佐伯市のサービス等利用計画
の進め方について
の進め方について
佐伯市役所 社会福祉課 障がい福祉係
神河 宏明
今日お話すること
１ 基本的な“ながれ”について
２ 提出しなきゃいけない書類って何？
２ 提出しなきゃいけない書類って何？
３ 支給決定する担当者ってどの部分
を見てる（重要視してる）？
１ 基本的な“ながれ”について
⑦ ⑩
《H24以降の計画相談支援（障害児相談支援）の流れ》
⑥ ※ ⑥ ⑥ ④、⑦ ②、③ ⑩ ⑥ ⑥ ①、⑤ ④、⑦ ⑤【サービス利用支援】
利用者（申請者） 佐伯市 指定障害児相談支援事業者特定指定相談支援事業者 指定一般相談支援事業者 （佐伯市委託分） 福祉サービス利用の無 い 【《指定特定事業者》が基本的に行う業務】 ・利用者本位の徹底とチームアプローチの実施 ・契約後の本人・家族等への支援（緊急時等の対応含む） ・関係機関（指定一般（佐伯市委託分）･医療機関･ サービス提供事業所･行政等）との情報共有・連携体制の確立 ・サービス利用計画案の作成 ・モニタリングの実施 等 福祉サービス事業 サービス担当 者会議 ○利用契約書 ○重要事項説明書 ○サービス等利用計画案情報提供
調整会議への参加
情報の共有
情報の共有
《指定特定事業所》
使用する書類等《指定一般事業所》※佐伯市委託分の“基本相談”を行う事業所
○サービス利用計画案・障 害児支援利用計画案提出依 頼書 ① 市が障害福祉サービスの申請者に対し、サービス 利用計画案の提出を依頼。 ② 申請者と相談支援事業所間で計画相談支援の提供 についての利用契約を締結。 ③ 相談員によるアセスメント（居宅訪問等）により、 サービス等利用計画案の作成（モニタリングに係る提 案も記載）、申請者へ提示。 ⑩ 基本的な相談の受付及びサービス利用等の意向聴取 指定特定事業所の紹介（つなぎ） 事業所等の見学・体験等についての支援 アセスメントの実施 関係機関（指定特定･医療機関･サービス提供事業所･ 行政等）との情報共有・連携体制の確立 ※ サービス利用が無い人への支援、連絡調整 等 ○サービス等利用計画案 ○障害福祉サービス受給者証 ○モニタリング報告書 ○サービス等利用計画案 ※ ○サービス等利用計画案情報の共有
支援の連携
参加
※期間内最終のモニタリング時及びサービスの内容・ 量が著しく変更する場合は、左記④～⑦の手続きが必 要となることに留意。【モニタリング（継続サービス利用支援）】
○計画相談支援給付費・障 害児相談支援支給申請書 ○計画相談支援・障害児相 談支援（変更）届出書情報の共有
支援の連携
案も記載）、申請者へ提示。 ④ 相談員から申請者へサービス等利用計画「案」の交 付及び市へ「案」、「計画相談支援･障害児相談支援給付 費申請」、「契約した指定相談支援事業所の届出」の提 出 ⑤ 市から申請者へ、「障害福祉サービス･地域相談支援 給付決定」「計画相談支援･障害児相談支援給付費支給決 定（モニタリングの期間含む）」の支給決定を行い、必 要事項を受給者証に記載のうえ、交付。 ⑥ 相談支援事業所が、サービス担当者会議を開催し、 「案」及び支給決定された内容に基づき、各事業所担当 者等との調整（利用事業所・日程等）を実施。 左記⑤で市が定めたモニタリング期間（毎月・６ヶ 月ごと・１年ごと等）に基づき、モニタリングを相 談支援事業所は必ず実施。 実施した結果をふまえ「モニタリング報告書」を作 成し、市に提出。 ○サービス等利用計画 ○サービス担当者会議 報告書 ○計画相談支援給付費請求書 ○計画相談支援給付費請求書 要となることに留意。 この場合においては、「サービス継続利用支援給付費 （13,000円）」ではなく、「サービス作成給付費 （16,000円）」を請求することとなる。 ⑦ 相談支援事業所が、担当者会議の結果を受け、 「サービス等利用計画」の作成・申請者へ提示・市へ提 出。サービスの利用開始。 ⑧ 相談支援事業所が国保連経由で、計画相談支援給付 費を請求。 ⑥ 相談支援事業所が、サービス担当者会議を開催し、 「案」及び支給決定された内容に基づき、各事業所担当 者等との調整（利用事業所・日程等）を実施。 ⑨ 市から相談支援事業所へ国保連経由で、計画相談支 援支援給付費を支払。 談支援事業所は必ず実施。 実施した結果をふまえ「モニタリング報告書」を作 成し、市に提出。 ⑧ 相談支援事業所が国保連経由で、計画相談支援給付 費を請求。 ⑨ 市から相談支援事業所へ国保連経由で、計画相談支 援支援給付費を支払。6
２ 提出しなきゃならない書類
って何？
って何？
大分県佐伯市
平成25年11月現在
障
害
福
祉
サ
ー
ビ
ス
支
給
申
請
書
障
害
福
祉
サ
ー
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変
更
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計
画
相
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給
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相
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（
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更
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届
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画
案
サ
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ビ
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用
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案
（
週
間
）
申
請
者
の
状
況
（
基
本
情
報
）
申
請
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の
状
況
（
基
本
情
報
）
（
週
間
）
サ
