上勝町保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 平成 27 年 3 月 上勝町

平成 27 年 3 月

上勝町

上勝町保健事業実施計画

（データヘルス計画）

保健事業実施計画（データヘルス計画）

目次

第 1 章 総論

１ 保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

1 1) 背景 1 2) 保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ 2 3) 計画期間 5

２ 地域の健康課題

6 1) 地域の特性と健康実態 6 2) 健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握 11 3) 目的・目標の設定 19

３ 保健活動の内容

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４ その他の保健事業

23 1) COPD(慢性閉塞性肺疾患) 23 2) 子どもの生活習慣病 25 3) ヤング健診 26 4) 重複受診者への適切な受診指導 26 5) 後発医薬品の使用促進 26

５ 保健事業実施計画（データヘルス計画）の評価

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６ 保健事業実施計画（データヘルス計画）の見直し

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７ 計画の公表・周知

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８ 事業運営上の留意事項

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９ 個人情報の保護

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１０ その他計画策定にあたっての留意事項

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- 1 - １ 保健事業実施計画（データヘルス計画）基本的事項 １）背景 近年、特定健康診査の実施や診療報酬明細書等（以下「レセプト等」という。）の電子化の進 展、国保データベース(KDB)システム（以下「KDB」という。）等の整備により、保険者が健康や医 療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤 の整備が進んでいます。 こうした中、「日本再興戦略」（平成 25 年 6 月 14 日閣議決定）においても、「すべての健康保険 組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計 画として「データヘルス計画」の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求めるとともに、市町村 国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を活用した保健事業を推 進することとされました。 これまでも、レセプト等や統計資料等を活用することにより、「特定健診等実施計画」の策定や 見直し、その他の保健事業を実施してきたところですが、今後は、さらなる被保険者の健康保持 増進に努めるため、保有しているデータを活用しながら、被保険者をリスク別に分けてターゲット を絞った個別支援と※ポピュレーションアプローチにより、生活習慣病の発症や重症化予防のた めの保健事業を進めていくことが求められています。 上勝町では、こうした背景を踏まえ、厚生労働大臣が定める国民健康保険法に基づく保健事 業の実施等に関する指針の一部改正（平成 16 年厚生労働省告示第 307 号。以下「保健事業実 施指針」という。）に基づき、健康・医療情報を活用して PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率 的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画（データヘルス計画）を策定し、生活習 慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進、糖尿病等の発症や重症化予防等の保健事業の 実施及び評価を行うものとします。 （用語解説） ※ポピュレーションアプローチ 対象を一部に限定しないで集団全体へアプローチする考え方

- 2 - ２）保健事業実施計画（データヘルス計画）の位置づけ） 保健事業実施計画（データヘルス計画）とは、健康・医療情報や特定健康診査の結果・レセプ ト等のデータを活用して PDCA サイクルの考えで効果的かつ効率的な保健事業の実施を図る ための実施計画です。(図 1、図 3) 本計画（データヘルス計画）は、「21 世紀における国民健康づくり運動（健康日本 21（第 2 次））」 に示された基本方針を踏まえるとともに、「徳島県健康増進計画」及び「市町村健康増進計画」 で用いた評価指標を用いるなど、それぞれの計画との整合性を図ります。 また、保健事業の中核をなす「第 2 期特定健診等実施計画」との整合性も図り策定します。 (図 2) 健康格差の縮小 メタボリックシンドロームの減少 未受診者へ の受診勧奨 特定健診・特定保健指導と健康日本２１（第二次） －特定健診・保健指導のメリットを活かし、健康日本２１（第二次）を着実に推進－ 特定健診・特定保健指導の実施率の向上 地域・職場のメリット ⃝ 各地域、各職場特有の健康 課題がわかる。 ⃝ 予防する対象者や疾患を特 定できる。 〈レセプトを分析すると〉 ⃝ 何の病気で入院しているか、 治療を受けているか、なぜ医 療費が高くなっているか知る ことができる。 個々人のメリット ⃝ 自らの生活習慣病のリスク保 有状況がわかる。 ⃝ 放置するとどうなるか、どの 生活習慣を改善すると、リス クが減らせるかがわかる。 ⃝ 生活習慣の改善の方法がわ かり、自分で選択できる。 データの分析 健康のための資源 （受診の機会、治療の機会） の公平性の確保 ⃝ 重症化が予防できる ⃝ 医療費の伸びを抑制できる ⃝ 重症化が予防できる ⃝ 死亡が回避できる 高血圧の改善 脂質異常症の減少 糖尿病有病者の増加の抑制 虚血性心疾患 死亡率の減少 糖尿病腎症による 新規透析患者数の減少 脳血管疾患 死亡率の減少 標準的な健診・保健指 導プログラム（改訂版） 図１ 改変 短期目標 中長期目標 図1 図1）

- 3 - 図 2）データヘルス計画の位置づけ ～特定健診等実施計画と健康づくり計画との整合性～ 　　　　　　　 デ ー タ ヘ ル ス 計 画 の 位 置 づ け 　 ～ デ ー タ ヘ ル ス 計 画 を 特 定 健 診 計 画 、 健 康 日 本 ２ １ 計 画 と 一 体 的 に 策 定 す る た め に ～ 「 特 定 健 康 診 査 等 実 施 計 画 」 「 デ ー タ ヘ ル ス 計 画 」 「 健 康 日 本 ２ １ 」 計 画 法律 高齢者の医療の確保に 関する 法律　　 第１ ９ 条 国民健康保険法　　 第8 2 条 (平成1 6 年厚生労働省告示第3 0 7 号） 健康増進法　　 第８ 条、第９ 条 基本的な 指針 厚生労働省　保険局 （平成25年5月「特定健康診査計画作成の手引き 」） 厚生労働省　保険局 （平成26年4月「国民健康保険法に 基づく 保健事業の実施等に 関する 指針の一部改正」） 厚生労働省健康局 （平成24年6月「国民の健康の増進の総合的な 推進を 図る た め の基本的な 方針」） 医療保険者 医療保険者 都道府県： 義務、 市町村： 努力義務 生活習慣の改善に よ る 糖尿病等の 生 活 習 慣病の 予 防対策 を 進め 、 糖尿病 等を 予防する こ と がで き れば、 通院患者を 減ら すこ と がで き 、 さ ら に は 重 症 化 や 合併症 の発症を 抑え 、 入 院 患者を 減ら す こ と がで き 、 こ の結果 、 国民の 生活の 質の維 持お よ び 向上を 図り な がら 医療の 伸 び の 抑制 を 実現 する こ と が可能 と な る 。 特定健康診査は、 糖 尿 病 等の生活 習慣病の発症や重症化を 予防 する こ と を 目的と し て 、 メタ ボ リ ッ ク シ ン ドロ ー ム に 着目し 、 生活習 慣を 改善する た め の 特定保 健指導 を 必要と する も の を 、 的確に 抽出する た め に 行う も ので あ る 。 生 活 習 慣 病対策 を はじ め と し て 、被保険者の 自主的な 健康 増進及び疾病予防の取 り 組み に つ い て 、 保険者 がそ の支援 の中心 と な っ て 、被保険者 の特性 を 踏ま え た 効果的 かつ効率的な 保 健事業 を 展開する こ と を 目指すも ので あ る 。 被 保 険 者の健 康の保持増進 に よ り 、 医療費 の適正化 及び保険者の 財政基盤 強化 が図ら れる こ と は保険 者自身 に と っ て も 重要で あ る 。 健康寿命の延伸及び 健康格差の縮小 の実現に 向け て 、 生活 習 慣 病 の発症予防 や 重 症 化 予防を 図る と と も に 、社会生活 を 営む た め に 必要な 機能の 維持及 び 向上を 目指 し 、その結果、 社 会 保 障 制度が維持可能 な も のと な る よ う、 生活習慣の改善及び社会環 境の整備に 取り 組む こ と を 目標と する 。 メタ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 肥満 _{糖尿病 高血圧} 脂質異常症 メタ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 肥満 _糖尿病 高血圧 等 ○分析結果に 基づ き （１ ）直ち に 取り 組む べき健康課題 （２ ）中長期的に 取り 組む べき健康課題 を 明確に し 、 目標値を 設定す る 。 疾病の重症化を 予防する 取り 組みと し て ①優先順位を 設定し ②適切な 保健指導 ③医療機関への受診勧奨 ④医療と の連携（治療中断者の保健指導等） ★計画期間 平成２ ９ 年度ま で （ 医療費 適正化 計画の 第 2期の 最終年 度） 53 項目の目標 ○健康寿命の延伸と 健康格差の縮小の実現に 関する 目標 ○主要 な 生活習 慣病の 発症予 防と 重症化 予防に 関す る 目標 ①がん ②循環器疾患 脳血管 、虚血性心 疾患、高血 圧、脂質異 常症、メ タ ボ リッ ク 特定健診・特定保健指導 ③糖尿病 ④Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ ○社会生活を 営む た め に 必要な 機能の維持・向上に 関する 目標 ①こ こ ろ の健康 ②次世代の健康 ③高齢者の健康 ○健康を 支え 、守る た め の社会環境の整備に 関する 目標 ○栄養 ・食生 活、身体活 動・運 動・飲 酒・喫 煙及び 歯・口 腔の健 康に 関す る 生活習 慣 ①栄養・食生活 ②身体活動・運動（歩数） ③休養 ④飲酒 ⑤喫煙 ⑥歯・口腔の健康 対象年齢 ４ ０ 歳～７ ４ 歳 被保険者全員 特に 高齢者の割合が最も 高 くな る 時期 に 高齢期 を 迎え る 現在 の 青年 期・ 壮年期 世代、小児期から の生 活習慣 づ くり ライ フ ス テ ー ジ （乳幼児 期、 青壮年 期、 高齢期 ）に 応じ て 対象疾病 目 標 基本的な 考え 方 計画策定者 評 価 （ １ ） 特定健診受診率 （ ２ ） 特定保健指導実施率 健診・医療情報を 活用し て 、費用対効果の観点も 考慮し つ つ 行う。 （ １ ） 生活習慣の状況 （ 特定健診 の質問 票を 参照す る ） ①食生活 ②日常生活に お け る 歩数 ③ア ルコ ール摂取量 ④喫煙 （ ２ ） 健康診査等の受診率 ①特定健診率 ②特定保健指導率 ③健診結果の変化 ④生活習慣病の有病者・予備群 （ ３ ） 医療費等 ①医療費 ②介護費 【各 医 療 保 険 者 の 目 標 値 （第 二 期 ）】 医療保険者 特定健診 特定保健指導 ★全体 70% 45% ①健康保険組合 90% 60% ②共済組合 90% 40% ③国保組合 70% 30% ④全国健康保険協会 65% 30% ⑤市町村国保 60% 60% ◆質問票（ 22 項目） ①食生活 14 人と 比較し た 食べる 速さ が速い 。 15 就寝前の 2 時間以内に 夕食を と る 16 夕食後の間食 17 朝食を 抜く こ と が週 3 回以上あ る ②日常生活に お け る 歩数 10 1 回 30 分以上の軽い汗を かく 運動 11 日常 生活 に おいて 歩行 は 1 日 1時間 以上 実 施 12 ほぼ同じ 年齢の同性と 比較し て 歩く 速 度が速 い。 ⑩適正体重を 維持し て いる 者の増加 （ 肥 満、 やせの 減少） ⑪適 切な 料と 質の 食事 を と る も のの 増加 ⑫日常生活に おけ る 歩数の 増加 ⑬運動習慣者の割合の増 加 ⑭成人の喫煙率の減少⑮生活習慣病のリ ス ク を 高め る 量を 飲酒し て いる 者の割 合の減 少 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病腎症 慢性閉塞性 肺 疾患（Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ ） がん 虚血性 心 疾患 脳 血管疾患 糖尿病 腎 症 メタ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 肥満 _{糖尿病 高血圧} 脂質異常症 _{虚血性心疾患} 脳血管疾患 糖尿病腎症 ロ コ モ ティ ブ シ ン ド ロ ーム 認知症 メ ン タ ルヘ ルス ①脳血管疾患・ 虚血性心疾患の年齢調整 死亡率 の減少 ②合併症（ 糖尿病性腎症に よ る 年間新規 透析導 入患者 数） の減少 ③治療継続者の割合の増加 ④血糖コ ン ト ロ ー ル指標に お け る コ ン ト ロ ー ル不良 者の割 合の減 少 ⑤糖尿病有病者の増加の抑制 ※ ５ ３ 項目中 特定健診に 関係する 項目１ ５ 項目 ⑥ 特定健診・ 特定保健指導の実施率の向 上 ⑦メ タ ボ予備群・ メ タ ボ該当者の減少 ⑧高血圧の改善 ⑨脂質異常症の減少 慢性閉塞性肺疾患（Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ ） がん ③ア ルコ ー ル摂取量 18 お酒を 飲む 頻度 1 9 飲食日の 1 日当た り の飲 酒量 ④喫煙 8 現在た ばこ を 習慣的に 吸っ て いる 図２

