はじめに 消化管穿孔の原因となる異物は，本邦では魚骨 が最も多く，穿孔，穿通部位は肛門，回腸，横行 結腸，食道の順に多いが，十二指腸および胃は稀 である1）．今回われわれは，上腹部痛を主訴に来院 し問診と腹部CT検査にて，鶏骨による胃穿通を術 前診断しえた症例を経験したので，文献的考察を 加え，報告する． 症 例 症 例：31歳，男性． 主 訴：上腹部痛． 既往歴：特記事項なし． 家族歴：特記事項なし． 職業歴：放射線技師． 受付：2017年１月10日，採用：2017年４月23日 連絡先 西村絵美 〒160-0023 東京都新宿区西新宿６-７-１ 東京医科大学病院消化器外科・小児外科分野 現病歴：鶏の唐揚げを摂取中，誤って骨を誤飲 した．２日後に上腹部痛が出現し職場でCTを施行 した結果，胃前庭部に線状の高吸収域を認め，消 化管異物と診断した（Fig. 1 ）．エピソードより鶏 骨による胃穿通が疑われた．抗菌薬を２日間内服 後の採血にて炎症反応の増悪を認めたため外科に 紹介受診となった． 初診時現症：身長172cm，体重85.0kg，血圧・ 脈拍数は正常，体温37.4℃，頸胸部の異常所見な し，腹部は平坦かつ軟，圧痛なし，反跳痛なし， 筋性防御なく腹膜刺激症状は認めなかった． 血液検査所見：WBC 9,400/μl，CRP 8.92mg/dl と炎症反応の上昇を認めた． 胸腹部単純X線検査：異常所見なし． 上部消化管内視鏡検査：幽門前庭部小彎側の中 心に陥凹を伴うSMT様の隆起を認めた．隆起頂部 の陥凹部より排膿があり，隆起周囲の圧迫で排膿 が増量する所見を認めた（Fig. 2–4 ）． 腹部造影CT検査所見：上腹部痛を認めた第１病 内容要旨 症例は31歳男性．上腹部痛を主訴に当院を受診した．２日前にフライドチキンに混入した鶏骨を誤 飲した．腹膜刺激症状は認めなかったが異物誤飲の可能性から腹部CT検査を施行した結果，胃前庭 部小彎の胃壁に棒状のHigh densityな異物を認めた．異物による胃穿孔を疑い上部内視鏡検査を施行 した結果，異物は確認できなかったが，異物の刺入部と予測される部位を中心に粘膜下隆起を認め， 同部位の粘膜欠損部から圧迫による排膿を認めた．以上より胃異物による胃穿通および胃壁膿瘍と診 断した．経時的CT検査で胃壁膿瘍の増大を認め，異物先端が腹腔内にあり摘出が必要と判断し手術 を施行した．腹腔鏡下で，胃膿瘍の局在確認は可能であったが，異物の特定が困難だったため，開腹 手術へ移行した．直視下で幽門輪近傍小彎側に2.0mm×20.0mm大の鶏骨を確認し，摘除した．さらに 穿通部位を縫縮および大網被覆を施行し手術終了とした．術後経過は良好で，第11病日に退院となっ た． 索引用語：鶏骨，胃穿孔
鶏骨による胃穿通により胃膿瘍をきたした１例
東京医科大学病院消化器外科・小児外科分野西村 絵美
星野 澄人
須田 健
粕谷 和彦
勝又 健次
土田 明彦
Fig. 1 Abdominal CT scan findings on day 1: Thickening of stomach wall in the antrum (ar- row). A foreign body, which appeared as a lin-ear high-density area in the lesser curvature of the stomach near the antrum, was found (arrow head).
Fig. 2 Upper gastrointestinal endoscopy finding: a raised submucosal tumor-like ero-sion with delle.
Fig. 3 Upper gastrointestinal endoscopy finding: an elevated ulcerative lesion with pus discharge was found in the antrum along the lesser curvature of the stomach.