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ビ
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利
用
計
画
サ
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ビ
ス
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利
用
計
画
（
週
間
）
モ
ニ
タ
リ
ン
グ
報
告
書
継
続
サ
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ビ
ス
等
利
用
計
画
（
週
間
）
サ
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ビ
ス
担
当
者
会
議
・
ﾓ
ﾆ
ﾀ
ﾘ
ﾝ
ｸ
ﾞ
会
議
報
告
書
①
支給決定前
●
●
●
●
●
●
●
○
②
支給決定後
●
●
●
特に変更がない場合
●
●
○
サービスの更新月に実施し、
引き続き、サービスを更新する場合
※期間内最終モニタリング
●
●
○
事業所変更の 場合のみ●
●
●
●
●
●
○
別紙
１
「サービス等利用計画」の様式
●
様式
２－２
様式
３－２
様式
４－１
様式
７号
様式
１号
支給決定プロセス
障害福祉サービスの「種類」
が変更になる場合
様式
１７号
様式
１８号
様式
１－１
※従来からサービスを利用しており、改正法に伴い新規にサービス等利用計画を作成する場合で、
支給決定の更新に伴い新たに計画を作成する場合は①と同様に扱う。
「福祉サービス利用申請」の様式
様式
１－２
様式
２－１
○
○
事業所変更の 場合のみ○
○
●
●
※従来からサービス利用計画作成費の支給対象となっていて、改正法に伴い引き続きサービス等
利用計画作成費の給付対象となる場合は③と同様に扱う。（佐伯市内における該当者なし。）
●必須提出、○必要に応じて提出
○
●
（支給決定後）
障害福祉サービスの「量」が
変更になる場合
●
○
（支給決定後）
○
事業所変更の 場合のみ○
○
事業所変更の 場合のみ○
○
●
●
●
○
●
●
モ
ニ
タ
リ
ン
グ
別紙
２
○
○
○
独
自
の
様
式
ア
セ
ス
メ
ン
ト
シ
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ト
、
ニ
ー
ズ
整
理
票
様式
３－１
③
利
用
計
画
○
○
○
（支給決定後）
○
○
曜日や時間帯、事業者のみが
変更になる場合
○
１．概要(支援経過・現状と課題等) ２．利用者の状況 氏 名 生年月日 年 齢 電話番号 [持家 ・ 借家 ・ グループ/ケアホーム ・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他( )] FAX番号 障害または疾患名 障害程度区分 性別 男 ・ 女 家族構成 ※年齢、職業、主たる介護者等を記入 社会関係図 ※本人と関わりを持つ機関・人物等（役割） 昭和 ３０年２月１３日 なし
別紙１
・父・・・・義父（S00死去） ・母・・・S0生まれ（本人がグループ ホーム入寮中に死去） ※母親は再婚（S30） ・弟・・S30生まれ 結婚して家庭あり 北九州在住 ※両親再婚後の子 作成日 平成25年6月21日 計画作成担当者 0972-00-0000 佐伯市中村南町１番１号 住 所 精神障がい 相談支援事業者名 神河 宏明 ５８歳 障がい福祉係 指定特定相談支援事業所 小平 恵里子 ・障害者支援施設「○○○○」よりサービス等利用計画の作成依頼がある。 ・小学生（3年）の頃よりトンネル工事に関わる仕事を始め、20歳頃に○○造船へ転職する。その時期に、結婚をしている。運搬業へ 転職し、妻との間に長女を授かる。両親との折り合いが悪く、離婚。その後は、一切、関わりはとっていない。離婚後、昭和00年に 「○○○○」へ入所。平成0年から、グループホーム「○○○○」に入寮し、現在へ至る。 ・グループホーム入寮中、「株式会社○○○○」に障害者雇用で就職。H25年3月に退職後、日中は散歩やサイクリングをして過ごしているが、 本人は「まだ仕事がしたい」と思っており就労意欲が高い。身体を動かすような仕事を好む。 体調面に留意しながら、日中の活動を本人が無理なく行えるような場の提供、ならびに、人と話すことが本人の楽しみの一 つであるため、他者と活動を通して関わりあえる環境作りが必要である。過去には様々な仕事を経験していたことから就労能力は高い。 ・本人の弟との関係は良好で、年に2，3回は帰省をしている。帰省の連絡も自分で行い、単独での帰省が可能である。 弟が住む福岡などは単独でいけるが、東京などの遠出は一人では不安という思いが本人にはある。そのため、本人も支援者を希望。申請者の現状（基本情報）
本 弟 母 父 ○○精神科病院 ○○病院 障害者支援施設 家 本人 ○○医院 妻 生活歴 ※受診歴等含む 医療の状況※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴（意向・希望） ３．支援の状況 名称 提供機関・提供者 支援内容 頻度 備考 ・今まで長いこと、お世話になっている施設で本人も気にいっているようなので このまま楽しく暮らしていければ良いと思っている。任せている。 ・本人は気に入らなければ、出ていける人なので気にいっていると思う。 ・本人らしい生活が出来たら良い。 ・一昨年、病気になった時も親身になって関わってくれ、感謝している。 ・今は元気だが、今後も住み慣れた地域で生活出来れば、知っている人たちが 多いので良いなあ…と思っている。 ＧＨ 相談支援事業所 家族・ＧＨ ●生育歴 ・小学（弥生小学校）3年生時より、住み込みでトンネル 工事の仕事をする。 ・20歳頃・・結婚。○○造船へ転職。 ・30歳頃・・○○に入るまで、運搬業をする。 娘が誕生する。 ○○入所前に離婚。 ・○○入所（S.00）→グループホーム入寮。 ・（株）○○にて就労（H00～H00）。 ボーリング・カラオケ等の余暇活動 余暇の提案・提供 帰省小遣い等の準備 （月1回程度） （随時） （随時） ・本当は弟と暮らしたいが、家庭もあるので今のままグループホームでの 生活を続けたい。 ・仕事をしたい。もっと身体を動かしたい。 ・グループホームでの生活は楽しい。お出かけに参加するのではなく、1人で ゆっくりと散歩をするなどして過ごしたい。 ・スカイツリー、世界遺産になった富士山に行きたい。 1人では遠出は出来ないので誰か一緒に行ってほしい。 ※前妻・娘に関して、離婚後は全く連絡を とれていないため、所在等不明 その他の 支援 生活全般の支援 （各月日数） ○○○○（事業所名） ●定期通院 ○○精神科病院（てんかん） ○○医院 ○○病院（年1回・大分） ●自立支援医療（てんかん） ●精神障がい者保健福祉手帳（３級） 共同生活援助 相談・余暇の計画 帰省 公的支 援（障害 福祉 サービ ス、介護 保険等） 共同生活援助 ●受診歴 ・てんかんのため、○○精神科病院を受診。 現在は○○医院（H１年から定期的通院） ・腰痛のため○○医院へ定期通院（H.16） ・糖尿病ため○○病院へ定期通院（H.16） ※現在は、○○にて定期通院中 本 弟 共同生活援助 相談支援事業所 ○○病院 妻 娘利 用 者 氏 名 （ 児 童 氏 名 ） 障 害 程 度 区 分 相 談 支 援 事 業 者 名 計 画 作 成 担 当 者 月 火 水 木 金 土 日 ・ 祝 主 な 日 常 生 活 上 の 活 動 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 1 4 :0 0 障 が い 福 祉 係 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 所 小 平 恵 里 子 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床
別
紙
２
1 2 :0 0 6 :0 0 8 :0 0申
請
者
の
現
状
（
基
本
情
報
）
【
現
在
の
生
活
】
神
河
宏
明
・ 共 同 生 活 援 助 （ 各 月 日 数 ） 生 活 全 般 の 支 援 市 内 の 散 歩 ・ サ イ ク リ ン グ 1 0 :0 0 週 単 位 以 外 の サ ー ビ ス 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 1 8 :3 0 自 由 時 間 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 8 :3 0 自 由 時 間 1 8 :3 0 自 由 時 間 1 8 :3 0 自 由 時 間 1 8 :3 0 自 由 時 間 1 8 :3 0 自 由 時 間 1 8 :3 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 2 2 :0 0 0 :0 0 2 0 :0 0 1 6 :0 0 ・ 月 に 数 回 パ チ ン コ を す る ※ 小 遣 い は 1 3 ,0 0 0 円 程 度 （ た ば こ ・ 食 事 代 込 み ） ★ 金 銭 管 理 に つ い て は Ｇ Ｈ 職 員 対 応 帰 省 時 の 小 遣 い は 3 0 ,0 0 0 円 ・ 墓 参 り （ 年 1 回 ） 両 親 の 墓 参 り の た め 、 日 帰 り で 帰 省 す る （ 本 人 単 独 ） ・ 帰 省 弟 の も と へ 帰 省 （ 北 九 州 ） 本 人 が 直 接 、 弟 と 連 絡 を 取 る 本 人 単 独 で 帰 省 す る 2 :0 0 4 :0 0 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間14
利 用 者 氏 名 （ 児 童 氏 名 ） 障 害 程 度 区 分 相 談 支 援 事 業 者 名 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 通 所 受 給 者 証 番 号 計 画 案 作 成 日 モ ニ タ リ ン グ 期 間 （ 開 始 年 月 ） 利 用 者 同 意 署 名 欄 総 合 的 な 援 助 の 方 針 長 期 目 標 短 期 目 標 福 祉 サ ー ビ ス 等 ・ 日 中 活 動 の 場 を 提 供 し 、 本 人 が 有 意 義 に グ ル ー プ ホ ー ム で の 生 活 を 続 け ら れ る よ う に す る 。 4 4 2 0 5 0 0 0 0 0 本 人 ～ ・ グ ル ー プ ホ ー ム で の 生 活 は 楽 し い し 、 生 活 は 続 け た い 。 弟 と 暮 ら し た い と い う 気 持 ち も あ る が 、 弟 に は 家 族 が あ る か ら 現 状 は 厳 し い … と 思 う 。 ・ 退 職 は し た が 、 ま だ ま だ 身 体 を 動 か す よ う な 仕 事 が し た い 。 ・ み ん な と 話 を す る の は 好 き だ が 、 お 出 か け で は な く 家 で ゆ っ く り と 話 す 方 が 良 い 。 ・ ス カ イ ツ リ ― ・ 世 界 遺 産 に な っ た 富 士 山 に 行 き た い 。 1 人 で は 遠 出 は 出 来 な い の で 、 誰 か 一 緒 に 行 っ て ほ し い 。 家 族 ～ ・ 今 ま で 長 い こ と 、 お 世 話 に な っ て い る 施 設 で 本 人 も 気 に い っ て い る よ う な の で 、 こ の ま ま 楽 し く 暮 ら し て い け れ ば 良 い と 思 っ て い る 。 任 せ て い る 。 ・ 本 人 は 気 に 入 ら な け れ ば 、 出 て い け る 人 な の で 気 に い っ て い る と 思 う 。 ・ 本 人 ら し い 生 活 が 出 来 た ら 良 い 。 ・ 一 昨 年 、 病 気 に な っ た 時 も 親 身 に な っ て 関 わ っ て く れ 、 感 謝 し て い る 。 ・ 今 は 元 気 だ が 、 今 後 も 住 み 慣 れ た 地 域 で 生 活 出 来 れ ば 、 知 っ て い る 人 た ち が 多 い の で 良 い な あ … と 思 っ て い る 。
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
案
・
障
害
児
支
援
利
用
計
画