- 4 - （用語解説） ※保健事業の PDCA サイクル 健康・医療情報（健康診査の結果・診療報酬明細書）、各種保健医療関係統 計資料、その他の健康診査や医療に対する情報を活用して、保健事業を継続 的に改善するため、P（計画）→D（実施）→C（評価）→A（改善）を繰り返 し、見直しをすること。 （国民健康保険法に基づく保健事業の実施に関する指針より）

※

図3） _※

- 5 - ３）計画期間 計画期間については、保健事業実施指針第 4 の 5 において、「特定健診等実施計画及び健康 増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていることを踏まえ、平成 26 年度中に保 健事業実施計画（データヘルス計画）を策定し、第 2 期上勝町特定健診・特定保健指導実施計 画の最終年度である平成 29 年度までとします。

- 6 - ２ 地域の健康課題 １）地域の特性と健康実態 国保データベース（KDB）の帳票を活用し、地域の特性と健康課題を把握します。 ①地域の全体像の把握(帳票№001) ②健診・医療・介護データからみる地域の健康課題(帳票№003) ③市区町村別データ(帳票№005) ④同規模保険者比較(帳票№005) ⑤人口及び被保険者の状況（帳票№006） （１）人口構成 上勝町の人口構成を同規模平均（以下、「同規模」。）・県と比較すると、65 歳以上の高齢化率 及び 75 歳以上の後期高齢化率が共に高くなっています。 また、国民健康保険の状況では、町の被保険者数は 448 人で加入率は 25.2%であり、県よりは 高いですが同規模平均よりは低い状況です。加入者の年齢構成をみると、65 歳以上が 205 人 (45.8%)と、同規模平均に比べて高齢者の割合が高くなっています。 （表 1） 今後さらに高齢者の割合が高くなり、医療費の増大や保険料を納める青・壮年期の人口減少 並びに健康実態の危機的な状況を考慮すると、青・壮年期から予防可能な生活習慣病の発症 及び重症化予防に努め、健康寿命の延伸を図ることが重要となります。

- 7 - 表 1）上勝町の地域特性を把握する 国・県・同規模平均と比べてみた上勝町の位置（厚労省様式 6-1） 同規模平均・国・県と比較して悪い値 、良い値 様式6-1　国・県・同規模平均と比べてみたA市の位置 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合 935 228,184 35.2 209,460 27.1 29,020,766 23.2 587 113,837 14.7 13,989,864 11.2 348 95,623 12.4 15,030,902 12.0 465 266,169 34.5 42,411,922 34.0 376 296,728 38.4 53,420,287 42.8 男性 女性 12 2,738 44.4 2,504 47.1 360,744 48.3 5 1,794 29.1 1,439 27.1 198,622 26.6 3 1,108 17.9 872 16.4 121,486 16.3 0 111 1.8 143 2.7 14,474 1.9 4 231 3.7 210 4.0 25,089 3.4 0 191 3.1 147 2.8 26,250 3.5 3 1,057 10.8 13.4 3 736 15.0 17.3 0 321 6.6 9.0 229 44,975 19.7 47,764 22.6 4,533,079 19.7 3 718 0.3 650 0.3 73,066 0.3 3 948 0.5 1,137 0.4 139,326 0.4 41 7,778 18.6 12,833 26.1 910,943 20.9 158 21,674 51.8 27,784 56.6 2,143,733 49.4 28 10,018 23.7 14,091 28.5 1,136,250 25.8 170 24,510 58.9 31,753 64.8 2,457,985 56.8 60 10,927 26.9 13,293 27.5 1,129,256 26.4 15 3,594 8.6 4,819 9.9 411,598 9.4 145 21,552 51.4 29,043 59.2 2,113,256 48.7 85 13,728 33.1 16,335 33.2 1,415,559 32.4 認定あり 認定なし 205 70,863 37.3 10,065,514 34.2 162 71,392 37.6 10,577,849 35.9 81 47,849 25.2 8,788,434 29.9 0 45 0.2 114 0.6 8,078 0.3 4 573 2.8 763 4.0 93,404 3.2 0 3,755 18.5 15,007 78.9 1,487,829 50.6 2 500 2.5 2,441 12.8 228,161 7.8 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 がん 19.4日 ③ 医療費の_状況 一人当たり医療費 受診率 ④ 筋・骨格 医療費分析 生活習慣病に 占める割合 最大医療資源傷病 名（調剤含む） 9.6 16.0日 3.5 54.5 22.1 50.2 16.8 12.9 28,963 県内1位 25,110 26,505 11.2 15.0 16.9 9.4 25.4 7.9 96.5 653.68 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 656.772 59.5 97.3 40.5 22,616 2.7 18.0 12.1 16.7日 9.5 10.5 20.2 慢性腎不全（透析あり） 糖尿病 高血圧症 9.8 件数の割合 入 院 1件あたり在院日数 費用の割合 19.8 7.6 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 8,338 32.0 638.7 18.0 630.6 705.7 29.7 23.0 29,431,797 24.6 4,014 4 外来患者数 ① 国保の状況 診療所数 ② _{（人口千対）}医療の概況 病床数 医師数 入院患者数 被保険者数 加入率 65～74歳 40～64歳 病院数 39歳以下 費用の割合 精神 外 来 件数の割合 介護給付費 ④ 3 要介護認定別 医療費（40歳以上） 施設サービス 居宅サービス ② ① 医療費等 ③ 有病状況 介護保険 高血圧症 62,588 39,496 104.5 KDB_NO.1 地域全体像の把握 新規認定者 1件当たり給付費（全体） 286,522 40,283 61,370 279,561 3,712 40,567 心臓病 精神 2号認定者 筋・骨格 がん 糖尿病 1号認定者数（認定率） 3,421 4,149 33,643 25.1 厚労省HP 人口動態調査 100 100 死 因 100.8 97.7 標準化死亡比 （SMR） KDB_NO.1 地域全体像の把握 がん 心臓病 自殺 脳疾患 糖尿病 腎不全 女性 7.9 0.0 15.8 100.5 男性 KDB_NO.1 地域全体像の把握 86.3 79.4 79.6 86.4 65.2 65.1 86.5 66.8 66.7 65.2 66.7 86.2 8.8 45.4 4.2 25.2 70.6 66.9 24.3 79.4 22.7 39.7 14.9 79.4 第3次産業 第2次産業 55.7 男性 ② 21.6 県 33.1 52.6 1,776 割合 上勝町 ① 国 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 39歳以下 データ元 （CSV） 772,357 124,852,975 647,703 KDB_NO.5 人口の状況 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 第1次産業 同規模平均 項目 26.2 19.6 1 女性 産業構成 健康寿命 人口構成 総人口 21.2 65歳以上（高齢化率） 65～74歳 75歳以上 40～64歳 ④ 男性 女性 平均寿命 96.3 99.0 49.8 0.0 27.3 711.4 66.3 97.8 64.9 16.7 0.0 65,440 738.674 3.7 19.5日 ③ 2 合計 20.8 50.0 死亡の状況 早世予防から みた死亡 （65歳未満） ② 12.5 0.0 ① 23.1 5.1 8.5 10.9 25.5 14.4 3.5 0.3 731.088 76.2 291,051 7,549 37.7 27.1 36.2 0.5 63.6 76,041 8,774 277,827 4,094 448 70.4 18.5 脂質異常症 脳疾患 25.4 190,104 202,989 44.9 45.5 96.5 4.5 6.3 12.0 8.9 0.0 25.2 45.8 18.1 55.1 差額10,601円 差額6,640円 差額1,734円 差額-728円 差額4,680円 ②