Fig. 4 Upper gastrointestinal endoscopy finding: the pus discharge increased when the elevated lesion was pressed. 日は胃前庭部に壁肥厚を認め，内部には線状の高 吸収域（異物）を認めた．CT所見と問診から鶏骨 による胃穿通と診断した．第３病日では胃前庭部 の膿瘍形成および鶏骨の膿瘍内残存を認め，炎症 反応の遷延を認めたため，外科的治療の適応と判 断した（Fig. 5 ）． 治療方針：症例は31歳と若年であること，全身 状態が比較的良好であることから，第５病日に腹 腔鏡下異物除去術および胃縫合術を待機的に施行 した． 手術所見：臍下部よりopen methodにて12mm トロッカーを挿入，カメラポートとした．右下腹 部に12mm，右季肋部・左季肋部に５mmポートを 配置してアプローチした．腹腔鏡による腹腔内観 察で，幽門輪近傍に胃膿瘍の局在確認は可能で あったが，明確な異物の特定が困難であった．膿 瘍周囲の組織は硬化しており剝離に難渋した．幽 門直上の小網内の右胃動脈分枝からの出血にて視 野不良となり，異物の探索が困難となったため開 腹手術へ移行した．上腹部に小開腹創を置き，直 視下にて幽門輪近傍小彎側に20.0mm×2.0mm大の 鶏骨を確認し，摘除した（Fig. 6, 7 ）．穿通部位 を縫縮し，さらに大網被覆を施行し，穿通部位近
Fig. 6 A chicken bone was found in the lesser curvature of the stomach near the pylorus ring (arrow).
Fig. 5 Abdominal CT scan findings on day 3：The stomach wall abscess worsened each day (arrow). A residual linear high-density area was found in the antrum of the stomach (arrow head).
Fig. 7 Surgical specimen: chicken bone with a size of 20.0mm×2.0mm. 傍にドレーンを留置し手術終了とした． 術後経過：Cefmetazole １g ２回/日 ２日間 投与した．術後５日目で食事を開始し合併症なく 術後11日目に軽快退院した． 考 察 消化管穿孔の原因となる異物は本邦においては 43.6％が魚骨であると報告されているが，欧米で は爪楊枝や鶏骨が多いとされている2）．消化管異物 のほとんどが有害事象の発生なく自然排泄され， 消化管穿孔に至る症例は１％以下との報告もあ る3）．臨床症状は非特異的で，腹痛・腹部腫瘤・肛 門痛・発熱が４大症状と言われている4）．程度とし ては，軽度のものから腹膜炎，腹腔内膿瘍，腸閉 塞，消化管出血など重篤な症状をきたすものまで さまざまである．腹痛部位としては穿孔部位を反 映していることが多く，十二指腸，回盲部，S状 結腸直腸移行部など，解剖学的胃腸管の屈曲・固 定によって内容物が通過しにくい部位に多いとさ れている5）． 鶏（鳥）骨による消化管穿孔の本邦報告例は1990 年から2014年12月の期間で「鳥骨」「鶏骨」「穿孔」 「穿通」をキーワードに医中誌Webで検索し論文 報告されている症例は，今回の自験例を含め18例 のみであった（Table1）5）～21）．以下鶏骨で統一す る． 平均年齢57歳，男女比は２：１で男性に多く， 穿孔・穿通部位は自験例のような胃穿孔は全体の 約22％であった． 異物による腸管損傷の診断は，食道や胃の異物 穿孔では誤嚥のエピソードが明らかなものが多い ため原因の特定は比較的容易とされている．しか し下部消化管では時間経過が長いことにより異物 誤嚥のエピソードが不明となる例が多いと藤田ら7） は報告している．鶏骨による消化管穿孔の本邦報 告例では，術前に異物による消化管穿孔と診断さ れたのは全体の約78％（14例）であった．さらに 原因が鶏骨と診断した例は全体の約33％（６例） であり，そのうち上部消化管の穿孔であったのは 約83％（５例）と藤田らの報告と同様の結果となっ た．自験例ではCT検査および詳細な問診により鶏 骨による胃穿通と診断可能であった．急性腹症に おいて問診から異物誤飲が疑われた場合は，本症
Table 1 A case report of perforation of the stomach by a chicken bone No. Author Year Age (year) Sex Chief complaint Preoperative diagnosis Location Tretment Size(cm) Food history 1 Tsuji 6) 1991 42 M
Right under abdominal pain
Acute appendix Appendix Appendectomy Unknown YAKITORI 2 Fujita 7) 1998 70 F Abdominal pain,Abscess
Abscess by enteron perforation
Intestin Partial excision 4 Fried chicken 3 Murakami 8) 1999 70 F
Upper abdominal pain
Stomach perforation Stomach Suture closure 5 Fried chicken 4 Ito 9) 2003 84 M
