2 所属大学情報 Home University Information 大学コード University Code 502 在籍大学 Home University University of California 在籍キャンパス Your UC Campus 在籍大学での現在の所属 Studen

大阪大学 FrontierLab@OsakaU Summer Program 応募願書 2016

Osaka University FrontierLab@OsakaU Summer Program Application Form 2016

1 申請者基本情報 Applicant’s Information

姓、名、ミドルネームはパスポート記載のローマ字・アルファベット表記で記入してください。

The name provided should be written the same as it is stated in your passport. 姓 Family Name

名 First Name

ミドルネーム Middle Name 漢字氏名

Name in Kanji (if applicable)

カナ Name in Katakana

(if applicable)

1-2 性別 Gender □ 男 Male □ 女 Female 1-3 生年月日 Date of Birth

YYYY/DD/MM 1-4 国・地域

Nationality/Region

日本国籍保持者ですか？ □ はい Yes □ いいえ No

Do you hold Japanese nationality? ➥ ビザは取得できません。日本のパスポートで入国してください。

You cannot acquire a visa. Please enter Japan with your Japanese passport.

大阪大学へ留学する際に付帯するパスポートの国籍/地域はどこですか？

Please specify the issuing country/region of your passport with which you will travel to Japan for this program.

1-5 Contact E-mail Address

今後の連絡に使用するメールアドレス

Please provide an active and valid e-mail address which you check often. 1-6 現住所 Current Address

国 Country 住所 Address

Phone Mobile

Country Calling Code Phone Number Country Calling Code Mobile Number 1-7 定住所 Permanent Address

国 Country 住所 Address

Phone Mobile

Country Calling Code Phone Number Country Calling Code Mobile Number 1-8 緊急時の連絡先 Emergency Contact

氏名 Full Name 続柄 Relationship

国 Country 住所 Address

Phone Fax

Country Calling Code Phone Number Country Calling Code Fax Number

E-mail Address

証明写真を 貼付してください Please affix your photograph here (passport style) *We use the photo

data here for your student ID card at Osaka University.

2 所属大学情報 Home University Information

大学コード University Code 502

在籍大学 Home University University of California 在籍キャンパス

Your UC Campus

在籍大学での現在の所属 Student enrollment and residency information at HOME institution 学部/研究科

School/Graduate School/Faculty 学科 Department

UC への入学年月

Date of Entrance to UC _YYYY/MM/DD 申請時の課程と学年 Class level at the time of application

卒業予定年月

Expected Graduation Date _YYYY/MM/DD 留学時の学年 Class level as of summer 2016

専攻 Major

副専攻 Minor (optional)

※ 所属大学情報は、奨学金の推薦者に選ばれた場合、奨学財団へ報告する内容です。空欄を残さないようにしてください。

Information of your home university will be required by JASSO, the scholarship organization, if you have been chosen as a candidate for a scholarship. Please fill in all the blanks.

3 学歴 Education History

※ 卒業した大学、転入前の大学など、前に在籍していた大学等の情報を入力してください。

Please give the information on your secondary and tertiary education, such as the high school and university you graduated, withdrew or transferred from, etc.

学校

Institution 学校名 および 所在地 Name and Location of Institution 規定修了年限 Standard No. of Years for Completion 入学 Entrance Date 卒業・修了 Completion Date 高等学校

High School _Location: Name: _{Years YYYY/MM YYYY/MM}

高等・専門教 育機関 University/ College Name: Location:

Major: Years YYYY/MM YYYY/MM

Name: Location:

Major: Years YYYY/MM YYYY/MM

Name: Location:

Major: Years YYYY/MM YYYY/MM

その他 Other

Name:

Location: _{Years YYYY/MM YYYY/MM}

※ 兵役、インターンシップ、職歴等、上の表には当てはまらない履歴は、以下に記入してください。

Please detail experience other than the formal education above such as experiences studying abroad, internships, employment history, national service, etc., if any.

4 大阪大学交換留学情報 Osaka University Exchange Study Information

志望動機及び興味ある研究分野 Motivation for the FrontierLab@OsakaU Summer Program and your interest in the research area

大阪大学での学習・研究トピック（第一希望） Specific study/research topic that you wish to study at Osaka University (your 1st choice) 大阪大学での学習・研究トピック（第二希望） Specific study/research topic that you wish to study at Osaka University (your 2nd choice) 大阪大学での学習・研究トピック（第三希望） Specific study/research topic that you wish to study at Osaka University (your 3rd choice)

FrontierLab@OsakaU Summer Program への主な志望動機及び興味ある研究分野について述べなさい。

State your main reasons for applying for the FrontierLab@OsakaU Summer Program and describe your interest in the research area.

5 言語能力 Self-assessment of Language Proficiency

日本語能力について適当なものに✔印をつけてください。

Please self-assess your academic language proficiency and write “✔” where appropriate.

