保 医 発 0 3 0 5 第 1 0 号 平 成 3 0 年 ３ 月 ５ 日 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 （ 局 ） 国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 長 殿 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 （ 局 ） 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 （ 部 ） 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 （ 公 印 省 略 ） 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 （ 公 印 省 略 ） 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 す る 留 意 事 項 に つ い て 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び そ の 材 料 価 格 （ 材 料 価 格 基 準 ） の 一 部 を 改 正 す る 件 （ 平 成 3 0 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 4 7 号 ） が 本 日 付 け を も っ て 公 布 さ れ 、 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び そ の 材 料 価 格 （ 材 料 価 格 基 準 ）（ 平 成 20年 厚 生 労 働 省 告 示 第 61号 ） が 改 正 さ れ た と こ ろ で あ る が 、 材 料 価 格 の 算 定 に 当 た っ て の 留 意 事 項 に つ い て は 、 下 記 の と お り と す る こ と と し た の で 、 そ の 取 扱 い に 遺 漏 の な い よ う 、 貴 管 下 の 保 険 医 療 機 関 及 び 審 査 支 払 機 関 等 に 対 し 周 知 徹 底 を 図 ら れ た く 通 知 す る 。 な お 、 こ の 通 知 は 、 平 成 3 0 年 ４ 月 １ 日 か ら 適 用 す る こ と と し 、 従 前 の 「 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 す る 留 意 事 項 に つ い て 」（ 平 成 28年 ３ 月 ４ 日 保 医 発 0304第 ７ 号 ） は 、 平 成 30年 ３ 月 31日 限 り 廃 止 す る 。
記 Ⅰ 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 （ 平 成 20年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59号 ）（ 以 下 「 算 定 方 法 告 示 」 と い う 。） 別 表 第 一 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 に 関 す る 事 項 １ 特 定 保 険 医 療 材 料 の 算 定 に 係 る 一 般 的 事 項 (１ ) 療 養 に 要 す る 費 用 の 額 の 算 定 に 当 た っ て 、 保 険 診 療 に 用 い ら れ る 医 療 機 器 ・ 材 料 （ 薬 事 法 等 の 一 部 を 改 正 す る 法 律 （ 平 成 2 5 年 法 律 第 8 4 号 ） 第 １ 条 の 規 定 に よ る 改 正 前 の 薬 事 法 （ 昭 和 35年 法 律 第 145号 ） 又 は 医 薬 品 、 医 療 機 器 等 の 品 質 、 有 効 性 及 び 安 全 性 の 確 保 等 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 35年 法 律 第 145号 ） に 基 づ く 承 認 又 は 認 証 （ 以 下 「 薬 事 承 認 又 は 認 証 」 と い う 。） を 得 た も の で あ っ て 、 超 音 波 診 断 装 置 、 Ｃ Ｔ 、 Ｍ Ｒ Ｉ 等 の 装 置 類 は 除 く 。 以 下 「 保 険 医 療 材 料 」 と い う 。） に 係 る 費 用 を 手 技 料 及 び 薬 剤 料 と 別 途 算 定 す る 場 合 は 、 当 該 医 療 機 器 の 費 用 の 額 は 、 材 料 価 格 基 準 別 表 の 各 項 （ 関 係 通 知 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。） に 規 定 さ れ て い る 材 料 価 格 に よ り 算 定 す る 。 (２ ) 特 掲 診 療 料 の 各 部 に お い て 、 特 定 保 険 医 療 材 料 料 を 算 定 す る 場 合 に は 、 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 を 1 0 円 で 除 し て 得 た 点 数 と な る が 、 こ の 場 合 に お い て 端 数 が 生 じ た 場 合 は 端 数 を 四 捨 五 入 し て 得 た 点 数 と す る 。 (３ ) 特 定 保 険 医 療 材 料 以 外 の 保 険 医 療 材 料 に つ い て は 、 当 該 保 険 医 療 材 料 を 使 用 す る 手 技 料 の 所 定 点 数 に 含 ま れ て お り 、 別 途 算 定 で き な い 。 ま た 、 特 定 保 険 医 療 材 料 以 外 の 保 険 医 療 材 料 を 処 方 せ ん に よ り 給 付 す る こ と は 認 め ら れ な い 。 さ ら に 、 保 険 医 療 材 料 を 患 者 に 持 参 さ せ 、 又 は 購 入 さ せ て は な ら な い 。 (４ ) 特 定 保 険 医 療 材 料 は 、 薬 事 承 認 又 は 認 証 さ れ た 使 用 目 的 以 外 に 用 い た 場 合 は 算 定 で き な い 。 ２ 在 宅 医 療 の 部 に 規 定 す る 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 取 扱 い 001 腹 膜 透 析 液 交 換 セ ッ ト (１) 交 換 キ ッ ト は 、 キ ャ ッ プ 又 は ク ラ ム シ ェ ル の 場 合 は １ 個 を 、 ウ エ ハ ー の 場 合 は ２ 枚 を １ キ ッ ト と し 、 １ 交 換 当 た り １ キ ッ ト を 限 度 と し て 算 定 す る 。 (２) 交 換 キ ッ ト は 、 自 動 腹 膜 透 析 装 置 を 使 用 す る 場 合 は 、 Ａ Ｐ Ｄ セ ッ ト １ 個 当 た り ４ キ ッ ト 分 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 (３ ) 交 換 キ ッ ト は 、 バ ッ グ 再 利 用 式 （ 排 液 バ ッ グ 付 き 腹 膜 透 析 液 又 は 回 路 を 使 用 し な い 方 法 ） に よ り 腹 膜 透 析 液 を 交 換 し た 場 合 は 、 １ 交 換 当 た り ２ キ ッ ト 分 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セ ッ ト 夜 間 の 中 心 静 脈 栄 養 等 で 、 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セ ッ ト を １ 月 に つ き ７ 組 以 上 用 い る 場 合 に お い て 、 ７ 組 目 以 降 の 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セ ッ ト に つ い て 算 定 す る 。
006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 の 取 扱 い は 、 下 記 ３ の (29)に 準 じ る 。 007 携 帯 型 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 注 入 ポ ン プ (１) 携 帯 型 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 注 入 ポ ン プ は 、 疼 痛 管 理 又 は 化 学 療 法 を 目 的 と し て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (２) 携 帯 型 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 注 入 ポ ン プ は 、 １ 月 に つ き ６ 個 以 下 の 使 用 の 場 合 は 区 分 番 号 「 Ｃ １ ６ ６ 」 携 帯 型 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 注 入 ポ ン プ 加 算 を 算 定 し 、 ７ 個 目 以 降 の 携 帯 型 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 注 入 ポ ン プ に つ い て 、 本 区 分 に お い て 算 定 す る 。 008， 009 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 、 非 固 着 性 シ リ コ ン ガ ー ゼ (１) 本 材 料 は い ず れ か の 在 宅 療 養 指 導 管 理 料 を 算 定 し て い る 場 合 で あ っ て 、 在 宅 で の 療 養 を 行 っ て い る 通 院 困 難 な 患 者 の う ち 、 皮 下 組 織 に 至 る 褥 瘡 （ 筋 肉 、 骨 等 に 至 る 褥 瘡 を 含 む 。）（ Ｄ Ｅ Ｓ Ｉ Ｇ Ｎ － Ｒ 分 類 Ｄ ３ 、 Ｄ ４ 及 び Ｄ ５ ） を 有 す る 患 者 の 当 該 褥 瘡 に 対 し て 使 用 し た 場 合 又 は 区 分 番 号 「 Ｃ １ １ ４ 」 在 宅 難 治 性 皮 膚 疾 患 処 置 指 導 管 理 料 を 算 定 し て い る 患 者 に 対 し て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (２) 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 に つ い て 、 同 一 の 部 位 に 対 し 複 数 の 創 傷 被 覆 材 を 用 い た 場 合 は 、 主 た る も の の み 算 定 す る 。 (３) 区 分 番 号 「 Ｃ １ １ ４ 」 を 算 定 し て い る 患 者 以 外 に 対 し て 使 用 す る 場 合 は 、 い ず れ も 原 則 と し て ３ 週 間 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 そ れ 以 上 の 期 間 に お い て 算 定 が 必 要 な 場 合 に は 、 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 詳 細 な 理 由 を 記 載 す る 。 010 水 循 環 回 路 セ ッ ト 当 該 材 料 に つ い て 、 前 回 算 定 日 を 起 算 日 と し て ３ か 月 以 内 に 算 定 す る 場 合 に は 、 そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る 。 ３ 在 宅 医 療 の 部 以 外 の 部 に 規 定 す る 特 定 保 険 医 療 材 料 （ フ ィ ル ム を 除 く 。） に 係 る 取 扱 い 001 血 管 造 影 用 シ ー ス イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー セ ッ ト (１) 血 管 造 影 用 シ ー ス イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー セ ッ ト の 材 料 価 格 に は 、 ダ イ レ ー タ ー 、 カ テ ー テ ル シ ー ス 及 び ガ イ ド ワ イ ヤ ー の 材 料 価 格 が 含 ま れ 別 に 算 定 で き な い 。 た だ し 、 ダ イ レ ー タ ー の み 使 用 す る 場 合 は 、 ダ イ レ ー タ ー と し て 算 定 す る 。 (２ ) ペ ー ス メ ー カ ー 用 カ テ ー テ ル 電 極 用 シ ー ス イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー セ ッ ト は 、 血 管 造 影 用 シ ー ス イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー セ ッ ト の 蛇 行 血 管 用 と し て 算 定 す る 。 (３ ) 胸 水 ・ 腹 水 シ ャ ン ト バ ル ブ の 静 脈 側 カ テ ー テ ル 、 腹 腔 側 カ テ ー テ ル 及 び 胸 腔 側 カ テ ー テ ル を 挿 入 す る シ ー ス イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー は 、 血 管 造 影 用 シ ー ス イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー セ ッ ト の 蛇 行 血 管 用 と し て 算 定 す る 。 (４ ) 遠 位 端 可 動 型 は 、 経 皮 的 カ テ ー テ ル 心 筋 焼 灼 術 を 実 施 す る 際 に 頻 脈 性 不 整 脈 の 治 療 を 目 的 と し て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 002 ダ イ レ ー タ ー
