救急・麻酔（U11） MEQ 問題（救急医学①）H23 年度 本試験 1． 外傷初期診療で注意すべき点を述べよ。 ・外傷患者の初療にあたっては、目立つ外出血（特に顔面）や開放骨折などの派手な損傷部位に注意が向けられ がちであるが、内出血を見逃してはいけない。 ・初期診療では生理学的徴候の把握・治療が先決で、解剖学的な損傷の評価は後で行う。出血部位はCT ではな く手術で確認する。 ・確定診断より病態把握を優先し、局所観察より全身観察、重症度より緊急度（スピード）を優先する。 ・外傷治療では、手術を初日に完遂する必要はない。むしろ止血のみで十分。加わった侵襲度をその患者の総体 としてとらえる。 2． 脳死と植物状態の違いを述べよ。 脳死：少なくとも脳幹の機能が失われており、大脳の機能も一部あるいはすべてが失われている。 植物状態：大脳の機能の一部あるいはすべてが失われているが、脳幹の機能は生きている。意識はないがまれに 回復することもある。 3． 被ばく医療における内部被ばくと外部被ばくの違いを述べよ。 外部からから被ばくを受けることを外部被ばくという。γ線が最も強いため、γ線に着目。外部被ばくの評価は、 今までに受けた量がそのままシーベルトとなる。 内部から被ばくを受けること（体内に放射性物質を取り込む）を内部被ばくという。内部被ばくでは放射線防護 の3 原則が使えないためより重篤となる。内部被ばくでは核種に着目する。内部被ばくの評価は、これから受け る線量を予測計算したものがシーベルトとなる。 4． 災害医療と一般救急の違いを述べよ。 医療上の災害とは、その地域内の医療施設のみで対応できない多数の傷病者が発生することをいう。一般救急で は、災害医療と同様に緊急性が高いものの、その地域内の医療施設で対応可能なものがある。 5． 救急医療におけるチーム医療について述べよ。 救急医療は、プレホスピタルケア、搬送、病院内での治療に分かれている。 〇プレホスピタルケア 一般人や救急隊員によるBLS など。 〇搬送 救急車、ドクターヘリ、ドクターカーなどがある。 〇病院内での治療 ・救急科、その他各科からのドクターが治療にあたる。 6． 成人の BLS（一次救命処置）の手順を述べよ。 BLS は 2010 年のガイドライン改訂により、手順を A-B-C(気道,呼吸,胸骨圧迫)から C-A-B ( 胸骨圧迫,気道,呼 吸 ) に変更された。 ①安全確認と感染防御 ②反応の確認 ③119 通報と AED 手配 ④気道を確保し、呼吸と脈拍の確認 ⑤胸骨圧迫30 回+人工呼吸 2 回のサイクルを開始 ⑥AED 到着まで繰り返す
7． 胸骨圧迫の手技で大切なポイントを５つ以上箇条書きで記述せよ。 ・少なくとも1 分に 100 回以上のペースで行う ・少なくとも4～5cm 圧迫する（小児では胸の 1/3 の厚さ） ・きちんと圧迫解除（胸郭の戻りを確認）する ・一人だけで行おうとせず、複数人いる場合は交代しながら行う ・肘をまっすぐにのばし、患者に対し肘が垂直になるようにして体重を乗せる ・胸の真ん中、または両乳頭を結ぶ線上の胸骨を圧迫する 8． 小児と成人の蘇生で異なることは何か。 ・小児は酸素需要が高く、低酸素血症になりやすい ・小児のBLS は、周りの人を呼ぶよりも先にまず CPR である。 ・成人の心停止の原因で最も多いのは心疾患。小児では外傷や中毒、呼吸器疾患によるものが多い 9． 成人の ALS（二次救命処置）で使用する薬剤について述べよ。 〇血管収縮薬 エピネフリンやバソプレシン 〇抗不整脈薬 アミオダロン、リドカインなど 〇心静止、PEA などに対して アトロピン 10． 救命の連鎖について述べよ。 ■救命の連鎖 ①心停止の即時の認識と救急対応システムへの即座の出動要請 ②胸骨圧迫に重点を置いた迅速なCPR ③迅速な除細動 ④効果的な二次救命処置 ⑤心停止後ケアの統合 １１． 硬膜外麻酔の合併症を５つ列記せよ。 ■硬膜外麻酔の合併症 ・硬膜穿刺後頭痛 ・全脊髄クモ膜下麻酔 ・局所麻酔中毒 ・神経損傷 ・硬膜外血腫、硬膜外膿瘍による神経障害 ・尿閉 ・血圧低下 １２．【症例】60 歳男性。大腸の腫瘤に対し、結腸切除術を受けた。麻酔・手術は問題なく終えた。術後７日目 に食事を開始してから数時間後、患者は、腹痛・腹部膨満感を訴え、発熱、頻呼吸、頻脈、低血圧となった。急 速輸液が開始されたが、低血圧、頻脈のまま改善しないため、ICU 入室となった。
