大阪府泉州地域におけるがん患者の在宅医療体制を整備・推進するための研究事業

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団. 2014 年度（前期）「在宅医療研究への助成」報告書事. 業名：大阪府泉州地域におけるがん患者の在宅医療体制を整備・推進するための研究事業. 申. 請者：福岡. 正博. （特定非営利活動法人. 泉州がん医療ネットワーク）. 共同研究者：梅田信一郎（医療法人梅田クリニック）牧本伸一郎（岸和田徳洲会病院）佃博（和泉市立病院）長谷川喜一（和泉市立病院）鈴村倫弘（和泉市立病院）大田隆代（和泉市立病院）川口いずみ（和泉市立病院）岩谷理佳子（和泉市立病院）提出年月日：2015 年 8 月 28 日. 1.

(2) 事業内容 ○2014 年 8 月～在宅医療連携のための患者情報共有システムの運用を行った。システムは株式会社カナミックネットワークの TRITRUS システムを使用。システム管理者登録：3 施設利用登録事業所数：13 施設（病院 2 施設、診療所 9 施設、訪問看護ステーション 2 施設）登録者数：52 名登録患者数：16 名（平成 26 年 8 月～平成 27 年 7 月）病院・診療所・訪問看護ステーションで患者情報の共有を行うことで、入院中や退院後の在宅での様子を知ることができ、患者にとってより良い医療を提供することに役立てている。【添付資料 1】患者情報共有システムを用いたがん患者の在宅医療. 11 月 8 日在宅医療講演会を開催。講演内容：がん患者を支える在宅医療システム～国立がん研究センター東病院の試み～講師：小川朝生（国立がん研究センター東病院臨床腫瘍科科長）司会：梅田信一郎（医療法人梅田クリニック）開催場所：テクスピア大阪第 3 研修室（4 階）大阪府泉大津市旭町 22-45 参加者：医師・看護師・薬剤師・ケアマネージャー・介護士等 62 名（参加施設内訳：訪問看護ステーション 13、介護事業所 6、薬局 2、診療所 10、病院 7）【添付資料 2】在宅医療講演会. 参加者アンケート集計結果. 11 月 8 日（土）在宅医療講演会. 2. 講演.

(3) 2014 年 11 月～2015 年 1 月在宅医療に関するアンケート調査研究の実施について、調査内容・調査方法等を申請者・共同研究者で協議を行い、調査票を作成。【添付資料 3】がん患者の在宅医療に関するアンケート. ○2015 年 1 月 29 日在宅医療に関するアンケート調査票を、307 施設（診療所ン 59）に送付。 2月アンケート調査結果集計作業回答数：122 施設（診療所・病院. 248、訪問看護ステーショ. 96、訪問看護ステーション. 【添付資料 4】がん患者の在宅医療に関するアンケート. 26）. 集計結果. 3月4日アンケート調査結果を郵送。 5月9日長崎地域医療連携ネットワークシステム調査活動 8 月 8 日（土）在宅医療セミナー開催「在宅医療における患者情報共有ネットワーク～ICT 活用の方策を考える～」日時：平成 27 年 8 月 8 日（土）14:00～16:30 主催：特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワーク助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団会場：テクスピア大阪 4F 第 4 研修室（定員 108 名）大阪府泉大津市旭町 22-45 ◆プログラム第 1 部【泉州地域の取り組み紹介】 1.泉州がんネットでの患者情報共有の取り組み講師：医療法人徳洲会和泉市立病院看護師岩谷理佳子 2.在宅医療連携における生長会の取り組み～在宅医療連携支援システム構築～講師：社会医療法人生長会法人本部事務局情報システム部部長立石嘉秀 3.なすびんネットの取り組み講師：地方独立行政法人りんくう総合医療センター経営戦略室室長代理井上理生. 3.

(4) 第 2 部【講演】阪神医療情報ネットワーク「h-Anshin むこねっと」の運用状況について講師：阪神医療福祉情報ネットワーク協議会. 副会長. 橋本. 創（園田病院）. 第 3 部【パネルディスカッション】司会：特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワーク理事代表福岡正博パネリスト：第 1 部・第 2 部の講師参加者：22 名（医師 11 名、看護師 4 名、事務職 7 名）【添付資料 5】在宅医療セミナー. 参加者アンケート. 8 月 8 日（土）在宅医療セミナー. 講演. 「公益財団法人. パネルディスカッション. 在宅医療助成. 4. 集計結果. 勇美記念財団の助成による」.

