 日常の訪看（ステーション）との連携. A ●ほとんどない. B ●ほとんどない. 1-2. 連携内容. C ●時折ある. D ●ほとんどない. ●リハビリに関する直接/間接的な支援 ●スタッフ勉強会での提案. 2. ●あらゆるリスク管理訪看（ステーション）の仕事 ●課題への迅速な対応の重要点は ●他職種/地域との連携 ●本人/家族との信頼関係及び、彼らの健康状態の把握. ●臨機応変の対応ができる知識と技術 ●1人での冷静な判断/決断 ●本人/家族とのコミュニケーション ●どんな状況でも同時ないおおらかさと、精神的/ 身体的タフさ. ●限られた時間/人員での、より多くの利用者に看護 ●病院/施設では、緊急対応が可能だが、訪問看護師としての専門技術を提供することではそうした対応が難しい。そのため、家族との情報共有、信頼づくりは重要だと思う. 3. ●ADL援助へのリハ的視点からの提言訪看（ステーション）に対して ●福祉用具の効率的使用の提案できる外部支援は ●リハスタッフの紹介. ●専門職としての経験、知識、アドバイス. ●記録/伝票作成、保険請求などの間接業務支援 ●看護師では解決できない技術/対人スキルなどへの支援. 4. ●業務量の多さから、訪看サイドからの積極的発信本プロジェクト参加での気が困難だったづきは ↓ ●積極的発信のためのスマホ/iPadの整備補助がない ↓ ●よって業務量の削減もできず、現場での困難を相談/議論する場も少ない ●外部支援者が対応できる相談対応時間帯の設定をしてはどうか ●チームの（相談の）輪が広がるのはよいことだと思う. ●訪問現場での疑問、不安、事態が少し分かった ●本当に困っているときに、即答できたかは疑問 ●彼らとの情報共有は難しいと思った ●またツールを使いこなすことも難しいと思った. ●デジタル環境への苦手意識のある人が多いこと ●訪問看護師の考え、仕事を知ることができ、勉強 ↓ になった ●その解決の一歩を踏み出せないこと ↓ ●訪問診療は本来チーム医療であるべきだが、想像以上に多職種の連携/援助が少ない ↓ ●看護師からの支援要請が少ない ●掲示板への回答書込みに、心の準備と時間を要した. 5. サイボウズライブの利用のメリット/デメリットは. ＜評価/印象＞ ●もう少し、システムをカスタマイズしたり、ルールを設定したりすべきだった ●こうした試みは、もっと現場で試行錯誤していくべきだろう. ＜メリット＞ ●メンバー全員の情報共有、写真/資料の添付 ●無料. ＜メリット＞ ●無料 ●レクチャーを受ければ難解ではない＜デメリット＞ ●交信にタイムラグが生じるが、LINEのように既読機能が付加されると回答者の負担にも…. ＜デメリット＞ ●スマホでの入力が面倒 ●フォルダ管理が上手くできなかった. ●直接、在宅看護支援は困難ですが、リハビリ/ 心理面へのアドバイスは可能. ＜メリット＞ ●異分野のスタッフ内での情報共有/支援ができる＜デメリット＞ ●やはりデジタルツールが十分に使いこなせない人も多いと思う. 16.

(18) Ⅲ．現状課題の把握－1．メンバー討議/アンケート結果から導出された現状課題の整理マップ. 17.

(19) Ⅲ．メンバー討議/アンケート結果から導出された現状課題の整理マップ. 業務（職場）環境 ■非常勤と常勤との勤務シフトの違いによって、業務時間/受持ち利用者人数(要介護レベル)/勤務ストレスに大差 ←常勤者に多方面での負担がかかっていることは否めない. ■訪問先(職場)での記録作業やデジタルツールのデータ入力の時間的余裕はなく、また利用者（家族）の心象もあまりよくない ←個人情報管理や入力時間があるなら、もっと仕事を、という雰囲気 ←帰所後に各人で記録カード、申送りノートを作成. （医療/介護）関係者コミュニケーション環境. 利用者（家族）環境. ■医師との連絡はけっしてスムーズではない. ■独居、高齢者世帯が多い. ←訪問看護師からの提案は、ほとんど聞き容れてもらえない. 訪問看護スタッフ. ■緊急連絡を除き、電話連絡は困難な場合も多い ←基本は FAX 対応、問合せへのレスポンスも必ずしもよくない. ■ケアマネ(特に福祉職出身)の訪問看護サービス利用への理解度が低い. ■そのため、今後の在宅生活継続への不安も多い ■訪問リハ、医療受診への誘導についても、理解度が低い ←個人情報管理や入力時間があるなら、もっと仕事をなど…. ■医療サービス以外に、本来ヘルパー業務の業務も多い ←投薬、排泄/清拭ケアなど. ■ヘルパーからの情報は、訪問記録などから類推. ■本人（家族）の不安解消のため、（利用時間外での）会話充当時間が多い. ←今後、合同勉強会開催を検討. デジタル（情報管理）環境 ■総合病院に比べ、デジタル環境は未整備 ←スタッフへのデジタル教育も不充分. ■医療専門用ソフト(コスモス)による一括情報管理のため、新規（相談支援）システム導入については課題が山積 ←導入予算、オペレーション教育、オペレーション時間の充当（捻出）など、多方面で障壁が…. 18.

(20) Ⅳ．相談支援システム導入の検討－1．シミュレーションのための基本与件の整理－2．シミュレーション導入ソフトの選択. 19.