【所見】意識はやや混濁。呼吸数は30 回/分、酸素飽和度は 15L 酸素マスク投与下で 90％、PaCO₂は 28mmHg、 脈拍は122 回/分、血圧は 74/38mmHg、体温は 39.0℃、白血球は 23000/mm³である。患者の四肢は斑状になり、 冷感がある。血漿乳酸値は増加し、尿量が減少した。患者のクレアチニンは0.7mg/dl から 1.6mg/dl に増加した。 吻合部のドレーンの排液の色は赤褐色から徐々に暗赤色に変化してきている。 この患者の診断と今後の治療について述べよ。 大腸穿孔⇒腹膜炎・出血⇒ショック、SIRS かな？四肢の斑状って DIC？DIC はショックから起きることがある。 ・止血：開腹して、出血部位を結紮し止血する。 ・人工呼吸：頻呼吸となりガス交換ができていないため（Ⅰ型呼吸不全？）、酸素飽和度の低下、排液の暗褐色 化が起きていると考えられる。酸素マスクだけでは換気が行えない。 ・DIC の治療：まずあるかわかんないんだけどとりあえず。止血ができてから抗凝固療法（ヘパリンとか）を行 う。敗血症では線溶抑制型がおおいらしいし、敗血症じゃなくてSIRS だけどたぶん線溶抑制型 だと思う。 １３．SIRS の診断基準を述べよ。 ■SIRS の診断基準 以下の内 2 項目以上を満たす。 ・体温38℃以上もしくは36℃以下 ・心拍数＞90/分 ・呼吸数＞20/分、あるいは PaCO2＜32mmHg ・白血球数＞12000/μｌ、＜4000μｌ １４．静脈麻酔薬、筋弛緩薬を５つ挙げ、それぞれの利点、欠点を述べよ。 ■静脈麻酔薬 〇GABA 作動型 ・バルビツレート系 効果発現が早い。鎮痛作用はないが脳保護作用、抗痙攣作用などがある。副作用として疼痛閾値の低下、脳機能 の低下、交感神経抑制（心収縮力減弱）、ポルフィリン代謝の阻害、静脈への刺激と組織損傷などがあり、気管 支喘息やポルフィリン症に対しては禁忌。 ・ベンゾジアゼピン系 抗不安効果が主作用であるため術前に投与される。妊娠中の使用で口蓋裂、口唇裂の誘因となる。拮抗薬（フル マゼニル）がある。 ・プロポフォール 肝臓で急速に代謝されるため蓄積性が低く、オピオイドとともに麻酔の維持に利用される。鎮痛作用はないが覚 醒が早い。副作用は静脈への刺激、呼吸抑制、細菌感染、アレルギー、脂質代謝異常、長期の使用による重症異 常症候群など。 〇NMDA 受容体拮抗作用 ・ケタミン 大脳皮質を抑制・覚醒波を示し辺縁系を賦活化する（解離性麻酔薬）。作用機序は詳細に解明されていない。強 力な鎮痛作用+鎮静催眠作用がある。バルビツレートと異なり交感神経刺激作用を持ち、呼吸抑制が弱い。 副作用は情動障害や口腔内分泌亢進、頭蓋内圧・眼圧上昇など。 〇選択的α2 刺激薬
・デクスメデトミジン 鎮静作用を持つ鎮静薬。鎮静されているが覚醒させることのできる自然睡眠に近い特徴を持つ。意識下挿管、覚 醒下開頭術に使用される。 〇オピオイド系麻酔 主作用は鎮痛。脳、脊髄と末梢ニューロンに存在する特異的オピオイド受容体に結合。静脈麻酔薬は主にμ受容 体に比較的選択的である。 筋弛緩薬 〇脱分極性筋弛緩薬（スキサメトニウム） 作用発現まで45 秒、持続時間は数分。線維束攣縮という、非脱分極性筋弛緩薬にはない特徴がある。 血清K が増加するため、禁忌は火傷、尿毒症、脊椎疾患による四肢麻痺、重症な外傷患者などがある。副作用と して眼圧と脳圧上昇、胃内腔逆流、悪性高熱などがある。 〇非脱分極性筋弛緩薬（ロクロニウムなど） 線維束攣縮が見られない。脱分極性筋弛緩薬と異なり抗コリンエスタラーゼ薬によって拮抗される。筋弛緩モニ ターを使用することができる。 １５．右内頚静脈を穿刺して肺動脈カテーテル（スワンガンツカテーテル）を留置する場合の、カテーテルの進 入経路と挿入中の先端位置の確認方法について説明せよ。 右内経静脈⇒右腕頭静脈⇒上大静脈⇒右心房⇒右心室⇒肺動脈本幹⇒左/右肺動脈 先端の圧波形モニターによって先端位置を確認する。 １６．67 歳の女性。髄膜腫の診断にて脳腫瘍摘出術を予定された。手術前には見当識障害があり、吐気が強く、 心拍数は46、血圧 120/96mmHg、呼吸数 10、体温 36.2℃であった。手術中は錐体路の機能評価のために MEP モニターを行う予定である。 1 この患者さんの麻酔の維持についてプロポフォールが揮発性麻酔薬に比べて有利である点を２つ挙げなさい。 ・揮発性麻酔薬はMEP に影響を与えるため、MEP が使いにくくなるから ・吸入麻酔薬は脳血流を増加させる作用があるため、脳外科の手術には向かないから。 2 上記の患者さんは頭高位での手術中に呼気終末二酸化炭素分圧が 35mmHg から 25mmHg へ突然低下し、経