- 8 - ※同規模：全国人口規模での区分で、上勝町は同規模区分コード 8（町村：人口 5,000 未満 ）で全国 233 町村平均と比較 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合 781,284 2位 (18) 675,098 1位 (21) 700,988 1位 (21) 485,098 23位 (26) 1,254,133 1位 (11) 758,747 5位 (13) 県内順位 420,118 8位 (29) 順位総数25 597,904 15位 (15) 25,526 28,657 24,366 24,829 30,583 138,430 32,045 62,145 健診受診者 健診未受診者 健診受診者 健診未受診者 102 34,676 56.0 25,145 57.4 3,621,848 56.5 36 30,300 48.9 23,326 53.3 3,272,067 51.1 66 4,376 7.1 1,819 4.2 349,781 5.5 ① ③ 8 3291 39.2 3,229 61.4 168,224 21.2 ④ 10 3,314 5.3 2,123 4.8 318,173 5.0 該当者 27 10,515 17.0 7,610 17.4 1,048,147 16.4 　男性 20 7,076 24.9 4,971 27.3 710,417 25.6 　女性 7 3,439 10.3 2,639 10.3 337,730 9.3 予備群 19 7,426 12.0 5,197 11.9 702,530 11.0 　男性 10 4,995 17.6 3,375 18.6 481,561 17.4 県内順位 　女性 9 2,431 7.2 1,822 7.1 220,969 6.1 ⑦ 順位総数25 総数 57 20,371 32.9 14,476 33.0 1,981,914 30.9 ⑧ 　男性 36 13,656 48.0 9,400 51.7 1,344,662 48.5 ⑨ 　女性 21 6,715 20.0 5,076 19.8 637,252 17.5 ⑩ 総数 5 4,234 6.8 2,343 5.3 312,582 4.9 ⑪ 　男性 0 756 2.7 356 2.0 52,222 1.9 ⑫ 　女性 5 3,478 10.4 1,987 7.8 260,360 7.2 ⑬ 1 504 0.8 293 0.7 41,791 0.7 ⑭ 12 5,193 8.4 3,663 8.4 488,432 7.6 ⑮ 6 1,729 2.8 1,241 2.8 172,306 2.7 ⑯ 7 1,905 3.1 1,079 2.5 165,273 2.6 ⑰ 4 558 0.9 382 0.9 56,444 0.9 ⑱ 8 5,065 8.2 4,023 9.2 527,565 8.2 ⑲ 8 2,986 4.8 2,126 4.9 298,863 4.7 62 21,508 34.7 15,917 36.3 2,122,863 33.1 17 4,705 7.6 3,083 7.0 432,554 6.8 20 12,696 20.5 9,381 21.4 1,389,371 21.7 5 1,818 3.1 1,519 3.5 197,884 3.2 9 3,069 5.2 2,502 5.8 342,282 5.6 0 415 0.7 276 0.6 35,808 0.6 21 4,795 8.5 4,877 11.3 590,449 9.9 ③ 21 10,211 16.5 5,103 11.7 903,701 14.1 ④ 9 3,809 7.2 2,986 7.2 412,703 7.8 ⑤ 24 7,461 14.2 6,886 16.6 627,396 11.8 ⑥ 42 9,005 17.0 7,220 17.5 869,804 16.2 ⑦ 48 14,739 28.1 12,086 29.4 1,390,409 26.1 ⑧ 43 17,753 33.2 13,730 33.2 1,719,815 32.1 ⑨ 117 36,523 68.2 22,988 55.6 3,190,229 59.2 ⑩ 76 25,390 48.0 19,631 47.5 2,510,466 46.7 ⑪ 46 12,021 22.6 10,404 25.4 1,317,553 24.8 ⑫ 59 14,500 25.8 9,875 23.2 1,509,463 25.6 ⑬ 49 12,324 21.9 7,576 17.8 1,258,151 21.3 56 21,890 58.7 16,589 65.5 2,549,504 64.3 37 9,871 26.5 5,749 22.7 949,178 23.9 16 3,968 10.6 2,309 9.1 361,205 9.1 3 1,535 4.1 681 2.7 104,784 2.6 2～3合 14.3 3合以上 2.7 毎日飲酒 31.4 時々飲酒 26.1 ⑭ 一 日 飲 酒 量 1合未満 50.0 1～2合 33.0 1回30分以上運動習慣なし 63.6 1日1時間以上運動なし 41.3 睡眠不足 25.4 週3回以上就寝前夕食 22.8 食べる速度が速い 25.9 20歳時体重から10kg以上増加 23.1 11.2 喫煙 11.1 週3回以上朝食を抜く 4.9 週3回以上食後間食 12.9 KDB_NO.1 地域全体像の把握 糖尿病 8.9 脂質異常症 10.5 ② 既 往 歴 脳卒中（脳出血・脳梗塞等） 2.7 心臓病（狭心症・心筋梗塞等） 6 ① 生活習慣の 状況 服 薬 高血圧 32.6 4.8 腎不全 0.0 貧血 血糖・脂質 2.1 血圧・脂質 4.2 血糖・血圧・脂質 4.2 血圧のみ 6.3 脂質のみ 3.2 血糖・血圧 3.7 20.0 BMI 2.6 0.0 4.8 血糖のみ 0.5 6.7 ⑥ 10.0 11.8 8.6 メ タ ボ 該 当 ・ 予 備 群 レ ベ ル 腹囲 30.0 42.4 33.5 特定保健指導終了者（実施率） 42.1 非肥満高血糖 5.3 6,409,234 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 ② 受診率 58.6 県内1位 43.6 33.2 5 特定健診の 状況 健診受診者 190 61,969 43,803 ⑤ メタボ 14.2 23.5 ⑦ 健診・レセ_突合 受診勧奨者 53.7 KDB_NO.1 地域全体像の把握 医療機関受診率 18.9 医療機関非受診率 34.7 10,004 10,696 35,342 26,467 30,109 28,294 4,876 3,805 3,678 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 3,529 9,424 11,453 9,728 14,858 13,694 悪性新生物 2位 ⑥ 健診有無別 一人当たり 点数 健診対象者 一人当たり 1,484 生活習慣病対象者 一人当たり 心疾患 24位 腎不全 13位 精神 2位 入院の（　）内 は在院日数 高血圧 6位 脂質異常症 18位 脳血管疾患 25位 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 高血圧 脂質異常症 脳血管疾患 心疾患 腎不全 精神 悪性新生物 4 ⑤ 費用額 （1件あたり） 入 院 糖尿病 外 来 糖尿病 25位 筋・骨格 14.4 16.8 12.9 15.0 項目 上勝町 同規模平均 県 国 データ元 （CSV） 割合 ① ② ① ② ③ 差額2,045円 差額20,484円

- 9 - （２）医療の状況 徳島県の医療のかかり方をみると、入院・入院外が共に全国と比較して高い状況であり、普 段から医療機関にかかりながら重症化していることが表れています。しかし、腎不全では、入院 外が全国 37 位にもかかわらず、入院では 7 位となっており、普段は医療機関へかからず重症化 して入院となっている状況です。（表 2） また、1 人あたり医療費と介護給付費の変化をみると、徳島県の国保医療費、後期医療費、 介護給付費はすべて全国より高くなっており、平成 23 年から 24 年へは横ばいで推移しています。 徳島県の一人あたり国保医療費は、362,863 円で全国の 311,899 円との差額は 50,964 円となっ ています。同様に、介護給付費は、本県は 346,859 円で全国の 287,921 円との差額は 58,938 円 となっています。（表 3） 表 2）医療のかかり方 （表 3）医療費と介護給付費の変化 入院と外来の件数と費用額を比較してみると、入院の件数割合は全体の 3.7%ですが、費用額 割合は全体の 50.2%を占めています。 入院を減らすことは、疾病の重症化予防につながり、また、費用対効果の面からも重要と考 えます。（図 4） KDB帳票No.20 H23患者調査 総数 虚血性心疾患 脳血管疾患 腎不全 糖尿病 人口10万対 入　院 順位

6位

5位

6位

7位

4位

受療率

(1,708)

(21)

(228)

(41)

(43)

（全国受療率） (1,068) (13) (137) (28) (19) 入院外 順位

4位

3位

6位

37位

2位

受療率

(6,538)

(72)

(141)

(68)

(269)