(21) Ⅳ-1．シミュレーションのための基本与件の整理 ■相談支援システム導入における前提与件を以下のように整理した。. 導入コスト ■基本的に、無料で利用できるインターネットサービスのメニューのなかから検討したい. 情報保護機能. 同時閲覧/書込み機能. ■管理者が認める登録メンバー以外のアク. ■掲示板（ex.訪問記録など）には、登録メンバー全員の同時閲覧/書込みが可能である. セスを拒否したい. こと. ←利用者（個人）情報の保護には、特段の配慮が必要. ■併せて、利用者管理データの入力/管理も簡単にできること. 利用機能 ■多様な通信機器からのアクセスが可能であること ←パソコン、タブレット、スマートフォンだけでなく、できれば携帯電話からもアクセス可能ならば尚好ましい. 付加性能 ■その他、メンバー内で共有したい情報（会議スケジュール、関連情報、メンバープロフィール）も同一コンテンツ内に格納したい. 20.

(22) Ⅳ-2．シミュレーション導入ソフトの選択 ■前項の基本与件の整理に基づき、現在、公開されている無料のインターネット/グループウェアを以下に選定。各アプリの特性の評価、検討を行った。. アプリ名. 導. Ｃｙｂｏｚu Livｅサイボウズライブ ■各端末向けのアプリが. ■スマートフォン用は用意さ. 用意されていて、IT 機器に不慣れな者にも操. れているが、WEB からのみのサービスで、ユーザ. 作しやすい. ーインターフェースに難がある. 入. ＦａｃｅｂｏｏｋＧｒｏｕｐフェイスブックグループ ■各ユーザーが Facebook 加入の必要がある ■各端末向けのアプリは用意されており、操作そのものは容易. ■「イベント」、「Todo リス. 機. ＧｏｏｇｌｅＧｒｏｕｐグーグルグループ. ■「メーリングリスト」、「ウェブ・. ト」、「掲示板」、「共有フォ. フォーラム」、「Q&A フォーラム」、「共同トレイ」が用意さ. ルダ」等が用意されてい. れているが、各機能の使い. る. 分けが曖昧. 能. ■特定のユーザー内でのみ閲覧可能な、「グループ」を作成可能 ■「DropBox」と連携する機能を利用し、ファイル共有も一応可能. ■機能が明確で、各端末向けのアプリも用意さ. 評. 価. ■ユーザーインターフェースが貧弱で、IT 機器に不慣. ■Facebook 内の公開情報と、グループ内での閲覧. れていて、分かりやす. れな者には、難しい印象を. 可能情報の管理を、ユ. い. 与える. ーザー自身に委ねるため、プライバシー管理. ■一般的な SNS サービス. ■スマートフォン向けのアプ. ではないので、アプリ利用を業務内に限定する. リは無く、ウェブブラウザのみの操作となり、それな. ことでプライバシー管理. りのパソコンスキルを必要. の差別化が容易. とする. ◎. ○. 21. 上、多少危険. △.

(23) Ⅴ．相談支援システムの導入－1．シミュレーション導入ソフトの決定－2．シミュレーション導入ソフト（Cybozu. Live/サイボウズライブ）の評価. －3．シミュレーション導入ソフトの入力サンプル－4．シミュレーション導入ソフトのグレードアップ（Cybozu Kintone/サイボウズ－5．グレードアップソフト（Cybozu Kintone/サイボウズ. 22. キントーン）の検討. キントーン）の入力サンプル.

(24) Ⅴ-1．シミュレーション導入ソフトの決定 ■前項の、無料公開インターネット/グループウェアの特性評価に基づき、本事業では、「Cybozu Live/サイボウズライブ」のシミュレーション導入を決定し、本事業のシステムアドバイザー（遠藤昇平）を管理者として、本事業用にシステムセットアップを行った。. 〈「Cybozu Live/サイボウズライブ」初期画面サンプル〉〈スマートフォン/スタート画面〉. 〈タブレット/スタート画面〉. サイボウズ LIVE ホームメッセージホーム. メッセージ. 通信環境 3 通信環境. 3. カレンダー. カレンダー利用者. 利用者. メンバー. メンバー. 23.

(25) Ⅴ-2．シミュレーション導入ソフト（Cybozu Live/サイボウズ. ライブ）の評価. ■無料インターネット/グループウェア「Cybozu Live/サイボウズライブ」を本事業用にセットアップし、約 4 ヵ月間（2013 年 9 月～12 月）の利用シュミレーションを行った。 ■登録メンバー（9 名）による本ソフトへの利用評価を以下に著わす。. メリット. デメリット. ■即時性が高く、メンバーからの新規. ■新着情報のメール受信をこまめにチ. 書込みを「新着情報」として、すぐに. ェックしている人以外、書込みのレ. メールで受信できる. スポンスが遅い ←メールを見る人と見ない人に格差. ■各書込みに関して、閲覧者及び返. ■カテゴリー分類と異なる情報を 1 名. 信者が明確に分かり、メンバー各自. がアップしてしまうと、そこから次々. の視点が把握できる. と分類違いの情報掲載が続いてしまい、整理不能となってしまう. ■入力情報のカテゴリー分類に応じて、必要情報の検索ができ、整理し. ■情報（写真、表データなど）の掲載のた. やすい. めの操作スキルが未熟のため、掲載ミスが頻出する. ■写真、文書も掲載でき、単なるメールより 1 ランク高い情報交換ができ. ■利用者データの入力に時間を要する. る ■（パソコンをチェックせずとも）スマートフォン、タブレットで十分な内容チェックができる. 24.

