「在宅重症心身障害児への訪問看護師の遊びの実践力を高める取り組み」
29
0
0
全文
(2) Ⅰ．はじめに １．背景 近年、周産期医療、救急医療の進歩に伴い、助からなかった子どもたちが救命されるよ うになり、高度な医療的ケアを必要とする重症心身障害児の数は増加傾向にある。そのう ち の 約 70%は 、 在 宅 で 生 活 を し て い る （ 杉 本 ， 2008）。 重 症 心 身 障 害 児 が 在 宅 で 生 活 す る ためには、訪問看護師の専門的な支援が重要である。 小 児 在 宅 ケ ア の 成 人 と は 異 な る 側 面 と し て 、高 橋 （ 2010） は 、医 療 制 度 や サ ー ビ ス が 極 端に少なく医療依存度が高いこと、家族の子どもへの思いが強く、子どもの育ちや遊びに ついての視点が必要不可欠であること等をあげている。重症心身障害児の成長発達はゆる やかであるが、日々変化している。このため、長い期間にわたり子どもと家族に関わる訪 問看護師には、医療的なケアの提供は当然であるが、子どもの成長発達や遊び を踏まえた 看護の展開が求められる。 し か し 、 小 児 の 在 宅 支 援 に つ い て 、 松 平 （ 2012） は 、 医 療 的 ケ ア お よ び 養 育 者 の 負 担 軽 減のための取り組みは行われているが、 「 遊 び 」の 重 要 性 に つ い て は ほ と ん ど 認 知 さ れ て お らず、むしろ度外視されていると述べている。重症心身障害児の訪問看護では、生命維持 に必須な医療的ケアの実践が優先される傾向にあり、看護師は、短い訪問時間であっても 本の読み聞かせなどの遊びを取り入れていると考えられるが、その現状は明らかにされて いない。 看護師の遊びに関する認識や実践についての研究では、入院中の子どもをケアする看護 師を取り上げた研究が多い。しかし在宅の重症心身障害児をケアする訪問看護師を対象と した遊びに関する研究は、今まで取り組まれていなかった。. ２．目的 本研究では、訪問看護師の遊びに対する認識を明らかにし、訪問看護師の遊びの実践力を 高めることを課題に、以下の 3 点を目的に取り組む。 ①. 訪問看護師の重症心身障害児の遊びの実践に対する認識を明らかにする 。. ②. 訪問看護師の遊びに関する実践知、実践力を高めるための課題を明確にする。. ③. ① 、② の 結 果 を 基 に 、 「 在 宅 重 症 心 身 障 害 児 の 遊 び の パ ン フ レ ッ ト 」を 作 成 し 訪 問 看 護 師に配布することで、訪問看護師の遊びの実践力の向上を評価する。. ３．用語の定義 本 研 究 で 「 遊 び 」 の 定 義 は 、 太 田 （ 2011） の 定 義 を 用 い る こ と と し た 。 以 下 に そ の 定 義 を述べる。 「遊びとは、興味や関心から生まれる自発的で自由な活動を示す。子どもにとって、遊 びは生活そのものであり、遊びを通して様々な体験をすることにより成長・発達が促され 1.
(3) て い く 。例 え ば 、看 護 師 が 子 ど も の 手 足 を 動 か し た り 、看 護 師 が か か わ っ た り す る 場 面 で 、 子 ど も が そ れ に 反 応 す る こ と も 遊 び と 捉 え る 。」. ４．研究方法 本 研 究 期 間 は 、 平 成 24 年 8 月 か ら 25 年 7 月 で あ る 。 次 の 3 段 階 で 進 め た 。 第 １ 段 階 （ 平 成 24 年 8 月 ～ 25 年 1 月 ） は 、 在 宅 重 症 心 身 障 害 児 へ の 訪 問 看 護 師 の 遊 び の 実 践 知 と 実 践 力 を 高 め る 課 題 を 明 ら か に す る こ と 。 第 2 段 階 （ 平 成 25 年 2 月 ～ 5 月 ） は 、 在 宅 重 症 心 身 障 害 児 の た め の 遊 び に 関 す る パ ン フ レ ッ ト 作 成 。第 3 段 階（ 平 成 25 年 6 月 ～ 7 月）は、訪問看護師によるパンフレット活用とその評価である。. ５．倫理的配慮 著者の所属大学の研究倫理審査委員会の承認を得た。インタビュー調査については、研 究協力者へ本研究の目的と方法、プライバシー保護と匿名性の確保、参加は自由意志であ る こ と 、途 中 辞 退 の 自 由 、結 果 公 表 の 予 定 を 口 頭 と 文 書 で 説 明 し 研 究 協 力 の 意 思 を 確 認 後 、 文 書 で 同 意 を 得 た 。イ ン タ ビ ュ ー 調 査 の 録 音 と 記 録 は 、研 究 参 加 者 の 同 意 を 得 て 実 施 し た 。 質問紙調査については、対象者に対して研究の趣旨や方法、プライバシーの保護と匿名 性の確保、参加の自由意思、途中辞退の自由、結果公表の予定について記した研究協力依 頼文を読んで頂き、内容を十分に理解した後に、質問紙に記入して頂くよう依頼した。研 究協力者に質問紙調査を研究者宛に返送をして頂くことで、研究協力者からの研究参加の 同意を得たものと判断した。. Ⅱ．研究結果 第 １ 段 階 （ 平 成 24 年 8 月 ～ 25 年 1 月 ） 研 究 課 題：在 宅 重 症 心 身 障 害 児 へ の 訪 問 看 護 師 の 遊 び の 実 践 知 と 実 践 力 を 高 める課題の明確化 １．目的 訪問看護師の重症心身障害児の遊びの実践に対する認識を明らかにすること. ２．研究デザイン 訪問看護師の視点から重症心身障害児への訪問看護における遊びの認識とそのプロセ スを明らかにすることを目的とするため、研究方法は、帰納的質的研究とした。. ３．研究協力者 協力者は、A 県内の小児訪問看護を実施している訪問看護ステーション 9 か所に所属し 2.
(4) ている訪問看護師のうち、医療的ケアの必要な重症心身障害児の訪問看護の経験があり本 研 究 の 研 究 協 力 の 同 意 が 得 ら れ た 訪 問 看 護 師 17 名 で あ っ た 。研 究 協 力 は 、A 県 内 の 小 児 の 訪 問 看 護 を 実 施 し て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 34 か 所 の 所 長 宛 て に 、 研 究 の 協 力 を 依 頼 し、対象となる訪問看護師を紹介してもらった。訪問看護師から同意が得られた後に、イ ンタビューを設定した。 研 究 対 象 者 の 年 齢 の 中 央 値 は 、 43（ 27～ 52） 歳 、 訪 問 看 護 師 と し て の 経 験 の 中 央 値 は 、 10（ 1～ 17） 年 で あ り 、 す べ て 女 性 で あ っ た 。. ４．データ収集と分析 デ ー タ 収 集 期 間 は 、 平 成 24 年 11 月 か ら 平 成 25 年 1 月 で あ っ た 。 デ ー タ 収 集 は 、 個 別 的 に 半 構 成 的 イ ン タ ビ ュ ー を 用 い た 。イ ン タ ビ ュ ー は 、研 究 協 力 者 が 指 定 し た 場 所 で 行 い 、 イ ン タ ビ ュ ー 時 間 の 中 央 値 は 、 63（ 37～ 83） 分 で あ っ た 。 インタビュー内容は、重症心身障害児の訪問看護において実践した遊びと遊びによる重 症心身障害児と家族の反応、訪問看護における重症心身障害児との遊びが重症心身障害 児・家族・訪問看護師自身にもたらした変化、訪問看護における重症心身障害児の遊びに ついての思いであった。インタビューは、なるべく話の流れを壊さないように自由に語っ てもらえるように努めた。 IC レ コ ー ダ ー の 録 音 を す べ て 逐 語 録 に 書 き 起 こ し た 。録 音 の 許 可 を 得 る こ と が で き な か った 1 名については、対象者から許可を得てインタビューメモとして記録した。 訪問看護師による重症心身障害児との遊びの認識と実践に関する記述部分を抽出しデ ータとした。データ分析方法は、抽出したデータの味を損なわない文脈で区切り、コード 化した。コード化した意味内容の類似性と相違性を比較しながら類型化し、サブカテゴリ ー化した。さらにサブカテゴリーを内容別に類型化して、抽象度を高め、カテゴリー化 し た。データ分析の信頼性と妥当性を高めるために、本研究は、３名の研究者間で分析の過 程 を 共 有 し 、要 約 や カ テ ゴ リ ー 化 に つ い て 、繰 り 返 し 確 認 し 、検 討 を 行 い な が ら す す め た 。. ５．結果 分 析 の 結 果 、 訪 問 看 護 師 は 重 症 心 身 障 害 児 と の 遊 び を 、『 訪 問 看 護 師 と 子 ど も 、 母 親 と の つ な が り づ く り 』で あ る と 認 識 し て い た 。そ の プ ロ セ ス は 、 【 遊 び は 子 ど も の 全 て 】で あ る と い う 訪 問 看 護 師 の 思 い か ら ス タ ー ト し 、子 ど も の【 心 と 身 体 に 働 き か け る 遊 び 】と【 子 どものサインの読み取り】をしながら【遊びの選択と調整】という遊びの実践を繰り返し て い た 。そ の 遊 び の 実 践 を 通 し て 訪 問 看 護 師 は 、 【 子 ど も か ら の 癒 し 】、 【やり取りを楽しむ 子どもを感じる】ことを認識していた。また訪問看護師は、重症心身障害児との遊びの積 み 重 ね に よ り 【 子 ど も と つ な が る 】、【 母 親 と つ な が る 】、【 訪 問 看 護 師 と 子 ど も と 母 親 と つ ながる】体験をしていた。一方で、訪問看護では【子どもとは遊ぶ余裕がない】という認 識もあった。これらのカテゴリーは、準備段階、遊びの実践、遊びの積み重ねによる体験 3.
