様式 第１号－１ 年 月 日
排 水 設 備 指 定 工 事 店 指 定 申 請 書
（新 規）
（あて先） 枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 枚方市下水道排水設備指定工事店として指定を受けたいので、別紙添付書類を添えて申請します。 申請します。 申 請 業 者 営業所所在地 商号又は名称 〒 電話 （ ） FAX （ ） 代 表 者 氏 名 〒 電話 （ ） FAX （ ） 本 店 所 在 地 〔添付書類〕 １）法人の場合 商業登記簿謄本、定款の写し、代表者に関する住民票記載事項 証明書 、経歴書、使用印鑑届、 身 分証明 書（ 本籍 所在地市 町村 長 発行の 破産宣告ま たは破 産手続開 始決定通 知を受 けていない 事を証する書類。外国人については 該当しないことを誓約する書類。 ） ２）個人の場合 住民票記載事項証明書、 経歴書、使用印鑑届、身分証明書（本籍所在地市町村 長発行の破産 宣告または破産手続開始決定通知を受けていない事 を証する書類。外国人については誓約書 ） ３）「営業所の平面及び付近見取図 」並びに写真。 なお、資材置場を別にしている場合は 別途「資材置場の平面及び付近見取図 」並びに写真。 写真は、営業所（資材置場）の外部及び内部の状態がわかるもの数枚。 ４）専属責任技術者名簿。 ５）大阪府下水道協会または各市町村から発行された排水設備工事責任技術者証の写し（登録者 全員分）。 ６）主要設備及び器材一覧表 。 ７）排水設備指定工事店 従業員名簿。 ８）排水設備指定工事店証の写し（他市で排水設備工事店の指定を受けている場合）。 ９）誓約書。別様式 第１号 年 月 日
経 歴 書
ふりがな印
電 話 氏 名 市外局番 現 住 所 大正 昭和 年 月 日生 平成 年 月 経 歴 T･S･H 年 月 T･S･H 年 月 T･S･H 年 月 T･S･H 年 月 T･S･H 年 月 T･S･H 年 月 T･S･H 年 月 T･S･H 年 月別様式 第３号 年 月 日
使
用
印
鑑
届
（あて先） 枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 指定（登録）番号 第 号 〒 営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 電 話 （ ） 〒 本 店 所 在 地 電 （ ） 話 下記の印鑑を、排水設備（新設、増設、改造）計画確認申請書に使用しますので お届けします。 （ 届 印 ） 印様式 第２号－１
営業所の平面及び付近見取り図
平 面 図 面 積 ㎡ 付 近 見 取 図 線 駅下車 バス・徒歩 分 電 話 （注）１．営業所の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚。 ２．平面図は、間口及び奥行きの寸法、机の配置状況等を記入すること。 ３．付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入すること。 ４．資材置場を別にしている場合は、様式第２号－２ を使用すること。様式 第２号－２
資材置場の平面及び付近見取り図
平 面 図 面 積 ㎡ 付 近 見 取 図 線 駅下車 バス・徒歩 分 電 話 （注）１．資材置場の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚。 ２．平面図は、間口 及び奥行きの寸法、資材の配置状況等を記入すること。 ３．付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入すること。様式 第３号－１ 年 月 日
専属責任技術者名簿 （新規）
（あて先） 枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 指定（登録）番号 第 号 〒 営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 電 話 （ ） 〒 本 店 所 在 地 電 話 （ ） ふ り が な 専 属 者 氏 名 住 所 登 録 番 号 備 考 〒 第 号 〒 第 号 〔添付書類〕 新規の場合 ・大阪府下水道協会または各市町村から発行された排 水設備工事責任技術者証の写し（登録 者全員分）。 （注）専属責任技術者が多数のときは、様式第３号－２を 使用すること。様式 第３号－２ 年 月 日
専属責任技術者名簿 （新規）
（あて先） 枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 指定（登録）番号 第 号 〒 営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 電 話 （ ） 〒 本 店 所 在 地 電 話 （ ） ふ り が な 専 属 者 氏 名 住 所 登 録 番 号 備 考 〒 第 号 〒 第 号 〒 第 号 〒 第 号 （注）専属責任技術者が多数のときは、続紙を使用すること。様式 第４号
主要設備及び器材一覧表
品 名 形 状 ・ 寸 法 ・ 能 力 数 量 備 考
１．主要設備及び器材の中には、事務机、製図台、電話、ＦＡＸ、なども含まれます。 （注１）設備及び器材が多数のときは、続紙を使用すること。
別様式 第４号 年 月 日
排水設備指定工事店従業員名簿（新規）
（あて先） 枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 指定（登録）番号 第 号 〒 営 業 所 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 電 （ ） 話 〒 本 店 所 在 地 電 （ ） 話 ふ り が な 従 業 員 名 簿 住 所 備 考 〒 〒 〒 〒 （注）従業員が多数のときは、続紙を使用すること。別様式 第５号 年 月 日