(26) Ⅴ-3．シミュレーション導入ソフトの入力サンプル① －3．「Cybozu Live/サイボウズライブ」の入力サンプル（掲示板書き込み情報からの抜粋）. ■K 様…訪問に行ってきました…part2 屋外歩行をすると、ご近所の皆さんが声をかけて下さいます。外出することの意義はこういうところにあると思います。右端はご主人です。 image.jpg ( 31 KB ) ファイル詳細へ登録 2013/10/17(木) 21:20 中間浩一更新 2014/1/24(金) 7:41 中間浩一. ■1: 座安真一郎 2013/10/21(月) 22:39 携帯から投稿こんばんは。お疲れ様です。ちょっと書き込みが遅くなってすみませんでした。ご近所の方と触れ合っているこの写真がとても素敵に思いました。この方がこれまで積み重ねてきた生活の一端が見えるようですね。この方のこの生活が、少しでも継続出来るよう、支援できるといいですね。その為にも、その方が外に出たいと意欲の出せる環境設定や福祉用具の選定、使い勝手を見る大切さを改めて感じました。やはり、その方をしっかりと見て、画一的に当てはめるのではなく、その方にあった事を提供できるセンスを磨かなくてはと思いました。写真、ありがとうございました。. ■2: 北川英美 2014/1/23(木) 9:43 携帯から投稿昨日、K,T 様宅に、行ってきました。先月より、T 字杖で歩行開始。安定性もあります。自宅内はものが多く、以前使用していたサイドケインでは幅を取るため、T 字杖開始となりました！以前まで、外に出るためには、縁側に座り、外にでていましたが、この杖で、十分廊下を歩けるため、玄関からの出入りの練習を始めました。まだ玄関の段差は、介助を要しますが、練習していけば、安定するかんじてす。しかし、ご家族から、ストップが、かかりました。理由は、こんな狭い所で、転ばれたほうが、大変。今までの方法で、上手くいっていたのだから、それでやってほしいと。縁側から出る方法だと、一度床に座る事になるため、しりもち等の危険が有ることを説明しましたが、ご理解頂けず… 本人は、玄関からの出入りを希望しているのですが、ご家族の協力がなければ不可能のため、もどかしい気持ちです。暫くは、歩行、段差練習をし、レベルアップしていくしかないかと、おもってます。. 25.

(27) Ⅴ-3．シミュレーション導入ソフトの入力サンプル②. （前ページからの続き）. ■2: 中間浩一 2014/1/23(木) 16:43 お疲れさまです。K 様の機能的な能力と気持ちを考えると、玄関から出入りするのがいいかな…と思っていました。反対されたのはご主人でしょうか? 息子さん? それとも両方でしょうか？ K 様が玄関から安全に出入りするためには、・玄関に降りる際に下駄箱のあたりに縦手すりが必要・玄関から廊下に上がる際に、正面の柱に縦手すりが必要・上がりかまちの高さを半分にし、K 様が靴の着脱に耐える台が必要…になると思います。以前、介護保険の自己負担が、これ以上増えるのは困る…とおっしゃっていたということを思い出しました。ご家族が反対されている理由は、経済的なことなのではないでしょうか。. ■3: 北川英美 2014/1/23(木) 21:07 携帯から投稿 >3 への返信中間先生、ありがとうございます。ご家族と言うのは息子さんです。あの荷物が一杯になっている廊下を歩かせるのは、反対に危ない。転んで骨でもおったら、介護量も増える！とのこと。夫は、本来なら私達の意見を理解してくれているのですが、息子さんに何も言えない状況。切れられても困るから、黙っている感じです。本人は、やる気なんですがね。. ■4: 北川英美 2014/1/23(木) 21:08 携帯から投稿あと、経済的なことは、息子が言っているようです。難しいです。. ■5: 中間浩一 2014/1/24(金) 7:41 ご連絡ありがとうございます。北川さんご自身がご本人，ご主人，息子さんの間に板ばさみになってとても辛い思いをされているのではないでしょうか。いくら本人の機能が良くなっても，ご家族様の思いを合わせると，ご本人の意向と違う方向に行くことがあります。病院においても（医療/看護/介護を病院側が中心になって提供しているいるにもかかわらず），最終的にはご本人の希望もさることながら，ご家族様のご意向に沿う形になることもあります。まして，ご家族様が四六時中看ている在宅の現場では仕方のないことかもしれません。こちらのとしては，(1) K 様の機能を落とさないように，屋内での T 字杖歩行を行う (2) トイレ使用を確実に行えるようにする (3) 安全に縁側から出入りできるように現在のやり方を再考するという方向でいかがでしょうか。 K 様には申し訳ないのですが，息子さんは一度言い出すとなかなか意見を変えることはないのでは…と考えます。 K 様とご主人のモチベーションを落とさないように継続できればいいですね。よろしくお願いします。. 26.

(28) Ⅴ-4．シミュレーション導入ソフトのグレードアップ（Cybozu Kintone/サイボウズ. キントーン）の検討. ■よりレベルの高い外部支援者からの相談対応と、訪問看護スタッフにおける訪問看護データ管理のために、「Cybozu Live/サイボウズライブ」より 1 ランク高度かつ有料のグループウェアソフト「Cybozu Kintone/サイボウズキントーン」のシミュレーション導入（無料試用期間/1 ヵ月間）に併せて着手した。. ■「Cybozu Kintone/サイボウズキントーン」を使用することにより、現状の「サイボウズライブ」より詳細な情報入力が可能になるだけでなく、ステーション全体の多様な事業情報の集約管理（利用者請求書管理、スタッフ勤務状況管理など）も可能になると判断。まずは訪問看護スタッフ自身による利用者データの入力から開始した。. ■結果として、入力作業ができるスタッフが本事業対象施設においては 1 名しかおらず、その作業負担が大きいこと、試用期間の 1 ヵ月経過後からの費用負担（1 ユーザ・￥880/月額➡結果として、最低でも 2～3 名のユーザ登録が必要と想定し、月額￥2,000 以上の出費）が発生することなどの理. 由から、「Cybozu Kintone/サイボウズキントーン」の本格導入は、今回断念した。. 27.