ダ イ レ ー タ ー は 、 カ テ ー テ ル シ ー ス 及 び ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 用 い ず 単 独 使 用 し た 場 合 に の み 算 定 で き る 。 006 体 外 式 連 続 心 拍 出 量 測 定 用 セ ン サ ー 一 人 の 患 者 に つ い て 、 体 外 式 連 続 心 拍 出 量 測 定 用 セ ン サ ー と サ ー モ ダ イ リ ュ ー シ ョ ン 用 カ テ ー テ ル 又 は 循 環 機 能 評 価 用 動 脈 カ テ ー テ ル を 同 時 に 使 用 し た 場 合 は い ず れ か 主 た る も の の み 算 定 す る 。 007 血 管 内 超 音 波 プ ロ ー ブ (１ ) 血 管 内 超 音 波 プ ロ ー ブ は 、 一 連 の 検 査 、 画 像 診 断 又 は 手 術 に つ き １ 本 の み 算 定 で き る 。 (２ ) 血 管 内 超 音 波 プ ロ ー ブ の バ ル ー ン 付 ・ 太 径 又 は バ ル ー ン 付 ・ 細 径 は 、 当 該 手 技 に 伴 っ て 使 用 さ れ た 場 合 に 算 定 す る 。 009 血 管 造 影 用 カ テ ー テ ル (１) 血 管 造 影 の 際 に 、 造 影 剤 の 拡 散 を 防 ぎ 、 目 的 の 臓 器 に 選 択 的 に 注 入 す る こ と を 目 的 と し て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (２ ) 心 臓 マ ル チ パ ー パ ス 型 は 、 １ 回 の 造 影 に つ き １ 本 の み 算 定 で き る 。 な お 、 他 の 血 管 造 影 用 カ テ ー テ ル と 同 時 に 使 用 し た 場 合 は い ず れ か 主 た る も の の み 算 定 す る 。 010 血 管 造 影 用 マ イ ク ロ カ テ ー テ ル (１) 遠 位 端 可 動 型 治 療 用 は 、 関 係 学 会 の 定 め る 指 針 に 従 っ て 使 用 し た 場 合 に 限 り 、 １ 回 の 手 術 に 当 た り １ 本 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 (２) 遠 位 端 可 動 型 治 療 用 の 使 用 に 当 た っ て は 、 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 医 学 的 な 根 拠 を 詳 細 に 記 載 す る こ と 。 (３ ) 遠 位 端 可 動 型 治 療 用 は 、 造 影 検 査 の み を 目 的 と し て 使 用 し た 場 合 は 算 定 で き な い 。 016 テ ク ネ シ ウ ム９ ９ ｍ ガ ス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セ ッ ト (１ ) テ ク ネ シ ウ ム９ ９ ｍガ ス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セ ッ ト は 、 テ ク ネ シ ウ ム９ ９ ｍガ ス 吸 入 装 置 （ 承 認 番 号 0 4 Ｂ 輸 第 1 0 4 5 号 ） に 使 用 さ れ る 患 者 吸 入 セ ッ ト を 使 用 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２) テ ク ネ シ ウ ム９ ９ ｍ ガ ス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セ ッ ト に は 超 微 粒 子 発 生 槽 、 呼 気 フ ィ ル タ ー 及 び 連 結 チ ュ ー ブ が 含 ま れ て お り 、 別 に 算 定 で き な い 。 017 ３ 管 分 離 逆 止 弁 付 バ ル ー ン 直 腸 カ テ ー テ ル (１ ) ３ 管 分 離 逆 止 弁 付 バ ル ー ン 直 腸 カ テ ー テ ル は 区 分 番 号 「 Ｅ ０ ０ ３ 」 の 「 ６ 」 の 「 イ 」 注 腸 を 実 施 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２ ) 一 般 的 名 称 が 「 腸 用 滅 菌 済 み チ ュ ー ブ 及 び カ テ ー テ ル 」 で カ テ ー テ ル を 固 定 す る バ ル ー ン が 内 側 の み の も の は 、 ３ 管 分 離 逆 止 弁 付 バ ル ー ン 直 腸 カ テ ー テ ル と し て 算 定 で き る 。
019 携 帯 型 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 注 入 ポ ン プ Ｐ Ｃ Ａ 型 は 、 注 射 又 は 硬 膜 外 麻 酔 後 に お け る 局 所 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 若 し く は 硬 膜 外 ブ ロ ッ ク に お け る 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 の 際 に 、 Ｐ Ｃ Ａ （ Ｐ atient Ｃ ontrol le d Ａ n a lg e s ia ） の た め に 用 い た 場 合 に 算 定 で き る 。 な お 、 本 材 料 を 算 定 す る 場 合 に は 、 第 ６ 部 注 射 の 通 則 第 ４ 号 に 規 定 す る 精 密 持 続 点 滴 注 射 加 算 又 は 硬 膜 外 麻 酔 後 に お け る 局 所 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 に お け る 精 密 持 続 注 入 加 算 若 し く は 硬 膜 外 ブ ロ ッ ク に お け る 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 に お け る 精 密 持 続 注 入 加 算 は 算 定 で き な い 。 020 プ ラ ス チ ッ ク カ ニ ュ ー レ 型 静 脈 内 留 置 針 プ ラ ス チ ッ ク カ ニ ュ ー レ 型 静 脈 内 留 置 針 は 、 お お む ね 2 4 時 間 以 上 に わ た っ て 経 皮 的 静 脈 確 保 を 必 要 と す る 場 合 又 は ６ 歳 未 満 の 乳 幼 児 、 シ ョ ッ ク 状 態 若 し く は シ ョ ッ ク 状 態 に 陥 る 危 険 性 の あ る 症 例 で 翼 状 針 に よ る 静 脈 確 保 が 困 難 な 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 021 中 心 静 脈 用 カ テ ー テ ル (１) ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 (２) 末 梢 留 置 型 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル ・ 特 殊 型 の う ち 、 専 用 の ナ ビ ゲ ー シ ョ ン シ ス テ ム と 併 用 し 、 留 置 に 際 し て ナ ビ ゲ ー シ ョ ン を 行 う 機 能 に 対 応 し て い る も の に つ い て は 、 留 置 に 際 し て 専 用 の ナ ビ ゲ ー シ ョ ン シ ス テ ム を 併 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (３) 抗 菌 型 は 、 区 分 番 号 「 Ａ ２ ３ ４ － ２ 」 感 染 防 止 対 策 加 算 「 １ 」 若 し く は 「 ２ 」 の 施 設 基 準 を 満 た す 保 険 医 療 機 関 又 は 中 心 静 脈 ラ イ ン 関 連 血 流 感 染 （ 以 下 「 CLAB SI」 と い う 。） に 関 す る サ ー ベ イ ラ ン ス を 実 施 し て い る 保 険 医 療 機 関 に お い て 、 適 切 な 感 染 防 止 対 策 を 行 っ た 上 で 、 下 記 の ア 又 は イ の い ず れ か に 該 当 す る 患 者 に 対 し 、関 連 学 会 が 定 め る 適 正 使 用 基 準 を 遵 守 し て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 ア 中 心 静 脈 用 カ テ ー テ ル を 挿 入 し た 日 か ら 起 算 し て 5日 を 超 え る 当 該 カ テ ー テ ル の 留 置 が 必 要 で あ り 、 か つ 下 記 の ａ ～ ｄ の い ず れ か に 該 当 す る 患 者 ａ 同 一 入 院 期 間 中 に お い て CLABSIを ２ 回 以 上 繰 り 返 し て い る 患 者 ｂ 小 児 等 の 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 挿 入 が 可 能 な 血 管 が 限 定 さ れ る 患 者 ｃ 人 工 弁 、 人 工 血 管 グ ラ フ ト 、 心 血 管 系 電 子 デ バ イ ス （ ペ ー ス メ ー カ ー 等 ） 等 を 体 内 に 留 置 し て お り 、 CLABSIに よ る 続 発 症 が 重 篤 化 す る 危 険 性 が 高 い 患 者 ｄ 好 中 球 減 少 患 者 、 熱 傷 患 者 、 臓 器 移 植 患 者 、 短 小 腸 患 者 等 の CLABSIの 危 険 性 が 高 い 易 感 染 患 者 イ CLABSI発 生 率 が 地 域 や 全 国 の サ ー ベ イ ラ ン ス (厚 生 労 働 省 院 内 感 染 対 策 サ ー ベ イ ラ ン ス 事 業 等 )の 報 告 結 果 を 超 え て い る 保 険 医 療 機 関 に お い て 、 中 心 静 脈 用 カ テ ー テ ル を 挿 入 し た 日 か ら 起 算 し て 14日 以 上 の 当 該 カ テ ー テ ル の 留 置 が 必 要 で あ る 患 者 (４) 抗 菌 型 を 使 用 す る 際 に は 、 下 記 に つ い て 診 療 報 酬 明 細 書 の 「 摘 要 欄 」 に 記 載 す る こ と 。 ア 当 該 患 者 の 症 状 詳 記 及 び 上 記 （ ３ ） の 該 当 項 目