(5) 事業を行っての感想特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワークでは、2013 年度の活動において「泉州地区におけるがん患者の在宅医療体制を整備する事業」を立ち上げ、インターネットを利用した患者情報共有システムを導入し、在宅医療に携わる多方面との連携を推進する取り組みを始めた。この度の公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2014 年度（前期）「在宅医療研究への助成」による「大阪府泉州地域におけるがん患者の在宅医療体制を整備・推進するための研究事業」では、先の患者情報共有システムを継続して活用し、在宅医療に携わる医療機関へのアンケート調査と講演会・セミナーの開催により、多職種での連携を推進するための研究事業とした。がん患者の在宅医療に関するアンケート調査では、「在宅医療全般に言えることですが、皮膚科・精神科などの往診医が見つからない。往診可能な Dr のリストがほしい。」「腫瘍内科医、緩和ケア医、在宅医、病棟 Ns、訪問 Ns、MSW、などを含めたグループワークや顔の見える関係づくりを、症例検討などを通してしたらよいと思います。」「がん患者さんとの関わりにおいて在宅では期間が短いことが多いので、支援時にはスピードが必要となってきます。スピードを持った支援を行うためにどうすれば良いのかを、それぞれの事業所が考えることが必要だと思います。そして、その内容を関連事業所も把握しておくことが重要ではないでしょうか。」など多くのご意見を頂いた。集計結果は、郵送によるものと泉州がん医療ネットワークホームページへの掲載により共有している。今後の取り組みの参考資料としたい。また、在宅医療講演会・セミナーでは、他地域での在宅医療に関する先進的な取り組みの情報を得られたこと、参加者による活発なディスカッションにより、課題の共有・今後の展望を議論できたことは非常に有意義であった。がん患者の在宅医療を推進するにあたっては、がん治療にあたるがん診療拠点病院と在宅診療所、看護・介護にあたる事業所すべてがより強固なネットワークを形成しなければならない。１人の患者に対して施設や職種の垣根を越えたチーム医療を実践してはじめて、適切な在宅医療を提供することができる。そのためには、患者の情報共有は欠かせない部分であり、情報を共有するシステムの運用を軌道に乗せ、充実させることは急務の課題である。本事業終了後も、泉州地域でのがん患者の在宅医療を推進する基盤を築き上げ、がん患者が安心して適切な在宅医療を受けられること、及び在宅での看取りを増加させることを目的とし、取り組みを継続していく所存である。特定非営利活動法人. 5. 泉州がん医療ネットワーク. 福岡. 正博.

(6) 患者情報共有システムを用いたがん患者の在宅医療岩谷理佳子1），長谷川喜一1），大田隆代1），佃博1），川口いずみ1），宇澤由佳1），黒川好美1），梅田信一郎2），米阪仁雄3），. 福岡正博1）和泉市立病院がんセンター, 緩和ケア病棟1），. 梅田クリニック2），近畿大学医学部堺病院腫瘍内科3） Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(7) 和泉市立病院における患者の病態に対応したケアサイクル自宅. 外来化学療法室７床地域の訪問看護ステーション、クリニック外来. 急性期病棟. 院内における患者さんの流れ. 緩和ケア病棟 21床. 院外における患者さんの流れ Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(8) あんしんカード、地域連携 1. 当科を主科として外来治療を行っている、もしくは在宅治療を受けている患者さんに発行。 2. このカードを持っている患者さんは24時間診療を受け付ける。 3. 在宅医療続行が困難となった場合にPCUへの入院を保証している。. 在宅主治医. 患者. 訪問看護師. 病院主治医. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(9) 和泉市立病院腫瘍内科におけるがん種別頻度（2010年10月-2014年12月）. 全例. 在宅医導入症例 Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(10) 和泉市立病院腫瘍内科における看取り状況（2010年10月-2014年12月）全例. 在宅医導入症例. N=114. N=621. ※生存19例あり. ※生存72例あり. 緩和ケア病棟看取り. 治療病棟看取り. 在宅看取り. 他院へ転院. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(11) 泉州がんネットワーク. 高石市泉大津市忠岡町〇1. 〇2 和泉市〇 3. 大阪泉州2次医療圏貝塚市. 田尻町. 〇4 岸和田市 ◎5 〇6. 泉佐野市〇熊取町 7. 泉南市阪南市岬町. 〇〇〇拠点病院が中心になり、〇 2012年9月 “NPO法人泉州がん医療ネットワーク”を設立。 ◎ がん医療の連携、がん医療の質の向上に努めている。〇〇 ◎. 1 泉大津市立病院 2 府中病院 3 和泉市立病院 4 岸和田徳洲会病院 5 市立岸和田市民病院 6 市立貝塚病院 7 りんくう総合医療センター国指定、❍ 府指定.

(12) 泉州地区におけるがん患者の在宅医療体制を整備する事業泉州地区の拠点病院でがん治療あるいは緩和ケアを受けたがん患者さんが、退. 院後通院、あるいは在宅医療となった場合も「あんしん」して医療・ケアが受けられるようにする。本事業では、がん診療拠点病院の医師、スタッフが在宅医療を担当する医師、スタッフ、訪問看護師、介護士、薬剤師、ケアマネージャーなど（以下在宅医療連携者）と連携して、がん患者が安心して在宅医療が受けられる体制を構築することを目的としている。がん患者の在宅医療推進を目的. 2013年10月開始. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(13) 患者情報の共有化泉州がん在宅あんしんネット. 拠点病院と在宅診療所、訪問看護ステーション、介護支. 援センター、訪問薬局など（連携担当者）が連携できる体制を構築。. 介護事業管理ソフト（株式会社. TRIRTUS®. カナミックネットワーク）. Webシステム型クラウド(ASP/SaaS)方式の介護事業管理システム*をがん患者さんの地域医療連携に応用. * ASP/SaaS: Application Service Provider/Software as a Service.

(14) 目的. Webシステム型クラウド方式介護事業管理システムのがん地域医療連携への平成2６年1年間の使用経験を後ろ向きに調査し、今後の方向性を探る。. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(15) Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.