(29) Ⅴ－5．グレードアップソフト（Cybozu Kintone/サイボウズ. キントーン）の入力サンプル①. －5．利用者データサンプル①（基礎データ）Ⅰ. レコード. 番号. 患者氏名. 性別性別 [男性] [女性]. 生年月日. 主たる傷病名. ねたきリ度. 認知症自立度. 脳出血後遺症誤嚥性肺炎. 4. 3. Ｎ・Ｔ様. Ｓ・Ｎ様. 1. 1940/7/2. B2. 1. 化膿性脊椎炎左大腿骨骨折OPE 後 1928/6/29 不安神経症. I. B1. I. 左足切断心不全糖尿病. 2. Ｋ・Ｔ様. 介護状況長男主介護者。1日2回ヘルパー身体経管栄養は朝晩で息子さんが訪問し施行。. 1. 1940/2/16. 生活歴. Ｊ１. Ｉ. 家族構成. ○○市内を転々としていた。夫長男 ○○歳就労が他界介護は生活保護次男 ○○歳不明. 心身の状態. 現病歴. 左半身麻痺・左上肢関節拘縮左下肢 H24年11月・12月誤嚥性肺炎2 の感覚障害あり。両足尖足月に胃ろう造設背もたれあれば座位可能。移動は全介助。胃ろうより栄養注入。経口摂取はムース食程度練習中屋内歩行器使用。腰痛あり、動きは緩慢ながら見守り程度で大体のことは出来ている。夜間不眠を訴えることもあり。. H25大腿骨骨折しA病院からB病院にリハ目的で転院。その後退院されるも、下肢の筋力低下と化膿性脊椎炎の再発もあり、腰痛強くなり、状態観察とリハビリの為訪問依頼. 左足切断により義足使用。右下肢も循 H24年8月左足趾壊疽により切環障害あり。足趾に感覚障害軽度。皮断心不全・糖尿病膚色不良。サイドケイン・つたえ歩き可能。退院後より体重10kg程度増加。水分制限800mlは守られている。. 住環境. 訪問看護の依頼目的. 一戸建て 1階和室に電動ベッド・ポータブルトイレ状態観察・排便コントロール・皮膚様態観察処置家族指導・リハビリ（嚥下練習も含め）. 長男と二人暮らし。就労してい ○○生まれ。夫が亡くなり、50 長男 ○○歳就労同居る為、日中独居。近くに住んで歳台で、娘・息子さんが住む○ 長女 ○○市内いる次女さんが病院の付き添う ○に引っ越してくる。次女 ○○市内等は行っている。一日一回ヘルパー身体・生活. 一戸建て、1階和室にベッド。リビングのソファにタッチアップ. 夫が主介護者。食事洗濯等の身の回りのことすべて行っている。腰痛・膝の痛みもあり負担は大きい。. 一戸建てで1階和室に電動ベッ下肢の状態観察リハビド、ポータブルトイレリ・介護指導自宅の出入りは玄関周囲までは物が多く歩行できないとのことで、縁側から出入り。. ○○生まれ、漁師宅で育ち、手夫 ○○歳無職伝いもしていた。結婚後も同じ長男 ○○歳無職場所に住み、近所の船宿の手長女は他界伝い等も行っていた。. 28. 状態観察・リハビリ.

(30) Ⅴ－5．グレードアップソフト（Cybozu Kintone/サイボウズ. キントーン）の入力サンプル②. （前ページからの続き）. －5．利用者データサンプル①（基礎データ）Ⅱ. 移動. 全面介助. 一部介助. 一部介助. 食事. 全面介助. 一部介助. 一部介助. 排泄. 全面介助. 自立. 一部介助. 入浴. 全面介助. 一部介助. 一部介助. 着替. 全面介助. 自立. 一部介助. 意思疎通担当看護師. 全面介助. 自立. 一部介助. 北川市原. 北川. 北川. 29. 訪問回数（頻度）. 週2回. 週1階. 週1回. 療養状況. 既往歴. 終始ベッドで過ごすことが多 H8年脳出血左半身麻い。週1回デイサービス利用。痺独居ではあるが、近所の息子さんが介護の為訪問頻回にあり。. リビングの椅子でテレビや本 10年前？化膿性脊椎炎を見て過ごすことが多い。手術不安神経症 H25年大腿骨骨折？年橋本病. 大分動けるようになっている？年糖尿病内服なしものの、屋内に物が多い為、自由に動けない。電動ベッドの脇にすわりテレビを見て過ごすことが多い。.

(31) Ⅴ－5．グレードアップソフト（Cybozu Kintone/サイボウズ. キントーン）の入力サンプル③. －5．利用者データサンプル②（訪問データ）Ⅰ. レコード. 患者氏名. 番号 6 5 4 3 2. Ｋ・Ｔ様Ｓ・Ｎ様Ｎ・Ｔ様Ｎ・Ｔ様Ｋ・Ｔ様. 意識の状態. 身のこなし. 開始時刻. 2014/1/29 2014/1/24 2014/1/24 2014/1/20 2014/1/22. SpO2 （%）. 疼痛（スコア）. その他. 終了時刻. 15:00 13:30 9:30 11:00 15:00. 800 1000 1000 800. 収縮時血圧. 拡張時血圧. （mmhg）. （mmhg）. 15:59 14:29 10:29 11:59 15:59. 水分摂取（ml/日）. 食欲. 有り無し有り有り有り. クリアクリアクリアクリア. 服薬. 訪問日. 142 144 122 108 142. 78 70 76 60 68. 睡眠. 眠剤. 昼夜逆転. 排便（回／日）. 普通普通普通普通普通. 無し有り有り有り無し. 無し無し無し無し無し. 1 1 1 1 1. 脈拍（回／分）. 66 72 60 70 72. 便の性状. 性状. 計測部位. 整整整. 呼吸（回／分）. 呼吸の性状. 腋窩腋窩腋窩腋窩腋窩. 整. 排尿（ml/日）. 排尿回数（回／日）. 皮膚の状態（特記）. 皮膚の状態. 異常異常異常異常正常. 硬便硬便普通. 右足発赤乾燥傾向乾燥傾向乾燥傾向乾燥傾向. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [1.バイタルサイン]. [2.一般状態の観察]. [3.食事介助]. [4.排尿・排便介助]. [5.浣腸・摘便]. [6.オムツ交換]. 1 1 1 1. 1 1 1 1. 1. 1. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [7.入浴介助]. [8.シャワー浴]. [9.清拭]. 1. I 看護・介護・診察の援助. [10.部分浴（手・足・陰部）]. 1. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [11.洗髪]. [12.整容]. [13.寝衣・寝具交換]. I 看護・介護・診察の援助. [14.爪切り・耳垢除去]. 1. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [15.移動介助]. [16.体位変換]. [17.タッピング]. [18.マッサージ]. [19.褥瘡予防・処置]. [20.創の処置]. [21.導尿・膀胱洗浄]. 1 1 1. 30. I 看護・介護・診察の援助. [22.留置カテーテル交換・管理].

