地理空間学会入会申込書
年 月 日（西暦）
学部学生・大学院生の方は，「所属」欄には，所属部署に続いて「学生」または「院生」と 明記下さい。
「関心をもつ地理学の分野」欄には，可能な限り具体的にご記入下さい。
会員名簿に掲載を希望されない項目は「□掲載しない」にチェックを付けて下さい。
ふりがな 性別
氏名
男・女 ローマ字
生年月日 年 月 日（西暦）
所属
所属所在地
〒
□掲載しない TEL: FAX: □掲載しない
自宅住所
〒
□掲載しない TEL: FAX: □掲載しない
E-mailアドレス □掲載しない
□会員MLに登録しない
会誌等の送付先
（希望する送付先に ○をつけて下さい。） 所属先・自宅 関心をもつ
地理学の分野 (複数可）
大学院生・学部学生の方のみ，下記にご記入下さい 大学 学部
大学大学院 研究科 卒業予定年 年 月