(18) 泉州がん在宅ネットのシステムフローチャート在宅医療を希望する患者が発生患者にシステムの説明同意書の説明 → 主治医が患者へ説明を行う. カンファレンスの調整・・・地域連携室が行う. それぞれ主治医、受け持ち看護師が TRITRUS システムに入力する。同意が得られれば地域連携室に連絡し患者の部屋を作成する。（このシステムの管理する専属のスタッフが担当）患者同意が得てから3日以内に部屋の作成を行う。3日以降にそれぞれのスタッフが情報を入力する。. 退院時カンファレンスは在宅医を含む関係者一同が参加する。. 医療内容の説明 → 治療については医師、ケアについては看護師が患者家族へ説明し、受け持ち看護師がシステムに入力する。在宅医療スタート Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(19) システム運営上の工夫工夫1：地域医療連携室が部屋の管理者になる工夫2：モバイルツールを活用する工夫3：画像を多用する. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(20) 工夫1：地域医療連携室が部屋の管理者になる. 地域医療連携室が主催する勉強会。本システムの運用方法について説明しているところ。 Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(21) 工夫2：モバイルツールを活用する. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(22) 工夫3：画像を多用する. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.





(27) 症例（2014年1月～12月）癌種 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13. 肺癌卵巣癌肺癌肺癌頭頚部癌胃癌肺癌肺癌膵癌肝癌小腸癌肺癌胃癌. 性別年齢男女女女男男男男女女男女男. 72 55 86 83 87 81 78 61 82 79 59 78 81. 看取り. 導入日. 病院看取り病院看取り転院生存中生存中病院看取り生存中病院看取り在宅看取り在宅看取り在宅看取り生存中病院看取り. 2014/1/30 2014/2/19 2014/2/19 2014/3/4 2014/3/14 2014/5/21 2014/6/30 2014/7/1 2014/7/16 2014/8/7 2014/9/16 2014/11/20 2014/12/26. 導入中入院 ○ ○ × ○ ○ ○ × ○ ○ × × ○ ○. 導入から看取り期間(日) 16 40 362 31 20 165 38 25. 平成25年PCUに入院した計156例中、在宅を希望し、在宅医との地域連携に至った症例は39例(24.5%)であり、このうち、本システム導入例は13例(33.3%)であった。 Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(28) 82歳. 女性. 膵癌. 膵癌術後再発、肝転移・肺転移・Th1-4,7転移【現病歴】積極的治療は希望されず、療養型病院で支持療法施行されていたが、疼痛の出現があり、疼痛緩和目的で当院腫瘍内科へ紹介となった。受診時できるだけ家で過ごしたい思いがあり、入院は希望されず外来で疼痛緩和を行うが、疼痛増強にて当院緩和ケア病棟へ入院し、疼痛緩和後在宅療養となった。. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(29) 疼痛の増強がみられ、フェントステープ４㎎へ増量になっています。以前より倦怠感も強くなっており、臥床して過ごされることも多くなってます。日中一人になるため、長男さんも心配されていますが、最期まで自宅で過ごしたいという想いを尊重してあげたいと思っておられます。. 病院看護師表情よく過ごされ、会話に活気があります。痛みはフェントス４㎎でコントロールでき、退院後はオキノームは２回内服したのみです。食事量はパスタやそうめんなど好きなものを食べています。. 訪問看護師 Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(30) 昨晩痛みを訴えられ、オキノーム内服後に息子様が手を握られると眠られたのでお休みになられたとのこと。今朝８時ごろ本人さまに声をかけに行かれた際、息をひきとっておられました。最後は苦しまれず眠っておられるかのように微笑みを浮かべ安らかなお顔をされていました。. 訪問看護師ご本人はいつ訪問しても、にこやかに迎えてくれました。これでいいです、とおっしゃってました。息子さんがおられるときに逝かれて、よかったと思います。二人の息子さんが優しいので、うれしいとおっしゃってました。ご本人、家族が満足できる最期を迎えられたこと、よかったと思います。. 在宅医 Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(31) ～本システムを用いた在宅医療で期待されること～がん拠点病院を中心としたネットワークシステムを構築することで、紙媒体ではともすれば一方向的かつ不十分だった診療情報を、双方向的かつより正確に共有することが可能になる。在宅医療を効果的に実施するには、在宅医療に携わる多職種が患者の医療情報を共有し、それぞれの役割を適切に実施することが重要であり、在宅療養がより「あんしん」なものとなる。. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(32) ～本システム使用の問題点～カルテシステムとは連動していないため、診療とは別にシステム内に情報を書き込む必要あり、日常診療が多忙な中では煩雑である。システム運用の上で、部屋の管理者が必要である。つまり医療スタッフのアカウント管理、新規症例や事業所の登録、確実に医療スタッフへの伝言が必要となる。. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(33) まとめがん患者の在宅医療を行う上で患者情報共有システムを導入によって、在宅医療連携者と双方向的かつより正確に情報共有することが可能となることが示され、患者の「あんしん」な在宅療養につながる。 IT技術の導入により、より一層の地域医療のレベルアップを進めるに当たっては、前提として地域における信頼感に裏打ちされた緊密な関係が構築できているか否かが成否を分ける鍵となる。今後は病院と診療所間での連携の到達度を、在宅での看取り症例数や患者・家族の満足度などの指標で評価する必要がある。また今回採用したシステムは、がんの在宅医療連携に最適なものとは言い難い。今回の工夫をはじめとして、よりコストパフォーマンスの高いシステムの構築に努めたい。 Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(34) ご清聴ありがとうございました。. Department of Medical Oncology, Izumi Municipal Hospital.