(5) というプロセスで進んでいくが、一方向ではなく、相互に関連しながら行われていた。 カテゴリーの関連性を図「訪問看護師による重症心身障害児に対する遊びの実践がもた ら す 『 訪 問 看 護 師 と 子 ど も 、 母 親 と の つ な が り づ く り 』」 に 示 し た 。 文 中 の 表 記 方 法 は 、【. 】 は カ テ ゴ リ ー 、〈. 〉はサブカテゴリー、インタビューのなか. での訪問看護師の語りを引用する場合は、斜字とした。 訪問看護師と子ど も、母親とつながる. やり取りを楽しむ子どもを感じる 遊びは子ども の全て. か け る 遊 び. 母親のような 気持ち 遊びの余裕. 心 と 身 体 に 働 き. と 調 整. 遊 び の 選 択. の 読 み 取 り. 子 ど も の サ イ ン. の整え 子どもと. 子どもからの癒し. つながる. 母親と つながる. 訪問看護師と子ども、母親. 子どもと. とつながる. 遊ぶ余裕がない 看護師は 遊ぶ必要がない. カテゴリー サブカテゴリー. 図：訪問看護師による重症心身障害児に対する遊びの実践がもたらす「訪問看護師と子ども、母親とのつながりづくり」. １ ）【 遊 び は 、 子 ど も の 全 て 】 遊びは子どもの全てという思いは、遊びの実践のプロセスと相互に作用しており、訪問 看護師の遊びの実践を支えるものであった。 こ の カ テ ゴ リ ー は 、〈 遊 び は 、 子 ど も の 全 て 〉、〈 母 親 の よ う な 気 持 ち 〉、〈 遊 び の 余 裕 の 整え〉のサブカテゴリーが含まれていた。 （ １ ）〈 遊 び は 、 子 ど も の 全 て 〉 訪問看護師は、遊びは、障害児も健常児も垣根がなく、遊びは子どものすべての事にか かわってくると認識していた。 （ 障 が い の あ る 子 ど も は 、）健 常 の 子 と 、差 が な い っ て い っ た ら あ れ や け ど 、分 か っ て な い か も し れ な い け ど も 、一 人 の 子 ど も と し て か か わ る と い う の か な 、遊 び を 通 し て か か わ る 、だ か ら ど っ ち か い っ たらほんまに医療ばっかり、医療行為ばっかりが先行しちゃうから、そこの中に一人の子どもとして、 （遊びが）かかわる手段の一つっていうか。. 小児は、特に最初から、もう半分、遊びに来ましたよっていう感じで。―（中略）－だいたい「あ、. 4.
(6) こ の 人 来 た ら 吸 引 嫌 」と か「 こ の 人 来 た ら 注 射 が あ る 」と か 、そ う い う こ と が 最 初 か ら 印 象 と し て あ る の で 、 そ う い う の を 払 し ょ く す る と い う か 。「 こ の 人 来 た ら 楽 し い こ と が 始 ま る 」 と い う 印 象 を 与 え る ために、最初からそういう感じですかね。. 訪問看護師は、遊びは子どもの全てであり、医療処置が先行しがちな子どもに楽しい時 間をもたらす、子どもとして関わるための手段であると述べていた。. （ ２ ）〈 母 親 の よ う な 気 持 ち 〉 訪問看護師は、子どもに対して、看護師というよりも母親のような気持ちで子どもと関 わっていると述べていた。 自分の子どもだったらどうするかなってまず考えるんです。ただやさしさだけじゃなくって。最初、 ス キ ン シ ッ プ も あ っ た り 、も う ち ょ っ と 子 ど も が 成 長 し て い く た め に 、情 緒 的 な と こ ろ も 成 長 も 発 達 も していって、（－以下略－）. ほ ん と に 身 近 な こ と 、自 分 の 子 ど も が ち い さ か っ た こ ろ ど ん な（ 遊 び ）し て た か な あ と か 思 い 出 し た り と か 、 他 の 子 に 聞 い た り と か 、 ど ん な ん 喜 ん で た か な あ と か ね 、 女 の 子 （ の 場 合 ）。. （母親は、）家のことをしてたら遊ぶ時間がないと思うんです―中略―結局ケアに追われちゃって。 だ い た い お 母 さ ん も 疲 れ は る で し ょ 。― 中 略 ― 家 の こ と 、掃 除 し た り 洗 濯 干 し た り 、ご 飯 の 段 取 り し た り 。― 中 略 ― も う ち ゃ ん と 声 掛 け て 、ケ ア も 確 実 に や っ て る け ど 、多 分 遊 ぶ こ と が で き て へ ん の ち ゃ う かなと思う。. 訪問看護師は、母親のような気持ちで子どもの育ちを支えるために出来ることを考えて い た 。そ の 遊 び は 、訪 問 看 護 師 の 母 親 と し て の 子 育 て 経 験 を も と に し て い る と 語 っ て い た 。 また訪問看護師は、子どもの母親は子どもとゆっくり遊ぶ時間がないために、母親の代わ りに訪問看護師が子どもと遊ぶ必要があると認識していた。. （ ３ ）〈 遊 び の 余 裕 の 整 え 〉 訪問看護師は、対象者が子どもであるからからこそ、訪問看護師自身の気持ちに余裕を 持つことが重要であり、そのためには遊びの余裕の整えが欠かせないと語っていた。 や っ ぱ り 私 た ち も 小 児 の 人 た ち に か か わ る の っ て 、気 持 ち が ゆ っ た り し て 、時 間 が 余 裕 な か っ た ら 絶 対 無 理 な の で 。― 中 略 － あ せ っ て た ら 、子 ど も っ て わ か る ん で す 。ち ょ っ と 時 間 に ゆ と り の あ る よ う な 、 時間の変更が可能な人を、この小児の（訪問）の後に入れますので。. そ の 子 と 、ま だ 日 が 浅 け れ ば 、ど の 程 度 の レ ベ ル で 、動 か し 方 と か 、抱 っ こ の 仕 方 と か も 分 か ら な い の で 、早 く 、そ の 子 の 病 状 と か レ ベ ル を 知 ら な い と い け な い し 、日 に よ っ て 本 当 に （ 体 調 が ）違 う と き もある。. 訪問看護師は、子どもと余裕を持って関わるためには、訪問先や訪問スケジュールの調 5.
(7) 整、子どもの障がいの程度や病状、体調の変化を把握など遊びの余裕を整える必要がある と語っていた。. ２ ）【 遊 び の 選 択 と 調 整 】 こ の カ テ ゴ リ ー は 、〈 心 と 身 体 に 働 き か け る 遊 び 〉、〈 子 ど も の サ イ ン の 読 み 取 り 〉、〈 遊 び の 選 択 と 調 整 〉、〈 や り 取 り を 楽 し む 子 ど も を 感 じ る 〉 と 〈 子 ど も か ら の 癒 し 〉 の サ ブ カ テゴリーが含まれていた。訪問看護師は、子どもの体調、表情などから遊びによるサイン を 常 に 観 察 し 、そ の サ イ ン を 意 味 づ け し 、遊 び の 選 択 と 調 整 を 実 施 し て い る と 述 べ て い た 。 （ １ )〈 心 と 身 体 に 働 き か け る 遊 び 〉 訪問看護師の遊びは、子どもの身体に働きかける遊びと子どもの心に働きかける遊びが 含まれていた。 （ 子 ど も の ）手 を 上 か ら 、 （ 訪 問 看 護 師 の 手 で ）包 み 込 む 。 「 じ ゃ あ 手 が 冷 た い か ら こ う（ マ ッ サ ー ジ ） す る よ 」 と か 言 っ て 。「 痛 い 、 痛 く な い ？ も っ と 激 し い ほ う が い い ？ じ ゃ あ 、 も っ と 激 し く す る よ 」 と か。もちろん、声のトーンも、最初は「ちょっと怖い人が来ました、怖い人が来たときはこんな感じ」 と か 言 っ て 、（ 次 に ） 声 で 、「 優 し い 人 が 来 ま し た 、 お 姉 さ ん で す よ 」 と か 言 っ て 。「 お 姉 さ ん 来 ま し た ー、歌を歌うお姉さんだたら、歌を歌いまーす、今日はいい天気ですねー、どうですか」とか言って、 ど ん ど ん 声 の ト ー ン も 、 低 い 声 か ら 高 い 声 に し て 。 ― 中 略 -子 ど も は 、 も う 、 ず っ と 笑 う と い う か 喜 ん で。. 訪問看護師は、触覚、聴覚など子どもの感覚への刺激の提供、及び子どもとスキンシッ プを図るという子どもの身体に働きかける遊びを実践していた。訪問看護師は、遊びを通 して、子どもの緊張がほぐれ笑顔が引き出されるという快の状態であることを認識してい た。. （ 子 ど も が ） ベ ッ ド で 寝 て い た ら （ き ょ う だ い が ） お 兄 ち ゃ ん に も た れ る よ う に こ う や っ て 、（ き ょ う だ い が ）一 緒 に（ 本 を ）見 え る よ う に し て 読 ん だ ら 、そ れ も（ 子 ど も が ）じ っ と 見 て る ん で 、３ 人 で 一緒に（本を）読むような。. 訪問看護師は、子どものきょうだいも巻き込み、子どもときょうだいの心に働きかける 遊びを実践していると語っていた。. （ ２ )〈 子 ど も の サ イ ン の 読 み 取 り 〉 訪問看護師の遊びを通して子どもが示す小さなサインを常に観察しており、子どもが表 現しようとしている思いや気持ちを子どものサインから読み取ろうと探り出しそれに意味 付けしていた。 力が抜けてくるんです、抱っこしてたら。だからうとうとって寝たり、ピクピクっていうけいれん がなくなったりです。. 訪問看護師は、子どもの身体の筋の緊張に注目し、そのほぐれ具合から、身体だけでな 6.
