は じ め に
急性膿胸，および肺炎随伴性胸水（Parapneumonic pleuraleffusion：PPE）に対する治療は，適切な抗生 剤の投与とともに早期の胸腔ドレナージが重要である．
時期を逸すると胸腔内が多房化する線維素膿性期に移 行し，チューブドレナージのみでは治癒は困難となり，
線維素溶解療法や外科治療を考慮しなければならない．
線維素溶解療法は，胸腔内にストレプトキナーゼや ウロキナーゼなどの線溶系薬剤を注入し，多房化した 胸腔内を単房化することにより胸水の排液を促す治療 である．
今回われわれは，無瘻性の急性膿胸およびPPEに対
してチューブドレナージした後，ウロキナーゼを胸腔 内に注入することにより手術を回避できた例を経験し たので，若干の文献的考察を加えて報告する．
対象と方法
２００８年５月から２００９年５月までに仙北組合総合病院 においてウロキナーゼによる胸腔内注入を行った無瘻 性膿胸およびPPE（ACCPcategory3,4）５例を対象 とした（Table1）１）．なお対象は発症からウロキナーゼ 投与までの期間が１ヵ月以内のものとし，長年経過し 発症時期が不明な症例や結核性のもの，術後に発症し た症例は除外した．方法は，シングルもしくはダブル ルーメン・トロッカーカテーテルを胸腔内に挿入して 持続吸引を行い（－１０～２０cmH2O），可能な限り排液 させ肺の拡張を図る．ドレナージを開始した翌日の胸 部単純X線で，肺の拡張が得られず透過性が低下して いれば，胸腔内が多房性である証拠でありウロキナー 症 例
膿胸および肺炎随伴性胸水に対するウロキナーゼ 胸腔内注入療法の検討
中川 拓
＊１，今野 隼人
＊１，佐々木智彦
＊１，大山 倫男
＊１伊藤 学
＊２，齋藤 元
＊２，南谷 佳弘
＊２小川 純一
＊２要 旨
フィブリンの析出のためにドレナージが困難となった急性膿胸および肺炎随伴性胸水に対して，胸腔鏡下の手術奏 功例が多数報告されているが，全身状態が不良で手術困難な場合も少なくない．このような症例に対してウロキナー ゼの胸腔内投与の有用性が報告されている．しかし標準的な投与方法は確立していない．当科でウロキナーゼの投与 を行った急性膿胸および肺炎随伴性胸水５例を対象に，ウロキナーゼ投与方法，治療期間，効果を中心にretrospective に検討した．全例で多房性胸水を認めていた．４例は発症後１～１６日の経過で，ウロキナーゼ投与（１回１２万単位，
６～９回投与）のみで肺の良好な再膨張が見られた．ウロキナーゼ注入に加えて外科治療を要した１例は，発症から １ヵ月経過した膿胸で，手術後治癒した．出血などの合併症はなかった．ウロキナーゼの胸腔内投与は簡便であり大 きな合併症もなく，poorrisk症例に対して考慮すべき治療法と思われた．
索引用語：膿胸，肺炎随伴性胸水，ウロキナーゼ，線維素溶解療法
empyema,parapneumonicpleuraleffusion,urokinase,fibrinolytics
＊１仙北組合総合病院 呼吸器外科
＊２秋田大学医学部外科学講座 呼吸器外科学分野 原稿受付 ２００９年１０月２８日
原稿採択 ２０１０年１月１８日
ゼ注入の良い適応である．翌日以降，ドレーンからウ ロキナーゼ１２万単位を生理食塩水１００mlに溶解して 注入し，約３時間クランプしたのち開放し持続吸引を 行う．注入は３日間連続１日１回を１コースとし，最 長３コースまで行った．治療効果は，胸部単純X線，
CT撮影を行い，肺の再膨張の程度で判定した．胸腔 ドレーンは徐々に浅くし，場合によりネラトンカテー テルに入れ替え菌の陰性化を確認してから抜去した．
なおウロキナーゼを中止する判断基準は，①画像によ る肺の再膨張の確認，②ウロキナーゼを投与しても排 液の増量がない，の２点である．全症例に抗菌薬の点 滴を４～７日間行った．なお全例でウロキナーゼ注入 の同意を得た．
結 果
年齢は５３～８５（平均７２±１３）歳，男性２例，女性３ 例であった．内訳は肺炎後４例，気胸に伴うもの１例 であった．５例中１例は発症後から１ヵ月経過してい たが，４例は１～１６日の経過であった．全例胸水内に 細菌を認めた（Table1）．注入回数は３～９回（平均 ６±２回）で，チューブドレナージ期間は１２～３５日（平 均２２±１２日）であった．ウロキナーゼ注入に加えて外