（全国受療率） _{（5,784） （49） （89） （100） （166）} 医療費の変化、介護給付費の変化（厚生労働省様式4　KDB帳票No.21） （単位：円） H23年 H24年 H23年 H24年 H23年 H24年 H23年 H24年 ９ 位 ９ 位 15位 15位 3位 4位 13位 12位 県 357,424 362,863 961,293 967,501 345,090 346,859 1,306,383 1,314,360 全国 305,276 311,899 908,543 907,497 281,171 287,921 1,189,714 1,195,419 介 護 給 付 費 後 期 +介 護 年度 順位 1人あたり 費用額 項目 国 保 医 療 費 後 期 医 療 費

- 10 - 図 4）入院と入院外の件数・費用額の割合の比較 （３）介護の状況 上勝町の介護保険の認定率をみると、1 号被保険者は同規模・県・国よりも高くなっています。 また、40～60 歳の 2 号被保険者では同規模・県・国と同率です。 介護認定者の有病状況は、心臓病（76.2%）、脳疾患（27.1%）、高血圧症（70.4%）で、主な疾患 は生活習慣病となっています。また、筋・骨格が 63.6%となっており、第一次産業の就業率が 45.4%を占めていることが背景にあると考えられます。（表 1） （４）死亡 徳島県は、2010 年の平均寿命が男性 28 位、女性 33 位と下位です。65 歳未満の死亡率は、 男性・女性ともに低くなっています。上勝町の平均寿命は、男性 79.4 歳、女性 86.3 歳と同規模と 同等ですが、健康寿命は、男性 64.9 歳、女性 66.3 歳と同規模より低く、平均寿命との差は 15～ 20 歳程度あります。（表 1、表 4） 高齢化が益々進む中で、医療保険者においては、社会保障費の安定のためにも健康寿命の 延伸が課題となります。 表 4) ○入院を重症化した結果としてとらえる 国 2 2 , 6 1 6 円 一人あたり医療費 ★NO.3【医療】 _{2 8 , 9 6 3 円} 保険者 県 2 6 , 5 0 5 円 件数 外来 ★NO.1【医療】 件数 費用額 同規模平均 入院 ★NO.1【医療】 費用額 2 5 , 1 1 0 円 9 6 .3 4 9 .8 3 . 7 5 0 .2 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 項目 性別 年代 1985年 2010年 1985年 2010年 2000年 2012年 2000年 2012年 上勝町 79.4歳 86.3歳 15.8% 0.0% 37位 28位 33位 33位 41位 40位 33位 45位 74.4歳 79.4歳 80.6歳 86.2歳 21.3% 15.0% 12.0% 6.6% 2位 1位 9位 1位 44位 47位 46位 44位 75.9歳 80.9歳 81.1歳 87.2歳 20.4% 13.2% 10.2% 6.7% 徳島県 長野県 平均寿命 65歳未満死亡率 男 性 女 性 男 性 女 性

- 11 - ２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握 保健事業実施指針で取り扱う対象疾病は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症及び 慢性閉塞性肺疾患(COPD)、がんの 5 つで、特に心臓、脳、腎臓、肺の臓器を守ることが中・長期 的な目標であり、そのためには、まず健康・医療情報を分析する必要があります。 今回新しく追加された慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、「たばこ病」ともいわれるように、主に喫 煙が原因で起こる「肺の生活習慣病」です。 死因別の死亡統計をみると、徳島県は、腎不全は男性は全国 2 位、女性は 11 位、COPD は 男性は 6 位、女性は 10 位と上位にいます。また、男性の大腸がんの死亡率も 14 位と上位です。 （参考） 参考）死亡統計（2010 年） 上勝町の健康・医療情報を分析するために、ＫＤＢの以下の帳票から情報を把握します。 ① 高額になる疾患 様式 1-1（帳票№10） ② 長期入院 様式 2-1（帳票№11） ③ 人工透析患者 様式 2-2（帳票№12） ④ 生活習慣病レセプト 様式 3-1～3-7（帳票№13～19） ⑤ 要介護認定状況（帳票№47） ⑥ 健診有所見状況 様式 6-2～6-7（帳票№23） ⑦ メタボリック該当者・予備群の把握 様式 6-8（帳票№24） ⑧ その他関係部署の保健師等が日頃の保健活動から把握している情報 項目 虚血性_心疾患 脳血管疾患 腎不全 閉塞性肺 疾患 （COPD) 大腸がん 乳がん 子宮がん 男性順位 37位 33位 2位 6位 14位 10万対 28.2 45.7 12.3 10.5 21.3 （全国値） _{(36.9) (49.5) (8.3) (9.1) (21.0)} 女性順位 38位 36位 11位 10位 27位 35位 35位 10万対 _{10.8 24.1 5.5 1.6 11.7 10.3 4.8} （全国値） (15.3) (26.9) (4.8) (1.4) (12.1) (11.9) (5.3)

- 12 - (1)医療（レセプト）の分析 データヘルス計画の中・長期的目標の視点で医療費分析をしました。（表 5） ① ひと月 100 万円以上の高額レセプトは 16 件あり、そのうち生活習慣病が 3 件で約 2 割を占めています。1 位は虚血性心疾患で 2 件、費用額は 256 万円と全体の 9.5%を 占めています。虚血性心疾患の基礎疾患の重なりをみてみると、高血圧が 95%、糖 尿病が 60%、脂質異常症が 50%の順となっています。特に 3 疾患が重なっている対象 者を明確にして取り組むことが必要です。 ② 6 か月以上の長期入院レセプトは 60 件あり、脳血管疾患が 36 件、精神疾患が 43 件でした。精神障害者の退院促進地域移行については介護保険計画に含まれるこ とになっています。脳血管疾患の基礎疾患の重なりをみると、高血圧 84.6%、脂質異 常症 38.5%、糖尿病 23.1%となっています。 ③ 長期療養する疾患である人工透析 8 件を分析すると、糖尿病性腎疾患のレセプトは なく、また、脳血管疾患、虚血性心疾患もない状況でした。今後も重症化しないため に治療継続、また、栄養士による食支援が重要であり、これは、新規透析導入者を 減少させるためにも必要と考えます。 表 5） 何の疾患で治療を受けているのか、治療を受けているのか 医療費の負担額が大きい疾患、将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について、予防可能かどうかを見極める。 2　何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか 医療費の負担額が大きい疾患、将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について、予防可能な疾患かどうかを見極める。 厚労省様式 厚労省様式 ○生活習慣病は、自覚症状がないまま症状が悪化する。生活習慣病は予防が可能であるため、保健事業の対象とする。 55.0% 26.7% 30.4% 10.5% 様式2-1 ★NO.11（CSV） 長期入院 （6か月以上の入院） 件数 費用額 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 1 0 5 人 5 1 人 5 8 人 2 0 人 脂質 異常症 1 0 人 1 0 人 0 人 38.5% 50.0% 0.0% 糖尿病 6 人 1 2 人 2 人 23.1% 60.0% 100.0% 高血圧 2 2 人 1 9 人 0 人 84.6% 95.0% 0.0% 様式3 ★NO.13～18 （帳票） 生活習慣病の治療者数 構成割合 1 9 1 人 2 6 人 2 0 人 2 人 13.6% 10.5% 1.0% 基 礎 疾 患 の 重 な り --対象レセプト（H25年5月診療分） 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 0 件 0.0% 0.0% 0.0% 297万円 様式2-2 ★NO.12（CSV） 8 件 0 件 0 件 -- --人工透析患者 （長期化する疾患） 費用額 2369万円 1604万円 67.7% -- --件数 6 0 件 3 6 件 0 件 60.0% 0.0% --3.7% 9.5% --費用額 2698万円 101万円 256万円 1 6 件 1 件 2 件 6.3% 12.5% --件数 高額になる疾患 （100万円以上レセ） 様式1-1 ★NO.10（CSV） 対象レセプト（H25年度） 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 中・長期的な目標 短 期 的 な 目 標