(32) Ⅴ－5．グレードアップソフト（Cybozu Kintone/サイボウズ. キントーン）の入力サンプル④. （前ページからの続き）. －5．利用者データサンプル②（訪問データ）Ⅱ. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [23.栄養管理（鼻腔・ [24.胃チューブの交換・管理] 胃瘻・HPN）]. I 看護・介護・診察の援助. [25.吸引]. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [28.注射（IS・IM・ DIV）]. [29.インスリン注射指導]. [26.カニューレ交換・ [27.酸素吸入・管理] 管理]. I 看護・介護・診察の援助. [30.血糖チェック]. 1 1 1. I 看護・介護・診察の援助. [31.CAPD指導・管理]. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [32.自己導尿指導]. [33.栄養指導]. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [34.服薬指導・管理・ [36.家族健康チェッ [35.介護・看護指導] 介助] ク]. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [37.健康相談]. [38.受診推奨]. 1 1 1 1. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [39.メンタルケア]. [40.軟膏・ローション塗布]. 1 1 1 1. 1 1 1 1. II リハビリ [1.ROM訓練]. II リハビリ [2.筋力訓練]. 1. 1 1 1 1. III. 連絡状況 [医師]. III. 連絡状況 [ケアマネージャー]. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. I 看護・介護・診察の援助. [41.外用薬貼付]. [42.体重測定]. [43.散歩]. [44.点眼]. [45.その他]. II リハビリ II リハビリ [3.座位・立位 [4.歩行訓練] 訓練]. 1 1 1. III. 連絡状況 [ヘルパー]. II リハビリ [5.ADL訓練]. II リハビリ [6.知的訓練]. II リハビリ [7.その他]. 1. III. 連絡状況 [家族]. III. 連絡状況 [その他]. III. その他. 体温（℃） 36.3 36.6 36.3 36.9 36.8. 31. II.その他. I.その他.

(33) Ⅵ．先行調査研究から導出された作業課題－1．先行調査研究から導出された本プロジェクトの作業課題. 32.

(34) Ⅵ．先行調査研究から導出された本プロジェクトの作業課題 ■先行調査研究において明確になった「訪問看護師をめぐる相談支援環境」の現状課題と、本プロジェクトにおける作業指針を以下に明示する. 先行調査研究から抽出された課題訪問看護師をめぐる相談支援環境の整備に向けて. 訪問看護師の現状課題相談支援システム導入上の課題. 〈利用者状況においては〉 ■訪問介護（ヘルパー）についての利用ニーズ及びその業務範囲についての理解は、ある程度認知されている ■しかし訪問看護をはじめとする医療/リハサービス（特に訪問リハビリ）の必要性への理解度が全体的に低い ←残念ながらケアマネ（特に福祉職出身）にも同様の傾向が見られる. 〈無料インターネットソフトについて〉. ■訪問看護師の現場の気づき（提案）を受容しにくい、慣習的雰囲気が根強い ←医師⇔看護師には未だに主従関係（らしき心理）が存在する. 〈業務環境については〉 ■訪問先での記録/データ入力はしにくく、帰所してからの一括記録のため、各訪問看護師にデジタル入力及びそのスキル向上の時間的余裕がない ←特にパート勤務者は残業してまでパソコンスキル向上に努力する者は少ない. 〈ステーションの経営環境については〉 ■小規模経営主体のため、利用者数拡大は思うように図れず、また新規ソフト導入へのチャレンジも容易ではない. 〈主治医他とのネットワーク指導〉. ■現状、かなり有用なグループウェアが公開されているが、使用性能、内容面からその発展的活用には自ずと限界があるとい（シュミレーション導入ソフト/サイボウズライブ）わざるをえないしかし. 〈主治医とのコミュニケーションについては〉. 外部支援要員の現状課題 ■本来は、担当主治医をはじめ、担当ヘルパー、担当ケアマネ、協力 OT/PT が一体となったチーム医療（介護）➡相談ネットワークの構築が望ましいが、現状、多忙な主治医を中心に、積極的関与は難しい. 〈有料インターネットソフトについて〉. そこで. ■より高度かつ多様な活用が見込める優良グループウェアソフト（サイボウズキントン）については、そのイニシャルコストの捻出と、使いこなせるだけのスタッフの操作スキルが未熟なため、現状、導入を諦めざるをえないさらに. 〈グループウェアへの書込み〉. 〈外部支援スタッフの発掘とネットワーク提案〉 ■本プロジェクトにおいては、当面、直接対象訪問看護ステーションと契約関係にない外部支援スタッフを核に、相談ネットワークを構築し、アドバイスを行ったが、今後、こうしたボランティア的な支援人材の発掘/ネットワーク化が重要課題となる. ■現状、訪問看護師におけるデジタルツールの使用頻度が低いため、掲示板への書込み頻度、反応時間が遅く、十分な活用がなされていない. ←人員確保が困難な状況で、新規ソフトを使いこなせるかメドが立たない以上、新たな設備投資は難しい. 本プロジェクトにおける作業課題 1．無料グループウェアのより有用な活用方法の指導 ←カテゴリ分類の理解、文書/写真/利用者データ掲載方法のアドバイスを行う. 2．訪問看護師における外部への相談（支援）ニーズの喚起 ←ひとりでため込まず、外部に積極的に相談していく意識をいかに誘発するか. 3．利用者（家族）における記帳（データ入力）行為への理解促進 ←個人情報保護が十分であることと、医療サービスの充実を図るために必要であることを、いかに利用者（家族）に理解してもらうか. 4．主治医/ケアマネ/ヘルパーとの相談ネットワーク提案化への努力 ←現状、相談ネットワーク構築を困難としている障壁をいかに克服していくか. 5．既存（有料）グループウェア導入への働きかけ ←本ソフトの有用性に関する経営サイドへの理解促進を図り、チャレンジ型のネットワーク構築に向けて、施設全体のモチベーション向上をいかに図っていくか. 33.