案
神 河 宏 明 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 受 給 者 証 番 号 優 先 解 決 す べ き 課 題 ・ 本 人 が 意 欲 を も て る よ う な 活 動 を 提 供 し 、 生 活 サ イ ク ル を 確 立 し て い く 。 6 ヶ 月 ご と （ 平 成 2 5 年 7 月 ） 課 題 解 決 の た め の 障 が い 福 祉 係 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 所 小 平 恵 里 子 達 成 利 用 者 及 び そ の 家 族 の 生 活 に 対 す る 意 向 （ 希 望 す る 生 活 ） ・ 体 調 管 理 を 意 識 し な が ら 、 体 に 無 理 の な い 活 動 や 就 労 を 考 え て い く 。 ・ ス カ イ ツ リ ― 、 富 士 山 に 行 く 。 評 価 平 成 2 5 年 6 月 2 1 日 福 祉 サ ー ビ ス 等 種 類 ・ 内 容 ・ 量 （ 頻 度 ・ 時 間 ） 1 2 3 4 5 本 人 の 趣 味 的 要 素 を 含 ん だ よ う な 活 動 を 模 索 ・ 提 案 ・ 提 供 し て い く ・ 他 の 利 用 者 と 話 す ・ 趣 味 を 見 つ け る 日 中 活 動 を 行 い な が ら 、 本 人 に と っ て 毎 日 の 生 活 が よ り 充 実 し た も の と な る よ う に す る 1 年 就 労 継 続 B 型 事 業 ・ 本 人 が 他 の 利 用 者 と も 話 し 合 い な が ら 、 意 欲 的 な 活 動 が 行 な え る よ う な 環 境 づ く り を す る 6 ヶ 月 支 援 目 標 6 ヶ 月 先 順 位 解 決 す べ き 課 題 （ 本 人 の ニ ー ズ ） ※ 就 労 継 続 支 援 Ｂ 型 に つ い て は 、 ３ カ 所 を 見 学 し 、 近 い う ち に 利 用 開 始 と な る 予 定 。 定 期 通 院 ： ● ● 精 神 科 病 院 ● ● 医 院 ● ● 病 院 2 ヶ 月 ・ 体 調 管 理 を す る ・ 具 合 が 悪 い 時 に は 職 員 や 世 話 人 に 報 告 す る 共 同 生 活 援 助 就 労 継 続 B 型 事 業 ※ 今 後 、 施 設 訪 問 を し て 本 人 に 合 っ た 事 業 所 を 探 し て い く ・ 体 調 を 考 慮 し な が ら 、 作 業 日 数 を 決 め て い く ・ 日 中 活 動 の 場 を 提 供 す る ・ 本 人 の 興 味 が あ る 余 暇 活 動 の 提 供 課 題 解 決 の た め の 本 人 の 役 割 6 ヶ 月 ※ 就 労 継 続 支 援 Ｂ 型 に つ い て は 、 ３ カ 所 を 見 学 し 、 近 い う ち に 利 用 開 始 と な る 予 定 。 達 成 時 期 1 年 ・ 意 欲 的 に 作 業 に 取 り 組 む ・ 自 分 に 合 っ た 作 業 を 探 す 評 価 時 期 そ の 他 留 意 事 項 3 ヶ 月 6 ヶ 月 移 動 支 援 ※ 新 規 に 利 用 申 請 ・ 旅 行 の 同 行 支 援 を す る ・ 帰 省 の 準 備 を す る ・ 帰 省 時 の 話 を 報 告 す る グ ル ー プ ホ ー ム で の 生 活 を 続 け て い き た い 働 き た い 共 同 生 活 援 助 G H 職 員 ・ 世 話 人 対 応 ・ 定 期 通 院 の 介 助 ・ 毎 日 の 本 人 の 健 康 チ ェ ッ ク 健 康 に 暮 ら し た い 2 年 ・ 行 先 の 希 望 を 伝 え る ・ 行 程 を 支 援 者 と 確 認 す る 共 同 生 活 援 助 G H 職 員 ・ 帰 省 時 の 保 護 者 と の 連 絡 調 整 6 ヶ 月 本 人 と 一 緒 に 計 画 を し な が ら 、 希 望 に 沿 っ た 旅 行 を す る 定 期 的 な 通 院 と 服 薬 を 行 い 、 本 人 が 体 調 管 理 に 意 識 し で き る よ う 支 援 を す る 余 暇 を 楽 し み た い （ ス カ イ ツ リ ― ・ 富 士 山 に 行 き た い ） 定 期 的 に 帰 省 を し て 、 本 人 の 気 分 転 換 を は か る 帰 省 を し た い利 用 者 氏 名 （ 児 童 氏 名 ） 障 害 程 度 区 分 相 談 支 援 事 業 者 名 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 通 所 受 給 者 証 番 号 計 画 開 始 年 月 月 火 水 木 金 土 日 ・ 祝 主 な 日 常 生 活 上 の 活 動 週 単 位 以 外 の サ ー ビ ス 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 1 3 :0 0 ～ 1 8 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 1 2 :0 0 昼 食 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 7 :3 0 ～ 1 2 :0 0 自 由 時 間 6 :3 0 朝 食 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 7 :0 0 掃 除 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 6 :3 0 朝 食 1 6 :0 0 6 :0 0
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
案
・
障
害
児
支
援
利
用
計
画
案
【
週
間
計
画
表
】
小 平 恵 里 子 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 1 4 :0 0 障 が い 福 祉 係 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 所 1 2 :0 0 1 0 :0 0 ・ 共 同 生 活 援 助 生 活 全 般 の 支 援 ・ 市 内 の 散 歩 ・ サ イ ク リ ン グ神