皮的酸素飽和度も88％へ低下した。その時に採血した動脈血の二酸化炭素分圧は 55mmHg を呈していた。次に 行うべき処置を３つ挙げなさい。 呼気終末二酸化炭素分圧はカプノメーターによって計測される。 PETCO2>PaCO2 となる場合は、肺胞死腔の増大（換気血流比不均等）や呼出障害（閉塞性換気障害）が考えら れる。また、低酸素状態では酸素分圧の低い部位の肺血管が収縮し、酸素分圧の高い肺胞へ血流がシフトする（低 酸素性肺血管収縮）。 ・仰臥位にする 肺血流は重力の影響を受ける。頭高位では肺の下の方に血流が集中していたと考えられるので、仰臥位になるこ とにより血流を均等にする。 ・吸入酸素濃度を上げる 低酸素性肺血管収縮への処置 ・PEEP をかける 末梢気道の閉塞予防 １７．75 歳の女性。自転車走行中に自動車と衝突し救急車にて搬送された。来院時に意識レベルは JCS でⅢ－ 100 であり、CT 上は右側頭葉に脳内血腫を認めたため、緊急で開頭血腫除去術を行うこととなった。 1 術前診察で、一般の脳外科の予定手術には必要ないが、この症例において必要な収集すべき情報を２つ挙げな さい。 頭蓋内圧、PaO2、PaCO2 とか？全くわからん。 2 麻酔維持にはレミフェンタニルとプロポフォールを使用したが、開頭すると脳の腫脹が強く脳外科医から脳圧 を下げるように求められた。どのような処置を行うのが適切か。３つ挙げなさい。 ・低酸素血症にならないようにする（50mmHg 以下に低下すると脳血流は急激に上昇） ・体温をやや低めにする（酸素消費量が上がると脳血流は上昇） ・PaCO2 を下げる（20～80mmHg では脳血流は PaCO2 に比例して上昇） ・マントニール（浸透圧利尿薬）を使う ・脳脊髄液ドレナージを行う ・脳実質を切除する ・術野から直接血腫・脳脊髄液を吸引する １８．鎮痛補助薬として用いられる薬の種類を列挙せよ。 鎮痛補助薬として抗痙攣薬、抗不整脈薬、NSAIDs、抗うつ薬などがある。 １９．帝王切開の麻酔について下記の（ア）～（オ）の中に適当な言葉で埋めなさい。 帝王切開の麻酔を全身麻酔で行う際には原則として（ア）導入で導入を行う。その理由として、妊婦では胃酸分 泌過多や胃内容物の貯留の増加により嘔吐しやすく（イ）性肺炎のリスクが高いからである。このことは 1945 年に産婦人科医（ウ）によって報告されており、（ウ）症侯群とも言われる。（ア）導入では患者の入眠を確認し たのちに（エ）圧迫を行い、胃内容逆流を防止し、速やかに挿管を行う。児の娩出後には1 分後、5 分後に児の 心音や呼吸状態、筋緊張の度合いなどで児の全身状態を評価する（オ）スコアーを採点する。 ＊（ウ）と（オ）の解答はアルファベットでもカタカナでも正解にします。 （ア）迅速（妊婦はすべてフルストマックとして扱う） （イ）誤嚥
（ウ）Mendelson （エ）輪状軟骨 （オ）Apgar ２０．日本麻酔科学会「安全な麻酔のためのモニター指針」について説明せよ。 ■安全な麻酔のためのモニター指診 ①現場に麻酔を担当する医師が居て、絶え間なく看視すること。 ②酸素化のチェックについて 皮膚、粘膜、血液の色などを看視すること。 パルスオキシメータを装着すること。 ③換気のチェックについて 胸郭や呼吸バッグの動き及び呼吸音を監視すること。 全身麻酔ではカプノメータを装着すること。 換気量モニターを適宜使用することが望ましい。 ④循環のチェックについて 心音、動脈の触診、動脈波形または脈波の何れか一つを監視すること。 心電図モニターを用いること。 血圧測定を行うこと。 原則として５分間隔で測定し、必要ならば頻回に測定すること。観血式血圧測定は必要に応じて行う。 ⑤体温のチェックについて 体温測定を行うこと。 ⑥筋弛緩のチェックについて 筋弛緩モニターは必要に応じて行う 本番で全部書くとかムリ。