- 13 - (2)介護（レセプト）の分析 国保被保険者の介護認定率では、65 歳未満が 0.65%、65～74 歳は 3.2%、75 歳以上が 37.1% となっています。介護度別人数をみると、65～74 歳の要介護度 3～5 の重症者数は 1 人（9.1%） ですが、75 歳以上になると 83 人（38.1%）と急激に多くなっています。 また、早世予防の視点で 2 号認定者数をみると 3 人おり、そのうち新規認定者は年間で 1 人 でした。 2 号認定者の医療件数は 3 件で、脳血管疾患が 1 件（33.3%）、筋骨格系疾患が 3 件（100%）で あり、そのうち基礎疾患に糖尿病等の生活習慣病が 4 件（133.3%）と高率です（重複計上）。 65～74 歳までの認定者 11 人のうち、脳血管疾患、虚血心疾患とも 1 人（33.3%）で、そのうち生 活習慣病の基礎疾患が 4 件（133.3%）と高率です。（表 6） 糖尿病や高血圧の重症化予防をすることで、1 号被保険者の 74 歳までの介護認定は減少で きると考えます。介護保険も生活習慣病を予防することが重要となります。 また、介護認定の有無で医療費の差額をみると、同規模では認定を受けていない人より受け ている人が 4,680 円高くなっていますが、上勝町においては、ほとんど差額がない状況です。こ のことは、認定率が 25.1%と同規模・国・県よりも高いことが背景にあると考えられます。（表 1） 表 6） 　　　　何の疾患で介護保険を受けているのか 0 0.0% 6 54.5% 79 36.2% 85 37.1% 85 36.6% 3 100.0% 4 36.4% 56 25.7% 60 26.2% 63 27.2% 0 0.0% 1 9.1% 83 38.1% 84 36.7% 84 36.2% 件数 件数 件数 件数 件数 割合 割合 割合 割合 割合 --1 1 0 1 2 33.3% 33.3% -- 33.3% 33.3% 0 1 0 1 1 0.0% 33.3% -- 33.3% 16.7% 0 0 0 0 0 0.0% 0.0% -- 0.0% 0.0% 1 2 0 2 3 33.3% 66.7% -- 66.7% 50.0% 2 2 0 2 4 66.7% 66.7% -- 66.7% 66.7% 1 0 0 0 1 33.3% 0.0% -- 0.0% 16.7% 2 3 0 3 5 66.7% 100.0% -- 100.0% 83.3% 0 1 0 1 1 0.0% 33.3% -- 33.3% 16.7% 3 2 0 2 5 100.0% 66.7% -- 66.7% 83.3% 虚血性 心疾患 虚血性 心疾患 腎不全 脳卒中 件数 認知症 筋・骨格疾患 筋骨格 系 筋骨格 系 筋骨格 系 糖尿病 筋骨格 系 認知症 認知症 血管疾患 合計 合計 合計 認知症 高血圧 糖尿病 合計 合計 糖尿病 合計 （ レ セ プ ト の 診 断 名 よ り 重 複 し て 計 上 ） 有 病 状 況 0 3 要支援1・2 要介護1・2 糖尿病 認定率 基礎疾患 （＊2） 0.65% 16.6% 脳卒中 疾病 新規認定者数（＊1） 1人 2人 0人 疾病 高血圧 高血圧 腎不全 3 循環器 疾患 2 348人 587人 935人 1,400人 要介護 認定状況 ★NO.47 要介護3～5 被保険者数 465人 認定者数 介護度 別人数 受給者区分 2号 1号 37.1% 合計 年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 24.5% 計 11人 3人 要介護 突合状況 ★NO.49 高血圧 高血圧 3 脳卒中 疾病 腎不全 虚血性 心疾患 脳卒中 1 脳卒中 順位 疾患 血 管 疾 患 認知症 糖尿病 筋骨格 系 認知症 脂質 異常症 脂質 異常症 虚血性 心疾患 脂質 異常症 脂質 異常症 脂質 異常症 腎不全 疾病 疾病 3人 218人 229人 6 232人 3.2% 2人 腎不全 虚血性 心疾患 3 中長期 的な目 短期的 な目標 標

- 14 - (3)健診の分析 メタボリックシンドローム該当者は、男性・女性とも同規模より少なくなっています。表 7 のメタ ボ該当・予備軍者の状況をみると、BMI の有所見者割合は男性・女性とも国・県より低い状況で す。しかし、メタボ危険因子となる HDL コレステロール、空腹時血糖値、HbA１ｃは国・県より高い 割合です（表 9）。また、非肥満高血糖は 5.3%で、国の 5.0%、県の 4.8%より高くなっています。この ことから、メタボ対策だけでは脳血管疾患、虚血性心疾患、腎不全等の重症化を防げないことが わかります。（表 1、表 7、表 8、表 9） 男性・女性とも HDL コレステロール値の有所見者割合が国・県より高く、また女性の LDL コレ ステロール値が国・県より高くなっています。 性別・年代別にみると、ほとんどの項目において 65～74 歳で有所見者割合が高くなっていま すが、男性の HDL コレステロール、尿酸、及び、女性の LDL コレステロール、HｂA１ｃでは 40～ 64 歳から有所見者割合が高くなっており、若い頃からの血管の変化、動脈硬化の進行が心配さ れます。（表 9） 上記の結果を踏まえると、生活習慣病予防の優先対象者は 40 歳～50 歳代の若い世代となり ます。しかし、その年代の特定健診受診率は低く、まず健診を受けてもらうことが最優先課題と なります。（図 5） 表 7）メタボ該当・予備軍者 　介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 ★NO.1【介護】 要介護認定なし医療費 （40歳以上） 要介護認定者医療費 （40歳以上） 3,421 4,149 0 2,000 4,000 6,000 同規模平均 徳島県 全国 割合 割合 割合 該当者 17.0 17.4 16.4 　男性 24.9 27.3 25.6 　女性 10.3 10.3 9.3 予備群 12.0 11.9 11.0 　男性 17.6 18.6 17.4 　女性 7.2 7.1 6.1 総数 32.9 33.0 30.9 　男性 48.0 51.7 48.5 　女性 20.0 19.8 17.5 総数 6.8 5.3 4.9 　男性 2.7 2.0 1.9 　女性 10.4 7.8 7.2 0.8 0.7 0.7 8.4 8.4 7.6 2.8 2.8 2.7 3.1 2.5 2.6 0.9 0.9 0.9 8.2 9.2 8.2 4.8 4.9 4.7 割合 項目 上勝町 メタボ 14.2 23.5 20.0 BMI 2.6 0.0 4.8 血糖のみ 0.5 6.7 10.0 11.8 8.6 メ タ ボ 該 当 ・ 予 備 群 レ ベ ル 腹囲 30.0 42.4 血糖・脂質 2.1 血圧・脂質 4.2 血糖・血圧・脂質 4.2 血圧のみ 6.3 脂質のみ 3.2 血糖・血圧 3.7

- 15 - 表 8） 表 9)健診の有所見状況 　メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票） 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 85 52.8 6 7.1% 10 11.8% 1 1.2% 5 5.9% 4 4.7% 20 23.5% 5 5.9% 4 4.7% 6 7.1% 5 5.9% 40-64 26 33.8 2 7.7% 5 19.2% 1 3.8% 2 7.7% 2 7.7% 9 34.6% 3 11.5% 2 7.7% 2 7.7% 2 7.7% 65-74 59 70.2 4 6.8% 5 8.5% 0 0.0% 3 5.1% 2 3.4% 11 18.6% 2 3.4% 2 3.4% 4 6.8% 3 5.1% 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 105 64.4 5 4.8% 9 8.6% 0 0.0% 7 6.7% 2 1.9% 7 6.7% 2 1.9% 0 0.0% 2 1.9% 3 2.9% 40-64 37 58.7 1 2.7% 2 5.4% 0 0.0% 0 0.0% 2 5.4% 1 2.7% 0 0.0% 0 0.0% 1 2.7% 0 0.0% 65-74 68 68.0 4 5.9% 7 10.3% 0 0.0% 7 10.3% 0 0.0% 6 8.8% 2 2.9% 0 0.0% 1 1.5% 3 4.4% 3項目全て 血圧＋脂質 上 勝 町 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 腹囲のみ 予備群 _高血糖 該当者 予備群 腹囲のみ 高血糖 高血圧 脂質異常症 該当者 3項目全て 血糖＋脂質 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 女性 健診受診者 健診受診者 男性 上 勝 町

　健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）

★NO.23（帳票） 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 5,930 32.6 9,400 51.7 5,331 29.3 3,575 19.7 2,067 11.4 5,113 28.1 10,657 58.6 3,516 19.3 9,178 50.5 3,519 19.4 8,769 48.2 360 2.0 合計 24 28.2 36 42.4 20 23.5 14 16.5 13 15.3 27 31.8 47 55.3 16 18.8 32 37.6 7 8.2 28 32.9 3 3.5 40-64 12 46.2 16 61.5 8 30.8 8 30.8 6 23.1 6 23.1 12 46.2 6 23.1 7 26.9 3 11.5 12 46.2 0 0.0 65-74 12 20.3 20 33.9 12 20.3 6 10.2 7 11.9 21 35.6 35 59.3 10 16.9 25 42.4 4 6.8 16 27.1 3 5.1 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 5,894 23.0 5,076 19.8 4,521 17.6 2,292 8.9 719 2.8 4,287 16.7 15,347 59.9 543 2.1 11,898 46.4 3,226 12.6 15,727 61.4 72 0.3 合計 20 19.0 21 20.0 13 12.4 8 7.6 10 9.5 17 16.2 65 61.9 1 1.0 44 41.9 11 10.5 75 71.4 0 0.0 40-64 4 10.8 4 10.8 3 8.1 2 5.4 2 5.4 3 8.1 21 56.8 0 0.0 10 27.0 2 5.4 27 73.0 0 0.0 65-74 16 23.5 17 25.0 10 14.7 6 8.8 8 11.8 14 20.6 44 64.7 1 1.5 34 50.0 9 13.2 48 70.6 0 0.0 ＊全国については、有所見割合のみ表示 7.0以上 130以上 85以上 120以上 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 尿酸 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 HbA1c 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 男性 29.7 48.5 BMI 腹囲 全国 25以上 85以上 28.1 県 上 勝 町 全国 20.8 県 上 勝 町 女性 BMI 25以上 9.1 26.7 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 8.7 空腹時血糖 HbA1c 31以上 20.1 50.6 12.1 49.5 24.1 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 130以上 85以上 90以上 150以上 40未満 100以上 2.1 15.9 17.5 5.6以上 7.0以上 50.4 1.5 43.1 16.6 1.3以上 0.2 ｸﾚｱﾁﾆﾝ 1.3以上 1.4 ｸﾚｱﾁﾆﾝ 59.1 49.0 120以上 14.5