河
宏
明
8 :0 0 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 受 給 者 証 番 号 平 成 2 5 年 7 月 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 6 :0 0 起 床 週 単 位 以 外 の サ ー ビ ス サ ー ビ ス 提 供 に よ っ て 実 現 す る 生 活 の 全 体 像 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 1 :0 0 就 寝 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 2 0 :0 0 自 由 時 間 1 8 ： 3 0 自 由 時 間 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 9 :3 0 入 浴 1 8 ： 3 0 自 由 時 間 1 8 ： 3 0 自 由 時 間 1 8 ： 3 0 自 由 時 間 1 8 ： 3 0 自 由 時 間 1 8 ： 3 0 自 由 時 間 1 8 ： 3 0 自 由 時 間 自 由 時 間 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 1 8 :0 0 夕 食 自 由 時 間 自 由 時 間 自 由 時 間 自 由 時 間 自 由 時 間 自 由 時 間 ● 就 労 継 続 B 型 ※ 今 後 、 本 人 と 見 学 を 行 い 、 利 用 を す る 予 定 で あ る ● 移 動 支 援 （ 2 0 時 間 ／ 月 ） ※ 東 京 な ど 遠 出 の 場 合 に 利 用 す る ・ 月 に 数 回 パ チ ン コ を す る ※ 小 遣 い は 1 3 ,0 0 0 円 程 度 （ た ば こ ・ 食 事 代 込 み ） ★ 金 銭 管 理 に つ い て は Ｇ Ｈ 職 員 対 応 帰 省 時 の 小 遣 い は 3 0 ,0 0 0 円 ・ 墓 参 り （ 年 1 回 ） 両 親 の 墓 参 り の た め 、 日 帰 り で 帰 省 す る （ 本 人 単 独 ） ・ 帰 省 ・ 今 の グ ル ー プ ホ ー ム で の 暮 ら し を 継 続 す る こ と で 、 本 人 の し た い こ と ・ や り た い こ と が よ り 実 現 し や す く な る 。 本 人 も グ ル ー プ ホ ー ム の 生 活 を 楽 し い と 思 っ て い る 。 ・ 就 労 意 欲 が 高 い た め 、 日 中 の 就 労 の 場 を 提 供 す る こ と で 、 今 ま で 以 上 に 本 人 の 生 活 が 充 実 し た も の に な る 。 ・ 定 年 退 職 後 は 、 人 と 関 わ る 機 会 が 減 っ て い た が 、 今 回 の 就 労 が 利 用 可 能 と な れ ば 、 再 び 人 と 関 わ る 機 会 も 増 え 、 本 人 の 楽 し み が 増 え る こ と が 期 待 で き る 。 ・ ヘ ル パ ー 利 用 を す る こ と で 、 本 人 が 「 旅 行 に 行 き た い 」 と い う 希 望 を 実 現 で き る 。 2 0 :0 0 2 2 :0 0 0 :0 0 2 :0 0 4 :0 0 1 8 :0 0 1 6 :0 016
３ 支給決定する担当者ってどこ
を見てる（重要視してる）？
18
印鑑の有無
※シャチハタは不可！！
印鑑の有無
※シャチハタは不可！！
必要なサービスにチェック
が入っているか？
印鑑の有無
20
事業所名の記載漏れは無いか？
印鑑の有無
１．概要(支援経過・現状と課題等) ２．利用者の状況 氏 名 生年月日 年 齢 電話番号 [持家 ・ 借家 ・ グループ/ケアホーム ・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他( )] FAX番号 障害または疾患名 障害程度区分 性別 男 ・ 女 家族構成 ※年齢、職業、主たる介護者等を記入 社会関係図 ※本人と関わりを持つ機関・人物等（役割） 昭和 ３０年２月１３日 なし
別紙１
・父・・・・義父（S00死去） ・母・・・S0生まれ（本人がグループ ホーム入寮中に死去） ※母親は再婚（S30） ・弟・・S30生まれ 結婚して家庭あり 北九州在住 ※両親再婚後の子 作成日 平成25年6月21日 計画作成担当者 0972-00-0000 佐伯市中村南町１番１号 住 所 精神障がい 相談支援事業者名 神河 宏明 ５８歳 障がい福祉係 指定特定相談支援事業所 小平 恵里子 ・障害者支援施設「○○○○」よりサービス等利用計画の作成依頼がある。 ・小学生（3年）の頃よりトンネル工事に関わる仕事を始め、20歳頃に○○造船へ転職する。その時期に、結婚をしている。運搬業へ 転職し、妻との間に長女を授かる。両親との折り合いが悪く、離婚。その後は、一切、関わりはとっていない。離婚後、昭和00年に 「○○○○」へ入所。平成0年から、グループホーム「○○○○」に入寮し、現在へ至る。 ・グループホーム入寮中、「株式会社○○○○」に障害者雇用で就職。H25年3月に退職後、日中は散歩やサイクリングをして過ごしているが、 本人は「まだ仕事がしたい」と思っており就労意欲が高い。身体を動かすような仕事を好む。 体調面に留意しながら、日中の活動を本人が無理なく行えるような場の提供、ならびに、人と話すことが本人の楽しみの一 つであるため、他者と活動を通して関わりあえる環境作りが必要である。過去には様々な仕事を経験していたことから就労能力は高い。 ・本人の弟との関係は良好で、年に2，3回は帰省をしている。帰省の連絡も自分で行い、単独での帰省が可能である。 弟が住む福岡などは単独でいけるが、東京などの遠出は一人では不安という思いが本人にはある。そのため、本人も支援者を希望。申請者の現状（基本情報）