イ 当 該 患 者 の ア レ ル ギ ー 歴 （ 特 に 含 有 抗 菌 薬 に 関 す る ア レ ル ギ ー 歴 が な い こ と を 確 認 す る こ と ） ウ 上 記 （ ３ ） の イ に 該 当 す る 患 者 に 対 し て 使 用 す る 場 合 は 、 当 該 保 険 医 療 機 関 の CLABSI発 生 率 及 び 参 考 と し た 地 域 や 全 国 の サ ー ベ イ ラ ン ス （ 厚 生 労 働 省 院 内 感 染 対 策 サ ー ベ イ ラ ン ス 事 業 等 ） に お け る CLABSI発 生 率 022 抗 悪 性 腫 瘍 剤 注 入 用 肝 動 脈 塞 栓 材 抗 悪 性 腫 瘍 剤 注 入 用 肝 動 脈 塞 栓 材 は 、 マ イ ト マ イ シ ン Ｃ と 混 和 し て 肝 動 脈 に 注 入 す る 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 た だ し 、 使 用 量 を 決 定 す る 目 的 で 注 入 す る 場 合 は 、 こ の 限 り で は な い 。 023 涙 液 ・ 涙 道 シ リ コ ン チ ュ ー ブ (１ ) 涙 液 ・ 涙 道 シ リ コ ン チ ュ ー ブ に つ い て は 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２ ) ブ ジ ー 付 チ ュ ー ブ は 、 涙 嚢 鼻 腔 吻 合 術 又 は 涙 小 管 形 成 術 に 使 用 し た 場 合 は 算 定 で き な い 。 024 脳 ・ 脊 髄 腔 用 カ ニ ュ ー レ 脳 ・ 脊 髄 腔 用 カ ニ ュ ー レ は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 025 套 管 針 カ テ ー テ ル 套 管 針 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 026 栄 養 カ テ ー テ ル 栄 養 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 027 気 管 内 チ ュ ー ブ 気 管 内 チ ュ ー ブ は 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 た だ し 、 や む を 得 ず 24時 間 未 満 で 使 用 し た 場 合 は 、 １ 個 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 028 胃 管 カ テ ー テ ル 胃 管 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 029 吸 引 留 置 カ テ ー テ ル 吸 引 留 置 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 （ 消 化 管 内 を 含 む 。） に 留 置 し 、 ド レ ナ ー ジ を 行 う 場 合 に 算 定 で き る 。 030 イ レ ウ ス 用 ロ ン グ チ ュ ー ブ (１ ) イ レ ウ ス 用 ロ ン グ チ ュ ー ブ は 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２) ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 031 腎 瘻 又 は 膀 胱 瘻 用 材 料
(１) 膀 胱 瘻 用 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２ ) 腎 瘻 用 カ テ ー テ ル は 、 腎 瘻 術 又 は カ テ ー テ ル 交 換 術 を 行 う 際 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (３ ) 膀 胱 瘻 用 カ テ ー テ ル を 交 換 し た 場 合 は 、 ダ イ レ ー タ ー 、 ガ イ ド ワ イ ヤ ー 、 穿 刺 針 及 び 膀 胱 瘻 用 穿 孔 針 は 別 に 算 定 で き な い 。 (４ ) い ず れ の 材 料 も 、 原 則 と し て １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 ２ 個 以 上 算 定 す る 場 合 は 、 そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る こ と 。 032 経 鼓 膜 換 気 チ ュ ー ブ 経 鼓 膜 換 気 チ ュ ー ブ は 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し 、 滲 出 性 中 耳 炎 の 治 療 を 行 う 場 合 に 算 定 で き る 。 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ド レ ナ ー ジ 用 材 料 (１ ) カ テ ー テ ル 及 び 経 鼻 法 用 カ テ ー テ ル は 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２ ) い ず れ の 材 料 も 、 １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 ２ 個 以 上 算 定 す る 場 合 は 、 そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る こ と 。 034 胆 道 ス テ ン ト セ ッ ト (１) 胆 道 ス テ ン ト セ ッ ト は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２) ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 035 尿 管 ス テ ン ト セ ッ ト (１) 尿 管 ス テ ン ト セ ッ ト は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２) 外 科 的 手 術 に よ り 尿 管 の 再 建 を 行 う 場 合 に 算 定 で き る 。 (３) ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 036 尿 道 ス テ ン ト (１ ) 一 時 留 置 （ 交 換 ） 型 尿 道 ス テ ン ト は 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２) 一 時 留 置 （ 交 換 ） 型 尿 道 ス テ ン ト を 留 置 す る 際 に 使 用 す る ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 037 交 換 用 胃 瘻 カ テ ー テ ル (１) 交 換 用 胃 瘻 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２ ) バ ン パ ー 型 の 交 換 用 胃 瘻 カ テ ー テ ル は 、 ４ か 月 に １ 回 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チ ュ ー ブ Ｔ 型 カ ニ ュ ー レ は 、 気 管 切 開 を 行 っ た 場 合 に 算 定 で き る 。 039 膀 胱 留 置 用 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル カ テ ー テ ル
膀 胱 留 置 用 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル カ テ ー テ ル は 、 2 4 時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (１) 吸 着 型 血 液 浄 化 器 （ β２－ ミ ク ロ グ ロ ブ リ ン 除 去 用 ） は 、 関 節 痛 を 伴 う 透 析 ア ミ ロ イ ド 症 で あ っ て 、 以 下 の ア か ら ウ ま で の い ず れ の 要 件 も 満 た し て い る 患 者 に 対 し て 、 人 工 腎 臓 （ 血 液 透 析 に 限 る 。） を 行 う 際 に 用 い た 場 合 に 、 初 回 の 使 用 日 か ら １ 年 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 ま た 、 透 析 ア ミ ロ イ ド 症 の 治 癒 又 は 軽 快 に よ り 、 一 旦 使 用 を 終 了 し た 後 再 び 疼 痛 等 の 症 状 の 出 現 を 認 め た 場 合 は 、 以 下 の イ 及 び ウ の 要 件 を 満 た す こ と を 確 認 し た 場 合 に 限 り 、 更 に １ 年 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 ３ 度 目 以 降 の 使 用 に あ っ て も 同 様 の 取 扱 い と す る 。 ア 手 術 又 は 生 検 に よ り 、 β２－ ミ ク ロ グ ロ ブ リ ン に よ る ア ミ ロ イ ド 沈 着 が 確 認 さ れ て い る 。 イ 透 析 歴 が 10年 以 上 で あ り 、 以 前 に 手 根 管 開 放 手 術 を 受 け て い る 。 ウ 画 像 診 断 に よ り 骨 嚢 胞 像 が 認 め ら れ る 。 な お 、 本 材 料 を 使 用 し た 場 合 は 、 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 本 材 料 の 使 用 開 始 日 を 記 載 す る 。 (２ ) 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 に は 、 回 路 の 材 料 価 格 が 含 ま れ 別 に 算 定 で き な い 。 042 緊 急 時 ブ ラ ッ ド ア ク セ ス 用 留 置 カ テ ー テ ル 緊 急 時 ブ ラ ッ ド ア ク セ ス 用 留 置 カ テ ー テ ル は １ 週 間 に １ 本 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 0 44 ， 0 4 5， 04 6 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 、 血 漿 交 換 用 血 漿 成 分 分 離 器 及 び 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (１) 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 の 材 料 価 格 に は 、 回 路 の 材 料 価 格 が 含 ま れ る 。 (２) 血 漿 交 換 用 血 漿 成 分 分 離 器 ア 劇 症 肝 炎 及 び 薬 物 中 毒 の 場 合 に あ っ て は 、 二 重 濾 過 血 漿 交 換 療 法 は 実 施 さ れ る こ と が な く 、 し た が っ て 膜 型 血 漿 成 分 分 離 器 は 請 求 で き な い 。 イ 回 路 は 別 に 算 定 で き な い 。 (３) 血 漿 交 換 用 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ア 血 漿 交 換 用 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 と し て 算 定 で き る の は 、 以 下 の 各 々 の も の で あ る 。 ａ 劇 症 肝 炎 又 は 術 後 肝 不 全 に 対 し て 、 ビ リ ル ビ ン 及 び 胆 汁 酸 の 除 去 を 目 的 に 使 用 し た 場 合 ｂ 難 治 性 の 家 族 性 高 コ レ ス テ ロ ー ル 血 症 、 巣 状 糸 球 体 硬 化 症 又 は 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 に 対 し て 使 用 し た 場 合 （ Ｌ Ｄ Ｌ 吸 着 器 ） ｃ 重 症 筋 無 力 症 、 悪 性 関 節 リ ウ マ チ 、 全 身 性 エ リ テ マ ト ー デ ス 、 ギ ラ ン ・
バ レ ー 症 候 群 、 多 発 性 硬 化 症 又 は 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 神 経 炎 に 対 し て 使 用 し た 場 合 イ 回 路 は 別 に 算 定 で き な い 。 047， 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 (１) 回 路 は 別 に 算 定 で き な い 。 (２ ) 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 （ エ ン ド ト キ シ ン 除 去 用 ） は ２ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 (３ ) 肝 性 昏 睡 又 は 薬 物 中 毒 の 際 に 行 う 吸 着 式 血 液 浄 化 法 に お い て 血 漿 分 離 及 び 吸 着 式 血 液 浄 化 を 行 う 場 合 、 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 （ 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 物 中 毒 用 ） と セ ッ ト に な っ て い る 血 漿 分 離 器 は 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 と し て 算 定 で き る 。 049 白 血 球 吸 着 用 材 料 (１) 回 路 は 別 に 算 定 で き な い 。 (２) １ 日 に つ き １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 052 腹 膜 透 析 用 カ テ ー テ ル ガ イ ド ワ イ ヤ ー 及 び 穿 刺 針 は 別 に 算 定 で き な い 。 053 腹 膜 透 析 液 交 換 セ ッ ト 腹 膜 透 析 液 交 換 セ ッ ト の 取 扱 い は 、 上 記 Ⅰ の ２ の 001に 準 じ る 。 055 副 鼻 腔 炎 治 療 用 カ テ ー テ ル 副 鼻 腔 炎 治 療 用 カ テ ー テ ル は ３ 本 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 056 副 木 (１ ) 副 木 は 、 そ の 患 者 の み の 使 用 で 消 耗 す る 程 度 の も の に 限 り 算 定 す る こ と が で き る 。 他 の 患 者 に 対 し 何 回 も 使 用 し 得 る も の 又 は 器 具 と 認 め ら れ る 副 木 に つ い て 算 定 す る こ と は 認 め ら れ な い 。 副 木 に は 、 矯 正 包 帯 な ど に 用 い る 厚 紙 な ど は 含 ま な い 。 (２) ク ラ ー メ ル 副 子 は 副 木 に 含 ま れ る 。 (３ ) 下 肢 の ヒ ー ル 付 ギ プ ス 包 帯 を 行 っ た 場 合 の ヒ ー ル は 、 特 定 保 険 医 療 材 料 と し て 算 定 す る 。 (4) ク ラ ー メ ル 副 子 、 指 ア ル ミ 副 子 に つ い て は 、 特 定 保 険 医 療 材 料 と し て 算 定 し 、 外 転 シ ー ネ 、 腕 関 節 及 び 指 能 動 副 子 に つ い て は 、 専 門 技 工 家 の 組 立 そ の 他 複 雑 な 製 作 を 要 す る と 考 え ら れ る の で 療 養 費 払 い と す る 。 (5) 区 分 番 号 「 Ｋ １ ４ ４ 」 体 外 式 脊 椎 固 定 術 の ベ ス ト 式 の 器 械 ・ 器 具 に 用 い ら れ る ベ ス ト 部 分 は 、 そ の 患 者 の み の 使 用 に よ り 消 耗 す る 程 度 の も の に 限 り 算 定 で き る 。 057， 058 人 工 股 関 節 用 材 料 及 び 人 工 膝 関 節 用 材 料