- 16 - 図 5)特定健診受診率の推移 (4)未受診者の状況 上勝町の特定健康診査・保健指導は、受診率 58.6%で、保健指導実施率 42.1%で、同規模より 高い状況です。 健診も治療も受けていない人の状況をみると、40 歳～64 歳では 60 人（42.9%）、65 歳～74 歳 では 36 人（19.6%）、合わせて 96 人となっています（図 6）。健康実態のまったくわからないこの方 たちは、未受診者の中でも優先的に受診勧奨をする対象者です。KDB により対象者を抽出し、 地区担当が責任をもって勧奨します。 健診は未受診であるものの治療中の人については、町内の医療機関と連携し受診勧奨をし ていきます。 また、健診受診者と未受診者の医療費を比較すると、健診未受診者の一人あたり医療費は、 健診受診者より 20,484 円も高くなっています。（図 7） 生活習慣病は自覚症状がないため、まずは、健診の機会を提供し、状態に応じた保健指導を 実施することにより、生活習慣病の発症予防、重症化予防につなげます。 特定健診受診率の推移 53.8% 25.0% 50.0% 27.3% 40.6% 62.2% 56.9% 54.5% 22.2% 20.0% 15.0% 41.4% 67.6% 67.3% 66.7% 25.0% 62.5% 20.0% 40.0% 69.7% 25.0% 40.0% 40.0% 11.1% 37.5% 65.6% 12.5% 57.1% 50.0% 33.3% 28.6% 67.6% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 H25 H24 H23 H22 H21 0.0% 33.3% 58.3% 50.0% 52.0% 66.7% 40.0% 63.6% 60.0% 55.6% 50.0% 50.0% 58.3% 58.8% 63.0% 50.0% 50.0% 38.5% 61.3% 69.7% 69.7% 0.0% 53.8% 66.7% 60.7% 53.1% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 男性 女性

- 17 - 図 6）健診未受診者の把握 図 7）特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金

(5)重症化予防対象者の状況 上勝町の特定健診受診者のうち、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の重症化予防 対象者は、各学会のガイドラインに基づき対象者を抽出すると 43 人で 22.8%です。うち治療なし が 14 人で 12.8%を占め、さらに臓器障害があり、直ちに取り組むべき予防対象者が 3 人となって います。また、高血圧、LDL コレステロール対象者では治療中者が 0 人であり、治療につながっ ていない状況です。 なお、重症化予防対象者と特定保健指導対象者が重なる率が 14 人中 7 人と半数を占め、特 定保健指導を徹底に行うことが重症化予防にもつながり、効率がよいことがわかります。（図 8） 重症化予防対象者への取り組みは、医療との連携が不可欠であり、保健指導を行った後、確 実に医療機関を受診したのか、KDB システムを活用し、医療受診の状況を確認し、その後も治 療中断しないか等の疾病管理を行う必要があります。さらに重症化予防のための二次健診の検 討も医師と連携し、進めていくことも必要となります。 ※参考 脳卒中治療ガイドライン 虚血性心疾患一次予防ガイドライン 糖尿病治療ガイド、ＣＫＤ診療ガイド COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 　　未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） ★N O. 2 6 （CSV） 21人 86人 36人 65～74歳 E 　 健 診 受 診 者 60人 31人 49人 62人 G_健診・治療なし 41人 1 2 7 人 （69.0%） 40～64歳 健診受診者 6 3 人 （45.0%） 健診受診者 ○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた 　保健指導を行い、健診のリピーターを増やす （58.6%） 14人 17人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） 1 9 0 人 G_健診・治療なし J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） 　 健 診 対 象 者 3 2 4 人 B J_治療なし 46.7% I_治療中 22.3% H_治療中（健診未受診） 11.4% G_健診・治療なし 19.6% 健診受診者 69.0% 健診未受診者 31.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% J_治療なし 35.0% I_治療中 10.0% H_治療中（健診未受診） 12.1% G_健診・治療なし 42.9% 健診受診者 45.0% 健診未受診者 55.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 　　費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 ★NO.3_⑥ （円） 健診未受診者の 生活習慣病治療費 健診受診者の 生活習慣病治療費 14,858円 35,342円 0 10,000 20,000 30,000 40,000

- 18 - （図 8)重症化予防対象者の状況 C H42 0 8 5 .7 % 6 8 3 .3 % 5 1 0 0 .0 % 5 1 0 0 .0 % 3 .8 % 0 .0 % 0 --0 0 .0 % 1 0 重症化予防対象者 （実人数） 1 0 0 .0 % 1 1 4 .3 % 1 2 .6 % 1 .8 % 1 3 .7 % 3 2 5 1 6 .7 % 0 .0 % 5 .3 % 10 1 .6 % 0 .9 % 1 0 .0 % 2 1 7 .6 % 3 4 .1 % 7 2 2 8 .6 % 2 6 .3 % 21 5 .5 % 6 1 4 .3 % 27 2 .5 % 3 .2 % 6 3 .1 % 0 0 .0 % 0 .0 % 0 .0 % 0 .0 % 0 0 0 0 2 0 0 0 3 .0 % 5 0 0 0 1 0 0 0 0 eG FR50 未満 （7 0 歳未満は4 0 未満） 尿蛋白（+）a nd 尿潜血（+）以上 尿蛋白（2+）以上 心電図所見あり 0 0 受診者数 189 4 2 .1 % 0 0 C K D （専門医対象者） 4 29 3 6 .3 % 3 2 1 .4 % 43 2 2 .8 % 14 1 2 .8 % 7 1 6 .3 % 2 0 0 .0 % 1 0 0 .0 % 2 1 0 2 0 3 1 --0 --2 --0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 1 0 0 .0 % 4 0 --0 0 0 1 1 2 5 .0 % 0 --3 .6 % 6 2 3 3 .3 % 7 3 （再掲） 特定保健指導 1 3 3 .3 % 0 0 .0 % 6 2 2 .2 % 2 2 0 .0 % 1 科学的根拠 に 基 づき 健診結果 から 対象者 の 抽出 健康日本 21 （第 2 次）目標 目指 すところ 脳血管疾患 の 年齢調整死亡率 の 減少 虚血性心疾患 の 年齢調整死亡率 の 減少 治療 なし 治療中 高血圧症 脂質異常症 糖尿病 メタボリック シンドローム 脳梗塞 (75 %) 脳出血 (18 %) クモ 膜下出血 (7%) 心房細動 慢性腎臓病 (C K D ) 心原性 _脳塞栓症 (27 % ※） アテローム 血栓性 脳梗塞 (33 .9 %) ラクナ 梗塞 (31 .9 %) 優先 すべき 課題 の 明確化 Ⅱ 度高血圧以上 心房細動 LD L -C 180 ㎎ /dl 以上 H b A 1 c( N GS P ) 6 .5 % 以上 （治療中 :7 .0 以上 ) 蛋白尿 （ 2 + ）以上 eG FR 50 未満 70 歳以上 40 未満 高血圧治療 ガイドライン 2009 （日本高血圧学会） 動脈硬化性疾患予防 ガ イ ド ラ イ ン 2012 年版 （日本動脈硬化学会） 糖尿病治療 ガイド 2012 -2013 （日本糖尿病学会） C K D 診療 ガイド 2012 （日本腎臓病学会） メタボリックシンドロー ムの 診断基準 ※ 脳卒中 データバンク 2009 より レセプトデータ 、 介護保険 データ 、 その 他統計資料等 _に基 づいて 健康課題 を 分析 科学的根拠 に 基 づき 脳卒中治療 ガイドライン 2009 （脳卒中合同 ガイドライン 委員会） 虚血性心疾患 の 一次予防 ガイド ライン （ 2 0 06 年改訂版） （ 循環器病 の 診断 と 治療 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン （ 2005 年度合同研究班報告）） 糖尿病治療 ガイド 2012 -2013 （日本糖尿病学会） 安静 _狭心症 労作性 狭心症 心筋梗塞 C K D 診療 ガイド 2012 （日本腎臓病学会） 脳 ・ 心 ・ 腎 を 守 るために － 重症化予防 の 視点 で 科学 的 根拠 に 基 づき 、保 健 指導 対 象者 を 明 らか にす る -中性脂肪 300 ㎎ /dl 以上 メタボ 該当者 (2 項目以上 ) 重 症 化予防対 象 対象者数 非心原性脳梗塞 臓器障害 あり 臓器 障害 なし 糖尿病性腎症 による 年間新規透析導入 患者数 の 減少

- 19 - ３）目的・目標の設定 (1)健康格差(疾病・障害・死亡)の縮小 今回の計画の目的は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の死亡を減らし、健康格 差を縮小することです。徳島県は表 10 に示したように、メタボと関係のない有所見者が多く、入 院、入院外ともに全国と比較して高い状況です。死亡においては、糖尿病は男性は減少してきて おりますが、女性は１位と高く、腎不全では男性・女性ともに増加しています。 上勝町においても医療、介護及び健診の分析から、医療費が高額で死亡率が高く、要介護の 最大の原因疾患となっている、虚血性心疾患の重症化予防が喫緊の課題であり、最優先事項と して取り組みます。 (表 1、表 5、表 6） （表 10） (2)これまでの取り組み 上勝町においては、これまで内臓脂肪症候群をターゲットとした特定健診・特定保健指導に取 り組んできました。健診受診者の有所見状況を経年でみてみると、メタボ該当者は横ばい、血 圧・HbA1c は減少、HDL コレステロールは増加しています。 また、地区担当制により、個の解決のために一人でも多くの方へ保健指導を実施することの 課題解決に力を注ぎ、医療機関の先生方との連携にも取り組んできました。 しかし、健診受診率は県内１位であるにも関わらず、保健指導率は伸び悩んでいる状況で、 重症化である虚血性心疾患、脳血管疾患が伸びており、対応できていない実態も明らかになり ました。 これからは、まず重症化予防対象者を明確化し、血管変化まで起こしているにもかかわらず、 治療を受けていない方に治療の必要性を理解してもらい、治療につなげることが必要となります。 例えば人工透析導入を 1 年遅らすことで、年間 1 人 500 万円の医療費の適正化に寄与すること ができ、そのことは被保険者の立場に立っても保険者本来の役割でもあります。 メタボ リック シンド ローム 脂質異常 糖尿病 該当者 中 性 脂 肪 300以 上 HbA1c 8.4以 上 （ NGSP) 入院外 入院 入院外 入院 入院外 入院 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 20位 １ 位 37位 38位 33位 36位 ２ 位 11位 40位 45位