(35) Ⅶ．作業課題に基づく取組みの改善－1．外部相談支援システムの利用上の改善－2．訪問看護スタッフにおける啓発活動－3．関係者（ステイクホルダーズ）への働きかけ. 34.

(36) Ⅶ-1．外部相談支援システムの利用上の改善 ■先行調査で明示された作業課題に基づき、相談支援システム（Cybozu Live/サイボウズライブ）の活用において、以下の改善を試みた. ①訪問看護スタッフサイドにおいて ●相談支援システム（Cybozu Live/サイボウズライブ）への書込みにあたって ←画像データを数多く掲示し、極力、外部支援者に、より詳細なデータを提供する ←利用者状況における質問だけでなく、訪問看護師自身の身辺状況/悩みなども（差し障りのない範囲で）書込みを行い、「顔が見える」情報交流を心がける. ②外部支援者サイドにおいて ●訪問看護スタッフサイドから寄せられた質問に対して ←極力、クイックレスポンスを心がける ←極力、多数の支援者が異なる立場（視点）から回答（コメント）を書込み、複数の参考データを提供する. 35.

(37) Ⅶ-1．外部相談支援システムの利用上の改善/入力サンプル① ①外部支援者からの積極的な問いかけ（掲示板書き込み情報からの抜粋） ●訪問看護スタッフが多忙と、訪問現場でのデジタル機器入力に遠慮が伴うという現状を踏まえ、外部支援者サイドより、以前、相談のあった利用者のその後の状況などについて、積極的に問いかけを試みた。. ■外部支援者からの問いかけⅠ 阿部. 裕一 2014/7/22(火) 18:04. お久しぶりです。つゆもあけ、だいぶ気温が高くなってきました。皆様、いかがお過ごしでしょうか？その後、装具の患者さんのご状態はどうでしょうか？季節の変わり目で、体調や装具の状態などにお変わりありませんか？. ■外部支援者からの問いかけⅡ 座安. 真一郎 2014/7/22(火) 23:22. ご無沙汰をしております。ジメジメとしており、かつ暑いこの時期、皆様体調はいかがでしょうか？阿部さんの投稿にもありましたが、話題に上がった方々は、いかがお過ごしですか？お元気だと良いのですが。また、何か気になることや困っていることなど、現場でちょっと？なこと等ありますでしょうか。以前、あるデイサービスのスタッフさんとお話する機会があったのですが、ほんのちょっとした疑問や「いいのかなー？」と思いながらやってることなど色々ありました。また、スタッフさん当人の身体の質問とかもありました(最近自分の背中が丸まってきた気がするから、何かした方がいいですか、というような内容でした)。なかなかお忙しいと思います。何かお手伝い出来そうなことがあったら、ご連絡下さいませ。よろしくお願いします。. ■訪問看護スタッフからの利用者の現況報告Ⅰ 北川. 英美 2014/7/23(水) 20:43. 阿部さん・座安さん・具志さんご無沙汰しております。お気遣い頂きありがとうございます。本当に暑い夏がやってまいりました。在宅の利用者さん達も脱水対策に頑張っています。しかし、暑さの感じ方が鈍く、部屋の換気ができていない方も多いです。注意喚起は看護の仕事ですね。で、以前お話させて頂き、ご助言頂いた、K さんですが、とても歩き方良くなり、距離も伸びてます。義足の当たりはありますが、靴下の厚さを変えるなどし、以前できたような胝は再発なく経過してます。まだまだ、不安はありますが、本人が前向きにリハビリに取り組んでいるので、腰痛や膝関節痛もなくなってきてます。筋肉が付いたからですかね？（次ページにつづく）. 36.

