様式第2号(第4条関係)
下水道排水設備指定工事店指定申請書 (新規・更新)
日 高梁市長 様
申
請
ふ が
名 称
代 表 者
所
㊞ ふ が
氏 名
電話 ( )
ふ が
営 業 所 所 在 地
電話 ( )
※ 代表者 所 民票 あ 所を記載す こ
印鑑 法人 場合 代表者印 個人 場合 実印を押印す こ 添付書類
1 個人及び法人 代表者 成 被後見人若しく 被保 人又 破産者 いこ を 証す 書類並び 誓約書(様式第3号)
2 申請者(法人 場合 代表者) 民票 写し 3 法人 あ 商業登記簿謄本及び定款 写し 4 営業所 面図及び写真並び 付近見取図(様式第4号)
5 工事 施工 必要 機械器具を し い こ を証す 書類(様式第5号) 6 責任技術者名簿(様式第6号)及び責任技術者証 写し
7 専属す こ 責任技術者 雇用関係を証す 書類 8 市町村税 納税証明書(法人 場合 代表者及び法人)
9 営業所 所在地 固定資産税評価証明書(土地・建物登記簿謄本 も可)あ い 土地及び建物を借用し い 場合 貸借契約書 写し(建物 い 証明が必 要)
10 個人 場合 印鑑証明書
