様式 第１号－１
年 月 日
排 水 設 備 指 定 工 事 店 指 定 申 請 書
（新 規・継 続）
（あて先）
枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者
枚方市下水道排水設備指定工事店として指定を受けたいので、別紙添付書類を添えて申請します。
申請します。
申
請
業
者
営業所所在地 商号又は名称
〒
電話 （ ） FAX （ ） 代 表 者 氏 名
〒
電話 （ ） FAX （ ） 本 店 所 在 地
〔添付書類〕
１）法人の場合
商業登記簿謄本、定款の写し、代表者に関する住民票記載事項 証明書 、経歴書、身分証明書
（本籍所在地市町村長発行の代表者のもので発行から３か月以内。日本国籍を有しない者にあ っては、破産手続開始の決定を受けて復権していないものに該当していないことを誓約する書 類）
２）個人の場合
住民票記載事項証明書、経歴書、身分証明書（本籍所在地市町村 長発行の代表者のもので発 行から３か月以内。日本国籍を有しない者にあっては、破産手続開始の決定を受けて復権して いないものに該当していないことを誓約する書類）
３）「営業所の平面及び付近見取図 」並びに写真。
なお、資材置場を別にしている場合は 別途「資材置場の平面及び付近見取図」並びに写真。
写真は、営業所（資材置場）の外部及び内部の状態がわかるもの数枚。
４）専属責任技術者名簿。
５）大阪府下水道協会または各市町村から発行された排水設備工事責任技術者証の写し（登録者 全員分）。
６）主要設備及び器材一覧表 。 ７）排水設備指定工事店 従業員名簿。
８）排水設備 指定工事店証の写し（新規申請時は 他市で排水設備工事店の指定を受けている場合 のみ提出、継続申請時は枚方市の指定工事店証の写しを提出 ）。
９）誓約書。
別様式 第１号
年 月 日
経 歴 書
ふりがな 電 話
氏 名
市外局番
現 住 所
大正
昭和 年 月 日生 平成
年 月 経 歴 T･S･H
年 月 T･S･H
年 月 T･S･H
年 月 T･S･H
年 月 T･S･H
年 月 T･S･H
年 月 T･S･H
年 月 T･S･H
年 月
様式 第２号－１
営業所の平面及び付近見取り図
平 面 図
面 積 ㎡
付 近 見 取 図
線 駅下車 バス・徒歩 分
電 話
（注）１．営業所の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚。
２．平面図は、間口及び奥行きの寸法、机の配置状況等を記入すること。
３．付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入すること。
４．資材置場を別にしている場合は、様式第２号－２を使用するこ と。
様式 第２号－２
資材置場の平面及び付近見取り図
平 面 図
面 積 ㎡
付 近 見 取 図
線 駅下車 バス・徒歩 分
電 話
（注）１．資材置場の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚。
２．平面図は、間口及び奥行きの 寸法、資材の配置状況等を記入すること。
３．付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入すること。
様式 第３号－１
年 月 日
専属責任技術者名簿 （新規・継続）
（あて先）
枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者
指定（登録）番号 第 号 〒
営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 電 話 （ ）
〒 本 店 所 在 地
電 話 （ ）
ふ り が な
専 属 者 氏 名 住 所 登 録 番 号 備 考 〒
第 号
〒
第 号
〔添付書類〕
大阪府下水道協会または各市町村から発行された排 水設備工事責任技術者証の写し（登録者 全員分）。
（注）専属責任技術者が多数のときは、様式第３号－２を使用すること。
様式 第３号－２
年 月 日
専属責任技術者名簿 （新規・継続）
（あて先）
枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者
指定（登録）番号 第 号 〒
営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 電 話 （ ）
〒 本 店 所 在 地
電 話 （ ） ふ り が な
専 属 者 氏 名 住 所 登 録 番 号 備 考 〒
第 号
〒
第 号
〒
第 号
〒
第 号
（注）専属責任技術者が多数のときは、続紙を使用すること。
様式 第４号
主要設備及び器材一覧表
品 名 形 状 ・ 寸 法 ・ 能 力 数 量 備 考
１．主要設備及び器材の中には、事務机、製図台、電話、ＦＡＸ、なども含まれます。
（注１）設備及び器材が多数のときは、続紙を使用すること。
別様式 第４号
年 月 日
排水設備指定工事店従業員 名簿（新規・継続）
（あて先）
枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者
指定（登録）番号 第 号 〒
営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 電 （ ） 話
〒 本 店 所 在 地
電 （ ） 話
ふ り が な
従 業 員 名 簿 住 所 備 考 〒
〒
〒
〒
（注）従業員が多数のときは、続紙を使用すること。
別様式 第５号
年 月 日
誓
約
書
（あて先）
枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者
指定（登録）番号 第 号 〒
営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 電 話 （ ）
〒 本 店 所 在 地
電 話 （ ）
私は、枚方市下水道排水設備指定工事店として指定されましたら、次のことを履行する ことを誓約いたします。
１． 下水道法並びに枚方市下水道条例等の諸規程 、諸規定及び命令は、必ず守り、誠実に 履行します。
２． 私は、指定中の行為によって枚方市に御迷惑をかけました場合は、指定中はもちろん 指定取り消し後であってもご指示に従い、速やかに適切な措置を取ると共に、もし枚方 市に損害を与えたときは、直ちに賠償します。