(１ ) 人 工 股 関 節 用 材 料 及 び 人 工 膝 関 節 用 材 料 に 併 用 さ れ る 部 品 は 、 特 に 規 定 す る 場 合 を 除 き 、 所 定 点 数 に 含 ま れ る も の で あ り 、 別 途 特 定 保 険 医 療 材 料 と し て 算 定 で き な い 。 (２ ) 臼 蓋 形 成 用 カ ッ プ 及 び ラ イ ナ ー が 組 み 合 わ さ れ 一 体 化 さ れ て い る 製 品 で あ っ て 、 固 定 方 法 が 間 接 固 定 で あ る 製 品 を 使 用 し た 場 合 は 、 カ ッ プ ・ ラ イ ナ ー 一 体 型 （ 間 接 固 定 型 ） を 算 定 す る 。 (３) （ ２ ） に 規 定 す る 場 合 を 除 き 、 複 数 の 機 能 区 分 が 一 体 化 さ れ て い る 製 品 を 使 用 し た 場 合 は 、 そ れ ぞ れ 算 定 す る 。 (4) 骨 盤 側 材 料 ・ 臼 蓋 形 成 用 カ ッ プ （ 直 接 固 定 型 ）・ デ ュ ア ル モ ビ リ テ ィ 用 及 び 骨 盤 側 材 料 ・ デ ュ ア ル モ ビ リ テ ィ 化 ラ イ ナ ー は 骨 盤 側 材 料 ・ ラ イ ナ ー ・ デ ュ ア ル モ ビ リ テ ィ 対 応 型 と 組 み 合 わ せ て 使 用 し た 場 合 に 限 り 、 そ れ ぞ れ 算 定 す る 。 059 オ プ シ ョ ン 部 品 (１ ) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 と し て 算 定 で き る の は 、 臼 蓋 用 及 び 脛 骨 コ ン ポ ー ネ ン ト 用 の ス ク リ ュ ー で あ り 、 固 定 用 内 副 子 で あ る ス ク リ ュ ー を 使 用 し た 場 合 は 、 固 定 用 内 副 子 と し て 算 定 す る 。 (２) 人 工 股 関 節 用 部 品 ・ 骨 盤 用 （ Ⅱ ） は 、 骨 欠 損 の 状 態 に 応 じ て 適 切 な 形 状 の も の を 必 要 最 小 限 使 用 す る こ と と し 、１ 回 の 手 術 に 対 し 、２ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 060 固 定 用 内 副 子 （ ス ク リ ュ ー ） そ の 他 の ス ク リ ュ ー ・ 特 殊 型 ・ 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ・ 特 殊 固 定 用 ア ン カ ー に つ い て は 、 １ 製 品 に 複 数 の ア ン カ ー を 含 む 場 合 、 使 用 し た ア ン カ ー 毎 に 算 定 で き る 。 061 固 定 用 内 副 子 （ プ レ ー ト ） (１ ) ス ト レ ー ト プ レ ー ト （ 生 体 用 合 金 Ⅰ ・ Ｓ ） 及 び ス ト レ ー ト プ レ ー ト （ 生 体 用 合 金 Ⅰ ・ Ｌ ） を 胸 骨 に 用 い る 場 合 は 、 以 下 の い ず れ か に 該 当 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 そ の 際 、 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 該 当 す る 項 目 を 記 載 す る こ と 。 ア 高 度 肥 満 （ Ｂ Ｍ Ｉ ３ ０ 以 上 ） の 患 者 イ イ ン ス リ ン 依 存 型 糖 尿 病 の 患 者 ウ 重 症 ハ イ リ ス ク 症 例 と 考 え ら れ る 患 者 （ 高 度 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 、 ス テ ロ イ ド 使 用 患 者 、 両 側 内 胸 動 脈 を 使 用 し た バ イ パ ス 例 、 起 立 時 ・ 歩 行 時 に 上 肢 に 体 重 を か け る 必 要 の あ る 脳 神 経 疾 患 患 者 等 ） (２) 骨 端 用 プ レ ー ト （ 生 体 用 合 金 Ⅰ ）・ 患 者 適 合 型 は 、 医 師 が 患 者 適 合 型 以 外 の プ レ ー ト で は 十 分 な 治 療 効 果 が 得 ら れ な い と 判 断 し た 場 合 又 は 患 者 適 合 型 以 外 の プ レ ー ト を 使 用 し た 場 合 に 比 べ 大 き な 治 療 効 果 が 得 ら れ る と 判 断 し た 場 合 に 限 り 算 定 す る 。 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (１ ) ス ラ ス ト プ レ ー ト 人 工 股 関 節 シ ス テ ム を 使 用 し て 人 工 股 関 節 置 換 術 を 行 っ た 場 合 は 、 ラ グ ス ク リ ュ ー 及 び つ ば な し プ レ ー ト に よ り 算 定 す る 。 (２) ス ラ ス ト プ レ ー ト 人 工 股 関 節 シ ス テ ム を 固 定 す る た め に 用 い る ス ク リ ュ ー は 、 一 般 ス ク リ ュ ー と し て 算 定 で き る 。
064 脊 椎 固 定 用 材 料 (１ ) Ｕ 字 型 脊 椎 ロ ッ ド は 、 脊 椎 ロ ッ ド ２ 本 と ト ラ ン ス バ ー ス 固 定 器 １ 本 を 組 み 合 わ せ た も の と し て 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 ま た 、 レ ク タ ン グ ル 型 脊 椎 ロ ッ ド は 、 脊 椎 ロ ッ ド ２ 本 を 組 み 合 わ せ た も の と し て 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 (２ ) 脊 椎 ロ ッ ド と 脊 椎 プ レ ー ト の 機 能 を 併 せ て 持 つ も の に つ い て は 、 主 た る 機 能 に 係 る も の の み を 算 定 す る 。 (３ ) 脊 椎 ロ ッ ド と 椎 体 フ ッ ク が 組 み 合 わ さ れ 一 体 化 さ れ た も の に つ い て は 、 そ れ ぞ れ 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 (４ ) ト ラ ン ス バ ー ス 固 定 器 と 椎 体 フ ッ ク の 機 能 を 併 せ て 持 つ も の に つ い て は 、 そ れ ぞ れ 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 (５) Ｕ 字 型 プ レ ー ト （ 後 頭 骨 を 支 持 す る 機 能 を 有 す る も の に 限 る 。） は 、 脊 椎 プ レ ー ト ２ 枚 を 組 み 合 わ せ た も の と し て 算 定 で き る 。 065， 066 人 工 肩 関 節 用 材 料 及 び 人 工 肘 関 節 用 材 料 (１ ) ト レ イ 、 ス ペ ー サ ー 、 関 節 窩 ヘ ッ ド 及 び ベ ー ス プ レ ー ト に つ い て は 、 腱 板 機 能 不 全 を 呈 す る 症 例 に 対 し て 肩 関 節 の 機 能 を 代 替 す る た め に 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 す る 。 (２ ) 切 換 用 を 用 い る 場 合 は 、 そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る こ と 。 (３) 人 工 肩 関 節 用 材 料 及 び 人 工 肘 関 節 用 材 料 に 併 用 さ れ る 部 品 に つ い て は 、 特 に 規 定 す る 場 合 を 除 き 、 所 定 点 数 に 含 ま れ る も の で あ り 、 別 途 特 定 保 険 医 療 材 料 と し て 算 定 で き な い 。 (４) 複 数 の 機 能 区 分 が 一 体 化 さ れ て い る 製 品 を 使 用 し た 場 合 は 、そ れ ぞ れ 算 定 す る 。 0 6 9， 0 7 0 ， 0 71 上 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 、 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 並 び に カ ス タ ム メ イ ド 人 工 関 節 及 び カ ス タ ム メ イ ド 人 工 骨 上 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 、 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 並 び に カ ス タ ム メ イ ド 人 工 関 節 及 び カ ス タ ム メ イ ド 人 工 骨 に つ い て は 、 原 則 と し て 悪 性 腫 瘍 、 再 置 換 等 の 症 例 に 限 っ て 使 用 で き る 。 な お 、 当 該 保 険 医 療 材 料 を 使 用 し た 場 合 に は 、 そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 明 記 す る 。 075 固 定 用 金 属 線 (１ ) 高 分 子 ポ リ エ チ レ ン 製 又 は ポ リ エ ス テ ル 製 の ケ ー ブ ル は 、 脊 椎 の 固 定 に 使 用 し た 場 合 に 、 固 定 用 金 属 線 と し て 算 定 す る 。 (２) ワ イ ヤ ー に つ い て は 、 使 用 し た 長 さ に よ り 算 定 す る 。 076 固 定 用 金 属 ピ ン 骨 接 合 用 器 具 器 械 （ 類 別 許 可 品 目 ） と し て 届 出 さ れ た ガ イ ド ピ ン は 算 定 で き な い 。 078 人 工 骨