(8) く子どもの気持ちがリラックスしていることを読み取っていた。. ち ょ っ と 手 が ぴ く っ と 、反 射 的 な ん か ど う か 分 か ら へ ん け ど 、風 船 す る と 手 が 動 い た か ら 、も し か し て返そうと思ったんかなとか、何か飛んできたからよけようと思ったのか、そういう反応があるって、 ボールが来るっていうのを目でちゃんと追っているんやなとか。. 訪問看護師は、子どもの微かな身体の動きも見逃さないように注目し、子どもの発達を 評価するだけでなく、子どもが身体を動かそうとした意図を読み取ろうとしていた。. 障 害 児 の 子 は 言 い た い こ と が あ っ て も 、も ち ろ ん 言 え な い し 、何 か 、そ う い う 反 応 で し か 示 せ な い し 。 ―中略―何か言いたいことがあるんじゃないかとか、伝えたいことがあるんじゃないかっていうのを、 やっぱり意識してるので。. 訪問看護師は、伝えたいという子どもの思いを常に意識していると語っていた。. 反 応 は あ ま り な い ん で す け ど 、そ れ で も 絵 本 を 、見 せ る ほ う が じ っ と 見 て は る ん で 。そ の（ 訪 問 看 護 師 の ）し ゃ べ っ て る 声 と か そ ん な ん で も 心 地 よ く 聞 い て い る ん か な と 思 う よ う な 表 情 を さ れ る ん で 、絵 を 見 て な く て も そ う や っ て 、話 し 言 葉 み た い な ん で 、ず っ と い て る よ み た い な ん が い い の か な と 思 い ま す。. 訪問看護師は、子どものサインを見逃すまいと感覚を研ぎ澄ましサインを読み取り、確 信が持てないというあいまいさを抱えながらも、その意味を探り出そうとしていた。 訪問看護師は、子どものサインに確信を持てないあいまいさを感じながらも、 子どものサ インを読み取ることの重要性を認識していた。. （ ３ )〈 遊 び の 選 択 と 調 整 〉 訪問看護師が、子どもの心と身体に応じた〈遊びの選択と調整〉という訪問看護師の遊 びの実践の中心となるカテゴリーである。 そ の 遊 び が（ 子 ど も に と っ て ）と て も 楽 し い と き も あ れ ば 、苦 痛 や っ た と き も あ る の で 、し ん ど い と き は 、 払 い の け た り と か 。 も う 嫌 な と き は 、 チ ャ ラ チ ャ ラ っ て 、（ ベ ッ ド サ イ ド の 鈴 を ） 鳴 ら し て （ 嫌 と い う こ と を ） ア ピ ー ル を し て た の で 、「 あ あ 、 嫌 な ん だ な 」 っ て 思 う と き は 、 そ の 遊 び を 控 え る よ う にっていうこともあったので。. 絵 本 、読 み 聞 か せ 。そ れ だ け で １ 時 間 っ て い う ん じ ゃ な く っ て 、静 と 動 、 リ ラ ッ ク ス の 持 ち 方 。－ 中 略－ちょっとじゃあきょうは体動かして終わった後、絵本読もうかとか言って。. 訪問看護師は、身体を動かした後に静かに絵本を読むなど、遊びに静と動というリズム の違う遊びを取り入れるという〈遊びの選択と調整〉を実施していると語っていた。 訪問看護師は、子どもが示すサインを読み取りその意味を探り出し、子どもの心身の状 態に応じた遊びの選択と調整という〈遊びの選択と調整〉をしていると述べていた。 7.
(9) （ ４ )や り 取 り を 楽 し む 子 ど も を 感 じ る 訪問看護師は、遊びに対する子どもの表情やサインを確認し、訪問看護師とのやり取り に子どもが納得し楽しんでくれているように感じると認識していた。 ず っ と （ 訪 問 看 護 師 が ） し ゃ べ っ て る ん で 。 そ の し ゃ べ り を そ の 子 は ず っ と 聞 い て る ん で 、「 ま た お ば ち ゃ ん １ 人 で し ゃ べ っ て る よ 」 っ て い う 顔 を し な が ら 。 子 ど も が 自 分 で 人 工 鼻 外 し て 、「 そ れ 窒 息 す る か ら 、 お ば ち ゃ ん 怖 い が な 」言 う て 、 人 工 鼻 を 元 通 り に 付 け た ら 、ま た 子 ど も が ニ ヤ っ て 笑 っ て 、人 工 鼻 を ポ ー ン っ て 放 り 投 げ る か ら 、― 中 略 ― も う そ の や り 取 り を 、子 ど も は た ぶ ん 楽 し ん で く れ て る の かなっていう感じはしますね、見てて。. （ ５ )子 ど も か ら の 癒 し 訪問看護師は、遊ぶ時に子どもが見せる笑顔だけでなく、ぶすっとした顔、泣いている 顔など様々な表情から、看護師自身が子どもからの癒しを受けていると述べていた。 知 ら ず 知 ら ず 自 分 が も う 母 親 チ ッ ク に な っ て た 。や っ ぱ り 泣 い て た ら 泣 く の や め る ぐ ら い 抱 い て あ げ よ う と か 、も う 勝 手 に そ れ は 何 っ て わ け じ ゃ な い 。う れ し そ う な 顔 し て く れ た ら こ っ ち も う れ し く な る し幸せな気分に。私が癒やされてるかなっていう感じ、○○ちゃんに。かわいいしね。. ３ ）【 訪 問 看 護 師 と 子 ど も と 母 親 と つ な が る 】 こ の カ テ ゴ リ ー は 、〈 子 ど も と つ な が る 〉、〈 母 親 と つ な が る 〉、〈 訪 問 看 護 師 と 子 ど も と 母親とつながる〉のサブカテゴリーが含まれていた。 訪問看護師は、子どもとの遊びを積み重ねて、子どもとのつながりを実感していった。 訪問看護師は、子どもとのつながりだけでなく母親とのつながりも実感していった。 （１）子どもとつながる 訪問看護師は、訪問当初は、多くの医療行為を前に子どもとの関わりに緊張していた。 しかし、訪問看護師は子どもとの遊びの積み重ねから、子どもについて分かることが増え てくると、子どもの訪問が楽しみになり子どもとの繋がりを実感していった。 最初のころは、早く慣れなきゃ、本当に医療行為もたくさん、この子の人工呼吸器の操作に慣れる。 吸 引 も 慣 れ る 。で 、本 人 に も 慣 れ る と い う 意 味 で 、す ご く 緊 張 し て 訪 問 に 行 か せ て も ら っ て た ん で す け ど も 。回 数 を 重 ね て 、そ の 子 の 好 き な も の だ っ た り と か を だ ん だ ん 分 か っ て き た と き に は 、私 も 行 く の が楽しみになって、今日はどんなことしてあげようかなって。. 何 回 か（ 訪 問 看 護 を ）繰 り 返 す な か で 、こ の 人（ 訪 問 看 護 師 ）は 、悪 い 人 じ ゃ な い な っ て（ 子 ど も が ） 思 っ て く れ た ん や と 思 う ん で す よ 。そ れ か ら 、い ろ ん な 表 情 を 出 し て く れ る っ て い う 感 じ に な っ て 。言 葉はしゃべれないけど、雰囲気でね。喜んでくれてるんかなっていうのが、分かるようになってきて。. 抱 っ こ し て 手 触 っ た り 、ぬ く も り を 感 じ た り っ て す る の で 、や っ ぱ り 少 し ず つ 、自 分 自 身 も そ の 子 と 少しずつつながっていっているのかなっていう。. 8.