(35) 【添付資料2】在宅医療講演会参加者アンケート集計結果在宅医療講演会参加者アンケート集計結果「がん患者を支える在宅医療システム～国立がん研究センター東病院の試み～」講師：小川朝生先生（国立がん研究センター東病院臨床腫瘍科科長）開催日時：平成26年11月8日（土）開催場所：テクスピア大阪第3研修室（4階） ①本日の講演内容はいかがでしたか？あてはまるものに○をつけて下さい。満足 19 やや満足 17 やや不満足 0 不満足 0 無回答 1 ②国立がん研究センター東病院の在宅医療システムについて、どのように思われますか？次の中からあてはまるものに○をつけて下さい。 ③②で選んだ理由をお書きください。 ◆とても良いと思う（回答数 20）・在宅で最期を過ごす方も増えてきており、チーム内での連携の難しさを感じます。関連機関が同じ方向に向かって患者（利用者）さんと携わることができれば・・・・情報の共有にとても役立つ。・癌と病名を聞いただけでも精神面の不安定が増強していき、治療を受けても精神面が大きく占めると考えているため。・地域の他の職種とのつながり。緩和ケア病棟を主治医（開業医）へ開放。・がん患者も自宅で過ごしたいと、サポート体制がすすんできている中とても勉強になりました。・在宅医療について学ぶことができました。・病院が積極的に在宅での連携に取り組んでいる。具体的実践事例が多く、症例を蓄積して対応している。・これから高齢者の増加に伴う在宅医療システムが必要となるのでとても勉強になりました。・多職種連携における双方の問題、情報を院外の施設にて収集していることがすばらしいです。・ESAS-r-jやCGA等により、症状や機能評価を標準化することで、従事者に共通の情報が共有できるところ。マネジメントNsやタブレットの導入により定期的・標準的なモニタリングができ、迅速に情報共有が出来るところ。・IT等、最新のデバイスを駆使した連携、情報共有化が出来ている点。・患者さんが利用できるものを紹介し、それぞれが連携できるように発展していくと思われます。・情報の共有がタイムリーに行えるので連携しやすい。. ◆まあまあ良いと思う（回答数 16）・マネジメントナースがいると、他のスタッフがどう動くか分かりやすいと思えた為。ただイメージが湧きにくいです。・どのような関わりを行っているかとても勉強になりました。実際関わった症例など提示頂けたら参考になったかと思います。.

(36) 【添付資料2】在宅医療講演会参加者アンケート集計結果・現状まだ確実な成果が出てはいないようだし、タブレットの使用が独居の高齢者にできるのか疑問はあるが、方向性は良いと思う。・がん患者の方が在宅希望された場合、安心して過ごせるようになると思うし、支援者も孤立しなくて良いと思う。・良いと思うが、具体的にイメージできない。・行政が実際に動いてくれるのか。福祉・介護へ繋げる必要性は。・タブレットを利用した症状報告、マネジメントNsの在駐、地域向けの相談窓口の設置や緩和ケアの学習会など、病院の中だけではなく、他事業者と一緒に行うことで連携をとっていく必要があるということがわかった。・病院側としては良いものだと思います。在宅側からみた具体的な動きがわかればもっと良いと思います。・このようなシステムは地域にひとつでしょうか？当地域ではシステムが複数あり、今後どうなっていくか・・・・実現すれば良いが、困難かもと思える。・高齢者世帯やタブレットの扱いが苦手な方の積極的な参加は望めないのでは？・医療従事者にとどまらず、Pt本人、家族も含めたネットワークが構築出来ている点。・マネジメントNsを配置するというのが現時点では難しいと思いました。. ◆あまり良くないと思う（回答数 0）. ◆無回答（回答数 1） ④その他、本日の講演についてご意見、ご感想などあればお願いします。・訪看している中、癌患者様を看させて頂いているが、精神面を少しでも不安を取り除けるか、和らげるようにしているが、相談できるこのようなドクターが多くなれば良いなと思います。・とても勉強になりました。何人もの癌治療中の患者様やターミナルの方を訪問していますが、主治医（病院）と私たちの情報交換がうまくいっていないと感じることが多いので、今回の講演を聴いて、もっと主治医⇔訪問看護、ケアマネetcのつながりが強くなればと思いました。・これから地域支援チームの構築が必要になるということが、わかりやすくお話しされてよく理解出来ました。「がん」になっても安心して在宅で過ごせるようになることが大切だと考えさせられました。今迄は病院で亡くなると思っていたが、これからは自宅で看取られて亡くなれば本人、家族も安心して終われると思います。・多職種の方が対象の講演会であり、小川先生のお話も、我々ケアマネージャーでも理解できる説明でした。ありがとうございました。医療、介護からのアプローチ以外にケアマネとして家族問題、経済的な面も踏まえて対応しなければならないので、ケアケース、ファイナンシャルをマネジメント（独居の場合）する難しさを感じています。・一足とびに出来なくても近づきたいですし、まず医療と介護の連携をより強化したいです。看護ではなく、介護の観察力・気づきはすばらしいですし、それをいち早くDr,Nsに伝えることが出来れば良いなと思います。・失敗例や他国（他地域）での成功例を挙げながら、具体的な取り組みやプロジェクトを紹介して頂き、とてもわかりやすく、興味深く聴かせて頂きました。がん患者に対する在宅医療の問題や課題について自分自身の立場から出来ることを、もう一度勉強し、考え直すきっかけとなりました。ありがとうございました。.