Left under abdominal pain
Ileus Rectum Colostomy 3 Unknown 5 Ishizawa 10) 2003 87 F Umbilicus pain Colon perforation Sigmoid Partial excision Unknown Fried chicken 6 Kiyota 11) 2005 45 M
Upper abdominal pain
Intestin perforation Intestin Unknown Unknown Fried chicken 7 Nakamura 12) 2006 88 M
Left under abdominal pain
Colon perforation Sigmoid Partial excision 3.5 Unknown 8 Jin 13) 2006 74 M
Under abdominal pain
General peritonitis Intestin Partial excision 3.5 Fried chicken 9 Miyagi 14) 2006 27 F
Neck pain,Chest pain
Acute mediastinitis Esophagus Conservation Unknown Fried chicken 10 Nagami 15) 2007 56 M
Under abdominal pain
Colon diverticulitis Sigmoid Partial excision 3 YAKITORI 11 Nomura 16) 2008 60 M
Under abdominal pain
Intestin perforation Intestin Suture closure 3 Fried chicken 12 Abe 17) 2008 61 M
Under abdominal pain
Ileus Ileum Suture closure 3.5 Fried chicken 13 Ogasawara 18) 2009 34 F
Upper abdominal pain
Stomach perforation Stomach Unknown 4 Fried chicken 14 Tsutsumi 19) 2009 52 M
Under abdominal pain
Intestin perforation Intestin Suture closure 5 Fried chicken 15 Kimura 5) 2011 34 F Epigastralgia pain Stomach perforation Stomach Suture closure 4 Fried chicken 16 Ota 20) 2012 70 M
Right abdominal pain
Duodenum perforation Duodenum Suture closure 4 Fried chicken 17 Yoshimoto 21) 2012 40 M Chest pain
Esophageal foreign body
Esophagus Endoscopic extirpation 4 Samgyetang 18 My case 2014 31 M
Upper abdominal pain
Stomach perforation
Stomach
Suture closure
2
孔の治療を参考にすると，85％に穿孔部の単純閉 鎖やドレナージ，消化管切除などの外科手術が行 われている1）．内視鏡的手術は約10％と少なく，保 存的加療はさらに稀である．保存的治療の適応基 準としては，①腹部症状が限局している，②vital signが安定している，③既往歴がなく，心・肺・ 肝・腎機能が正常であること，などが挙げられて いる22）．鶏骨による消化管穿孔に対する治療の原 則は異物の除去にある．さらに腸管穿孔例では穿 孔部位の閉鎖あるいは腸切除，ドレナージが必要 となろう7）．鶏骨による消化管穿孔の本邦報告例で は，保存的加療は５％と少なく，自験例を含め83 ％に穿孔部の縫合閉鎖や腸管部分切除などの外科 的手術が施行されており，葉ら1）の魚骨による治療 別の割合と同様の結果となった．自験例では，一 時的に保存的加療を試みるも経時的CT検査で胃壁 膿瘍の増大を求めたため外科的治療の方針となっ た．保存的加療を選択した場合，異物が遺残する ことにより多彩な慢性経過をたどる可能性があり 経時的CT検査は外科的治療への方針決定に有用で ある． 今回，鶏骨誤飲による胃壁膿瘍の１例を経験し た．消化管異物は病歴の聴取と症状に合わせた画 像検査などによる消化管損傷部位の同定が適切な 治療方針の決定に重要であると考えられた． 利益相反：なし 文 献 1） 葉季久雄，井上 聡，渡辺靖夫，他：術前に診断 しえた魚骨による回腸穿孔の１治験．過去10年の 魚骨による消化管穿孔271例の分析．日消外会誌 34：1640-1644，2001 2） 森岡伸浩，宮下 薫，藍澤喜久雄，他：魚骨によ る消化管穿通，腹腔内膿瘍の１例．日外科系連会 誌 30：758-789，2005 3） Mcpherson RC, Karlan M, Williams RD : Foreign body perforation of the intestinal tract. Am J Surg 94 : 564-566, 1957 4） 竹村隆夫，土肥直樹，斉藤玻瑠夫，他：魚骨の消 化管穿孔による腹腔内膿瘍の１例．