本 弟 母 父 ○○精神科病院 ○○病院 障害者支援施設 家 本人 ○○医院 妻 生活歴 ※受診歴等含む 医療の状況※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴（意向・希望） ３．支援の状況 名称 提供機関・提供者 支援内容 頻度 備考 ・今まで長いこと、お世話になっている施設で本人も気にいっているようなので このまま楽しく暮らしていければ良いと思っている。任せている。 ・本人は気に入らなければ、出ていける人なので気にいっていると思う。 ・本人らしい生活が出来たら良い。 ・一昨年、病気になった時も親身になって関わってくれ、感謝している。 ・今は元気だが、今後も住み慣れた地域で生活出来れば、知っている人たちが 多いので良いなあ…と思っている。 ＧＨ 相談支援事業所 家族・ＧＨ ●生育歴 ・小学（弥生小学校）3年生時より、住み込みでトンネル 工事の仕事をする。 ・20歳頃・・結婚。○○造船へ転職。 ・30歳頃・・○○に入るまで、運搬業をする。 娘が誕生する。 ○○入所前に離婚。 ・○○入所（S.00）→グループホーム入寮。 ・（株）○○にて就労（H00～H00）。 ボーリング・カラオケ等の余暇活動 余暇の提案・提供 帰省小遣い等の準備 （月1回程度） （随時） （随時） ・本当は弟と暮らしたいが、家庭もあるので今のままグループホームでの 生活を続けたい。 ・仕事をしたい。もっと身体を動かしたい。 ・グループホームでの生活は楽しい。お出かけに参加するのではなく、1人で ゆっくりと散歩をするなどして過ごしたい。 ・スカイツリー、世界遺産になった富士山に行きたい。 1人では遠出は出来ないので誰か一緒に行ってほしい。 ※前妻・娘に関して、離婚後は全く連絡を とれていないため、所在等不明 その他の 支援 生活全般の支援 （各月日数） ○○○○（事業所名） ●定期通院 ○○精神科病院（てんかん） ○○医院 ○○病院（年1回・大分） ●自立支援医療（てんかん） ●精神障がい者保健福祉手帳（３級） 共同生活援助 相談・余暇の計画 帰省 公的支 援（障害 福祉 サービ ス、介護 保険等） 共同生活援助 ●受診歴 ・てんかんのため、○○精神科病院を受診。 現在は○○医院（H１年から定期的通院） ・腰痛のため○○医院へ定期通院（H.16） ・糖尿病ため○○病院へ定期通院（H.16） ※現在は、○○にて定期通院中 本 弟 共同生活援助 相談支援事業所 ○○病院 妻 娘・アセスメントがしっかりと実施出来ているか？
・本人の現状やこれまでの経過が概ね網羅さ
れており、本人を知らない人でも理解できる程
度か？
・課題が抽出できているか？
・本人、家族等からの意向や希望が確認出来
ているか？
利用者氏名（児童氏名） 障害程度区分 相談支援事業者名 計画作成担当者 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 7:30～12:00 自由時間 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 6:30 朝食 6:30 朝食 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 6:00 起床 6:00 起床 6:00 起床 6:00 起床 6:00 起床 6:30 朝食 6:30 朝食 6:30 朝食 6:30 朝食 6:30 朝食 14:00 障がい福祉係 指定特定相談支援事業所 小平 恵里子 6:00 起床 6:00 起床
別紙２
12:00 6:00 8:00申請者の現状（基本情報） 【現在の生活】
神河
宏明
・共同生活援助（各月日数） 生活全般の支援 市内の散歩・サイクリング 10:00 週単位以外のサービス 20:00 自由時間 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 20:00 自由時間 20:00 自由時間 20:00 自由時間 20:00 自由時間 20:00 自由時間 20:00 自由時間 18:30 自由時間 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 18:30 自由時間 18:30 自由時間 18:30 自由時間 18:30 自由時間 18:30 自由時間 18:30 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 22:00 0:00 20:00 16:00 ・月に数回パチンコをする ※小遣いは13,000円程度 （たばこ・食事代込み） ★金銭管理については ＧＨ職員対応 帰省時の小遣いは30,000円 ・墓参り（年1回） 両親の墓参りのため、日帰りで 帰省する（本人単独） ・帰省 弟のもとへ帰省（北九州） 本人が直接、弟と連絡を取る 本人単独で帰省する 2:00 4:00 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間22
・福祉サービスのみでなく、その他のスケジュ
ールも記載されているか？
その他、不定期なスケジュールが記載されて
いるか？
利用者氏名（児童氏名） 障害程度区分 相談支援事業者名 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画案作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 ３０年２月１３日 (平成) ・日中活動の場を提供し、本人が有意義にグループホームでの生活を続けられるようにする。 4420500000 本人～ ・グループホームでの生活は楽しいし、生活は続けたい。弟と暮らしたいという気持ちもあるが、弟には家族があるから現状は厳しい…と思う。 ・退職はしたが、まだまだ身体を動かすような仕事がしたい。 ・みんなと話をするのは好きだが、お出かけではなく家でゆっくりと話す方が良い。 ・スカイツリ―・世界遺産になった富士山に行きたい。1人では遠出は出来ないので、誰か一緒に行ってほしい。 家族～ ・今まで長いこと、お世話になっている施設で本人も気にいっているようなので、このまま楽しく暮らしていければ良いと思っている。任せている。 ・本人は気に入らなければ、出ていける人なので気にいっていると思う。 ・本人らしい生活が出来たら良い。 ・一昨年、病気になった時も親身になって関わってくれ、感謝している。 ・今は元気だが、今後も住み慣れた地域で生活出来れば、知っている人たちが多いので良いなあ…と思っている。