(１) 人 工 骨 は 、 そ れ ぞ れ 以 下 の 場 合 に 算 定 で き る 。 ア 骨 髄 炎 、 骨 ・ 関 節 感 染 症 、 慢 性 関 節 疾 患 、 代 謝 性 骨 疾 患 、 外 傷 性 骨 疾 患 若 し く は 骨 腫 瘍 の 病 巣 掻 爬 後 の 補 填 に 用 い た 場 合 、 こ れ ら の 疾 患 の 治 療 の た め に 自 家 骨 移 植 を 行 っ た 結 果 そ の 欠 損 部 位 の 補 填 を 目 的 と し て 使 用 し た 場 合 、 頭 蓋 欠 損 部 若 し く は 骨 窓 部 の 充 填 に 使 用 し た 場 合 又 は 鼓 室 形 成 術 に 使 用 し た 場 合 イ 汎 用 型 ・ 非 吸 収 型 ・ 骨 形 成 促 進 型 に つ い て は 、 新 鮮 な 長 管 骨 の 骨 折 で 骨 欠 損 の 著 し い 場 合 に お い て 、 欠 損 部 位 の 補 填 に 使 用 し た 場 合 ウ 椎 弓 ・ 棘 間 用 、 椎 体 固 定 用 に つ い て は 、 原 発 性 脊 椎 悪 性 腫 瘍 若 し く は 悪 性 腫 瘍 の 脊 椎 転 移 後 の 際 の 脊 椎 固 定 又 は 脊 椎 症 、 椎 間 板 ヘ ル ニ ア 若 し く は 脊 椎 分 離 ・ す べ り 症 に 対 す る 脊 椎 固 定 を 行 う 場 合 エ 専 用 型 ・ 頭 蓋 骨 ・ 喉 頭 気 管 用 の う ち ト ル コ 鞍 プ レ ー ト に つ い て は 、 下 垂 体 又 は 視 床 下 部 の 腫 瘍 摘 除 の 結 果 と し て ト ル コ 鞍 の 欠 損 部 補 填 を 行 う 場 合 オ 専 用 型 ・ 頭 蓋 骨 ・ 喉 頭 気 管 用 の う ち 眼 窩 底 ス ペ ー サ に つ い て は 、 眼 窩 床 骨 折 整 復 を 行 う 場 合 カ 専 用 型 ・ 頭 蓋 骨 ・ 喉 頭 気 管 用 の う ち 下 顎 骨 補 綴 材 に つ い て は 、 下 顎 骨 腫 瘍 又 は 下 顎 骨 外 傷 の 治 療 と し て 欠 損 補 填 を 行 う 場 合 キ 骨 盤 用 ・ 腸 骨 稜 用 に つ い て は 、 腸 骨 稜 を 移 植 骨 と し て 採 取 し た 後 の 欠 損 補 填 を 行 う 場 合 ク キ ー ル ボ ン に つ い て は 、 骨 移 植 に 使 用 し た 場 合 (２) ス ク リ ュ ー 併 用 用 は ス ク リ ュ ー １ 本 当 た り ２ mLを 限 度 に 算 定 す る 。 079 骨 セ メ ン ト (１) 頭 蓋 骨 用 頭 蓋 骨 に 用 い た 場 合 に 算 定 す る 。 (２) 人 工 関 節 固 定 用 人 工 関 節 （ 股 関 節 、 膝 関 節 ） 置 換 術 を 行 う 際 の 固 定 を 目 的 と し て 用 い た 場 合 に 算 定 す る 。 (３) 脊 椎 用 ア 経 皮 的 椎 体 形 成 術 に 用 い た 場 合 に 算 定 す る 。 イ 副 作 用 発 生 時 に 全 身 麻 酔 に よ る 手 術 が 行 え る 体 制 が 整 備 さ れ て い る 施 設 に お い て 使 用 す る こ と 。 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 ク ラ ン プ ・ 一 般 型 は 、 頭 蓋 骨 の 成 長 が 見 込 ま れ る 小 児 患 者 に 対 し て 使 用 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 086， 087 脳 ・ 脊 髄 刺 激 装 置 用 リ ー ド 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リ ー ド 、 植 込 型 脳 ・ 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 (１) 脳 ・ 脊 髄 刺 激 装 置 用 リ ー ド 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リ ー ド ８ 極 用 脳 ・ 脊 髄 刺 激 装 置 用 リ ー ド セ ッ ト 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リ ー ド セ ッ ト は 、 ４ 極 用 脳 ・ 脊 髄 刺 激 装 置 用 リ ー ド セ ッ ト 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リ ー ド セ ッ
ト ２ 本 を 組 み 合 わ せ た も の と し て 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 (２) 植 込 型 脳 ・ 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ア 振 戦 軽 減 用 は 、 薬 物 療 法 に よ っ て 十 分 な 治 療 効 果 の 得 ら れ な い 以 下 の い ず れ か の 症 状 の 軽 減 を 目 的 に 使 用 し た 場 合 に 、 １ 回 の 手 術 に 対 し ２ 個 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 ａ 振 戦 ｂ パ ー キ ン ソ ン 病 に 伴 う 運 動 障 害 ｃ ジ ス ト ニ ア イ 植 込 型 脳 ・ 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 の 交 換 に 係 る 費 用 は 、 破 損 し た 場 合 等 に お い て は 算 定 で き る が 、 単 な る 機 種 交 換 等 の 場 合 は 算 定 で き な い 。 090 人 工 内 耳 用 材 料 (１ ) 人 工 内 耳 用 材 料 の 交 換 に 係 る 費 用 は 、 破 損 し た 場 合 等 に お い て は 算 定 で き る が 、 単 な る 機 種 の 交 換 等 の 場 合 は 算 定 で き な い 。 (２ ) 携 帯 型 又 は 耳 掛 け 型 の 選 択 で き る 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 理 装 置 に つ い て は 、 い ず れ か 一 方 を 選 択 し 算 定 で き る 。 な お 、 耳 掛 け 型 を 選 択 し た 場 合 は 、 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 理 装 置 及 び 人 工 内 耳 用 ヘ ッ ド セ ッ ト の 材 料 価 格 を 合 算 し て 算 定 す る 。 (３ ) 人 工 内 耳 用 ヘ ッ ド ピ ー ス は 、 マ イ ク ロ ホ ン 、 送 信 コ イ ル 、 送 信 ケ ー ブ ル 、 マ グ ネ ッ ト を 合 算 し て 算 定 す る 。 人 工 内 耳 用 ヘ ッ ド ピ ー ス ケ ー ブ ル は 、 接 続 ケ ー ブ ル で 算 定 す る 。 (４ ) 耳 掛 け 型 の ケ ー ブ ル 付 き 送 信 コ イ ル は 、 送 信 コ イ ル と 送 信 ケ ー ブ ル を 合 算 し て 算 定 す る 。 094 気 管 ・ 気 管 支 ス テ ン ト (１) 気 管 ・ 気 管 支 ス テ ン ト は 、 １ 回 の 手 術 に 対 し １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 (２) 「 永 久 留 置 型 ・ 特 殊 型 」 は 、 関 係 学 会 の 定 め る 指 針 に 従 っ て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 算 定 に 当 た っ て は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に そ の 理 由 及 び 医 学 的 な 根 拠 を 詳 細 に 記 載 す る こ と 。 095 食 道 用 ス テ ン ト 食 道 用 ス テ ン ト は 、 １ 回 の 手 術 に 対 し １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 097 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 セ ッ ト 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 セ ッ ト の 材 料 価 格 に は 、 オ ー バ ー チ ュ ー ブ の 費 用 が 含 ま れ 別 に 算 定 で き な い 。 098 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 結 紮 セ ッ ト (１) 実 際 に 使 用 し た セ ッ ト 数 に か か わ ら ず 、 １ 日 に つ き １ 個 の み 算 定 す る 。 (２ ) 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 結 紮 セ ッ ト の 材 料 価 格 に は 、 デ バ イ ス （ ワ イ ヤ ー 、 ア ダ プ タ 及 び リ ン グ ） 及 び オ ー バ ー チ ュ ー ブ の 費 用 が 含 ま れ 別 に 算 定 で き な い 。
099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 生 体 由 来 材 料 は 、 開 心 根 治 術 の 場 合 に 算 定 で き る 。 100 合 成 吸 収 性 癒 着 防 止 材 合 成 吸 収 性 癒 着 防 止 材 を 、 女 子 性 器 手 術 後 の 卵 管 及 び 卵 管 采 の 通 過 ・ 開 存 性 の 維 持 以 外 の 目 的 で 使 用 し た 場 合 に は 、 シ ー ト 型 は 373.38㎠ を 限 度 と し て 、 ス プ レ ー 型 は 9.4mLを 限 度 と し て 算 定 で き る 。 101 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (１ ) 主 と し て 創 面 保 護 を 目 的 と す る 被 覆 材 の 費 用 は 、 当 該 材 料 を 使 用 す る 手 技 料 の 所 定 点 数 に 含 ま れ 、 別 に 算 定 で き な い 。 (２ ) 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 は 、 い ず れ も ２ 週 間 を 標 準 と し て 、 特 に 必 要 と 認 め ら れ る 場 合 に つ い て は ３ 週 間 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 ま た 、 同 一 部 位 に 対 し 複 数 の 創 傷 被 覆 材 を 用 い た 場 合 は 、 主 た る も の の み 算 定 す る 。 (３) 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 は 、 以 下 の 場 合 に は 算 定 で き な い 。 ア 手 術 縫 合 創 に 対 し て 使 用 し た 場 合 イ 真 皮 に 至 る 創 傷 用 を 真 皮 に 至 る 創 傷 又 は 熱 傷 以 外 に 使 用 し た 場 合 ウ 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 ・ 標 準 型 又 は 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 ・ 異 形 型 を 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 又 は 熱 傷 以 外 に 使 用 し た 場 合 エ 筋 ・ 骨 に 至 る 創 傷 用 を 筋 ・ 骨 に 至 る 創 傷 又 は 熱 傷 以 外 に 使 用 し た 場 合 102 真 皮 欠 損 用 グ ラ フ ト (１) 真 皮 欠 損 用 グ ラ フ ト に つ い て は 、 １ 局 所 に ２ 回 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 な お 、 縫 縮 可 能 な 小 さ な 創 に 用 い た 場 合 は 算 定 で き な い 。 (２ ) 真 皮 欠 損 用 グ ラ フ ト に つ い て は 、 口 蓋 裂 手 術 創 の 口 腔 粘 膜 欠 損 の 修 復 に 用 い た 場 合 又 は 熱 傷 、 外 傷 、 手 術 創 の 骨 、 腱 、 筋 肉 等 が 露 出 し た 重 度 の 真 皮 ・ 軟 部 組 織 欠 損 創 の 修 復 に 用 い た 場 合 に 算 定 で き る 。 104 ゼ ラ チ ン ス ポ ン ジ 止 血 材 ゼ ラ チ ン ス ポ ン ジ 止 血 材 に つ い て は 痔 疾 患 術 後 に お け る 直 腸 肛 門 部 の 止 血 の た め に 用 い た 場 合 に 算 定 で き る 。 105 デ キ ス ト ラ ノ マ ー デ キ ス ト ラ ノ マ ー は 、 下 腿 潰 瘍 、 第 Ⅱ 度 熱 傷 、 第 Ⅲ 度 熱 傷 若 し く は 消 化 管 瘻 周 囲 皮 膚 炎 の 浸 出 性 創 面 、 褥 瘡 又 は 術 創 に 対 し て 、 ２ 週 間 （ 改 善 傾 向 が 明 ら か な 場 合 は 、 ３ 週 間 ） を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 106 微 線 維 性 コ ラ ー ゲ ン (１ ) 微 線 維 性 コ ラ ー ゲ ン は 、 肝 、 膵 、 脾 、 脳 、 脊 髄 の 実 質 性 出 血 及 び 硬 膜 出 血 並 び に 脊 椎 ・ 脊 髄 手 術 に お け る 硬 膜 外 静 脈 叢 ・ 硬 膜 近 傍 骨 部 、 大 動 脈 切 開 縫 合 吻 合 部 （ 人 工 血 管 を 含 む 。）、 心 臓 切 開 縫 合 閉 鎖 部 、 心 臓 表 面 、 Ａ Ｃ バ イ パ ス 吻 合 部 、 胸 骨 断 面 、 肺 切 離 面 、 胸 膜 剥 離 面 及 び 縦 隔 リ ン パ 節 郭 清 部 、 関 節 手 術 に お