科治療を要した症例は発症から１ヵ月経過した肺炎後 膿胸の１例で，手術後治癒した．残りの４例（８０％）
はウロキナーゼ注入のみで肺の良好な再膨張が得られ た．ウロキナーゼ注入のみで治癒した４例は，解熱ま での期間は５～１６日（平均１２±５日）で，白血球数の 正常化までの期間は７～１３日（平均１２±４日）であっ た．出血などの重篤な合併症はなかった．
症例１：８５歳，女性（Fig.1）．発熱，咳嗽，食欲不 振のため動けなくなり他医を受診，肺炎として加療さ れた．抗生剤投与を受けたが炎症所見が改善せず，胸 部X線で左胸水の著明な増加を認め，発症後２週間目 に当科へ紹介された．ACCPcategory4の急性膿胸と 診断，胸水からStreptococcusc-haemolyticusが同定 された．チューブドレナージを施行し，ウロキナーゼ の注入を２コース施行し治癒した．
症例２：７９歳，男性（Fig.2）．他医でうっ血性心不 全にて入院加療を受けていたが，右胸水貯留と気胸を 認め当科へ紹介された．右気胸を伴う癌性胸膜炎の診 断で，チューブドレナージを施行したが，１２日目に発 熱あり，胸水からMSSAが同定されACCPcategory3 のPPEと診断した．なおドレナージ中にエアリーク を認めなかった．ウロキナーゼの注入を３コース施行
sp.
constellatus a-haemolyticus
MSSA c-haemolyticus
Bacteriainthoraciceffusion
３０d １d
１６d １２d
１５d PeriodofdiseaseonsettoUI
３d ６d
６d ９d
６d PeriodofUI
１８d＊ １５d
５d １２d
１６d PeriodoffeverafterUI
１８d＊ １７d
７d １０d
１３d PeriodofinflammationafterUI
１３d １７d
１２d ３５d
３５d Periodofdrainage
－
－
－
－
－ Complication
－ Yes
－
－
－ Surgicaltreatment
WBC:Whitebloodcells,CRP:C-reactiveprotein,UI:Urokinaseinstillation,Complication:ComplicationduetoUI,＊ Uptosurgicaltreatment.
し治癒した．
症例３：５３歳，女性（Fig.3）．発熱，胸痛のため近 医を受診し，右胸水貯留にて発症後２週間目に当科へ 紹介された．ACCPcategory3のPPEと診断，胸水か らStreptococcusa-haemolyticusが同定された．元気 な方で外科治療を薦めたが強く保存的治療を望んだた め，ウロキナーゼの注入を２コース施行し治癒した．
症例４：６３歳，男性（Fig.4）．脳梗塞後遺症で施設 入所中，発熱，胸痛で近医を受診し，肺炎，左胸水貯 留にて当科へ紹介された．ACCPcategory3のPPEと
診断，胸水からStreptococcusConstellatusが同定され た．ウロキナーゼ注入を２コース施行し治癒した．
症例５：７８歳，女性（Fig.5）．認知症，慢性気管支 炎で近医加療中，発熱，食欲不振，寝たきりとなり，
近医を受診，右胸水貯留にて発症後１ヵ月目に当科へ 紹介された．ACCPcategory4の急性膿胸と診断，胸 水からPorphyromonassp.が同定された．ウロキナー ゼ注入を１コース施行し，一旦抜管したが，その後再 び３９度台に発熱した．CTを施行したところ右胸腔下 Fig.1 85y/o female.(a)ChestCT shows left
thoracicempyemawithmultipleloculations beforeurokinaseinjection.(b)Leftpleural fluid decreased and the leftlung fully expanded afterlavages.(c)Chestradio- graph shows leftpleuraleffusion before urokinaseinjection.(d)Afterlavages.