(10) 子どもとの遊びを積み重ねることで、訪問看護師は少しずつ子どものことが分かり、ま た子どもの方も訪問看護師に徐々に様々な表情を見せてくれるようになることで、訪問看 護師は子どもとのつながりを実感していった。訪問看護師の肌と子どもの肌との直接触れ あいから、訪問看護師に子どもとのつながりを築いていると認識していた。. （２）母親とつながる 訪問看護師は、子どもの母親から信頼を得て母親とのつながりを築いていくことを大切 にしていた。 気 切 し て る 子 と か 、お 母 さ ん の 友 達 で も 、見 に は 行 く け ど 触 れ て い い の か っ て い う の が あ る か ら 、 （訪 問 看 護 師 が ）普 通 の 子 供 の よ う に 抱 っ こ し て も ら え る と 、普 通 に 抱 っ こ し て も ら っ て 接 し て も ら え て い るんやっていう（母親の）喜びもあるのかなって。. 訪問看護師は母親の子どもを抱っこして遊んでほしいという思いを取り入れることが、 母親が喜び、母親とのつながりを築くものであると認識していた。. だ ん だ ん 私 が 、そ う 、子 ど も に 慣 れ て い く こ と で 、も う 大 丈 夫 で す よ っ て い う ふ う に な っ て か ら 、 （お 母 さ ん が ）お 姉 ち ゃ ん の 歯 医 者 さ ん に 一 緒 に つ い て い く と か 、い ろ ん な 用 事 を し て く だ さ る こ と に な っ たので、―中略―私も子どもにその辺にある遊びを使ったりとか、いろいろな歌を歌ったりとか。. 訪問看護師が子どもと遊ぶことにより、母親は安心して子どもを任せることができ、き ょうだいの用事や母親の気分転換をする時間の提供という母親を支える役割も果たしてい ると認識していた。. （ 訪 問 看 護 師 が ）遊 ん で る こ と で お 母 さ ん が「 あ あ 、○ ○ ち ゃ ん 、喜 ん で ん の 。よ か っ た な 」っ て 言 っ て く れ は っ て 、「 あ っ 、 こ れ で い い の か 」 と い う の も 、「 こ れ で 、 ○ ○ ち ゃ ん が 喜 ん で る ん か 」 っ て 確信することもあります. 一方で訪問看護師は、母親の言葉によって訪問看護師と子どもとのつながりが支えられ ていることも認識していた。 訪 問 看 護 師 は 、子 ど も と は 医 療 的 ケ ア だ け の 関 わ り で 終 わ る の で は な い 。訪 問 看 護 師 が 、 母親の思いの取り入れて遊ぶことにより母親を支える、または母親からの支えを通して子 どもと関わるという体験の積み重ねから、母親とのつながりを強めていった。. （３）訪問看護師と子ども、母親とつながる 訪問看護師は、子どもとの遊びを通して、子どもだけと繋がる、母親だけと繋がる だけ ではなく、子どもと母親との 3 人でも関係を築いていった。 お 母 さ ん 自 体 が 私 に ま だ 受 け 入 れ て な い っ て 感 じ だ っ た か ら 、ち ょ っ と ず つ お 母 さ ん に こ の 子 に 対 し て 一 生 懸 命 私 も や っ て い き た い っ て い う の を 見 て も ら う た め に 、本 読 ん だ り 歌 う た っ た り 。そ の 子 が キ ャ キ ャ キ ャ ッ て 笑 う と 、「 あ あ 、笑 っ て や る や ん 」っ て い う 感 じ で 、ち ょ っ と ず つ お 母 さ ん も し ゃ べ っ. 9.
(11) て く れ る よ う に な っ て き て 、だ ん だ ん 、き ょ う は こ う や っ て ん っ て お 母 さ ん が い ろ い ろ 私 に 言 う て く れ るようになって、ちょっとお母さんも受け入れてくれたなっていうと、どんどん私もうれしくなるし。. 訪問看護師は、子どもとの遊びを積み重ねて母親から信頼されてきたことを実感してい った。その実感は、訪問看護師の喜びとなり、母親とのつながりを築くものであった。. 近 く で お 祭 り が あ っ た の よ っ て 、ヨ ー ヨ ー 持 っ て き た よ っ て 、そ れ を ほ っ ぺ た に ぴ ょ っ ぴ ょ っ ぴ ょ っ と し た り 手 と か に や っ て マ ッ サ ー ジ 代 わ り に し た り と か 。（ 子 ど も が ）「 え っ 」っ て い う 顔 を す る ん で すよ、「ん？」ってね。そんな違う表情を見てお母さんが和むというか、、. 訪問看護師と遊ぶ時の子どもの表情を、母親と訪問看護師が共有していた。 訪問看護師 は、母親が子どもの表情に和むことは、母親と子どもの相互作用を支えるものであると認 識していた。この和みは、訪問看護師も母親、子どもと感情を共有するものであり、訪問 看護師と母親、子どもの 3 人のつながりをもたらすものでもあると思っていいた。 訪問看護師は子どもとの遊びは、子どもとのつながりだけでなく、母親と子どもの相互 作用を支えるものであり、訪問看護師と母親とのつながり、訪問看護師と母親、子ども と のつながりを築くものであると語っていた。. ４ ）【 子 ど も と は 遊 ぶ 余 裕 が な い 】 こ の カ テ ゴ リ ー は 、〈 子 ど も と 遊 ぶ 余 裕 が な い 〉 と 〈 看 護 師 は 遊 ぶ 必 要 が な い 〉 の サ ブ カテゴリーが含まれていた。 （ １ ）〈 子 ど も と 遊 ぶ 余 裕 が な い 〉 （ 子 ど も の ）ケ ア の ス ケ ジ ュ ー ル が び っ ち り 決 ま っ て て 。 歌 、歌 い な が ら 何 と か っ て 、と て も 、そ ん な 余 裕 な い ん で す よ 。-中 略 ― お 母 さ ん（ に と っ て は ）、私 た ち が 行 っ て る 時 間 、ケ ア が き ち っ き ち っ と トラブルなく落ち着いてできることが一番だし、. 訪問看護師は、子どもの医療的ケアに追われており、子どもと遊ぶ余裕はないと述べて いた。. （ ２ ）〈 看 護 師 は 遊 ぶ 必 要 が な い 〉 うーん、やっぱり基本、遊びっていうものが、果たして訪問看護師がするのかなっていうところは、 ち ょ っ と 思 っ て い る と こ ろ が あ っ て 。そ う や っ て 保 育 士 さ ん が 入 っ て く だ さ っ て い る の で 、成 長 に 合 わ せ て の 遊 び の プ ロ は 保 育 士 さ ん か な と 思 う ん で す ね 。私 た ち は 、医 療 で の か か わ り が 大 事 だ と 思 う の で 、 やっぱり分野、分野の仕事があると思うのでね、. 訪問看護師は、訪問教育や保育士の関わりがある子どもの場合は、訪問看護師が遊ぶ必 要があるのかという疑問を語っていた。. ６．考察 本研究では、訪問看護師は重症心身障害児に対する遊びの実践を通し て、訪問看護師と 10.
(12) 子ども、母親とのつながりを作ると認識していた。 考察では、訪問看護師と子ども、母親との関係づくりにつながる遊びの意義について考 察し、訪問看護師の遊びの実践における課題について述べることとする。 １）子どもの自発性に基づく訪問看護師の遊び 遊 び に つ い て 、 及 川（ 2004） は 子 ど も の 生 活 そ の も の で あ り 、子 ど も が 楽 し み た い と す るところの自発的な活動であると述べている。本研究においても、訪問看護師は、障害児 も健常児も垣根がなく、 【 遊 び は 子 ど も の 全 て 】で あ る と 認 識 し 、遊 び は 、医 療 処 置 が 先 行 しがちな子どもたちと子どもとして関わるための手段であると捉えていた。 本研究の訪問看護師が対象とする重症心身障害児の日常生活は、遊びよりも生命維持の ための医療的な処置が優先される傾向にあるだけでなく、母親がケアに追われて子どもと 遊ぶ時間が充分に取れないために、子どもが自ら遊びを取り入れることが難しいという訪 問看護師の認識に結び付いていた。このような日常生活において、子どもはその障害や疾 患のために、自ら動くこと及び言語的コミュニケーションが難しい。しかし、訪問看護師 は子どもの障害の有無に関わらず【遊びは子どもの全て】であるという認識のもと、子ど もから遊びを通して出されるサインに意味付けしながらコミュニケーションを取ろうとし ていた。 野 口 （ 2007） は 、重 症 な 脳 性 麻 痺 の 子 ど も の 抱 っ こ を 成 立 さ せ る た め に は 、 子 ど も の 成 長する力を信頼し、子どもは自分で快を探すことができる自発性を持った存在であると捉 えることであるとしている。本研究における訪問看護師の【遊びが全て】という認識のも と、遊びを通して、子どものサインを読み取ろうとするものであった。つまり、訪問看護 師 の 遊 び は 、子 ど も の も つ 力 を 信 頼 し た 子 ど も の 自 発 性 へ の 働 き か け で あ る と 考 え ら れ る 。 このような子どもへの信頼が、子どもと母親との関係づくりに影響しているといえる。 ２）子ども思いに応える訪問看護師の遊び 本研究の訪問看護師が対象とする子どもは、言葉での表現が難しいだけでなく、運動障 害が加わるため身振り手振り、表情の表現が難しい場合も多く、子どもが表現するシグナ ルやサインの読み取りが難しい。しかし、訪問看護師は、難しくても、サインを捉えよう と〈サインの読み取り〉を行い、その意味を探り出そうとしていた。訪問看護師は、探り 出した意味に確信が持てないあいまいさを抱えながらも、自分なりに納得し 〈遊びの選択 と調整〉を行っていた。 中 島 （ 1999） は 、 子 ど も の 特 定 の 動 作 や 発 声 、 表 情 等 を シ グ ナ ル と し て 読 み 取 り 、 そ れ に対して養育者が特定の行動で応じてくれる関係をコミュニケーションの原型としている。 野 口（ 2007）は 、こ の 中 島（ 1999）の 考 え を 引 用 し て 、重 症 な 脳 性 麻 痺 の 子 ど も の 抱 っ こ にはコミュニケーション的様相が含まれていると述べている。本研究でも、同様に 訪問看 護 師 の 子 ど も の 〈 サ イ ン の 読 み 取 り 〉、 そ れ に 対 し て 〈 遊 び の 選 択 と 調 整 〉 を す る こ と は 、 子どもの思いに行動で応じることであるといえる。つまり、訪問看護師と子どもとの間に は、遊びを通したコミュニケーションが成立していると考えられる。 11.