日臨外医会誌 により胃穿孔をきたした１例．外科 10：73，2011 6） 辻 孝，中山博司，川渕孝明，他：鳥骨により穿 孔性虫垂炎をきたした１例および蟯虫の迷入を 伴った虫垂炎の１例．日臨外会誌 52：439，1991 7） 藤田正弘，大道寺浩一，大山 仁，他：鶏骨によ る小腸穿孔の１例．函館医学誌 22：69-72，1998 8） 村上博久，土屋和彦，泉 融子，他：魚骨・鳥骨 による消化管穿孔の２例．外科 61：324-326，1999 9） 伊藤直人，水野伸一，家城真理，他：鳥骨穿孔の 一例．日臨外会誌 64：3241，2003 10） 石澤達也，飯田浩行，益子一樹，他：鳥骨による 大腸穿孔の１例．日臨外会誌 64：800，2003 11） 清田正之，袖木靖弘，万代康弘，他：術前に診断 し得た鳥骨による小腸穿孔・汎発性腹膜炎の一例． 岡山医会誌 117：172，2005 12） 中村圭介，味村俊樹，青柳賀子，他：術前診断し 得た魚骨・鳥骨による結腸穿通の３例．日本大腸 肛門病会誌 59：794，2006 13） 神 寛之，笠島浩之，石澤義也，他：鳥骨によっ て遅発性に生じた小腸穿孔の一例．日腹部救急医 会誌 26：375，2006 14） 宮木 陽，成高義彦，島川 武，他：日臨外会誌 67：2824-2828，2006 15） 長見晴彦，大谷 順，末光浩也，他：鳥骨による S状結腸憩室穿孔の１例．島根医学 27：299-302， 2007 16） 野村 聡，豊田哲鎬，中村有希，他：鳥骨によっ て生じた小腸穿孔の一例．日腹部救急医会誌 28： 380，2008 17） 阿部 裕，飯島 忠，西村 彩，他：鳥骨による 小腸穿孔の１例．日臨外会誌 69：2897-2899，2008 18） 小笠原紘志，木村憲央，高橋研太郎，他：鳥骨に より胃穿孔をきたした１例．日腹部救急医会誌 29：347，2009 19） 堤 裕史，岩崎 茂，堀井吉雄，他：鶏骨による 小腸穿通に対し腹腔鏡アプローチを行った一手術 例．Kitakanto Med J 59：165-169，2009 20） 太田 竜，関川浩司，後藤 学，他：鳥骨による 十二指腸穿孔の１例．臨外 67：1179-1182，2012 21） 吉本憲介，岸本有為，荻野 悠，他：内視鏡にて 安全に摘出しえた巨大食道異物の１例．Progress of Digestive Endscopy 80：70-71，2012 22） 森山初男，藤原 隆，光吉 貢，他：保存的治療 で改善した横行結腸魚骨穿通の１例．日本大腸肛 門病会誌 59：135-138，2006
A Case of a Gastric Abscess Caused
by Perforation of the Stmach due to a Chicken Bone
Emi Nishimura, Sumito Hoshino, Takeshi Suda, Kazuhiko Kasuya, Kenji Katsumata and Akihiko Tsuchida Department of Gastrointestinal and Pediatric Surgery, Tokyo Medical University A 31-year-old man visited our hospital with a chief complaint of upper abdominal pain. The patient ate fried chicken two days previously. His upper abdominal pain was not accompanied by any perito- neal signs. Abdominal CT scan showed a linear high-density area in the lesser curvature of the stom-ach near the pyloric end. Upper gastrointestinal endoscopy revealed a raised submucosal tumor-like erosion with delle and pus discharge without a foreign body. We diagnosed his condition as stomach perforation by a foreign body. His abdominal abscess worsened each day, thus elective operation was performed. Intraoperative laparotomy enabled the clearance of the gastric abscess but not the foreign body. Conversion to open surgery allowed the extraction of the foreign body and ligation near the py-loric end of the stomach. The patient recovered well and was discharged from the hospital. Herein, we described an atypical case of gastric abscess with a review of the literature.
Key words: chicken bone, stomach perforation