↓ → ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓

過去の順位 （2000年） 1位 １位 15位 27位 17位 33位 4位 19位 41位 33位 脳血管疾患 虚血性心疾患 脳血管疾患 腎臓疾患 糖尿病 虚血性心疾患 37位 7位 腎不全 65歳未満 全国順位 （2010年） 4位 16位 17位 3位 5位 6位 6位 特定健康診査 医療（受療率） 死亡（年齢調整死亡率）

- 20 - （3）成果目標 ①中長期的な目標の設定 これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6 か月以上の入院に おける疾患、長期化することで高額になる疾患で、介護認定者の有病状況の多い疾患でもある 虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とします。 29 年度には 26 年度と比較して、3 つの疾患をそれぞれ 10%減少させることを目標にします。 今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、心臓、脳、腎臓の 3 つの血管も傷ん でくることを考えると、医療費そのものを抑えることは厳しいことから、医療費の伸びを抑えること を目標とします。 しかし上勝町の医療のかかり方は、入院の割合が同規模と比較して高く、重症化して入院す る実態があります。重症化予防、医療費の適正化へつなげることから、入院を抑えることを目標 とし、まずは入院の伸び率を平成 29 年度に国並みとすることを目指します。 ②短期的な目標の設定 虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、高血圧、 脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とします。 具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版）の基本的な考え方を基に、1 年 1 年、血圧、 血糖、脂質、慢性腎臓病(CKD）の検査結果を改善していくこととします。 そのためには、医療受診が必要な者に適切な受診への働きかけ、治療を継続するための働 きかけをするとともに、継続的な治療が必要であるにも関わらず、医療機関の受診を中断してい る者についても適切な保健指導を行います。その際には、必要に応じて、医療機関と十分な連 携を図ります。 また、治療におけるデータをみると、医療機関へ受診していても解決しない疾患にメタボリック シンドロームと糖尿病があります。これらは、治療において薬物療法だけでは改善が難しく、食 事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であるため、医療と連携し、一人ひとりの検査値 と食べ方・生活等の背景をみながら保健指導（栄養指導）を行っていきます。（図 9、図 10) さらに生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、個々に応じた保健指 導を実施することにより、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげていきます。そのために も、特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上に努めます。目標値は、特定健診等実施計 画に準ずることとします。

- 21 - 図 9) 図 10） 重症化予防対象者 （実人数） 2.6% 1.8% 3.8% 3 2 5 5.3% 10 1.6% 0.9% 1 3 10.0% 2 17.6% 3 4.1% 7 3.7% 26.3% 21 5.5% 6 14.3% 27 6 3.2% 3.1% 0 0.0% 7 36.3% 43 22.8% 14 12.8% 受診者数 189 4 2.1% 4 6 3.6% 2 0.0% 29 3.0% 5 0 2.5% 科学的根拠に基づき 健診結果から 対象者の抽出 治療なし 治療中 高血圧症 脂質異常症 糖尿病 メタボリック シンドローム 慢性腎臓病(CKD) 優先すべき 課題の明確化 Ⅱ度高血圧以上 心 房 LDL-C 180㎎/dl以上 HbA1c(NGSP) 6.5%以上 （治療中:7.0以上) 蛋白尿 （2+）以上 eGFR50未満 70歳以上40未満 高血圧治療 ガイドライン2009 （日本高血圧学会） 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 （日本動脈硬化学会） 糖尿病治療ガイド 2012-2013 （日本糖尿病学会） CKD診療ガイド2012 （日本腎臓病学会） メタボリックシンドロームの 診断基準 中性脂肪 300㎎/dl以上 メタボ該当者 (2項目以上) 重症化予防対象 対象者数 糖尿病、血圧、LDLのコントロールの状況 HbA1c 1人 6.7% 49.4% 41人 0人 0.0% 50.0% 9人 4人 26.7% 37.3% 31人 0人 0.0% 22.2% 4人 4人 26.7% 12.0% 10人 0人 0.0% 22.2% 4人 4人 26.7% 0.0% 0人 1人 100.0% 0.0% 0人 1人 6.7% 1.2% 1人 0人 0.0% 0.0% 0人 1人 6.7% 0.0% 0人 0人 0.0% 5.6% 1人 血圧 26人 47.3% 62.7% 52人 2人 50.0% 66.7% 12人 17人 30.9% 14.5% 12人 0人 0.0% 16.7% 3人 12人 21.8% 18.1% 15人 2人 50.0% 16.7% 3人 0人 0.0% 3.6% 3人 0人 0.0% 0.0% 0人 0人 0.0% 1.2% 1人 0人 0.0% 0.0% 0人 LDL-C 7人 38.9% 22.9% 19人 0人 0.0% 38.9% 7人 2人 11.1% 16.9% 14人 0人 0.0% 5.6% 1人 7人 38.9% 27.7% 23人 0人 0.0% 22.2% 4人 2人 11.1% 21.7% 18人 1人 100.0% 16.7% 3人 0人 0.0% 7.2% 6人 0人 0.0% 11.1% 2人 0人 0.0% 3.6% 3人 0人 0.0% 5.6% 1人 M（O・P）治療なしの者の状況 M（O・P）治療なしの者の状況 I 治療中（脂質異常症）の状況 6.0～6.4 （5.6～6.0） 6.5～6.9 （6.1～6.5） M（O・P）治療なしの者の状況 ～5.5 （～5.1） 160～179 Ⅲ度 180以上 7.0～7.9 （6.6～7.5） 8.0～ （7.6～） 正常血圧 正常高値 99以下 100～119 120～139 5.6～5.9 （5.2～5.5） I 治療中（糖尿病）の状況 I 治療中（高血圧）の状況 140～159 Ⅰ度 Ⅱ度 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% …下段（新規受診者） …上段（継続受診者） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 受診勧奨レベル 受診勧奨レベル 受診勧奨レベル 糖尿病 血圧 LDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ

- 22 - ３ 保健事業の内容 具体的な課題別の保健事業計画については、第 2 章の各論で定めることとし、その際は「目 的」「目標」「対象者」「保健事業内容」「実施方法」「実施者」「実施期間」等を記載します。 ○保健事業実施体制の変遷（図 11） 年度 ～Ｈ１２ Ｈ３ Ｈ４ Ｈ５ Ｈ６ Ｈ７ Ｈ８ Ｈ９ Ｈ１０ Ｈ１１ Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６ Ｈ１７ Ｈ１８ Ｈ１９ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２２ Ｈ２３ Ｈ２４ 上勝診療所 　住民課 上勝診療所 　住民課 退職 臨時 新採用 Ｓ５１～独居老人・寝たきり老人訪問指導 中止 Ｓ５１～成人病予防事業　Ｓ５８～老人保健事業 中止 特定保健指導 Ｓ５８～機能訓練事業 中止 Ｓ５１～高齢者の健康相談 中止 診療所医師の指示で、寝たきり老人等の訪問看護実施 中止 診療所看護・投薬・リハ業務 独居・寝たきり等 13 12 5 6 8 32 166 197 29 30 29 24 26 26 62 10 1 1 健診事後訪問等 139 90 42 34 44 79 375 319 29 37 38 77 65 65 30 92 91 保健指導実人数 113 90 112 103 180 上勝町保健活動の年次推移 関 係 法 令 等 保 健 師 所 属 成 人 関 係 保 健 活 動 等 訪 問 延 数 Ｓ５８～Ｈ１９ 老人保健法 地域保健法制定（Ｈ９全面施行） Ｈ１２ 介護保険法施行 Ｈ１７ 介護保険法改正 Ｈ２０ 高齢者の医療の確保に関する法律 医療制度改革 特定健診特定保健指導の開始 Ｓ５１～ 保健環境課・厚 生課・住民課と名 称を変えながらも、 衛生部局に所属 母子保健の県からの 権限移譲により増員 診療所と福祉施設の隣接 新築により、保健医療福祉 の連携のため、異動 1名増員と連合 会保健師の支援 等により急増 診療所業務も同時に担 当したため、激減 Ｈ９ 「成人病」の呼称を「生活習慣病」と改めた ＜背景＞ ○厚生省が公衆衛生審議会の提言により改称 ○二次予防対策に加え、1時法対策も推進する方針を導 入した疾患概念

- 23 - ４ その他の保健事業 １）ＣＯＰＤ(慢性閉塞性肺疾患) WHO（世界保健機関）は COPD を「予防でき、治療できる病気」と位置付け、啓発運動を進める ことを提言している。日本では平成 24 年（2012 年）、COPD は「健康日本 21（第 2 次）」の中で、 今後、取り組むべき深刻な病気とされ新たに加えられました。 (1)COPD の危険因子 「COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン 第 4 版」(日本呼吸器学会 2013 年 4 月発行) によると、タバコ煙は COPD の最大の危険因子で、COPD 患者の約 90％に 喫煙歴があります。COPD の発症予防にはタバコ煙の暴露からの回避が重要であり、現在の青 年期・壮年期の世代への生活習慣病の改善に向けた働きかけを重点的に行うことが大切です。 外因性因子 内因性因子 最重要因子 タバコ煙 α 1-アンチトリプシン欠損症 重要因子 大気汚染 受動喫煙 職業上の粉塵や化学物質への暴露 バイオマス燃焼煙 可 能 性 の 指 摘 さ れ ている因子 呼吸器感染 小児期の呼吸器感染 妊娠時の母体喫煙 肺結核の既往 社会経済的要因 遺伝子変異 気道過敏性 COPD や喘息の家族歴 自己免疫 老化 COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドラインより (2)予防活動上の課題 厚生労働省の患者調査では、平成 20 年に 17 万人と集計上は減少しています。一方で COPD 疫学調査では 40 歳以上の 10.9%に気流閉塞が認められ、喘息による影響を除いた場合でも 8.6% と推測されています。このことから多くの潜在 COPD 患者が見過ごされ、正確な診断を受けられ ていない現状にあると予想されます。 2011 年に行ったアンケートでは、COPD という病気について知っていると回答した人は 7.1％と COPD の認知度が極めて低いこと、また COPD の症状である咳と痰は COPD の早期から、呼吸 困難はある程度進行してから持続的に、あるいは反復的に生じますが、これらは非特異的な症 状であるため、加齢や風邪によるものとして見過ごされていることも多いことが理由としてあげら れています。