(13) ３）子どもと気持ちが通じ合う訪問看護師の遊び 重症心身障害児の養育者は、重症心身障害児との相互作用が日常生活経験の共有するこ とで起こり、相互の反応や相互のやり取りに影響されていると認識していた （ Wilder,2003）。 ま た 人 と 人 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン に つ い て 、 や ま だ （ 2010） は 、 互 い の間に、共通のものを創り出す営みであり、初期の人とのコミュニケーションは情動的な つうじあいであると述べている。 訪問看護師と子どもの遊びの積み重ねは、訪問看護師と子どもが〈やり取りを楽しむ子 ど も を 感 じ る 〉、〈 子 ど も か ら の 癒 し 〉 な ど に 述 べ ら れ る 経 験 の 共 有 で あ り 、 感 情 を や り 取 りし、情動的なつうじあいを展開していると考えられる。子どもの言葉や目に見える〈サ イ ン の 読 み 取 り 〉、そ の 意 味 付 け に あ い ま い さ を 抱 え て は い る が 、訪 問 看 護 師 は 、情 動 的 な つうじあいがあるからこそ、あいまいさを自分なりに納得し、子どもとの相 互作用を展開 していると考えられる。本研究における〈遊びの選択と調整〉は、遊びの種類を選択し次 の遊びの内容を調整するだけでなく、 〈 遊 び の 選 択 と 調 整 〉の プ ロ セ ス を 通 し て 、子 ど も と の相互のやり取りによる共通のものを作り出すコミュニケーションをとっていることが考 えられる。 ４）子どもと真摯に向き合う 訪 問 看 護 師 は 、〈 母 親 の よ う な 気 持 ち 〉 で 子 ど も の 育 ち を 考 え 、 遊 び を 通 し て 子 ど も の 成長発達への刺激と確かめ、及び子どもに快の状態を提供していると述べていた。 訪問看 護師は、子どもは上手に表現できないけれども、遊びたいという自発的な欲求を持ってい る と 捉 え て い た 。市 江（ 2008） は 、 看 護 師 が 障 が い の あ る 子 ど も と 一 人 の 人 間 と し て 関 わ ることは、子どもを理解しようとする行動に繋がると述べている。つまり、訪問看護師が 一人の子どもとして存在している対象の子どもに真摯に向き合うことにより、 〈母親のよう な気持ち〉を抱き、子どもには成長発達する力があると認識と、遊びたいという子どもの 自発的な欲求に応える必要があるという考えに発展しているといえる。 また訪問看護師は、子どもへの関わりについて母親の言葉から、「あっ、これでいいの. か 」と 訪 問 看 護 師 自 身 が 子 ど も と の 関 わ り を 認 め て も ら い 安 心 す る と い う 体 験 を し て い た 。 これは、訪問看護師が母親から支えられている実感に繋がるといえる。訪問看護師は、小 児訪問看護において、母親との関わりに難しさを感じている場合が多いとされている（片 山 ， 2009）。 本 研 究 の 訪 問 看 護 師 は 、 子 ど も と 一 生 懸 命 関 わ る こ と が 、 母 親 と 信 頼 関 係 を 築くためには重要であると考えていた。本研究において遊びを通した子どもとの関わりに おいて母親を支える、あるいは母親から支えられる実感は、訪問看護師と母親が子育てを パ ー ト ナ ー と し て 共 有 す る こ と で あ り 、〈 母 親 と つ な が る 〉 実 感 を 強 め て い っ た と 考 え る 。 ５）看護実践への示唆 本研究結果から、訪問看護師は子どもとの遊びの実践を通して子どものサインを読み取 り、遊びの選択と調整を実施することにより子どもの思いに応えていた。遊びの意義とし て、子どもの自発性を大切にする、子どもの思いに応える、子どもと気持ちが通じる、子 12.
(14) どもと真摯に向き合うことを再度認識した。 小 児 訪 問 看 護 に お け る 課 題 と し て 、山 西（ 2009） は 、 子 ど も の 成 長 発 達 や 遊 び の 視 点 が 求められるが、訪問看護師が看護として苦手としているところであり、小児訪問看護が少 ない要因であると推測している。本研究結果より、小児訪問看護において子どもの育ちや 遊びの視点を取り入れるためには、子どもの成長しようとする力の信頼と伸びることへの 期待、及び子どもがもつ楽しみに対する自発性を認識することが重要であるといえる。子 どもの可能性への働きかけることは遊びの実践から始まると考える。遊びは療育として成 長発達支援だけではなく、訪問看護師と〈子どもがつながる〉ことにより、子どもに人と 関わり遊ぶことの楽しさ、子どもの快や心地よさという生活に子どもらしさをもたらすと いえる。 小児訪問看護における子どもとの遊びの取り組みは、訪問看護師と子ども、母親とのつ ながりを築くことを支えるものであると考える。. 7． ま と め 本研究では、訪問看護師は、重症心身障害児との遊びを、訪問看護師と子ども、母親と の つ な が り づ く り で あ る と 認 識 し て い た 。カ テ ゴ リ ー は 、 【 遊 び は 子 ど も の 全 て 】、 【心と身 体 に 働 き か け る 遊 び 】、【 子 ど も の サ イ ン の 読 み 取 り 】、【 遊 び の 選 択 と 調 整 】、【 子 ど も か ら の 癒 し 】、【 や り 取 り を 楽 し む 子 ど も を 感 じ る 】、【 子 ど も と つ な が る 】、【 母 親 と つ な が る 】、 【訪問看護師と子どもと母親とつながる】であった。一方で、訪問看護では【子どもとは 遊ぶ余裕がない】という認識見られた。 訪問看護師と子ども、母親との関係づくりにおける遊びの意義は、①子どもの自発性を 大切にする②子どもの思いに応える③気持ちが通じ合う④子どもと真摯に向き合うことで あるといえる。. ８．研究の限界と課題 本研は、訪問看護師と重症心身障害児との遊びの実践知を明らかにした初めての取り組 みであり意義深いと考える。 し か し 、本 研 究 で イ ン タ ビ ュ ー に 協 力 し て 頂 い た 訪 問 看 護 師 は 、遊 び の 必 要 性 を 認 識 し 、 遊びに対する意識が高い可能性が考えられる。また訪問看護師が以前に訪問して印象に残 った遊びの実践について語る協力者も多く、記憶があいまいになっている恐れもある。こ のため、本研究結果を一般化するには、限界がある。 今後の課題として、今回明らかになった遊びの意義の普及、遊びの内容を遊びに対する 意識が高い訪問看護師だけでなく、より多くの訪問看護師に広めることが重要である。そ のためにパンフレットの活用、研修会の実施が重要であるといえる。また訪問看護による 遊びの効果を具体的に検証することであるといえる。 13.
(15) 第 2 段 階 （ 平 成 25 年 2 月 ～ 5 月 ） 研 究 課 題：訪 問 看 護 師 の た め の 重 症 心 身 障 害 児 と の 遊 び パ ン フ レ ッ ト 作 成 に お け る試み １．目的 訪問看護師のために重症心身障害児との遊びの実践力向上のためにパンフレットを作 成した。このパンフレット作成過程において、多職種及び臨床看護師との連携を試みた。 この過程を振り返り、連携の在り方及び訪問看護師の遊びの特性について考察する。. ２．パンフレット作成過程 第一段階「在宅重症心身障害児への訪問看護師の遊びの実践知と実践力を高める課題の 明確化」で得られた重症心身障害児との遊びにおける訪問看護師の実践知をより多くの訪 問 看 護 師 と 共 有 す る た め に 資 料 １「 重 症 心 身 障 害 児 と 訪 問 看 護 師 と の 遊 び パ ン フ レ ッ ト（ 以 下 パ ン フ レ ッ ト ）」 作 成 に 取 り 組 ん だ 。 パンフレットの主な内容は、重症心身障害児の心と身体に働きかける具体的な遊びの実 践、重症心身障害児が示すサインの読み取り、子どもが示すサインに応じた遊びの選択と 調整、母親と子どもとのつながりを作るコミュニケーション技術についてそれぞれまとめ た。 この訪問看護師の実践知について、重症心身障害児の心と身体に働きかける具体的な遊 びの実践、重症心身障害児が示すサインの読み取り、子どもが示すサインに応じた遊びの 選択と調整については、重症心身障害児を専門とする作業療法士、保育士、研究者と協議 した。また母親と子どもとのつながりを作るコミュニケーション技術は、重症心身障害児 者施設に勤務する看護師、研究者と協議した。 さらに作成したパンフレットの内容についてインタビューに協力して頂いた訪問看護 ステーションに所属する看護師に助言を求めた。. ３．パンフレット作成過程からの学び パンフレット作成において多職種と協議することにより看護職とは異なる視点で遊び について考え、訪問看護師の重症心身障害児との遊びの特性について考察することができ た。 作 業 療 法 士 は、重 症 心 身 障 害 児 に遊 びと して働 き かけることに より、重 症 心 身 障 害 児 からは、反 応 が引 き 出 される とい う因 果 の 関 係 で遊 びを捉 え ていた 。保 育 士 からは、より重 症 心 身 障 害 児 の 可 能 性 を引 き出 すための具 体 的 な遊 びの技 術 につい て、豊 富 な方 法 論 を熟 知 し、そのバリエーション は、触 角 、視 覚 、味 覚 、嗅 覚 、聴 覚 を統 合 するものであった。 訪 問 看 護 師 は、重 症 心 身 障 害 児 者 （以 下 子 ども）との遊 びを、遊 びによる子 どもの反 応 を意 味 づ けながら、訪 問 看 護 師 と母 親 、子 どもとのつながりを作 るものとして位 置 づけていた。しかし、その遊 び の技 術 は、看 護 職 者 自 身 の子 育 て及 び子 どもと関 わった経 験 を活 かしたものが多 く、遊 びの実 践 を 14.
