ハイウェイ緑の里プロジェクト様式集
平成２５年４月
様式第１号
ハイウェイ緑の里プロジェクト申込概要書
平成 年 月 日 （あて先）中日本高速道路株式会社○○支社 支社長 殿 申込者 項 目 活 動 の 概 要 活動期間 希望時期 目的 希望道路 希望場所 予定規模 実施内容 実施体制 外部への 公表の可否 ※ 作業上不適当な場所や応募の重複、道路管理上実施内容に制約等のある可能性もあり、 内容を修正させていただく場合もあります。 ※ 植物等により文字や団体のマーク等を表現することは避けてください。 ※ 団体の規約等を添付してください。 以下申込み者の記入は不要です 受付日時 年 月 日 時 分 受付者 所属 氏名 住 所 〒 （ふりがな） 法人又は 団体名 代表者名 責任者名 電話番号 E-mail様式第２号
ハイウェイ緑の里プロジェクト活動計画書
平成
年
月
日
（あて先）中日本高速道路株式会社○○支社 ○ ○工事事務所（保全・サービスセンター） 所長 ○○ ○○ 殿 ハイウェイ緑の里プロジェクトの申込に当たり、次のとおり活動計画書を提出します。 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 ○ 年 度 の 活 動 計 画 活動予定時期 参加予定人数 活 動 区 間 次 年 度 以 降の 活 動 予 定 （予定がある場合は 記載） 活動予定年度 活動予定内容 活動予定回数 平成○年度 平成○年度 備 考 ・ 活動内容を記載した図面を添付し承諾を受けてください。 ・ 活動は安全最優先でお願い致します。 ・ 活動は責任者参加のもとに実施してください。 ・ 活動により発生する刈草等の植物発生材やゴミについては、搬出しやすい場所に集積を お願い致します。 ・ 活動区間の道路・道路施設に異常を発見した場合には、直ちに○○工事事務所（保全・ サービスセンター）まで連絡をお願い致します。様式第３号
ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書
○○ （以下「団体」という。）と中日本高速道路株式会社（以下「NEXCO 中日本」とい う。）は、高速道路の緑化及び美化等について以下のとおり合意します。 １ 期間 平成 年 月 日～平成 年３月３１日 ２ 場所 ○○自動車道 ○○市○○町～○○市○○町 約○○m ３ 合意内容(1)
団体の活動内容は、あらかじめ団体が提出した「ハイウェイ緑の里プロジェクト申 込概要書」及び「ハイウェイ緑の里プロジェクト活動計画書」（以下「活動計画書」 という。）記載のとおりとする。(2)
NEXCO 中日本は、前項の団体の活動について積極的に協力する。(3)
団体は、活動が複数年度にまたがる場合には、毎年度の活動計画書を当該年度が始 まるまでに NEXCO 中日本○○支社○○保全・サービスセンター（以下「○○保全 SC」 という。）に提出するものとする。(4)
団体は、具体の活動日を事前に○○保全 SC に連絡し、活動に当たっての注意事項を 確認する。なお、一般的な注意事項は以下のとおりです。 ① いかなる場合であっても本線への立入は厳禁です。 ② 活動場所への出入りは管理用門扉に限定します。 ③ 活動中出入りの必要がないときは門扉を閉じてください。 ④ ペットなどの動物を活動場所に入れないでください。 ⑤ 活動団体の責任者が必ず立会ってください。 ⑥ 特に子供の行動を注視及び管理してください。 ⑦ のり面での活動では極力ヘルメットを着用してください。 ⑧ 速やかに作業を行い速やかに退出してください。 ⑨ 出入りの際は側道通行車両に注意してください。 ⑩ 側道への違法駐車や交通の妨げとなる行為を行わないでください。 ⑪ 活動箇所の改変は認めません。 ⑫ 樹木の植え穴の掘削は必要最小限にとどめてください。(5)
団体は、活動を行うに当たり、法令を遵守し、道路及び道路施設を損傷しないよう 必要な措置を講じるものとする。なお、活動にはバックホウなどの建設用重機を使 用してはならない。(6)
団体は、活動計画書に記載する作業を自己の責任において行い、けが等をしないよ う安全に十分注意するものとする。(7)
団体は、活動箇所の周囲の草刈等、美化に努めるものとし、活動に伴って発生した 刈草等の植物発生材やごみを搬出しやすいように分別して集積し飛散防止の対策を 講じた上で、○○保全 SC に連絡するものとする。(8)
NEXCO 中日本は、団体の活動に必要な草花・堆肥を団体に提供することができる。(9)
団体は、活動箇所において、花壇を作り、フラワーポット等を設置し、又は樹木等 を植えようとするときは、あらかじめ○○保全 SC の承諾を受けなければならない。 なお、植え付ける植物の種類、数量等については、道路管理上の理由により制約を 受けることがある。(10)
著しい枯損が生じた場合には、団体は NEXCO 中日本と協議のうえ補植を行う。(11)
活動に伴い団体が設置した樹木等の資産は NEXCO 中日本に無償で寄付するものと する。(12)
NEXCO 中日本は、道路管理上その他やむを得ない事情により、設置された花壇、フ ラワーポット又は植栽された樹木等を除去することがある。(13)