(a)
(b)
(c)
(d)
方背側にfluidcollectionを認め（Fig.5b），穿刺にて 膿胸再燃と診断した．ドレナージ期間内に炎症は改善 し，経口摂取が可能となって栄養状態も改善し，発症 後４５日目に一期的に醸膿胸膜切除，広背筋弁充填を行 い得た．術後合併症なく順調に経過した．
考 察
膿胸は「胸腔内に膿が貯留すること」と定義され，
原因として最も多いのは肺感染症である．PPEは化膿 性肺実質疾患に伴うすべての胸水で，肺炎の５７％に認 められ１），胸腔ドレナージで改善されない PPEは complicated PPEと 定 義 さ れ て い る２）．ACCP
（AmericanCollegeofChestPhysicians）consensus guideline（２０００）では，胸水の広がり，細菌培養，胸 水 pHに よ り category分 類 を 行 い，category3が complicatedPPE，category4は膿胸に相当する１）．
急性膿胸治療の原則は，適切な抗生剤の投与，胸腔 ド レ ナ ー ジ の 早 期 適 応 で あ る．多 房 化 を 伴 う Fig.2 79y/omale.(a)Beforeurokinaseinjection.
(b) After lavages.(c) Before urokinase injection.(d)Afterlavages.
(a)
(b)
(c)
(d)
complicatedPPEではチューブドレナージの効率が悪 くなり，線維素溶解療法や外科治療（VATSまたは開胸 ドレナージ）を考慮しなければならない．膿胸が慢性 期に入ると厚いPeelを形成し，肺剥離術や開窓術など が必要となる．
急 性 膿 胸 の 線 維 素 膿 性 期 に 対 し，胸 腔 鏡 下 の debridementとドレナージ奏功例が多数報告されてい る３-８）．しかし全身状態が不良で手術困難な場合も少 なくない．このような例に対してウロキナーゼの胸腔 内注入を行い，手術を回避できた症例も散見され る９-１１）．ACCPのガイドラインでも線維素溶解療法は，
VATS，開胸手術と並んでcategory3,4の膿胸症例に 対して推奨されているが１），本剤の有用性を示した大 規模な比較研究はない．Misthosらは胸腔ドレナージ 単独群と線維素溶解療法を加えた群の無作為比較試験 で，線維素溶解療法の有用性を示している１２）．また Waitらは，線維素溶解療法を伴う胸腔ドレナージ群と
VATS群の無作為比較試験で，VATSの有用性を示して いるが，標準治療として確立するには症例数が少な い１３）．
線維素溶解療法の目的は，フィブリンによる隔壁を 溶かすことにより，ドレナージの効率を高め，死腔を 減らして肺の拡張を得ることにある．線溶系薬剤とし てウロキナーゼとストレプトキナーゼの２種類がある が，前者は保険適応が無く，後者は製造中止となって いる．ウロキナーゼは，プラスミノーゲンをプラスミ ン に 活 性 化 す る プ ラ ス ミ ノ ー ゲ ン 活 性 化 因 子
（plasminogenactivator：PA）であり，プラスミンは Fig.3 53y/ofemale.(a)Beforeurokinaseinjec-
tion.(b)Afterlavages.(c)Beforeurokinase injection.(d)Afterlavages.
(a)
(b)
(c)
(d)
フィブリン分解作用をもつ．膿胸では胸腔内でPAI
（plasminogenactivatorinhibitor）-1，PAI-2により，
PAが不活化しているためフィブリンが形成されやす く，ウロキナーゼを胸腔内に投与することにより，
フィブリンが分解され，ドレナージをより有効にす る１４）．
超音波やCTで隔壁を認めた症例に胸腔ドレナージ を施行しても肺の拡張は不十分であることが多い．し かしウロキナーゼを胸腔内に注入すると，隔壁を形成 するフィブリンが溶解し，再びドレナージが良好とな る．このような症例ではウロキナーゼの初回投与で排 液の増量が見られ，１～３コース行うことにより，
徐々に胸腔内のフィブリン隔壁が溶解して死腔が減少 し，排液は漸減する．線維素溶解療法不成功例は投与 初期から排液の増量が見られない例である．これは線 維素性膿胸ではなく器質化期に移行しているためと思 われる．このような症例では白血球やCRPの正常化，
胸水中の菌陰性化などの炎症所見の改善が得られても，
肺が拡張できずに死腔が残存して膿胸が再燃してくる ため，外科治療を考慮しなければならない．
ウロキナーゼの胸腔内投与量や投与期間に関しては 標準的な投与法は確立していない．当科では１２万単位 のウロキナーゼ投与を行ったが，６万単位でも十分な 効果が得られたと報告されおり９），投与量や投与期間 などは今後の検討課題である．小林らの線維素性膿胸 ７症例のまとめでは，発症２週間以内にウロキナーゼ １回６万単位を連日または隔日で平均２.４回投与した 結果，全例で良好なドレナージが可能であったと報告 Fig.4 63y/omale.(a)Beforeurokinaseinjection.