け る 骨 切 り 面 、 子 宮 実 質 、 膀 胱 ・ 骨 盤 内 腹 膜 ・ 直 腸 剥 離 面 、 傍 大 動 脈 リ ン パ 節 郭 清 部 、 骨 盤 内 リ ン パ 節 郭 清 部 、 骨 盤 底 又 は 骨 盤 壁 か ら の 出 血 で 、 結 紮 、 レ ー ザ ー メ ス 又 は 通 常 の 処 置 に よ る 止 血 が 無 効 又 は 実 施 で き な い 場 合 に お い て 、 止 血 に 使 用 し た 場 合 に 算 定 す る 。 (２ ) 微 線 維 性 コ ラ ー ゲ ン は 、 粉 末 状 の も の 、 シ ー ト 状 の も の 又 は 綿 状 の も の に か か わ ら ず 算 定 で き る 。 (３ ) ゼ ラ チ ン 止 血 ・ 接 着 剤 は 、 解 離 性 大 動 脈 瘤 の 解 離 腔 、 大 動 脈 切 開 縫 合 吻 合 部 （ 人 工 血 管 を 含 む 。）、 Ａ Ｃ バ イ パ ス 吻 合 部 又 は 肺 若 し く は 肝 切 離 面 に 対 し 、 結 紮 、 レ ー ザ ー メ ス 又 は 通 常 の 処 置 に よ る 止 血 ・ 閉 鎖 が 無 効 又 は 実 施 で き な い 場 合 に お い て 、 止 血 ・ 閉 鎖 の た め に 使 用 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 107 経 皮 的 血 管 形 成 術 用 穿 刺 部 止 血 材 料 経 皮 的 血 管 形 成 術 用 穿 刺 部 止 血 材 料 は 、 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 、 経 皮 的 冠 動 脈 粥 腫 切 除 術 、 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 （ 特 殊 カ テ ー テ ル に よ る も の ）、 経 皮 的 冠 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 又 は 末 梢 動 脈 （ 頸 動 脈 、 腎 動 脈 、 四 肢 の 動 脈 ） の 経 皮 的 血 管 形 成 術 、 脳 血 管 内 手 術 、 経 皮 的 脳 血 管 形 成 術 、 経 皮 的 選 択 的 脳 血 栓 ・ 塞 栓 溶 解 術 、 経 皮 的 脳 血 栓 回 収 術 又 は 経 皮 的 脳 血 管 ス テ ン ト 留 置 術 を 実 施 し た 患 者 の 日 帰 り 又 は 早 期 退 院 を 目 的 と し た 大 腿 動 脈 穿 刺 部 位 の 止 血 を 行 う 場 合 に 、 ５ F r 以 上 の イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー シ ー ス を 使 用 し た 症 例 で あ っ て 、 当 該 患 者 が 手 術 の 翌 々 日 ま で に 帰 宅 し た 場 合 に 限 り １ セ ッ ト に つ い て の み 算 定 で き る 。 た だ し 、 手 術 後 １ 週 間 以 内 に 入 院 し た 場 合 は 算 定 で き な い 。 108 頭 ・ 静 脈 、 腹 腔 シ ャ ン ト バ ル ブ カ テ ー テ ル 、 バ ル ブ 、 リ ザ ー バ ー 、 コ ネ ク タ の い ず れ か が 組 み 合 わ さ れ 、 一 体 化 さ れ た も の に つ い て は 、 そ れ ぞ れ 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 113， 114 植 込 式 心 臓 ペ ー ス メ ー カ ー 用 リ ー ド 、 体 外 式 ペ ー ス メ ー カ ー 用 カ テ ー テ ル 電 極 (１) 植 込 式 心 臓 ペ ー ス メ ー カ ー 用 リ ー ド 植 込 式 心 臓 ペ ー ス メ ー カ ー 用 リ ー ド を 植 込 型 除 細 動 器 に 接 続 し 使 用 し た 場 合 は 、 そ の リ ー ド の 機 能 に 応 じ 、 経 静 脈 リ ー ド の 標 準 型 又 は 誤 感 知 防 止 型 と し て 算 定 す る 。 (２) 体 外 式 ペ ー ス メ ー カ ー 用 カ テ ー テ ル 電 極 ア 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 の 「 心 房 内 ・ 心 室 内 全 域 型 」 を 算 定 す る 場 合 は 、 区 分 番 号 「 Ｋ ５ ９ ５ 」 経 皮 的 カ テ ー テ ル 心 筋 焼 灼 術 の 三 次 元 カ ラ ー マ ッ ピ ン グ 加 算 は 算 定 で き な い 。 イ 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 の 「 心 房 内 ・ 心 室 内 全 域 型 」 と 、 123 経 皮 的 カ テ ー テ ル 心 筋 焼 灼 術 用 カ テ ー テ ル の 「 熱 ア ブ レ ー シ ョ ン 用 ・ 体 外 式 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き 」 又 は 「 心 房 内 ・ 心 室 内 全 域 型 」 と 123 経 皮 的 カ テ ー テ ル 心 筋 焼 灼 術 用 カ テ ー テ ル の 「 熱 ア ブ レ ー シ ョ ン 用 ・ 体 外 式 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き ・ 特 殊 型 」 の 両 方 を 使 用 し た 場 合 は 、 主 た る も の の み 算 定 す る 。
118 植 込 型 除 細 動 器 用 カ テ ー テ ル 電 極 ア ダ プ タ ー は 、 除 細 動 閾 値 が 高 く 、 除 細 動 電 極 の 追 加 が 必 要 と な っ た 患 者 に 対 し て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 123 経 皮 的 カ テ ー テ ル 心 筋 焼 灼 術 用 カ テ ー テ ル 熱 ア ブ レ ー シ ョ ン 用 の 「 体 外 式 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き 」 又 は 「 体 外 式 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き ・ 特 殊 型 」 を 算 定 す る 場 合 は 、 区 分 番 号 「 Ｋ ５ ９ ５ 」 経 皮 的 カ テ ー テ ル 心 筋 焼 灼 術 の 三 次 元 カ ラ ー マ ッ ピ ン グ 加 算 は 算 定 出 来 な い 。 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ポ ン プ (１ ) 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ポ ン プ は 、 人 工 心 肺 回 路 セ ッ ト に 併 用 さ れ る 場 合 、 胸 部 若 し く は 胸 腹 部 の 大 動 脈 瘤 手 術 時 に お け る 病 変 部 大 動 脈 の 一 時 的 バ イ パ ス を 行 う 場 合 又 は 経 皮 的 心 肺 補 助 法 （ Ｐ Ｃ Ｐ Ｓ ） を 行 う 場 合 に 算 定 で き る 。 (２) 流 量 測 定 に 用 い る セ ル は 別 に 算 定 で き な い 。 126 体 外 循 環 用 カ ニ ュ ー レ 付 加 機 能 の う ち 加 算 の 対 象 と な る 付 加 さ れ て い る 生 体 適 合 性 と は 、 ヘ パ リ ン コ ー テ ィ ン グ さ れ て い る も の 、 ポ リ メ ト キ シ エ チ ル ア ク リ レ ー ト 等 （ 抗 血 栓 性 を 有 し て い る こ と が 薬 事 承 認 又 は 認 証 上 明 記 さ れ て い る も の ） が コ ー テ ィ ン グ さ れ て い る も の 及 び 材 質 が 抗 血 栓 性 セ グ メ ン ト 化 ポ リ ウ レ タ ン で あ る も の を い う 。 ま た 、 付 加 機 能 の う ち 、 密 封 ・ 固 定 、 圧 モ ニ タ ー 及 び ベ ン ト （ 心 筋 保 護 カ ニ ュ ー レ に お け る も の ） は 加 算 の 対 象 と な ら な い 。 127 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 と 同 時 に 行 わ れ た 選 択 的 冠 灌 流 の 際 の 回 路 に つ い て は 、 人 工 心 肺 回 路 と し て 算 定 で き る 。 129 補 助 人 工 心 臓 セ ッ ト (１) 体 外 型 ア 成 人 用 ａ 当 該 材 料 の 材 料 価 格 に は 、 補 助 人 工 心 臓 血 液 ポ ン プ 、 送 血 用 カ ニ ュ ー レ 、 脱 血 用 カ ニ ュ ー レ 、 駆 動 用 チ ュ ー ブ 、 心 房 カ フ 、 ス キ ン カ フ 、 タ イ バ ン ド 及 び シ リ コ ン 栓 の 材 料 価 格 が 含 ま れ 別 に 算 定 で き な い 。 ｂ 左 心 補 助 、 右 心 補 助 に つ い て そ れ ぞ れ １ 個 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 イ 小 児 用 ａ 血 液 ポ ン プ 、動 脈 送 血 用 カ ニ ュ ー レ 及 び ド ラ イ ビ ン グ チ ュ ー ブ は い ず れ も 、 左 心 補 助 、 右 心 補 助 に つ い て そ れ ぞ れ １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 脱 血 用 カ ニ ュ ー レ は 、 左 心 補 助 に つ い て 、 心 尖 部 脱 血 用 カ ニ ュ ー レ 又 は 心 房 脱 血 用 カ ニ ュ ー レ を 、 い ず れ か １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 右 心 補 助 に つ い て は 、 心 房 脱 血 用 カ ニ ュ ー レ を 、１ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。ア ク セ サ リ ー セ ッ ト は 、 血 液 ポ ン プ を 算 定 す る 際 に １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 ｂ 当 該 材 料 を 、 前 回 算 定 日 を 起 算 日 と し て ３ ヶ 月 以 内 に 算 定 す る 場 合 に は 、
そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る 。 ｃ 当 該 材 料 は 、 当 該 材 料 を 用 い た 手 技 に 関 す る 所 定 の 研 修 を 修 了 し た 医 師 が 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 す る 。 (２) 植 込 型 （ 非 拍 動 流 型 ） ア 当 該 材 料 の 材 料 価 格 に は 、 血 液 ポ ン プ 、 送 血 用 人 工 血 管 、 脱 血 用 人 工 血 管 、 コ ン ト ロ ー ル ユ ニ ッ ト 等 の 材 料 価 格 が 含 ま れ 、 別 に 算 定 で き な い 。 イ 当 該 材 料 （ 水 循 環 回 路 セ ッ ト を 除 く 。） を 植 え 込 み 後 に 再 度 植 え 込 む 必 要 が 生 じ た 場 合 、 及 び 水 循 環 回 路 セ ッ ト を 、 前 回 算 定 日 を 起 算 日 と し て ３ か 月 以 内 に 算 定 す る 場 合 に は 、 そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る 。 ウ 当 該 材 料 は 、 心 臓 移 植 適 応 の 重 症 心 不 全 患 者 で 、 薬 物 療 法 や 体 外 式 補 助 人 工 心 臓 な ど の 補 助 循 環 法 に よ っ て も 継 続 し た 代 償 不 全 に 陥 っ て お り 、 か つ 、 心 臓 移 植 以 外 に は 救 命 が 困 難 と 考 え ら れ る 症 例 に 対 し て 、 心 臓 移 植 ま で の 循 環 改 善 に 使 用 す る 。 エ 当 該 材 料 は 、 当 該 材 料 を 用 い た 手 技 に 関 す る 所 定 の 研 修 を 修 了 し た 医 師 が 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 す る 。 130 心 臓 手 術 用 カ テ ー テ ル (１ ) 心 臓 手 術 用 カ テ ー テ ル に 併 用 さ れ る ガ イ ド ワ イ ヤ ー 等 の 特 定 保 険 医 療 材 料 は 別 途 算 定 で き る 。 (２ ) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カ テ ー テ ル ・ 再 狭 窄 抑 制 型 は 、 冠 動 脈 ス テ ン ト 内 再 狭 窄 病 変 に 対 し て 使 用 さ れ た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (３ ) 特 定 保 険 医 療 材 料 以 外 の 保 険 医 療 材 料 で あ っ て 心 臓 手 術 用 カ テ ー テ ル に 併 用 さ れ る も の （ 三 方 活 栓 、 延 長 チ ュ ー ブ 、 イ ン デ フ レ ー タ ー 等 ） は 算 定 で き な い 。 (４) 冠 動 脈 用 ス テ ン ト セ ッ ト ・ 救 急 処 置 型 は 、 対 象 血 管 内 径 2.75mmか ら 5.0mmの 冠 動 脈 又 は 伏 在 静 脈 グ ラ フ ト に 穿 孔 が 生 じ 、 心 嚢 内 へ の 止 血 が 困 難 な 血 液 漏 出 が あ る 患 者 に 対 す る 救 命 の 為 の 緊 急 処 置 に 使 用 さ れ た 場 合 の み 算 定 で き る 。 (５ ) 冠 動 脈 用 ス テ ン ト セ ッ ト ・ 救 急 処 置 型 は 、 本 医 療 材 料 に よ る 処 置 が 不 成 功 と な っ た 場 合 に 適 切 な 処 置 が 行 え る よ う 、 心 臓 外 科 的 処 置 の で き る 施 設 若 し く は 近 隣 の 医 療 機 関 と の 連 携 に よ り 緊 急 事 態 に 対 応 で き る 施 設 で 使 用 さ れ た 場 合 の み 算 定 で き る 。 (６ ) 冠 動 脈 用 ス テ ン ト セ ッ ト ・ 救 急 処 置 型 は 、 血 管 造 影 法 、 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 及 び 経 皮 的 冠 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 に 熟 練 し 、 か つ 、 本 医 療 材 料 を 用 い た 手 技 に 関 す る 所 定 の 研 修 を 修 了 し た 医 師 が 使 用 す る こ と 。 (７ ) 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ テ ー テ ル は 慢 性 完 全 狭 窄 症 例 や 冠 動 脈 完 全 閉 塞 の 急 性 心 筋 梗 塞 等 ガ イ ド ワ イ ヤ ー 通 過 困 難 な 症 例 に お い て 、 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 の 施 行 時 に 使 用 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (８ ) 特 殊 カ テ ー テ ル の う ち 、 高 速 回 転 式 経 皮 経 管 ア テ レ ク ト ミ ー カ テ ー テ ル の 材 料 価 格 に は 、 同 時 に 使 用 さ れ る モ ー タ ー ド ラ イ ブ ユ ニ ッ ト 等 （ ア ド バ ン サ ー 、 カ ッ タ ー カ テ ー テ ル 、 止 血 弁 等 ） の 費 用 が 含 ま れ 別 に 算 定 で き な い 。 132 ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル (１) 冠 動 脈 用 は 、 冠 動 脈 形 成 術 を 施 行 す る 際 に 使 用 し た 場 合 の み 算 定 で き る 。
(２) 脳 血 管 用 は 、 脳 血 管 の 手 術 の 際 に 使 用 し た 場 合 の み 算 定 で き る 。 (３) 高 度 屈 曲 対 応 型 は 、 脳 動 脈 瘤 治 療 用 フ ロ ー ダ イ バ ー タ ー の 留 置 を 補 助 す る 目 的 で 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (４) そ の 他 血 管 用 は 、 経 皮 的 四 肢 血 管 拡 張 術 、 血 栓 除 去 術 及 び 経 皮 的 肺 動 脈 拡 張 術 を 行 う 際 に 使 用 し た 場 合 に の み 算 定 で き る 。 133 血 管 内 手 術 用 カ テ ー テ ル (１ ) 経 皮 的 脳 血 管 形 成 術 用 カ テ ー テ ル は 、 頭 蓋 内 血 管 の 経 皮 的 形 成 術 に 使 用 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 (２) 下 大 静 脈 留 置 フ ィ ル タ ー セ ッ ト ア フ ィ ル タ ー 、 フ ィ ル タ ー ・ デ リ バ リ ー ・ カ テ ー テ ル 、 ガ イ ド ワ イ ヤ ー 、 ダ イ レ ー タ ー 、 シ ー ス 、 ロ ー デ ィ ン グ ・ コ ー ン 及 び ロ ー デ ィ ン グ ・ ツ ー ル は 、 別 に 算 定 で き な い 。 イ 留 置 後 抜 去 す る こ と を 前 提 と し た テ ン ポ ラ リ ー 下 大 静 脈 留 置 フ ィ ル タ ー は 算 定 で き な い 。 (３) 血 管 内 異 物 除 去 用 カ テ ー テ ル ア リ ー ド ロ ッ キ ン グ デ バ イ ス に つ い て は 、 当 該 材 料 を 用 い た 手 技 に 関 す る 所 定 の 研 修 を 終 了 し た 医 師 が 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 イ リ ー ド 抜 去 ス ネ ア セ ッ ト に つ い て は 、 リ ー ド 断 線 等 、 通 常 の 血 管 内 異 物 除 去 用 カ テ ー テ ル 大 血 管 用 で は 抜 去 困 難 と 判 断 さ れ る リ ー ド の 抜 去 を 目 的 と し て 、 関 係 学 会 の 定 め る 当 該 材 料 の 実 施 基 準 に 準 じ て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (４) 血 栓 除 去 用 カ テ ー テ ル ア 脳 血 栓 除 去 用 は 、 １ 回 の 手 術 に 対 し 、 ３ 本 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 イ 脳 血 栓 除 去 用 は 、 当 該 材 料 を 用 い た 手 技 に 関 す る 所 定 の 研 修 を 修 了 し た 医 師 が 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 ウ 脳 血 栓 除 去 用 を 使 用 す る に 当 た っ て は 、 関 係 学 会 の 定 め る 実 施 基 準 に 準 じ る こ と 。 (５ ) 塞 栓 用 コ イ ル ・ コ イ ル ・ 特 殊 型 に つ い て は 、 所 定 の 研 修 を 修 了 し た 医 師 が 実 施 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (６) 下 肢 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ テ ー テ ル ア ガ イ ド ワ イ ヤ ー の 通 過 が 困 難 な 慢 性 完 全 閉 塞 下 肢 動 脈 に お い て 、 経 皮 的 血 管 形 成 術 を 実 施 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 な お 、 経 皮 的 血 管 形 成 術 前 の 患 者 の 病 変 部 の 所 見 及 び 下 肢 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ テ ー テ ル を 使 用 す る 医 療 上 の 必 要 性 に つ い て 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る こ と 。 イ 内 膜 下 に 挿 入 さ れ た ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 真 腔 に 再 疎 通 さ せ る 機 能 を 有 す る も の に つ い て は 、TASCIIA/B病 変 で あ っ て 、病 変 長 が 15cmを 越 え な い 病 変 に お い て 、 ガ イ ド ワ イ ヤ ー が 偽 腔 に 迷 入 し た 場 合 に 限 り 、 １ 回 の 手 術 に 当 た り １ 本 を 上 限 と し て 算 定 で き る 。 (７) 血 管 塞 栓 用 プ ラ グ ア 心 臓 及 び 頭 蓋 内 血 管 を 除 く 、 動 静 脈 奇 形 、 瘤 、 動 静 脈 瘻 等 の 異 常 血 管 、 出 血 性 病 変 、 肝 臓 腫 瘍 の 栄 養 血 管 の う ち 、 直 径 ２ mm以 上 の 血 管 に 使 用 し た 場 合 に
算 定 で き る 。 な お 、 患 者 の 血 管 病 変 部 の 所 見 （ 直 径 を 含 む 。） を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る こ と 。 イ プ ッ シ ャ ー ワ イ ヤ ー 及 び ロ ー ダ ー は 別 に 算 定 で き な い 。 (８) 交 換 用 カ テ ー テ ル は 、 １ 回 の 手 術 に 対 し 、 １ 本 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 (９) 体 温 調 節 用 カ テ ー テ ル ア 投 薬 の み を 目 的 と し て 使 用 し た 場 合 は 算 定 で き な い 。 イ 発 熱 管 理 型 は 、 く も 膜 下 出 血 、 頭 部 外 傷 又 は 熱 中 症 に よ る 急 性 重 症 脳 障 害 に 伴 う 発 熱 患 者 に 対 し 、 体 温 調 節 の 補 助 と し て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 ウ 体 温 管 理 型 は 、 目 標 体 温 を 35℃ 以 下 と し て 体 温 管 理 を 行 っ た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 (10) 脳 血 管 用 ス テ ン ト セ ッ ト は 以 下 の い ず れ か の 目 的 で 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 ア 血 管 形 成 術 時 に 生 じ た 血 管 解 離 、 急 性 閉 塞 又 は 切 迫 閉 塞 に 対 す る 緊 急 処 置 イ 他 に 有 効 な 治 療 法 が な い と 判 断 さ れ る 血 管 形 成 術 後 の 再 治 療 (11) 脳 動 脈 瘤 治 療 用 フ ロ ー ダ イ バ ー タ ー シ ス テ ム ア 脳 動 脈 瘤 治 療 用 フ ロ ー ダ イ バ ー タ ー シ ス テ ム は 、 １ 回 の 手 術 に 当 た り 原 則 と し て １ 個 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 た だ し 、 医 学 的 な 必 要 性 か ら ２ 個 以 上 使 用 す る 必 要 が あ る 場 合 は 、 そ の 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 す る こ と 。 イ 脳 動 脈 瘤 治 療 用 フ ロ ー ダ イ バ ー タ ー シ ス テ ム は 、 当 該 材 料 を 用 い た 手 技 に 関 す る 所 定 の 研 修 を 修 了 し た 医 師 が 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 ウ 脳 動 脈 瘤 治 療 用 フ ロ ー ダ イ バ ー タ ー シ ス テ ム を 使 用 す る に 当 た っ て は 、 日 本 脳 神 経 外 科 学 会 、 日 本 脳 卒 中 学 会 及 び 日 本 脳 神 経 血 管 内 治 療 学 会 作 成 の 「 頭 蓋 内 動 脈 ス テ ン ト （ 脳 動 脈 瘤 治 療 用 Flow Diverter） 適 正 使 用 指 針 」 を 遵 守 す る こ と 。 135 尿 路 拡 張 用 カ テ ー テ ル ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 136 胆 道 結 石 除 去 用 カ テ ー テ ル セ ッ ト ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 137 腎 ・ 尿 管 結 石 除 去 用 カ テ ー テ ル セ ッ ト ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 、 別 に 算 定 で き な い 。 139 組 織 拡 張 器 当 該 材 料 は 、 以 下 の い ず れ に も 該 当 す る 医 師 が 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 す る 。 (１) 形 成 外 科 又 は 乳 腺 外 科 の 専 門 的 な 研 修 の 経 験 を ５ 年 以 上 有 し て い る 医 師 、 若 し く は そ の 指 導 下 で 研 修 を 行 う 医 師 で あ る こ と 。 (２) 関 係 学 会 か ら 示 さ れ て い る 指 針 に 基 づ い た 所 定 の 研 修 を 修 了 し 、 そ の 旨 が 登 録 さ れ て い る こ と 。 140 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー （ 微 小 凝 集 塊 除 去 用 ）
輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー （ 微 小 凝 集 塊 除 去 用 ） は 、 １ 日 当 た り 、 1,000mL以 上 の 輸 血 を 行 う 場 合 （ 体 重 40 k g 以 下 の 患 者 に つ い て は 、 体 重 １ k g 当 た り 2 5 m L 以 上 の 輸 血 を 行 う 場 合 ） に 算 定 で き る 。 た だ し 、 血 漿 製 剤 中 の 白 血 球 の 除 去 を 目 的 と す る も の は 算 定 で き な い 。 141， 142 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー （ 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ） 及 び 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー （ 血 小 板 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ） 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー （ 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ） 及 び 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー （ 血 小 板 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ） は 、 白 血 病 、 再 生 不 良 性 貧 血 、 慢 性 腎 不 全 等 同 一 の 疾 患 に 対 し て 1 0 回 以 上 の 反 復 輸 血 が 行 わ れ る 場 合 （ 行 わ れ る こ と が 予 想 さ れ る 場 合 を 含 む 。） に 算 定 で き る 。 た だ し 、 血 漿 製 剤 中 の 白 血 球 の 除 去 を 目 的 と す る も の は 算 定 で き な い 。 144 両 室 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 (１ ) 両 室 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 は 、 施 設 基 準 に 適 合 し て い る も の と し て 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 等 に 届 け 出 た 保 険 医 療 機 関 に お い て 、 以 下 の い ず れ に も 該 当 す る 患 者 に 対 し て 実 施 し た 場 合 に 算 定 す る 。 た だ し 、 薬 事 承 認 又 は 認 証 さ れ た 使 用 目 的 以 外 に 用 い た 場 合 は 算 定 で き な い 。 ア ａ 又 は ｂ の 基 準 を 全 て 満 た す こ と ａ ⅰ NYHAク ラ ス Ⅱ ⅱ 左 室 駆 出 率 30％ 以 下 ⅲ QRS幅 150ms以 上 ⅳ 左 脚 ブ ロ ッ ク ⅴ 洞 調 律 ｂ ⅰ NYHAク ラ ス Ⅲ 又 は Ⅳ ⅱ 左 室 駆 出 率 35％ 以 下 ⅲ QRS幅 120ms以 上 イ 次 の い ず れ か に 該 当 す る こ と ａ 致 死 性 不 整 脈 に よ る 心 停 止 に 伴 う 意 識 消 失 の 既 往 を 有 す る 患 者 ｂ 血 行 動 態 が 破 綻 す る 心 室 頻 拍 又 は 心 室 細 動 の 既 往 を 有 す る 患 者 ｃ 非 持 続 性 心 室 頻 拍 が 確 認 さ れ 、 か つ 電 気 生 理 学 的 検 査 に よ り 心 室 頻 拍 又 は 心 室 細 動 が 誘 発 さ れ る 患 者 (２ ) 両 室 ペ ー シ ン グ 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 の 移 植 術 を 行 っ た 患 者 に つ い て は 、 診 療 報 酬 請 求 に 当 た っ て 、 診 療 報 酬 明 細 書 に 症 状 詳 記 を 添 付 す る 。 145 肝 動 脈 塞 栓 材 肝 動 脈 塞 栓 材 は 、 肝 細 胞 癌 患 者 に 対 す る 肝 動 脈 塞 栓 療 法 に お い て 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 146 大 動 脈 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト (１ ) 腹 部 大 動 脈 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト は 腹 部 大 動 脈 瘤 に 対 し て 外 科 手 術 に よ る 治 療
が 第 一 選 択 と な ら な い 患 者 で 、 か つ 、 当 該 材 料 の 解 剖 学 的 適 応 を 満 た す 患 者 に 対 し て 、 ス テ ン ト グ ラ フ ト 内 挿 術 が 行 わ れ た 場 合 に の み 算 定 で き る 。 な お 、 腹 部 大 動 脈 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト を 使 用 す る に 当 た っ て は 、 関 係 学 会 の 定 め る 当 該 材 料 の 実 施 基 準 に 準 じ る こ と 。 ま た 、 腹 部 大 動 脈 瘤 の 治 療 を 目 的 と し た 外 科 手 術 を 比 較 的 安 全 に 行 う こ と が 可 能 な 患 者 に 対 し て は 、 外 科 手 術 を 第 一 選 択 と し て 治 療 方 法 を 選 択 す る こ と 。 算 定 に 当 た っ て は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 外 科 手 術 が 第 一 選 択 と な ら な い 旨 及 び 当 該 材 料 に よ る 治 療 が 適 応 と な る 旨 を 記 載 す る こ と 。 (２) 胸 部 大 動 脈 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト は 、 １ 回 の 手 術 に 対 し １ 個 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。 な お 、 以 下 の 場 合 に は １ 回 の 手 術 に 対 し て ２ 個 を 限 度 と し て 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 た だ し 、 算 定 に 当 た っ て は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 複 数 個 の 当 該 材 料 に よ る 治 療 が 適 応 と な る 旨 を 記 載 す る こ と 。 ま た 、 胸 部 大 動 脈 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト を 使 用 す る に 当 た っ て は 、 関 係 学 会 の 定 め る 当 該 材 料 の 実 施 基 準 に 準 じ る こ と 。 ア １ 個 の ス テ ン ト グ ラ フ ト で 治 療 が 可 能 な 長 さ を 超 え る た め 、 複 数 個 の 使 用 が 必 要 な 場 合 イ 中 枢 側 及 び 末 梢 側 の 固 定 部 位 の 血 管 径 が 異 な り 、 １ 個 の ス テ ン ト グ ラ フ ト で 許 容 で き る 範 囲 を 超 え る た め 、 複 数 個 の 組 み 合 わ せ に よ る 使 用 が 必 要 な 場 合 (３) 胸 部 大 動 脈 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト の 血 管 分 岐 部 対 応 型 は 、腕 頭 動 脈 、左 総 頸 動 脈 、 左 鎖 骨 下 動 脈 等 の 主 要 血 管 分 岐 部 を 含 む 部 位 に 使 用 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 そ の 際 、 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 該 当 す る 主 要 分 岐 血 管 名 を 記 載 す る こ と 。 (４) 大 動 脈 解 離 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト は 、 当 該 材 料 の 解 剖 学 的 適 応 を 満 た す 合 併 症 を 有 す る 急 性 期 Stanford B型 大 動 脈 解 離 を 有 す る 患 者 の う ち 、 内 科 的 治 療 が 奏 効 し な い 患 者 に 対 し て 、 ス テ ン ト グ ラ フ ト 内 挿 術 が 行 わ れ た 場 合 に 限 り 算 定 で き る 。 な お 、 大 動 脈 解 離 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト を 使 用 す る に 当 た っ て は 、 関 係 学 会 の 定 め る 当 該 材 料 の 実 施 基 準 に 準 じ る こ と 。 (５) 大 動 脈 解 離 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト （ メ イ ン 部 分 ）、 大 動 脈 解 離 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト （ 補 助 部 分 ） 及 び 大 動 脈 解 離 用 ス テ ン ト グ ラ フ ト （ ベ ア ス テ ン ト ） は 、 １ 回 の 手 術 に 対 し 、 そ れ ぞ れ １ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。 な お 、 ベ ア ス テ ン ト に つ い て は 、 複 数 個 の ベ ア ス テ ン ト に よ る 治 療 が 必 要 で あ る 場 合 、 ２ 個 を 限 度 と し て 算 定 し て 差 し 支 え な い 。 た だ し 、 算 定 に 当 た っ て は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 複 数 個 の 当 該 材 料 に よ る 治 療 が 適 応 と な る 旨 を 記 載 す る こ と 。 149 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カ テ ー テ ル (１) 血 管 内 超 音 波 法 (IVUS)で 観 察 が 困 難 で あ る が 、 血 管 内 腔 及 び 血 管 壁 表 層 の 観 察 が 必 要 な 場 合 に の み 算 定 で き る 。 (２) 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カ テ ー テ ル は 、 一 連 の 検 査 、 画 像 診 断 又 は 手 術 に つ き 1本 の み 算 定 で き る 。 (３) 血 管 内 超 音 波 プ ロ ー ブ と 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カ テ ー テ ル を 同 時 に 使 用 し た 場 合 は 原 則 と し て い ず れ か 主 た る も の の み 算 定 す る 。 た だ し 、 医 学 的 な 必 要 性 か ら 血 管 内 超 音 波 プ ロ ー ブ と 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カ テ ー テ ル を 同 時 に 算 定 す る 場 合 は 、
