全文
様式第７号（第１２条関係）
平成 年 月 日
（あて先）入 間 市 長
住 所
氏 名 ㊞
電 話
法人にあつては、主たる事務所の所在地 並びにその名称及び代表者氏名
下記のとおり、延滞金を減額（免除）願いたく申請します。
記
占 用 の 場 所
路線名（ ）
入間市 番地先
占 用 の 目 的
占 用 の 数 量
占 用 の 期 間
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
年（月）間
許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号
平成 年 月 日 許入道管第 号
滞 納 金 の 額 円
滞 納 日 数 及 び 延 滞 金 額
納期限 平成 年 月 日の翌日から納入期日
平成 年 月 日までの 日間 円
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