(16) 子 どもの因 果 関 係 で捉 える、五 感 を統 合 すると いう視 点 とは言 い難 い。そこで、今 回 作 成 したパ ンフ レットの遊 びにおいて、訪 問 看 護 師 の遊 びを作 業 療 法 士 の作 用 と反 応 との因 果 関 係 で分 析 すること を試 みた。また、保 育 士 の視 点 から、より豊 富 な五 感 を統 合 した遊 びの取 り入 れ、子 どもの可 能 性 を 引 き出 す遊 びの 工 夫 を試 みた 。この二 つの試 みは、訪 問 看 護 師 の遊 びを別 の 視 点 で 捉 えるだけで なく 、訪 問 看 護 師 の遊 びの実 践 力 の向 上 につながり、訪 問 看 護 師 が捉 え る遊 びの特 性 である訪 問 看 護 師 と母 親 、子 どもとをつなげることが実 現 できると考 える。 訪問看護師の遊びの実践能力を向上させるためには、訪問看護師の遊びや子どものサイ ンの読み取りなどに関する実践知をより多くの訪問看護師と共有することが求められる。. 第 3 段 階 （ 平 成 25 年 6 月 ～ 7 月 ） 研究課題：在宅重症心身障害児のための遊びに関する訪問看護師による パンフレットの有用性の検討 １．研究目的 ①『重症心身障害児と訪問看護師の遊び』パンフレット活用による訪問看護師の遊びに関 する認識と実践にもたらす変化を明らかにする。 ②『重症心身障害児と訪問看護師の遊び』パンフレットの有用性を検討し、訪問看護師の 遊びに関する実践知、実践力を高めるための課題を明確にする。. ２．研究デザイン. 介入研究. ３．研究方法 １）研究協力者 協 力 者 は 、A 県 内 に あ る 小 児 訪 問 看 護 を 実 施 し て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 54 か 所 の う ち 、 6 か 所 に 所 属 し て い る 小 児 訪 問 看 護 経 験 １ ～ 6 年 未 満 の 訪 問 看 護 師 15 名 と し た 。 ２）調査方法 A 県内の小児の訪問看護を実施している訪問看護ステーションの所長宛てに、研究の協 力の依頼を行い、対象者の選定と本研究の趣旨と方法を記した調査依頼書の配布を依頼し た。本研究実施の流れは以下のとおりである。研究協力を申し出た対象者に対して、資料 「研究第 3 段階. 手順」に示す通りに実施して頂くように文書で依頼した。. ３）調査項目 （１）調査用紙【前】 ① 対象者の背景 ② 紙風船を使って遊んだ子どもの超重症児スコア＊の合計点数 15.
(17) ＊超重症児スコア－は、鈴木康之他著：超重症児・準超重症児とは 543-546. 小 児 看 護 34（ 5），. へ る す 出 版 2011 よ り 転 載 し た. ③ 標準的な訪問看護のケアスケジュール ④ 紙風船を使って子どもと遊んだ時に意識したこと ⑤ 普段、子どもと遊ぶ時の感想や行動 （２）調査用紙【後】 ① 『重症心身障害児と訪問看護師の遊び』パンフレット（以下、パンフレット）を読ん で子どもと紙風船を使用して遊んだ内容 ② 紙風船を使って遊んだ時の子どもの様子 ③ 紙風船を使って子どもと遊んだ時の感想と行動 ④ パンフレット読んで紙風船以外にとりいれた遊び ⑤ パンフレットを読んで考えや行動で変化したこと ⑥ 訪問看護における重症心身障害児との遊びの実践力を高めるために必要と考える支援 ⑦ パンフレットを読んだ時間とパンフレットの感想 ４）データ収集 介 入 期 間 は 、 平 成 25 年 7 月 の 1 か 月 間 。 パ ン フ レ ッ ト を 読 む 前 の 日 常 に 実 践 し て い る 遊 びとパンフレットを読んだ後の遊びの比較のために、質問紙調査票【前】と 質問紙調査票 【後】には、同じ通し番号を記入しておいた。 ５）分析方法 Micro soft Excel を 用 い て 、 基 本 統 計 量 の 算 出 を 行 っ た 。 パ ン フ レ ッ ト を 読 む 前 と 読 ん だ後の訪問看護師の重症新障害児との紙風船を使用した遊びに対する認識の変化をみるた め に 、 マ ク ネ マ ー 検 定 を 行 い 、 Ｐ ＜ 0.05 を 有 意 と し た 。 自由記述の内容については自由記述データの中から訪問看護師の「パンフレットを使用 して取り入れた重症心身障害児との遊びの実践に対する認識」 「パンフレット使用による重 症心身障害児との遊びに対する認識の変化」および「重症心身障害児との遊びの実践力向 上のために必要なこと」に関する文脈を抽出した。. 16.
(18) ４．結果 調 査 票 は 、 10 名 か ら 返 却 さ れ た 。 回 収 率 は 、 66.7％ で あ っ た 。 こ の 10 名 を 分 析 対 象 と した。 １）対象者の背景. （表１）. 表1 訪問看護師の属性 n=10 年齢. 20～24歳 25～28歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60歳以上 性別 女性 男性 役職 常勤スタッフ 非常勤スタッフ 所長 育児経験 有り 無し 訪問看護師勤務経験年数 5年以内 6～10年 10～15年 15～20年 21年以上 小児看護経験の有無 有り 無 小児看護経験年数 5年以内 6～10年 10～15年 15～20年 21年以上 看護師合計勤務経験年数 5年以内 6～10年 10～15年 15～20年 21年以上 NA. 0 0 2 5 3 0 10 0 6 4 0 10 0 3 4 2 1 0 1 9 1 0 0 0 0 0 4 1 0 3 2. 訪問看護師の年齢は、４０～４９歳が最も多かった。全員が女性で育児経験が有った。 訪 問 看 護 師 経 験 は 、 6～ 10 年 以 上 が 7 名 で あ っ た 。 訪 問 看 護 以 外 で 小 児 看 護 の 経 験 が あ る ものは、１名だけであった。 ２）日常の訪問看護の実際 対象者が紙風船で遊んだ訪問している重症心身障害児（以下、子ども）の超重症児スコ ア は 中 央 値 29（ 範 囲 ： 8～ 45）、 平 均 ±SD は 26.5±13.4 で あ っ た 。 超 重 症 児 ス コ ア ― 25 点 以 上 が 、超 重 症 児 で あ る 。一 回 の 平 均 的 な 訪 問 時 間 は 、中 央 値 60 分（ 範 囲 60～ 120 分 ）で あった。 子どもを訪問した時の主なケア内容は、全身観察、入浴介助、全身清拭、呼吸器管理、 17.
(19) 吸引、気管切開部の管理、胃瘻管理、リハビリなどであった。 訪問時のケアスケジュールの中で、訪問看護師が子どもとの遊びのために使える時間は、 中 央 値 15 分 （ 範 囲 5～ 85 分 ） で あ っ た 。 ３）遊びの実際 （１）パンフレットを読む前の遊びの実践に対する認識. （表２・表３）. 表２ 紙風船を使って子どもと遊んだ時に意識した内容 意識したと回答した人数 （n=10）. 子どもの視覚に刺激を提供する. 8. 子どもの聴覚に刺激を提供する. 10. 子どもの嗅覚に刺激を提供する. 2. 子どもの触覚に刺激を提供する. 9. 子どもの身体に“ゆれ”をもたらす. 7. 子どもの身体を動かす. 8. 子どもとスキンシップを図る. 9. 子どもの笑顔を引き出す. 6. きょうだいと一緒に遊ぶ. 3. 表3 子どもと遊ぶ時の訪問看護師の感想と行動. n＝10 はい. いいえ. わからない. 子どもとの遊びは、楽しい。. 9. 0. 1. 子どもとの遊びは、難しい。. 6. 3. 1. 意外に、子どもと遊べるものだ。. 7. 0. 3. 親に子どもと遊んだ時の様子の話をして情報を共有している。. 9. 1. 0. きょうだいと子どもと遊んだ時の様子を話している。. 4. 5. 1. 子どもの医療的ケアが多くても、訪問看護師は子どもと遊ぶ必要がある。. 9. 0. 1. 障がいを持つ子どもの遊びについての関心がある。. 10. 0. 0. 18.
(20) パンフレットを読む前に紙風船を使って訪問看護師が遊んだ時に意識したことは、子ど もの聴覚、視覚、触覚等の感覚への刺激の提供、身体を動かす、スキンシップなど身体へ の 働 き か け が 多 か っ た 。（ 表 ２ ） 訪問看護師は、子どもとの遊びに対する関心が高く、遊びの必要性を認識していた。ま た子どものとの遊びは楽しいが、その反面、子どもとの遊びに難しさを感じる訪問看護師 が多かった。. 19.