団体は、活動箇所を菜園や果樹園等として使用したり、植物により文字や団体のマーク等を表現したりすることはできない。
(14)
NEXCO 中日本は、活動を１年以上継続する計画のある団体に対しその名称等を記載 した表示板を対象区間内に設置することができるものとし、設置場所、設置時期に ついては双方で協議して定める。ただし、表示板設置辞退書の提出がある場合を除 く。(15)
団体は、事前にボランティア保険等の傷害保険及び賠償責任保険に加入するもの とし、NEXCO 中日本は、活動中の事故に対して一切責任を負わない。(16)
団体は、活動中に、事故等により道路管理上の危険を生じ、対象区間内の道路及 び道路施設等に異常を発見し、又はごみの不法投棄を発見した場合には、直ちに○ ○保全 SC に連絡するものとする。(17)
団体は第三者に活動を委託してはならない。(18)
団体は、当該年度の３月末日までに、活動の実施概要を記載した「ハイウェイ緑 の里プロジェクト活動報告書」を○○保全 SC に提出するものとする。(19)
団体は、申込概要書等に変更がある場合には、変更事項を記載した「ハイウェイ 緑の里プロジェクト参加申込事項変更届出書」を○○保全 SC に提出するものとする。(20)
NEXCO 中日本は、次の各号のいずれかに該当するときは、本合意書を解除し、(14) に基づき設置した表示板を撤去することができる。 イ 団体が「ハイウェイ緑の里プロジェクト活動辞退届出書」を提出したとき。 ロ 団体が本合意書に掲げる合意内容を履行していないと認められるとき。 ハ 団体が「ハイウェイ緑の里プロジェクト」を実施する団体としてふさわしく ないと認められるとき。 二 道路管理上その他やむを得ない事情により、本合意書に掲げる合意内 容を実施できないと認められるとき。 ホ 当社が「ハイウェイ緑の里プロジェクト」を廃止するとき。(21)
本合意書は、団体又は○○保全 SC から期間満了の１ヶ月前までに特段の申し出が ない場合、２年間更新するものとし、以降同様とする。 平成 年 月 日 住所 団体名 代表者 中日本高速道路株式会社○○支社○○保全・サービスセンター 所長 【注】「保全・サービスセンター（以下「保全SC」という。）」及び「保全SC」の部分は、組 織に応じて「工事事務所（以下「事務所」という。）及び「事務所」その他の適宜の記載 に改めて使用すること。様式第４号
ハイウェイ緑の里プロジェクト活動報告書
平成 年 月 日 （あて先）中日本高速道路株式会社○○支社 ○○工事事務所（保全・サービスセンター） 所長 殿 ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書(18)の規定により、次のとおり報告します。 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 電 話 番 号 活動年月日 活動箇所 活動内容 参加人数 活 動 状 況 （写真等を添付してください） そ の 他 （その他特記事項があれば記載してください）様式第５号
ハイウェイ緑の里プロジェクト参加申込事項変更届出書
平成 年 月 日 （あて先）中日本高速道路株式会社○○支社 ○○工事事務所（保全・サービスセンター） 所長 殿 提出者 ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書(19)の規定により、次のとおり提出します。 法人又は団体名 変更前 変更後 住 所 ふ り が な 代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号 E － m a i l 実 施 体 制 外 部 へ の 公 表 の 可 否 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 変 更 理 由 住 所 〒 （ふりがな） 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 電 話 番 号様式第６号
ハイウェイ緑の里プロジェクト表示板設置辞退書
平成 年 月 日 （あて先）中日本高速道路株式会社○○支社 ○○工事事務所（保全・サービスセンター） 所長 殿 提出者 ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書(14)に規定のある表示板の設置を辞退します。 住 所 〒 （ふりがな） 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 電 話 番 号様式第７号
ハイウェイ緑の里プロジェクト活動辞退届出書
平成 年 月 日 （あて先）中日本高速道路株式会社○○支社 ○○工事事務所（保全・サービスセンター） 所長 殿 届出者 ハイウェイ緑の里プロジェクトの参加を辞退したいので、ハイウェイ緑の里プロジェク ト合意書(20)イの規定により、次のとおり届け出ます。 法人又は団体名 辞 退 年 月 日 平成 年 月 日 辞 退 の 理 由 住 所 〒 （ふりがな） 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 電 話 番 号【参考】