言語

Language 母語 Native 流暢 Fluent 上級 Advanced 中級 Intermediate 初級 Basic 日本語 Japanese

6 奨学金申請 Inquiry on Scholarship Application

6-1 大阪大学へ留学するための奨学金で、すでに受給することが決まっている奨学金はありますか？

Have you secured any scholarship to go on an exchange program to Osaka University? □ はい / Yes □ いいえ / No

Please provide the details of any outgoing scholarships. ※ 本学への留学に関係なく支給される奨学金は含みません。

※ Scholarships other than overseas study at Osaka University are not included.

応募状況 Current Application Status 結果通知日 （Scheduled） Date of Award Notification (YYYY/MM/DD) 1 機関名 Scholarship Foundation

2 奨学金名 Title of Scholarship 奨学金の金額 Amount of Award

□Awarded □Being Considered □Planning to Apply 1 2 総額 Total Amount 月額 Monthly Amount 月額（円）

Monthly Amount (JPY)

□Awarded □Being Considered □Planning to Apply 1 2 総額 Total Amount 月額 Monthly Amount 月額（円）

Monthly Amount (JPY)

6-2 G P A

Grade Point Average out of 4.00 point scale

現在在籍している課程の最新の GPA

Please enter your GPA for your current degree program.

修士・博士課程在籍者で、現在籍課程の成績がまだ一度も出ていない場合、前の課程の GPA 例）修士課程：学部課程の GPA

博士課程：修士課程の GPA

If the grades for the current degree program at your home university have not yet been released, please give the GPA of your previous degree.

Example: A new master’s degree student: GPA of his/her bachelor’s degree A new doctor’s degree (Ph.D.) student: GPA of his/her master’s degree

7 推薦者 Reference

推薦書を書いていただいた先生について、情報を記入してください。項目は全て記入してください。

Please give the details of a faculty member who can provide you a letter of reference.

推薦者 Reference

申請者との関係 Relationship 推薦者氏名

Name of the Reference 役職 Position/Title 所属 Affiliation 住所 Address Phone E-mail Address URL (optional)

８ 確認と宣誓 Certification and Declaration

*If you agree, please date and sign below.

私は大阪大学への交換留学応募者としてこの願書を記入するに当たり、知る限りにおいて真実を記入しています。また意図的に虚偽の記載がされた 場合には、この願書が却下される十分な条件になりうることを承知しています。一旦交換留学生として採用されたあとであっても、この願書に虚偽の記 載があったことが判明した場合は、その時点で交換留学プログラム参加継続を拒否されても異議はありません。交換留学生として大阪大学で就学中 は、大阪大学の規則に従うことにも異存はありません。 交換留学を希望する学生は、大阪大学についての情報を冊子やインターネットなどを通じて得ることが出来るようになっています。それに加 えて必要に 応じて大阪大学教職員に問い合わせを行うなど、私はこの交換留学応募について十分な情報を得るように努めてきました。大阪大学の各学部・研 究科が出願者に課する要件・資格についても事前に承知しております。この願書を作成記入する際には、すべてを確認済みであり、それらの条件に適 うよう最善かつ最適の知識をもって記入に当たっています。 なお、私が大阪大学で学ぶすべての期間中、私は大阪大学と学生交換留学の締結を行っているカリフォルニア大学の全日制の学生として登録され、 また学費を支払っていることに相違ありません。 私は本プログラムで指定される条件および要件を完全に理解し、プログラムへの参加を申し込みます。

I hereby certify that my statements on this application are true and complete to the best of my knowledge, and understand that any willfully false statement is sufficient cause for rejection of the application, or if I have been admitted to Osaka University, for dismissal from the exchange program. I also certify that once I am successfully enrolled in the university, I should respect the university regulations.

Also, I understand that information about Osaka University is accessible for applicants through the Internet and prospectus. I have contacted the coordinator/international center of my home institution and, if necessary, the appropriate staff of Osaka University to collect sufficient information. I have already confirmed the conditions of acceptance with each faculty/school of Osaka University at which I am going to study/conduct research, and have prepared the documents to the best of my knowledge.

I also certify that, during my study period at Osaka University, I will be a full-time student registered at, and paying tuition fees for the University of California, one of the partner institutions of Osaka University.

I hereby apply for admission to the program with a full understanding of the conditions and requirements mentioned in the program.

Date

Name (in block letters) Student’s signature

--- Please ask your exchange coordinator/exchange officer to fill in this section. ---

Home Institution Coordinator Contact Information

Coordinator’s Name (in block letters)

Department/Office Contact E-mail Full Postal Address

Phone Number

Fax Number

署名日 Date of Signature 担当者署名 Coordinator’s Signature

International Affairs Committee, Osaka University 大阪大学国際交流委員会