(37) 【添付資料2】在宅医療講演会参加者アンケート集計結果・がん医療だけでなく、医療全体としての在宅システムがあれば良いと思いました。システムを動かしていくためには、中心となるマネジメントNSの存在が必要。・今後、システムや取り組みではなく、がん患者への支援について等のお話もお伺いできたらと思います。・マネジメントNsの育成など行っていく必要があると思います。・おそらく医師の方が多く、皆さん熱心で驚きました。みなさん色々問題を抱えており、少しでも良い在宅医療に向けての試行錯誤をしておられるのだろうなと感じました。私は看護師（訪問）ですが、その中でしっかりとした位置づけで連携の「のり」みたいなものになりたいと思いました。・Dr側だけでなく、Ns側の講演もあるとみんなが勉強になると思いました。.

(38) 特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワーク. 【添付資料3】がん患者の在宅医療に関するアンケート. がん患者の在宅医療に関するアンケート ※恐れ入りますが、平成27年2月28日（土）までに同封しております返信用封筒にてご返送下さいます様、お願い申し上げます。（返送先）〒596-8501 大阪府岸和田市額原町1001番地特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワーク事務局森珠里宛 Tel:0724-40-1010 Fax:0725-46-3535 今後の泉州地域での在宅医療連携体制の推進に活用させて頂きますので、差支えがなければ貴施設名をご記入下さいます様、お願い申し上げます。貴施設名（）所在地（） ※尚、調査結果につきましては、特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワークの事業としてホームページに掲載させて頂きますが、施設情報が特定されることのないよう配慮いたします。. ●貴施設の現状についてお尋ねします。☑マーク、あるいはご意見等ご記入ください。 ※対象期間にご注意ください。 ①平成26年12月1日～12月31日（直近1か月間）の訪問患者数及び、がん患者数について、次の中からあてはまる範囲をお選びください。訪問患者数（がん以外も含めてすべての患者数）. うちがん患者数. □ □ □ □ □ □ □ □. 1～9名 10～19名 20～29名 30名以上 0名 1～5名 6～10名 11名以上. ②平成26年1月1日～平成26年12月31日（直近1年間）の看取り患者数及び、その内のがん患者数について、次の中からあてはまる範囲をお選びください。看取り患者数. うちがん患者数. □ □ □ □ □ □ □ □. 1～9名 10～19名 20～29名 30名以上 0名 1～5名 6～10名 11名以上. ③がん患者の在宅医療の拡充又は新規実施についての現在の考え方について次の中から1つお選び下さい。 □現在取り組んでいるが、今後もっと積極的に取り組みたい □現状維持で手一杯だと思う □縮小したいと考えている □現在は実施していないが、今後新規に取り組んで行きたい □現状実施しておらず、今後も実施予定はない。 □その他（）質問は裏面に続きます。. 1.

(39) 特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワーク. 【添付資料3】がん患者の在宅医療に関するアンケート. ●貴施設のスキルについてお尋ねします。☑マーク、あるいはご意見等ご記入ください。 □ おおむね対応出来ていると思う. ・身体症状に対する処置. □ 対応出来ないことがあるので、スキルを高めていきたいと思う □ 対応出来ないことがあるので、他と連携していきたいと思う □ おおむね対応出来ていると思う. ・精神症状に対する処置. □ 対応出来ないことがあるので、スキルを高めていきたいと思う □ 対応出来ないことがあるので、他と連携していきたいと思う. ・従事者のスキルについて、がん患者特有の問題点による課題や具体的なご意見等があればお書きください。. ●多職種間の連携についてお尋ねします。☑マーク、あるいはご意見等ご記入ください。 □ 出来ていると思う □ あまり出来ていないと思う（どんな情報が共有し難いですか？）. ・多職種間で患者情報の共有が出来ていると思いますか？. （情報共有について、その他ご意見等あればお書きください。）. □ 利用したい. ・インターネットを利用したITシステムなどの情報共有ツールについて. □ 利用したいと思わない（よろしければ理由をお聞かせください。）. ＜同職種間での連携について＞休診・休業時の連携 □強化したい □現状で良い他診療科との連携 □強化したい □現状で良い特に連携が必要と思う診療科（）. ・事業所間の連携体制についてお尋ねします。. ＜他の職種との連携＞病院との連携 □強化したい □現状で良い診療所との連携 □強化したい □現状で良い訪問看護ステーションとの連携 □強化したい □現状で良い在宅対応薬局との連携 □強化したい □現状で良い □ おおむね受け入れてもらえている. ・急変時の病院の受け入れ体制についてお尋ねします。. ・介護職との連携について. □ 受け入れてもらえず困ることがある（例えばどのような時に受け入れてもらえないことがありますか？）. □ 今以上に連携が必要だと思う。 □ 現状で良いと思う。. その他、がん患者の在宅医療について、連携体制を推進させるために必要と思われることなど、ご意見やご要望をお書き下さい。. 質問は以上です。ご協力ありがとうございました。. 2.