COPD の診断が遅れ、治療が遅れることで肺機能が短期間のうちに著しく低下していく人もい ます。酸素療法が必要な段階まで悪化して外出が不自由となり、寝たきりに近い生活に追いこま

- 24 - れることで、支える家族の負担も大きくなります。 (3) 健診データ・レセプトデータからみた実態 ①喫煙習慣の状況 表 11）特定健診受診者の喫煙率を同規模と比較 平成 24 年度 平成 25 年度 平成 26 年度 上勝町 11.4% 11.1% 12.0% 同規模 16.2% 16.5% 15.7% 徳島県 11.7% 11.7% 11.7% 国 14.0% 14.1% 14.1% ②医療機関への受診状況・医療費の状況 表 12）KDB システム 疾病別医療費分析より 被保険者千人当たりレセプト件数(入院) 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 肺気腫 間質性肺炎 気管支喘息 上勝町 0.000 0.000 0.000 0.000 同規模 0.033 0.051 0.078 0.142 徳島県 0.022 0.055 0.063 0.124 国 0.022 0.038 0.054 0.085 KDB システム 疾病別医療費分析(細小(82)分類) H25 年度(累計) 特定健診受診者の喫煙率は同規模、国、県と比べ低い状況です。 被保険者千人当たりのレセプト件数(入院)から呼吸器疾患の受診状況をみると、COPD、肺気 腫、間質性肺炎での入院件数はありません。 (4) 保健指導の実施 特定健康診査及び特定保健指導の実施率は、平成 25 年度は、受診率は 58.6%と例年と変わ らず、保健指導率は 42.1%と例年に比べ低くなっています。それらの実施の中で、喫煙状況をは じめとする生活習慣、咳や痰、息切れといった健康状態に関する情報の把握を適切に行いま す。 さらに医療機関受診が必要な対象者、禁煙指導など生活習慣改善を要する対象者の明確化 をしていくため、喫煙者を対象にした呼吸機能検査の実施について今後検討します。 (5)事業の評価 評価に用いることが可能な指標として、健康・医療情報を活用して喫煙の有無(生活習慣の状 況)を把握します。県の喫煙率を目標とします。

- 25 - ２）子どもの生活習慣病 予防を目標とする疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病腎症は、遺伝的な要因等も ありますが、食生活や生活リズム、運動習慣などの生活習慣が大きく関与します。 食においては、エネルギーの過剰摂取、エネルギー比率のバランスの悪さ（脂質の割合が多 い）、野菜の摂取不足（野菜嫌い）、食事回数やリズム等の問題があります。 また、携帯電話やスマートフォンの普及、室内ゲームやインターネット中心の遊びは、夜更か し等の生活リズムの乱れや外出機会の減少につながり、身体活動の低下を引き起こす一因とな っています。 さらに、生活リズムを整える脳の機能が完成するまでに早寝早起きを定着させること、全身の 運動機能がバランスよく発達するように体を動かす体験を重ねていくことが、生活習慣・運動習 慣確立のためには必要です。 そこで、子どもの成長発達の原理を理解し、生活環境を整えていくことができるよう、乳幼児健 診等で保護者が学習する機会を設け、健やかな子どもの成長発達と生活習慣病の発症予防へ とつなげていきます。（図 12） 図 12）子どもの成長発達と親が学習する機会 (1)小・中学生の生活習慣病予防教室 生活習慣病の発症予防のために、生活習慣を確立していく子どもの時期からの早期介入が 必要です。上勝町では、高校生のうちから下宿などをしなければならない子が多く、特に若い時 ２か月 ４か月 ７か月 １０か月 １歳 １歳６か月 ２歳 ３歳 _・保育所幼稚園 学校 成人期 親 が 学 習 す る 機 会 離乳食 消化吸収能力に応じて食品、形状、リズムを変えていく。 離乳食 すい臓は、消化酵素、インスリンを分泌。４歳で完成。 味覚の形成 酸味や苦味（野菜）は本能的に嫌いな味。体験で好む味に育つ。 塩味も食体験で覚える。１０歳頃に完成。 ３大栄養素のエネルギー配分で適量のエネルギーを摂取 ４歳で大人と同じエネルギー配分になる （糖質・蛋白質・脂質＝６０：１５：２５の比率） 生活リズムをコントロールする脳 生活リズムをコントロールする脳は、４歳～５歳で完成。 完成までに太陽のリズムに合わせて朝は起こし、夜は寝かしつけることを続ける。（早寝早起） 全身運動の基礎 月齢・年齢に応じて体を使う体験を重ねると、体を使った遊びを好むようになる。 体を使う体験が少ないと、体を使う遊びを好まなくなる。 身長・体重の伸び（成長）と体格（身長と体重のバランス）をみていく 前期 健診 後期 健診 １歳６か月 健診 ３歳児 健診 訪問 教室 教室 教室 図12） 子どもの成長発達と親が学習する機会 子 ど も の 成 長 発 達 食 生 活 リ ズ ム 運 動

- 26 - 期から自己の健康管理をしていかなくてはならない状況です。 そこで、小学 5 年生、中学 1 年生・3 年生に対する血液検査を実施し、検査結果を基にした生 活習慣病予防教室を開催しています。 検査結果を自分の生活と結びつけて考えられるような学習の機会とできるよう、また、子ども の検査結果を家族全体の生活習慣の見直しにつなげていけるよう努めていきます。 ３）ヤング健診 ライフサイクルの視点で、乳幼児期から継続して生活習慣病を予防するために、20 歳～39 歳 までの町民を対象に特定健診に準ずる健康診査を実施しています。 今後も若い世代への受診勧奨を行っていきます。 ４）重複受診者への適切な受診指導 健診・医療情報を活用したその他の取り組みとしては、診療報酬明細書等情報を活用して、 同一疾患で複数の医療機関を重複して受診している被保険者に対し、医療機関、保険者等の関 係者が連携して、適切な受診の指導を行います。 ５）後発医薬品の使用促進 診療報酬等情報に基づき、後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担の差額に関して 被保険者に通知を行います。

- 27 - ５ 事業実施計画(データヘルス計画)の評価 評価については、国保データベース（ＫＤＢ）システムの情報を活用し、毎年行うこととします。 また、データについては経年変化、国、県、同規模保険者との比較を行い、評価します。 表 13）全体の経年変化 様式6-1　年度ごと及び同規模平均と比べてみた上勝町の位置 実数 実数 実数 実数 実数 認定あり 認定なし 県内順位 順位総数 健診受診者 健診未受診者 健診受診者 健診未受診者 同規模平均 割合 H29 割合 H28 割合 H27 割合 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 ⑥ がん 健診有無別 一人当たり 点数 入 院 悪性新生物 精神 腎不全 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 費用の割合 精神 慢性腎不全（透析あり） 糖尿病 高血圧症 ③ 医療費の_状況 一人当たり医療費 件数の割合 入 院 1件あたり在院日数 外 来 費用の割合 件数の割合 受診率 加入率 65～74歳 40～64歳 病院数 39歳以下 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 外来患者数 ① 国保の状況 診療所数 ② _{（人口千対）}医療の概況 病床数 医師数 入院患者数 被保険者数 介護給付費 ④ 1 要介護認定別 医療費（40歳以上） 施設サービス 居宅サービス ② ① 医療費等 ③ 高血圧症 KDB_NO.1 地域全体像の把握 新規認定者 1件当たり給付費（全体） 心臓病 有病状況 介護保険 精神 2号認定者 筋・骨格 がん 糖尿病 1号認定者数（認定率） データ元 （CSV） 項目 割合 H26 ④ 筋・骨格 医療費分析 生活習慣病に 占める割合 最大医療資源傷病 名（調剤含む） 心疾患 脳血管疾患 脂質異常症 高血圧 脳血管疾患 脂質異常症 脳疾患 ⑤ 健診対象者 一人当たり 生活習慣病対象者 一人当たり 費用額 （1件あたり） 高血圧 心疾患 入院の（　）内 は在院日数 腎不全 外 来 糖尿病 脂質異常症 精神 悪性新生物 医療機関受診率 受診勧奨者 医療機関非受診率 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 糖尿病 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 2 ⑦ 健診・レセ 突合

- 28 - 表 14)医療費の変化 医療費分析の経年比較 （１）総医療費 費用額 増減 費用額 増減 費用額 増減 平成29年度 KDB帳票No4「市区町村別データ」出力CSV 項目 総医療費【円】 全体 入院 入院外 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 （２）1人あたり医療費 全体 入院 入院外 全体 入院 入院外 上勝町 同規模 徳島県 国 上勝町 同規模 徳島県 国 上勝町 同規模 徳島県 国 上勝町 同規模 徳島県 国 上勝町 同規模 徳島県 国 上勝町 同規模 徳島県 国 H27年度 H28年度 H29年度 ※KDBの1人あたり医療費は、月平均額での表示となる。 項目 1人あたり医療費【円】 伸び率（％） H24年度 H25年度 H26年度