(b)Afterlavages.(c)Beforeurokinaseinjec- tion.(d)Afterlavages.
(a)
(b)
(c)
(d)
している９）．一方，発症から３週間～３ヵ月経過した 症例では，１８～１２５万単位の投与を行っても効果が不 十分であったとの報告があり１１），ウロキナーゼによる 線維素溶解療法の鍵は，膿胸発症から投与開始までの 期間に依存すると考えられる．
ウロキナーゼによる線維素溶解療法の欠点は出血を きたしうることである．しかし治療後出血した報告例 はなく，高齢者や全身状態不良例に対しても問題とな ることはほとんどないと思われる．しかしながら肺葉 切除術後早期の急性膿胸では出血の危険があるため禁 忌と考えている．このような症例では，早期に胸腔鏡
下洗浄を行い，適切なドレーン留置後，生食洗浄と持 続吸引を行うことにしている．
我々の症例では，最初の４症例は，発症から１～１６ 日でウロキナーゼを投与され治癒している．また総ド レナージ期間は１２～３５日（平均２２日）であり，比較的 長期間のドレナージとなっているが，ドレナージに伴 い炎症所見は速やかに改善し，経口摂取による栄養の 改善と呼吸リハビリの併用で，全例独歩退院した．発 症からウロキナーゼ投与まで３０日を要した症例５のみ 膿胸が再燃し，外科治療を要した．これは器質化期に 移行しており，溶解不能な線維化をきたしたためと考 えられた．しかし手術時には全身状態は改善しており，
一期的に根治術を行うことができ，線維素溶解療法に Fig.5 78y/ofemale.(a)Beforeurokinaseinjec-
tion.(b)Afterlavages.(c)Beforeurokinase injection.(d)Afterlavages.
(a)
(b)
(c)
(d)
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Intracavitaryinstillationofurokinaseforempyema andparapneumonicpleuraleffusion
TakuNakagawa＊1,HayatoKonno＊1,TomohikoSasaki＊1 NorioOyama＊1,ManabuIto＊2,HajimeSaito＊2
YoshihiroMinamiya＊2,JunichiOgawa＊2
＊1DepartmentofGeneralThoracicSurgery,SenbokuKumiaiGeneralHospital,Akita,Japan
＊2DepartmentofGeneralThoracicSurgery,AkitaUniversitySchoolofMedicine,Akita,Japan
Somereportshaveshown thatthoracoscopicsurgeryforfibrinopurulentempyemawith multiloculation and fibrinousandviscousfluidoftenleadstocompletedrainage.However,somepatientscannotundergosurgical treatmentbecauseoftheirpoorcondition.Somepapershaveindicatedthattheintracavitaryinstillationofurokinaseis ausefulmethodforthesecases.However,thishasnotbeeninvestigatedsufficientlytobecomeastandardmethod.In thispaper,wereportfivepatientswhounderwenttheintracavitaryinstillationofurokinaseforfibrinopurulent empyema.Allpatientsshowedempyemawithmultiloculatedempyemicfluidandpleuralthickening.Fourofthefive patientscouldachievethereliefoffluidaccumulationafterurokinaseinstillation(120,000IUX6-9times).Theother patientrecoveredaftertheinstillationofurokinasefollowedbysurgicaltreatment.Theintracavitaryinstillationof urokinasewasperformed1-16daysaftertheonsetofempyemaintheformer4patients,andonemonthafterinthe latterone.Allpatientsrecoveredwithoutmajorcomplications.Thisproceduremightbeusefulforthetreatmentof fibrinopurulentempyemainhigh-riskpatients.