(40) 【添付資料4】がん患者の在宅医療に関するアンケート集計結果. がん患者の在宅医療に関するアンケート調査集計結果実施時期： 2015年1月送付数： 307施設（診療所・病院 248、訪問看護ステーション 59）回答数： 122施設（診療所・病院 96、訪問看護ステーション 26）. ●貴施設の現状について. 回答数. ①平成26年12月1日～12月31日（直近1か月間）の訪問患者数及び、がん患者数について、次の中からあてはまる範囲をお選びください。訪問患者数（がん以外も含めてすべての患者数）. うちがん患者数. 1～9名 10～19名 20～29名 30名以上 0名 1～5名 6～10名 11名以上. 訪問看護ステーション. 診療所・病院 42 18 7 22 36 38 3 4. 43.8% 19% 7.3% 23% 37.5% 40% 3.1% 4%. 0 4 1 21 1 16 7 2. 0.0% 15.4% 3.8% 80.8% 3.8% 61.5% 26.9% 7.7%. 63 5 3 3 37 41 5 5. 65.6% 5.2% 3.1% 3.1% 38.5% 42.7% 5.2% 5.2%. 17 6 2 1 4 12 6 3. 65.4% 23.1% 7.7% 3.8% 15.4% 46.2% 23.1% 11.5%. 31 29 8 7 9 8. 32.3% 30.2% 8.3% 7.3% 9.4% 8.3%. 17 5 0 3 0 1. 65.4% 19.2% 0.0% 11.5% 0.0% 3.8%. おおむね対応出来ていると思う. 36. 37.5%. 13. 50.0%. 対応出来ないことがあるので、スキルを高めていきたいと思う. 19. 19.8%. 13. 50.0%. 対応出来ないことがあるので、他と連携していきたいと思う. 34. 35.4%. 1. 3.8%. おおむね対応出来ていると思う. 21. 21.9%. 10. 38.5%. 対応出来ないことがあるので、スキルを高めていきたいと思う. 27. 28.1%. 14. 53.8%. 39. 40.6%. 2. 7.7%. ②平成26年1月1日～平成26年12月31日（直近1年間）の看取り患者数及び、その内のがん患者数について、次の中からあてはまる範囲をお選びください。 1～9名 10～19名看取り患者数 20～29名 30名以上 0名 1～5名うちがん患者数 6～10名 11名以上 ③がん患者の在宅医療の拡充又は新規実施についての現在の考え方について次の中から1つお選び下さい。 □現在取り組んでいるが、今後もっと積極的に取り組みたい □現状維持で手一杯だと思う □縮小したいと考えている □現在は実施していないが、今後新規に取り組んで行きたい □現状実施しておらず、今後も実施予定はない。 □その他（詳細は別紙）. ●貴施設のスキルについて. ・身体症状に対する処置. ・精神症状に対する処置. 対応出来ないことがあるので、他と連携していきたいと思う・従事者のスキルについて、がん患者特有の問題点による課題や具体的なご意見等があればお書きください。. 別紙.

(41) 【添付資料4】がん患者の在宅医療に関するアンケート集計結果. ●多職種間の連携について出来ていると思う. 54. 56.3%. 18. 69.2%. あまり出来ていないと思う. 33. 34.4%. 7. 26.9%. ・多職種間で患者情報の共有が出来て（どんな情報が共有し難いですか？）いると思いますか？. 別紙. 情報共有について、その他ご意見等あればお書きください。利用したい. ・インターネットを利用したITシステ利用したいと思わないムなどの情報共有ツールについて（よろしければ理由をお聞かせください。）. 別紙 52. 54.2%. 22. 84.6%. 34. 35.4%. 4. 15.4%. 別紙. ＜同職種間での連携について＞休診・休業時の連携 □強化したい □現状で良い他診療科との連携 □強化したい □現状で良い. 48 41. 50.0% 42.7%. 19 3. 73.1% 11.5%. 49 39. 51.0% 40.6%. 16 4. 61.5% 15.4%. 別紙. 特に連携が必要と思う診療科. ・事業所間の連携体制についてお尋ねします。. ＜他の職種との連携＞病院との連携 □強化したい □現状で良い診療所との連携 □強化したい □現状で良い訪問看護ステーションとの連携 □強化したい □現状で良い在宅対応薬局との連携 □強化したい □現状で良いおおむね受け入れてもらえている. ・急変時の病院の受け入れ体制につい受け入れてもらえず困ることがあるてお尋ねします。（例えばどのような時に受け入れてもらえないことがありますか？）今以上に連携が必要だと思う。・介護職との連携について現状で良いと思う。その他、がん患者の在宅医療について、連携体制を推進させるために必要と思われることなど、ご意見やご要望をお書き下さい。. 63 25. 65.6% 26.0%. 22 2. 84.6% 7.7%. 42 45. 43.8% 46.9%. 19 5. 73.1% 19.2%. 48 38. 50.0% 39.6%. 18 6. 69.2% 23.1%. 41 45. 42.7% 46.9%. 20 5. 76.9% 19.2%. 57. 59.4%. 24. 92.3%. 29. 30.2%. 2. 7.7%. 別紙 49. 51.0%. 22. 84.6%. 38. 39.6%. 4. 15.4%. 別紙.

(42) 【添付資料4】がん患者の在宅医療に関するアンケート集計結果. 別紙自由記述ご意見 ●貴施設の現状について ③がん患者の在宅医療の拡充又は新規実施についての現在の考え方について次の中から1つお選び下さい。 □その他必要な状況になれば以前老年病内科でがん患者様を看取っていました。今後もそういう風に自然に看取りたいと思っております。老人の手術の出来ない患者様は自然体で。診療所病院. 訪問看護ステーション. 現在はいないが、相談されれば考えてみる。手一杯ではないががん患者を集患しているわけではない。もうすぐ60歳になるので体力的に不可。必要があれば受け入れたい（当院希望で）取り組みたいが個人では困難。現状維持の中で相談に応じながら対応していきたい。対象者がいれば検討し、介入している状態。複数名重なるときびしい。. ●貴施設のスキルについて・従事者のスキルについて、がん患者特有の問題点による課題や具体的なご意見等があればお書きください。スキルの意味がよくわかりかねます。抑うつ、せん妄など精神症状への対応緩和の処置（腹水・胸水）、麻薬の積極的な活用（持続皮下）など。麻薬取扱の免許がないので麻薬の投与ができない。不安や心の痛みを考慮した疼痛緩和。家で過ごすことを前提とした疼痛緩和。診療所病院. がん患者個人個人個性が違うので、その都度接し方に苦慮しています。表向きの表情と内面の気持ちの違いを理解するのが難しい。家族に対してがん末期に対するサポート疼痛の管理 IDH等の針などの備品、請求の仕方、ポンプの調達方法などたまにあることは、その都度一からとなり大変です。疼痛管理を充実させたい。スキルアップをはかりたいと考えている。勉強会への参加。緩和ケアについて（麻薬等の知識、薬物以外でメンタルケアも含めた知識）痛みのコントロール。家族の休息。. 訪問看護ステーション. 痛みの評価がしにくい時がある。はっきりとした痛みではないが、身のおきどころのないしんどさをどう評価するか？が難しい。予測できる痛みや身体症状に対するマネージメントとケア・治療等を把握しておくことが大切ですが、これは学び続けていくことが課題です。（従業者の知識・技術・経験等に差があるため）麻薬投与時の管理、患者・家族への説明・指導についてスキルを高めていきたいと思う。疼痛コントロール困難時の家族への対応など.