(21) （ ２ ） パ ン フ レ ッ ト を 読 ん だ 後 の 遊 び の 実 践 に 対 す る 認 識 （ 表 ４ ・ 表 5・ 表 ６ ） （ⅰ）子どもと風船を使った遊びの内容. 表４. 紙風船を使った遊びの内容（パンフレット後）. n＝10 はい. いいえ. わからない. 紙風船を子どもに見てもらった。. 8. 1. 1. 紙風船を、いないいないバーのように、子どもの目の前で見せたり、隠して見えないようにしたりを繰 り返した。. 5. 5. 0. 子どもの耳元で紙風船を軽くたたいて音を鳴らした。. 9. 1. 0. 紙風船を使って遊ぶ時に、声のトーンを変えて子どもに話しかけた。. 7. 2. 1. 0. 10. 0. 紙風船を子どもの上肢、下肢、体幹、頭部などに触れてもらった。. 8. 2. 0. 紙風船以外に、ビニール風船など素材の違うものも一緒に触れてもらった。. 4. 5. 1. 4. 6. 0. 紙風船を子どもの手に持ってもらった、及びあなたが手を添えて子どもに持ってもらった。. 9. 1. 0. 紙風船を子どもに両上肢で抱っこしてもらった、及びあなたが手を添えて子どもに抱っこしてもらった。. 7. 3. 0. 紙風船を子どもの両下肢に挟んでもらった、及びあなたが手を添えて子どもの足に挟んでもらった。. 3. 7. 0. 紙風船を子どもの脇の下に抱えてもらった、及びあなたが手を添えて脇の下に挟んでもらった。. 2. 8. 0. 紙風船を使って子どもと風船バレーをした、及びあなたが手を添えて子どもと風船バレーをした。. 4. 5. 1. 子どもの入浴中に紙風船を使って遊んだ。. 0. 10. 0. 紙風船を子どもに触れてもらう時に、子どもが風船に触れる強さにリズムや強弱をつけた。. 6. 2. 2. 処置やケアの前に子どもにリラックスしてもらうために紙風船を子どもの上肢、下肢、体幹、顔に触れ てもらった。. 4. 6. 0. 処置やケアの前に子どもをリラックスしてもらうために紙風船を子どもに見てもらった。. 3. 5. 2. 紙風船を使ってお話遊びをした。. 0. 9. 1. 子どもと一緒に手を添えて紙風船を叩いて音を鳴らした。. 9. 1. 0. 絵本の読み聞かせの時に、絵本の内容に合わせて紙風船を子どもに触れてもらった。. 0. 10. 0. 紙風船を使って遊ぶ時に歌を歌った。. 4. 5. 0. 紙風船で遊ぶ時に、ぬいぐるみなどを使って訪問看護師や子どもが別の人物を演じた。. 1. 9. 0. 子どもと訪問看護師にきょうだいも加わり紙風船を使って遊んだ。. 2. 6. 1. 子どもと訪問看護師に母親を交えた3人で紙風船を使って遊んだ。. 4. 4. 2. 視覚に刺激を提供する遊び. 聴覚に刺激を提供する遊び. 嗅覚に刺激を提供する遊び 紙風船に、アロマスプレーなどの香りをつけて子どもに匂ってもらった。 触覚に刺激を提供する遊び. “ゆれ”をもたらす遊び 紙風船を使って遊ぶ時に、抱っこなどで子どもに揺れを経験してもらった。 身体を動かす遊び. 子どもとスキンシップを図る遊び. 子どもの緊張をほぐす遊び. 子どもの笑顔を引き出す遊び. きょうだいと一緒の遊び. 20.
(22) パンフレットを読んだ後に訪問看護師が実践した遊びは、子どもに紙風船を見てもらう、 紙 風 船 の 音 を 鳴 ら す 、身 体 に 触 れ る な ど 子 ど も の 感 覚 へ の 刺 激 を 提 供 す る 遊 び が 多 か っ た 。 また訪問看護師からの働きかけだけではなく、訪問看護師が子どもの手を添えて子どもと 一緒に遊ぶという内容も多かった。 こ の 他 、 パ ン フ レ ッ ト を 読 ん だ 後 に 紙 風 船 を 使 っ た 遊 び は 、「 子 ど も を 全 面 介 助 で 支 え な が ら 座 位 と し て 、子 ど も の 身 体 の 前 に 紙 風 船 を 置 い て 、全 屈 し な が ら 触 れ る よ う に し た 」 「 紙 風 船 を 顔 の 前 で 左 右 に 移 動 さ せ て 目 で 追 い か け る か ど う か を し て み た 。」「 子 ど も の 目 の前で紙風船を膨らませる姿を見てもらった」 （ 自 由 記 述 よ り 一 部 編 集 ）な ど を 実 施 し て い た。 紙 風 船 以 外 に パ ン フ レ ッ ト を 読 ん で 取 り 入 れ た 遊 び の 内 容 と し て は 、「 紙 風 船 以 外 に 音 のする起き上がり人形が家にあったので子どもを抱っこして手に持ってもらう、音を聞い てもらう、 『 こ ん に ち は 』な ど 話 し か け た 。」 「パペットを使って人形が紙風船を持って遊び に 来 た と い う 設 定 か ら ス タ ー ト し 、 き ょ う だ い と 一 緒 に 同 じ 遊 び を し た 。」「 子 ど も を 抱 っ こして、子ども自身の手で子どもの頬っぺたを撫でてもらい、子どもの体の一部を知って も ら う 。子 ど も を 前 向 き に 抱 っ こ し て 、子 ど も が 視 点 を 変 え て ま わ り を 見 え る よ う に す る 。」 「音の出るおもちゃに手を添えて触れてもらった。歌う、体を揺らして遊んだ。絵本を読 む 時 な ど 声 の ト ー ン や 抑 揚 を 意 識 し た 。」（ 自 由 記 述 よ り 一 部 編 集 ） な ど 多 彩 な 遊 び を 実 施 していたことが明らかになった。 また『訪問看護師と重症心身障害児との遊び』パンフレットを読む前と読んだ後の遊び に対する認識の変化を分析するためにマクネマー検定を行った。しかし、遊びの前後では 有 意 差 は 、 認 め ら れ な か っ た （ p＞ 0.05）。. 21.
(23) （ⅱ）紙風船を使って遊んだ時の子どもの様子（表５）. 表５ 紙風船を使って遊んだ時の子どもの様子 （パンフレット後）. n＝10 はい. いいえ. わからない. 子どもは、手足、首、体幹など身体の一部、あるいは全体を動かした。. 3. 2. 4. 子どもは、嬉しさや怒りなどの感情を表現しようと手足など体を動かした。. 2. 3. 5. 子どもの筋の緊張や身体のこわばりがほぐれた。. 3. 1. 6. 子どもは、眠りだした。. 1. 7. 2. 子どものチアノーゼ、無呼吸、努力呼吸などの呼吸状態の異常が改善した。. 0. 5. 5. 子どもの低下していたSPO２が正常になった。. 0. 2. 8. 子どもの顔や目の表情が変化した. 5. 1. 4. 子どもは、目を大きく見開いた. 3. 2. 5. 子どもは、紙風船や遊びに何となく反応している様子がみられた. 6. 1. 3. 子どもは、喜んでいるようにみえた. 5. 1. 4. 紙風船を使って遊んだ時の子どもの身体の動き、呼吸状態の変化については、わからな いと回答する訪問看護師が多かった。しかし、子どもの顔や目の表情が変化している、子 どもは何となく反応している、子どもが喜んでいると回答した訪問看護師は多かった。 この他に訪問看護師が子どもと遊んでいる時の様子を「訪問看護師が、子どもが遊んで いる時、子どもが母の方を見た。一緒に遊んでほしい、遊んでいる自分を見てほしいなど 何 か の サ イ ン を 送 っ て い る よ う に 感 じ た 。」 「ぴくつきの多い子であるが抱っこや座位では、 出 現 回 数 が 減 る 、 両 眼 を し っ か り あ け る こ と が 多 い 。」 と 述 べ ら れ て い た 。（ 一 部 編 集 ）. 22.
(24) （ⅲ）訪問看護師の子どもと遊ぶ時の感想（表６）. 表６子どもと遊ぶ時の訪問看護師の感想と行動（パンフレットの後）. n＝10 はい. いいえ. わからない. 子どもとの遊びは、楽しい。. 8. 0. 2. 子どもとの遊びは、難しい。. 4. 5. 1. 意外に、子どもと遊べるものだ。. 6. 1. 2. 親に子どもと遊んだ時の様子の話をして情報を共有している。. 8. 2. 0. きょうだいと子どもと遊んだ時の様子を話している。. 3. 5. 1. 子どもの医療的ケアが多くても、訪問看護師は子どもと遊ぶ必要がある。. 9. 0. 1. 障がいを持つ子どもの遊びについての関心がある。. 9. 0. 1. パンフレットを読んだ後の子どもとの遊びが難しいという問いに「はい」と答えた訪問 看護師が、 「 い い え 」と 答 え た 訪 問 看 護 師 よ り も 少 な か っ た 。パ ン フ レ ッ ト を 読 む 前 後 で 遊 び の 認 識 を 比 較 す る た め に マ ク ネ マ ー 検 定 を 行 っ た が 、 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た （ p＞ 0.05）。 し か し 、 パ ン フ レ ッ ト を 読 ん だ 後 に 遊 び が 難 し い か と い う 問 い に 、「 は い 」 と 答 え た訪問看護師の人数は、パンフレットを読む前と比較して減少していた。 ４）パンフレットを読んだ後の遊びに対する認識や行動の変化 パンフレットを読んで考えや行動で変化したと思うことを、自由記述欄を設け、自由に 意 見 を 求 め た と こ ろ 、 次 の よ う な 意 見 が 述 べ ら れ た 。（ 一 部 編 集 ）. ＊「 訪 問 で は ケ ア を す る こ と に 時 間 が 費 や さ れ 、遊 び が 大 切 と は わ か っ て い て も 実 際 には、行動に移すことができませんでした。時間の空いている時は、話しかけたり、 ボ ー ル な ど で 遊 ん だ り し て い た が 、こ れ か ら は も っ と 遊 び の 時 間 と し て 取 り 入 れ て 行 こうと考えた。 」 ＊「健常児と同じように遊べたらいいなと思って以前から手遊びや歌をしていたが、 遊 び の 種 類 や 概 念 が 広 が り ま し た 。『 さ あ 遊 ぼ う 』 と い う 気 負 い が な く な っ た 。 こ ん なこと（声色 を変えるなど）も楽しん でもらえる遊びである と気楽になりました。も っ と 遊 び た い と 思 え ま す 。」. 23.