(38) Ⅶ-1．外部相談支援システムの利用上の改善/入力サンプル②. （前ページからつづき）. ■訪問看護スタッフからの利用者の現況報告ただ、今家の中が、物であふれてます。息子さんが色々な家具類を持ってきてしまい、えらいことになってます。せっかく歩けるようになったのに、つまずきそうです。本人だけでなく、家族の関わりも難しい状態です。色々ありそうな息子さんなので。. ■先端を切断された断端ですが、かなり良好に. ■装具が付けられる前. ■日頃の散歩、ご近所の方とご挨拶！. ■現況報告を受けての、外部支援者からのアドバイスⅠ 阿部. 裕一 2014/7/24(木)08:23. おはようございます。状態が良くて何よりです。当院の患者様でも体内バランスが崩れることによって、DM の状態が悪化するかたがいらっしゃいます。少ない訪問の回数で評価するのは大変ですが、ご家族様も含めて、状態評価が出来ると良いですね。頑張ってください。嚥下の評価はリスクのある難しい評価や日常生活で簡単に評価出来る方法まで様々あると思います。そこらへんは具志さんお願いします。あとは私自身も気をつけているのは食べている時のちょっとした変化です。食べ方、時間、場所、状況、前回と何か違っている点などを把握していると、何かヒントになるかもしれません。頑張ってください。. ■外部支援者からの問いかけⅢ 具志. 忍 2014/7/23(木)20:04. 皆様！大変ご無沙汰しております。梅雨が開け、本格的な夏到来ですね！お変わりなくお過ごしでしょうか？私も、在院患者様はじめ、新規ご入院患者様の対応をリハビリスタッフ、病棟スタッフにご協力頂きながら、私なりに進めております。（次ページにつづく）. 37.

(39) Ⅶ-1．外部相談支援システムの利用上の改善/入力サンプル③ （前ページからつづき）. ■外部支援者からの問いかけⅢ やはり、ご本人、ご家族さまからの食(えん下)に対するご希望、ご要望は少なくはありません。もちろん、ご状態の様子、機能評価をすすめながら、特にえん下障害の強い方は、慎重に訓練を行っている状況です。在宅で過ごされている方は、召し上がれていらっしゃる方は、多いと思います。が、もしかすると水面下での見えないえん下障害の方もいらっしゃるかもしれませんね。実際に在宅でのそのような方の評価は、難しいですが、何か気になることがございましたら、私の出来る範囲で、アドバイスや手助けできましたら、大変嬉しく思います。暑い、暑い夏！水分摂取に気を付けられどうぞお身体にご自愛くださいませ。ありがとうございました。. ■訪問看護スタッフからの利用者の現況報告Ⅱ 北川. 英美 2014/7/23(水) 20:57. あと、もう一方。脳出血で、右半身不全麻痺の方です。以前から、食後に唾液の喀出が多く、暫く自己喀出し、落ち着く感じの方。ここのところ、内服薬が引っ掛かりやすく、ゼリーを使用してます。一度、嚥下の検査をしたほうがよいかと思うのですが、主治医や本人も消極的で。検査する事でわかることも多いと思うのですが、一番の利点てなんですかね？本人に促す時の参考にさせて頂きたいのですが。すみません、大まか説明で。ご意見頂きたいのですが…. ■現況報告を受けての、外部支援者からのアドバイスⅡ 具志. 忍 2014/7/27(日)21:58. 北川さん。こんばんは。お返事遅くなりまして、申し訳ございません。えん下検査についてのご質問でしたね。コメントから患者様のご様子を考えさせて頂けますと、まだ重度のえん下障害には至ってはないように思えますが、何となくひっかかるような、残留感があるような… といった状態でしょうか…？お薬については、粒状でも粉状でも、ゼリーを使用して、飲んで頂くのは、えん下時の薬のまとまりやすさや飲み易いことを考慮すると大変良い方法だと思います。えん下の検査は、ご存知だと思いますが、スクリーニング的な検査からしっかりとレントゲンを透したえん下造影【VF 検査】があります。（次ページにつづく）. 38.

(40) Ⅶ-1．外部相談支援システムの利用上の改善/入力サンプル④. （前ページからつづき）. ■現況報告を受けての、外部支援者からのアドバイスⅡ VF 検査は、誤えんをはっきりと映像から、見極めることと、そしてどのようにえん下運動が行われているかを客観的に検査できるというメリットは、あります。対象の患者様ですが、現状では、自己喀出が可能でご自身でも、気をつけられているようですね。しかし、脳出血後遺症でのえん下力の低下や反射、タイミングのズレなどで、影響される咽頭の残留感やクリア性の低下が伺われます。それに伴っての発熱、肺炎へのリスク管理が今後重要になってくると思われます。その方のこれまでの摂食・えん下の動作パターンは、大きく変えることは、難しいこともありますが、食事の形態、ペース、一口量の調整、空えん下の促しなどで、少しでも、安全に、より長く経口からの食事を楽しめるように出来ましたら幸いに思います。ありがとうございます。. ■外部支援者からのアドバイスを受けての訪問看護師からの対応北川. 英美 2014/7/29(火) 9:39. 具志さんありがとうございます。具志さんの言われるように、重度ではないのですが残留感があり、食後しばらくは唾液を喀出しています。なかなか一般でいう嚥下体操などは本人がやりたがらず、一度ＳＴのいる病院に受診するよう勧められたのですが、本人が嫌がりそのままになっていました。暑さのためか、食事全体量は減っているのですが好きなものは不思議と残留感なく摂取できているのですよね。ほかの方でずっと胃瘻で経口摂取をあまりされていない方でも、大福を問題なく摂取される方もいます。食べたいという意識があると嚥下もよくなることもあるのですかね…？食事内容・１口量・ペースなどに関しては再度確認していきたいと思います。また「空嚥下」と記載がありましたが、具体的にどのような事をすればよろしいでしょうか。お忙しいところ申し訳ございませんが、お伝授いただければお思います。よろしくお願いいたします。 *あじさいのパソコンから入力してしまいました。北川. 39.