(43) 【添付資料4】がん患者の在宅医療に関するアンケート集計結果. ●多職種間の連携について・多職種間で患者情報の共有が出来ていると思いますか？どんな情報が共有し難いですか？. 診療所病院. 訪問看護ステーション. 患者本人及び家族の考え方治療方針がんの進行状態について家族背景や病状の他職種の啓蒙コミュニケーションが足らない。他に比べ連携出来ている方と思う。身体症状やその対応方法について医療従事者以外に上手く伝えること。医師から情報が少ない。（報告しても返事がない等）書類などきちんと書かれていないことも多い。身体状況の変化やサービス変更等、ケアマネージャーへの細かな連絡が不十分。患者の状態が変わっている時、介護職からの連絡情報が少ない。. 情報共有について、その他ご意見等あればお書きください。診療所病院訪問看護ステーション. 調剤薬局との連携がうすく、積極的な参加を望む。あまり参加されているのを見たことがない。少しずつ改善しているが、なかなか横の連携ができていない。どんな情報というよりは、どのように共有するかが難しい時があります。. ・インターネットを利用したITシステムなどの情報共有ツールについて（よろしければ理由をお聞かせください。）. 診療所病院. 訪問看護ステーション. これ以上事務的な業務に時間が割けない職場でインターネットを使っていない。メリット・デメリットに関して詳細知りたいと思います。設定や操作方法がそれぞれで違う。初期入力が煩雑。メールで十分出来る。個人情報が漏れる可能性がある。通信回線が不安定。OS変更など使いこなしにくい。パソコン使用していない。 IT環境にない TELで直接話して理解し合う方が良い。高齢の為手間がかからなければ利用したい。現在で充分既に利用している。 ITシステムはよくわかりません。電子カルテの導入を見送っているため。無責任になる。個人情報、セキュリティの問題。自分自身が患者なら拒否すると思う。端末やコストの面で導入のハードルがあると思われるので。すでに利用している。パソコンが信用できない。手間がかかる。現在利用しているので。すでに利用しています。うまく活用出来るか不安あり。すでに実施している。一定のルールが必要。たくさんの人数をかかえているとアップされた報告を見るのに時間がかかる。.

(44) 【添付資料4】がん患者の在宅医療に関するアンケート集計結果. ・事業所間の連携体制についてお尋ねします。特に連携が必要と思う診療科. 診療所病院. 訪問看護ステーション. 精神科 6 婦人科皮膚科・泌尿器科整形外科呼吸器循環器神経内科外科心療内科入院施設のある科皮膚科 2 泌尿器 2 救急外来耳鼻科眼科一部消化器外科. ・急変時の病院の受け入れ体制について（例えばどのような時に受け入れてもらえないことがありますか？）. 診療所病院. 訪問看護ステーション. 満床満床や対応できる医師不在急性期からの退院患者。在宅死を選択されていても意思変化が起こることもある。高齢認知症の病名などを伝えた時（肺炎などの急性変化であっても）超高齢者、認知症の患者。頸部露出甲状腺がん表面壊死部からの出血で止血困難であるが、生命危機でない状態。どんな時もある病院は受け入れてくれない。平日昼間でさえ、満床でもないのに受けてくれない病院がある。満床認知症のあるとき満床とのこと。呼吸器症状の憎悪時。夜間・休日夜間、休日など在宅はいつも困難です。病院にいつも「どうして悪くなったからといってうちが診ないといけないのか」と言われる。満床主治医不在で他に診れる医師がいないと断られ、他病院を受診することもある。一部消化器外科医の患者・家族への病状説明が不十分であり、救急医との連携が不十分である。病状が重症でも入院が出来ないことがある。.