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案
神河 宏明 障害福祉サービス受給者証番号 優 先 解決すべき課題 6ヶ月ごと（平成25年7月） 生年月日 昭和 課題解決のための 障がい福祉係 指定特定相談支援事業所 小平 恵里子 平成25年6月21日 ・本人が意欲をもてるような活動を提供し、生活サイクルを確立していく。 達成 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） ・体調管理を意識しながら、体に無理のない活動や就労を考えていく。 ・スカイツリ―、富士山に行く。 評価 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） 1 2 3 4 5 本人の趣味的要素を含んだ ような活動を模索・提案・提供 していく ・他の利用者と話す ・趣味を見つける 日中活動を行いながら、本人に とって毎日の生活がより充実 したものとなるようにする 1年 就労継続B型事業 ・本人が他の利用者とも話し合いながら、 意欲的な活動が行なえるような環境づくりをする 6ヶ月 支援目標 6ヶ月 先 順 位 解決すべき課題 （本人のニーズ） 定期通院：●●精神科病院 ●●医院 ●●病院 2ヶ月 ・体調管理をする ・具合が悪い時には職員や 世話人に報告する 共同生活援助 就労継続B型事業 ※今後、施設訪問をして本人に合った事業所を 探していく ・体調を考慮しながら、作業日数を決めていく ・日中活動の場を提供する ・本人の興味がある余暇活動の提供 課題解決のための 本人の役割 6ヶ月 ※就労継続支援Ｂ型については、 ３カ所を見学し、近いうちに利用開始となる 予定。 ※就労継続支援Ｂ型については、 ３カ所を見学し、近いうちに利用開始となる 予定。 達成 時期 1年 ・意欲的に作業に取り組む ・自分に合った作業を探す 評価 時期 その他留意事項 3ヶ月 6ヶ月 移動支援 ※新規に利用申請 ・旅行の同行支援をする ・帰省の準備をする ・帰省時の話を報告する グループホームでの生活を 続けていきたい 働きたい 共同生活援助 GH職員・世話人対応 ・定期通院の介助 ・毎日の本人の健康チェック 健康に暮らしたい 2年 ・行先の希望を伝える ・行程を支援者と確認する 共同生活援助 GH職員 ・帰省時の保護者との連絡調整 6ヶ月 本人と一緒に計画をしながら、 希望に沿った旅行をする 定期的な通院と服薬を行い、 本人が体調管理に意識しできる よう支援をする 余暇を楽しみたい （スカイツリ― ・富士山に行きたい） 定期的に帰省をして、本人の 気分転換をはかる 帰省をしたい作成日の記載があるか？
※作成日の属する月
＝サービス提供月となる。
・別紙１「本人、家族の主訴（意向・希望）」が「
本人の言葉」で表現されているか？
・別紙１「概要」で抽出された課題の解決策が
含まれているか？
・本人、家族のニード・課題解決の為の福祉サービ
スの利用が検討されているか？
・必要なサービス（フォーマル・インフォーマル）及び
必要な量や時間が全て記載されているか？
※記載無きサービスの決定は出来ないので、
“今後使う予定”分についても記載が望ましい。
・「別紙1」「本人、家族の意向」との相違点は
無いか？
・「別紙１」「概要」で抽出された課題解決の
方針や目標設定が為されているか？
・下段「支援目標」との相違点はないか？
本人の署名押印（記名押印）
があるか？
※本人が記載出来ない場合は、
代理人（保護者、相談支援員等）
ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞの頻度（開始月=
サービス利用開始月）
の記載があるか？
利用者氏名（児童氏名） 障害程度区分 相談支援事業者名 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス 生年月日 昭和 ３０年２月１３日 (平成) 8:00 障害福祉サービス受給者証番号 平成25年7月 6:00 起床 6:00 起床 6:00 起床 14:00 障がい福祉係 指定特定相談支援事業所 12:00 10:00 ・共同生活援助 生活全般の支援 ・市内の散歩・サイクリング
神河
宏明
16:00 6:00サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案【週間計画表】
小平 恵里子 6:00 起床 6:00 起床 6:30 朝食 6:30 朝食 6:30 朝食 6:30 朝食 6:00 起床 6:00 起床 6:30 朝食 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 7:00 掃除 6:30 朝食 6:30 朝食 12:00 昼食 12:00 昼食 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 7:30～12:00 自由時間 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 12:00 昼食 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 13:00～18:00 自由時間 週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の 全体像 18:00 16:00 ・今のグループホームでの暮らしを継続することで、本人のしたいこと・やりたいことがより実現しやすくなる。本人もグループホームの生活を楽しいと思っている。 ・就労意欲が高いため、日中の就労の場を提供することで、今まで以上に本人の生活が充実したものになる。 ・定年退職後は、人と関わる機会が減っていたが、今回の就労が利用可能となれば、再び人と関わる機会も増え、本人の楽しみが増えることが期待できる。 ・ヘルパー利用をすることで、本人が「旅行に行きたい」という希望を実現できる。 