(41) Ⅶ-2．訪問看護スタッフにおける啓発活動 ■訪問看護スタッフ内でも、以下の内容で、先に明示された作業課題への取組み改善を行った。. ①関係者間での、交流勉強会の開催 ●各利用者の状況について、関係者間（ヘルパー、ケアマネージャーなど）で、情報及び課題を共有すべく、「交流勉強会」を開催。今後、月次開催を基本に、積極的にスケジュール調整を図っていく。. ②スタッフ内でのパソコンスキル自習会の開催 ●多忙を理由に、パソコン習熟度が向上しないスタッフを対象に、勤務時間外に「パソコンスキル自習会」を開催。特にパートスタッフへの参加を積極的に呼びかけ、「使いこなせば、より仕事がスムーズになる」ことを理解してもらう。. ③利用者家族へのデジタル機器の現場入力への理解促進 ●利用者家族から、中々、訪問現場でのデジタル機器への入力への理解が得にくい現状にあって、少しずつデジタル機器利用のメリットを伝え、訪問現場での迅速な看護記録➡外部支援者への質問メモ作成のしやすい環境づくりを行う。. 40.

(42) Ⅶ-3．関係者（ステイクホルダーズ）への働きかけ. （担当）医師に対して ■ （担当）利用者における訪問看護に関する報告➡問合せ➡提案をより積極的に行っていく. 訪問看護師（ステーション）. （担当）ヘルパーに対して. （担当）ケアマネージャーに対して ■特に（福祉職系）ケアマネージャーに、より訪問看護/リハビリの必要. ■ （現状以上に）身体状況に関する観察/報告メモの記載➡伝達を要請. 性を訴えかけ、また日常の報告も. する. 頻繁に行う. ←介護事務所に対して本サイボウズ/メンバーへの参加を勧誘する. ←本サイボウズ/メンバーへの参加を勧誘する. （担当）利用者/家族に対して ■限られた訪問時間内での、利用者/ 家族からの相談密度をより高めるべく、相談用ノート（付箋貼付）を各家庭に配布する. 41.

(43) Ⅷ．本プロジェクトの成果と次なる検討課題－1．本プロジェクトで得られた成果（気づき）－2．次なる課題の提示. 42.

(44) Ⅷ-1．本プロジェクトで得られた成果（気づき）＜基本命題＞. ２. １ ■訪問看護師における医療/看護/. ■（外部）教育支援体制構築の. 相談スキルの低下に伴う、（就労）その解決のための. ストレスの現状把握. 検証. ＜現状把握＞. ■常勤（看護師）と非常勤（看護師）間で、その業務量➡就. ■業務量の多さから慢性的に作業時間が. 労ストレス➡看護観に大差が見られるか. ■現状、インターネット上にかなり有用なグループウェアソフト（無料）が公開されている. 不足している. しかし. そのための. さらに. ■訪問先では、看護行為以外のコミュニケ. ■常勤（看護師）、特に上級職（管理者）ほど業務量、責任. ーションの重要度が増し、その超過時間. が集中する. ■使用性能には自ずと限界があり、基本ソフトを使いこなせるスタッフは訪問看護サイドはもとより、外部支援者サイドにも少ない ←特に書込み内容別のフォルダ管理に混乱が生じやすい. の負担も増加してくる. その結果. ■訪問看護上の悩み/相談事を一人で抱え込む傾向が強くなる（バーンアウト予備群の可能性も）その結果. ■ベテラン看護師になるほど、自分なりの看護観や訪問看護スタイルを構築しはじめる. ■多様な状況で、看護師として取るべき行動、迅速な判断ができるように. その結果. ＜基本的課題＞. その結果. ■（最終的には）自立的に判断し、行動する「訪問看護師」をめざすように… そして. その結果. ■恒常的. ■デジタルスキル向上のための学習意欲も徐々に低下してくる. （作業）時間. 不足から、教育/学習機会が不足する. その結果. ■外部支援者サイドとしては、訪問看護スタッフからの「相談」書込みに対して「待ち」の態勢を恒常的にとるように…. その結果. ■いったん書込みがあれば、メール即答行動が習慣化している外部支援者から順次、回答の書込みが行なわれるように… しかし. その結果. ■再び訪問看護師サイドからの相談書込みが途絶えてしまうと、掲示板は（一時）休眠状態に陥ってしまうことに… しかし. そこで. ■（他者に）相談しない、相談を. ■デジタルツールの習熟をめざすよりは、. ■外部支援者サイドから積極的に. ■その返信/御礼に付記するように、. 躊躇する性向が徐々に強. （アナログ的）コミュニケーションや判断を重視す. 掲示板に問いかけ書込みを行な. 訪問看護師サイドから訪問先の日. る傾向が強くなっているのではないか. うよう配慮する. 化されてくるのではないか. そして. 結果として. 常状況を記載し始めるように… 43.

(45) Ⅷ-2．次なる課題の提示＜訪問看護師において＞ ■「相談したい」気持ち（心の発意/出来事への気づき）を封じ込めず、公開していくよう導. いていく ←「バーンアウト」を未然に防ぐ心のトレーニングを心がける. ＜外部支援者において＞. ＜訪問看護ステーションにおいて＞. ■メール即答行動が習慣化している外部支. ■デジタルスキル向上の学習機会を積極的. 援者からまず、訪問看護師への問いかけ. に用意する. を日常化していく. そのうえで. ■個人スタッフのデジタル機器環境整備を進める. ■さらに他のメンバーが、本対応を機に、. ←「デジタルツール」を使いこなせるよう、スタッフ間での気軽なデジタル学習の雰囲気を醸成する. 追っかけの書込みを順次展開していく. ＜訪問看護観について＞ ■「自立型」をめざすだけでなく、「他聴型」であることの重要性を広く訪問看護師に特に責任感の強い、. 指導していく. ベテラン/常勤看護師に対して. ■本来あるべき在宅介護のための医療/介護ネットワーク構築に向けて、各属性における相互支援のためのデジタル記録の推進と情報共有化を進めていくべきだろう. 特に医師/ケアマネージャー/ ヘルパーとのデジタル上の. 直接的なネットワークメンバー. 相談/連絡はより積極的に. 以外にも外部支援者の参加を. 進めるべき. 積極的に要請する. 44.

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