(25) ＊「子どもの遊びを通して可能性を拡げたり、誘導したりできればと思い、遊びの一 つ 一 つ に お い て 反 応 を 注 意 深 く 観 察 し よ う と し た 。」 ＊「“ 遊 び が 全 て ” と い う こ と か ら い つ も の 装 具 を 履 く と き で も 、 『くっくがきたよー！ ○○ちゃんのあんよをぱくぱく』など普段のケアの中のちょっとした声掛け、声のト ーン、リズム、声色でも刺激になるかなと思い、普段のケア内でも工夫していきたい と 思 い ま す 。」. ５）遊びの実践力を高めるために必要な支援 訪問看護における重症心身障害児との遊びの実践力を高めるために必要と思うことを、 自 由 記 述 欄 を 設 け 、 自 由 に 意 見 を 求 め た と こ ろ 次 の よ う な 意 見 が 寄 せ ら れ た 。（ 一 部 編 集 ） ＊ 「 保 育 士 さ ん か ら 手 遊 び （ 0 歳 向 け の も の ） を 教 え て も ら い た い 。」 ＊「保育の専門家を看護と共に導入されるように進めています。退院後一段落つけば、 療 育 教 室 に 通 え る 人 に は 、 保 健 師 さ ん に 問 い 合 わ せ て 紹 介 も 行 っ て い ま す 。」 ＊「養護教育に関わる人との連携. 子ども個人個人の発達段階の把握」. ＊「普段身近にいる家族に積極的に楽しく子どもと関わるように導いていくこと」 ＊「 決 め ら れ た 時 間 内 で の 入 浴 介 助 や 気 切 、胃 瘻 処 置 な ど で 落 ち 着 い て 、遊 ぶ 余 裕 が な い の が 現 状 で す 。 ケ ア 時 間 と は 、 別 の 見 守 り 支 援 が あ れ ば い い と 思 う 。」. ５．まとめ 本研究では、今回作成したパンフレットの直接的な効果は、認められなかったが、訪問 看護師の遊びの実践力向上のための効果的な動機づけとなったといえる。 訪問看護師は遊びに対する関心が高く遊びの必要性も認識しているが、遊びに対する難 しさも感じていた。訪問看護師に対する具体的な遊びの方法、技術などの遊びの実践力向 上のための研修会の実施が必要である。 研究の限界として、本研究に協力を得られた訪問看護師は、従来から遊びに対する関心 が高いことが考えられる。そこで研究 1 で明らかになった訪問看護における重症心身障害 児 と の 遊 び の 意 義 を 、よ り 多 く の 看 護 職 に 広 め て い く 必 要 が 有 る と 考 え る 。そ の た め に は 、 遊びの意義を、訪問看護師と重症心身障害児の遊びがもたらす効果の評価などにより実際 に検証する必要があると考える。 今後も、訪問看護における遊びを通して在宅の重症心身障害児の育ちを支え、子どもと 24.
(26) 家族の生活を豊かにするために継続的な取り組みが必要であると考える。. 謝辞 本研究の趣旨をご理解いただき、お忙しい中、研究の協力を快諾して頂きました訪問看 護ステーション所長様、貴重なお話を聴かせて頂いた訪問看護師様、介入研究に御協力頂 きました訪問看護師様と子どもとご家族様に心より深謝申し上げます。 またパンフレット作成に御協力頂きました作業療法士様、保育士様、重症心身障害児者 病棟看護師様、訪問看護ステーション所長様、訪問看護師様、看護学生の皆様に心より御 礼申し上げます。. 研究組織 （１）研究代表者 山田晃子. 奈良県立医科大学医学部看護学科. 小児看護学. （２）分担研究者 川上あずさ. 奈良県立医科大学医学部看護学科. 小児看護学. 入江安子. 奈良県立医科大学医学部看護学科. 公衆衛生看護学. 別所史子. 四日市看護医療大学看護学部. 本報告書は、公益財団法人. 在宅医療助成. 小児看護学. 勇美記念財団の助成による研究成果をまとめ. たものである。. 文献 市 江 和 子 （ 2008）： 重 症 心 身 障 害 児 施 設 に 勤 務 す る 看 護 師 の 重 症 心 身 障 害 児 ・ 者 の 反 応 を 理 解 し 意 思 疎 通 が 可 能 と な る プ ロ セ ス ,日 本 看 護 研 究 学 会 雑 誌 ,31(1),83-90 J.Wilder,M.Granlund（ 2003） ：Behaviour. Style and interaction between seven children. with multiple disabilities and their caregivers, Child: Care, Health & Development,29(6),559 -567 片 山 春 香 ， 臼 井 徳 子 （ 2009）： 三 重 県 内 の 小 児 訪 問 看 護 の 現 状 と 訪 問 看 護 師 の 抱 え る 困 り ご と ,三 重 県 立 看 護 大 学 紀 要 ,13,59～ 69 松 平 千 佳 （ 2012）： ホ ス ピ タ ル ・ プ レ イ ・ ス ペ シ ャ リ ス ト に よ る 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 児 へ の 在 宅 支 援 ， 訪 問 看 護 と 介 護 ,17(3),240-245 野 口 和 子 （ 2007）： 重 症 な 脳 性 ま ひ を 持 つ 子 ど も と 看 護 師 間 の 「 抱 っ こ 」 の 成 立 の 過 程 と そ の 構 造 ,日 本 小 児 看 護 学 会 誌 ,16(1),1-8 中 島 誠 ,岡 本 夏 木 ,村 井 潤 一 （ 1999）： こ と ば と 認 知 の 発 達 ,東 京 大 学 出 版 会 及 川 郁 子（ 2004） ：病 気 や 入 院 に よ る 遊 び へ の 影 響 と ケ ア の 考 え 方 ,小 児 看 護 ,27(3),303-307 25.
(27) 太 田 有 美 ,川 名 る り ,鶴 巻 加 奈 子 他（ 2011）：子 ど も と 大 人 の 混 合 病 棟 に い る 看 護 師 の 遊 び に 対 す る 意 識 と ケ ア の 変 化 を 起 こ す ア ク シ ョ ン リ サ ー チ ,日 本 小 児 看 護 学 会 誌 ,20(1),78-85 杉 本 健 郎 ,河 原 直 人 ,田 中 秀 高 他 (2008): 超 重 症 心 身 障 害 児 の 医 療 的 ケ ア の 現 状 と 問 題 点 -全 国 8 府 県 の ア ン ケ ー ト 調 査 -, 日 本 小 児 科 学 会 雑 誌 ,112, 94-101 高 橋 昭 彦 (2010)： 子 ど も と 家 族 の た め の 小 児 在 宅 ケ ア ‐ ネ ッ ト ワ ー ク 型 の 在 宅 医 療 と レ ス パ イ ト ケ ア 施 設 う り ず ん の 実 践 ‐ ， 訪 問 看 護 と 介 護 ,15(8),601-605 や ま だ よ う こ （ 2010）： こ と ば の 前 の こ と ば ― う た う コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン (や ま だ よ う こ 著 作 集 ),新 曜 社 山 西 紀 江 （ 2009）： 障 害 を 持 つ こ ど も と 家 族 を 支 援 す る ， 訪 問 看 護 と 介 護 ， 14(2)， 116‐ 121. 26.
(28) 資料 1. 「重症心身障害児と訪問看護師の遊びパンフレット」. 目次 Ⅰ．はじめに ....................................................................................................................................1 Ⅱ．研究の概要 .................................................................................................................................2 Ⅲ．訪問看護師の重症心身障害児に対する遊びの認識と実践 ..........................................................3 Ⅳ．心と身体に働きかける遊び ........................................................................................................6 Ⅴ．子どものサインの読み取り ...................................................................................................... 15 Ⅵ．遊びの選択と調整 .................................................................................................................... 18 Ⅶ．母親と子どもとのつながりをつくるコミュニケーション技術 ................................................. 21 終わりに ......................................................................................................................................... 26. 27.
関連したドキュメント
少子高齢化，地球温暖化，医療技術の進歩，AI
Mindfulness-based stress reduction in patients with interstitial lung diseases: A pilot, single-centre observational study on safety and efficacy. 糖尿病 こころのケア,
向老期に分けられる。成人看護学では第二次性徴の出現がみられる思春期を含めず 18 歳前後から
⑫ 亜急性硬化性全脳炎、⑬ ライソゾーム病、⑭ 副腎白質ジストロフィー、⑮ 脊髄 性筋萎縮症、⑯ 球脊髄性筋萎縮症、⑰
2．認定看護管理者教育課程サードレベル修了者以外の受験者について、看護系大学院の修士課程
「社会人基礎力」とは、 「職場や地域社会で多様な人々と仕事をしていくために必要な基礎的な 力」として、経済産業省が 2006
参考資料12 グループ・インタビュー調査 管理者向け依頼文書 P30 参考資料13 グループ・インタビュー調査 協力者向け依頼文書 P32
[r]