(45) 【添付資料4】がん患者の在宅医療に関するアンケート集計結果. その他、がん患者の在宅医療について、連携体制を推進させるために必要と思われることなど、ご意見やご要望をお書き下さい。患者さんやご家族が希望された時、どうしても在宅での対応が困難になった時に受け入れて頂ける体制が必要。これがあれば患者さん、ご家族の安心につながり結果的に在宅看取りにつながることも多い。当院在宅医療は年齢の為十分ではないので残念です。家族さんの看取りの考え方がなかなか一致しない。1人でもNOと云う人がいる。この人に限って世話していない。整形外科専門で在宅はリウマチ患者中心で、がん患者対応はほとんど出来ない状況です。患者さんやご家族への啓蒙（病院・診療所・在宅介護の良いとこどりが出来ること。連携の中に希望の療養スタイルを見つけていくことが出来ること。）在宅医療全般に言えることですが、皮膚科・精神科などの往診医が見つからない。往診可能なDrのリストがほしい。緩和病棟以外の一般病棟からの退院患者のケースでは、家族や本人が再入院を希望してもスムーズにいかないことがある。麻薬の使い方（量・種類）には医師の考え方が強く左右されていて、薬剤師と連携する意識が低いように思われる。紹介後は患者が来院しない。急変時の後方病院の入院受け入れがしっかりしていることが大切だと思います。腫瘍内科医、緩和ケア医、在宅医、病棟Ns、訪問Ns、MSW、などを含めたグループワークや顔の見える関係づくりを、症例検討などを通してしたらよいと思います。病院勤務医の理解が不足している。緩和医療を行う上で薬剤師の専門性が必要になると思います。現在薬剤師だけが仲間外れのような感があるがどうでしょうか。診療所病院. 多職種連携会議をしていますが、もっと具体的にしていかないと難しい。当院では自宅での看取りを積極的に行っています。末期癌で自宅で過ごしたいとの希望があれば訪看などと連携しています。今後も積極的に訪問診療を行っていきたいと思います。高石市では在宅医療を行う医師が少ないのでもっと増やしたいと思いますが、その為にはコーディネーターを養成して連携を深め、より在宅医療をしやすい環境づくりが必要だと考えます。何はともあれ、家族の負担が大き過ぎる。当院は後方施設の役割を果たしたいと思います。クリニカルパスを活用したい。基本的に在宅診療はやっておりません。現在がん患者の在宅医療を行っていません。緊急時の受け入れ体制の整備。たまに行う在宅ではレセプト請求など慣れていない為大変です。在宅医療をある程度こなせば良いと思うが、それだけの余力もない。 24時間、365日対応を厚労省は目標にしていますが、とても困難だと思いますが。現時点では在宅医療は予定していません。一般診療のみで手一杯の状態です。開業すると多くの手技を忘れるし、進歩についていけない。気楽に病棟で共働できるようになれば、入院時からPtとコミュニケーションがとれ、在宅になってからも安心。また病院のDrと相談することにより医療レベルの保持に役立つ。整形外科医ですので、がん患者さんの主治医になる能力は乏しいと自覚しています。患者さんの運動器障害、ロコモ等は協力できると思いますが、どこからもお声はかかりません。必要あれば声かけて下さい。自分の体力・精神力の強化も必要。連携をすすめ精神的負担を少なくしたい。退院してすぐに亡くなる場合も多く、自宅で過ごした時間が短い場合が多い。病院側がもっと早期に家人・本人の意向を確認し、早い段階で在宅への準備ができればと思います。（私の中では病院との連携がとれていないことが一番の問題）訪問診療医、なかでも24時間対応ができる医師が少なく、ターミナルの受け入れが難しい。当社ではターミナル期にはヘルパーと看護師とで申し送りを行い、カンファレンスで意見を出し合い、エンゼルケアはヘルパーも看護師もケアマネも家族と共に全員で行っています。. 訪問看護ステーション. 看取りとなった場合、主に主治医・看護師が患者と家族に関わるが、ケアマネ・ヘルパーも一緒に関わっていければと思う。急変時の連絡、受診入院体制。まず在宅医・看護師の24時間体制。精神的フォローできる体制。24時間ひとりでない安心をどう持てるか→地域との連携も必要！患者が残りの時間をどのように過ごしたいか？ご家族がどう考えているのか、といった情報をできるだけオープンに引き継ぎたいと思います。在宅療養が意義深くものとなるよう、患者も家族も悔いのない時間を過ごして頂きたいから。がん患者さんとの関わりにおいて在宅では期間が短いことが多いので、支援時にはスピードが必要となってきます。スピードを持った支援を行うためにどうすれば良いのかを、それぞれの事業所が考えることが必要だと思います。そして、その内容を関連事業所も把握しておくことが重要ではないでしょうか。医師との連携、本人・家族の意思、在宅での希望することや思い。.

(46) 【添付資料 5】在宅医療セミナー参加者アンケート集計結果. 2015 年 8 月 8 日特定非営利活動法人泉州がん医療ネットワーク在宅医療セミナー「在宅医療における患者情報共有ネットワーク～ICT 活用の方策を考える～」. ご参加者アンケート. 集計. 本日の講演についてのご意見、ご感想や、在宅医療の地域連携に関するご意見などございましたらお願いします。・ICT の活用によって、患者本人の安心できる生活、人生をも得られる重要なひとつになると思いました。地域連携の今と課題を知ることが出来て良かったです。・セキュリティーの難しさ。・情報共有ネットワークは難しいと感じた。・当院はシステムとしての取り組みには至っていないので、情報を頂きながら取り組みに繋げていきたいと思う。・ICT ソフトウェアメーカーのパッケージソフトの互換性の低さに各ネットワーク様が苦労されている事と、エンドユーザーとしての利便性・セキュリティーに対する安心感が担保されないと利用が進むための課題は大きいと思った。・大阪府（泉州地域）では「二次救急システム」「医療機関情報システム」など、以前より府全体で取り組んでいるため、他府県より進んでいると感じた。在宅・病診連携システム導入は、利用される人たちの利便性を考えないと無駄な投資となってしまうため、多くの職種や団体を巻き込む必要があると感じた。.

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