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 19:30 入浴 19:30 入浴 20:00 自由時間 20:00 自由時間 ●就労継続B型 ※今後、本人と見学を行い、 利用をする予定である ●移動支援（20時間／月） ※東京など遠出の場合に利用する ・月に数回パチンコをする ※小遣いは13,000円程度 （たばこ・食事代込み） ★金銭管理については ＧＨ職員対応 帰省時の小遣いは30,000円 ・墓参り（年1回） 両親の墓参りのため、日帰りで 帰省する（本人単独） ・帰省 18:00 夕食 18:00 夕食 自由時間 自由時間 自由時間 自由時間 自由時間 自由時間 18：30 自由時間 18：30 自由時間 18：30 自由時間 18：30 自由時間 自由時間 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 18:00 夕食 20:00 自由時間 18：30 自由時間 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 19:30 入浴 20:00 自由時間 18：30 自由時間 18：30 自由時間 21:00 就寝 20:00 自由時間 20:00 自由時間 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 21:00 就寝 20:00 自由時間24
・福祉サービスの開始月が記載されているか
？（月途中から開始であれば、年月日まで。）
・福祉サービスのみでなく、その他のスケジュ
ールも記載されているか？
・今後、使う予定の福祉サービスも記載されて
いるか？
・本人の今後の生活スタイルが描けているか？
（サービスをを使うことにより、本人の生活が充実
した（改善された）ものとなっているか？）
障害福祉サービス受給者証
（一）
介護給付費の支給決定内容
（二）
（三）
受給者番号
居 住 地
フ リ ガ ナ
氏
名
生 年 月 日
フ リ ガ ナ
氏
名
生 年 月 日
交 付 年 月 日
支給市町村名
及び印
障 害 種 別
障害程度区分
サービス種別
支 給 量 等
サービス種別
支 給 量 等
サービス種別
支 給 量 等
予備欄サービス種別
支 給 量 等
サービス種別
支 給 量 等
支給決定期間
支給決定期間
認定有効期間
支給決定期間
支給決定期間
支給決定期間
支
給
決
定
障
害
者
等
児
童
4 4 2 0 5 0 0 8 5 4
な し
〒 8 7 5 - 0 0 2 3
年
月
日 から
年
月
日 まで
大 分 県 臼 杵 市 大 字 戸 室 １ ０ ２ ６ － １ ４ グ ル
から
まで
ー プ ホ ー ム も み の 木
カ ワ ノ タ ケ オ
河 野
武 夫
昭和１９年
８月１６日
男
から
まで
から
まで
年
月
日
知 的
から
まで
平成２５年
７月
１日
４ ４ ２ ０ ５ ３
〒 876-8585
大分県佐伯市中村南町１番１号
℡ 0972-22-3971
から
まで
佐 伯 市
社 会 福 祉 課
ＷＰＳＰ５０５０4 4 2 0 5 0 0 8 5 4
4 4 2 0 5 0 0 8 5 4
神河
宏明
ｶﾐｶﾜ ﾋﾛｱｷ
佐伯市中村南町１番１号
昭和３０年２月１３日
１
２
③
（四）
（五）
（六）
指定特定相談支援事業所名
適用期間
訓練等給付費の支給決定内容
サービス種別
支 給 量 等
支給決定期間
サービス種別
支 給 量 等
支給決定期間
サービス種別
支 給 量 等
支給決定期間
予備欄
計画相談支援給付費の支給内容
予備欄
利用者負担に関する事項
負担上限月額
円利用者負担上限額管理対象者該当の有無
利用者負担上限額管理事業所名
特記事項欄
予備欄
支給期間
モニタリング期間
予備欄
特定障害者特別給付費の支給内容
支給額 適用期間 施設入所支援 支給額 適用期間 共同生活介護、共同生活援助又は重度障害者等包括支援4 4 2 0 5 0 0 8 5 4
4 4 2 0 5 0 0 8 5 4
4 4 2 0 5 0 0 8 5 4
平成２５年 ６月２１日 から 平成２７年 ９月３０日 まで
共同生活援助
0
当該月の日数／月
さ ぽ ー と セ ン タ ー 風 車
平成２５年 ７月 １日 から 平成２６年 ６月３０日 まで
食 事 提 供 体 制 加 算 対 象 者
平成２４年１０月 １日 から 平成２７年 ９月３０日 まで
適用期間
年
月
日 から
年
月
日 まで
当 初 ３ ヶ 月 は 毎 月 、 以 降 ６ ヶ 月 ご と （ 平 成 ２ ５ 年
７
月 ～ 平 成 ２ ７ 年
９ 月 ）
から
まで
円／日
から
まで
から
まで
1 0 , 0 0 0
円／月
平成２５年 ７月 １日 から 平成２６年 ６月３０日 まで
ＷＰＳＰ５０６０26
平成25年7月1日から平成28年6月30日まで 平成25年6月21日から平成28年6月30日まで ６ ヶ 月ご と （１ ２月、６ 月） （平成２ ５ 年７ 月～平成２ ８ 年６ 月）利用者氏名（児童氏名） 障害程度区分 相談支援事業者名 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 提供事業者名 その他留意事項 優 先 順 解決すべき課題 （本人のニーズ） 支援目標 達成 時期 課題解決のための 本人の役割 評価 時期 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） 本人～ ・グループホームでの生活は楽しいし、生活は続けたい。弟と暮らしたいという気持ちもあるが、弟には家族があるから現状は厳しい…と思う。 ・退職はしたが、まだまだ身体を動かすような仕事がしたい。 ・みんなと話をするのは好きだが、お出かけではなく家でゆっくりと話す方が良い。 ・スカイツリ―・世界遺産になった富士山に行きたい。1人では遠出は出来ないので、誰か一緒に行ってほしい。 家族～ ・今まで長いこと、お世話になっている施設で本人も気にいっているようなので、このまま楽しく暮らしていければ良いと思っている。任せている。 ・本人は気に入らなければ、出ていける人なので気にいっていると思う。 ・本人らしい生活が出来たら良い。 ・一昨年、病気になった時も親身になって関わってくれ、感謝している。 ・今は元気だが、今後も住み慣れた地域で生活出来れば、知っている人たちが多いので良いなあ…と思っている。 ・日中活動の場を提供し、本人が有意義にグループホームでの生活を続けられるようにする。 ・本人が意欲をもてるような活動を提供し、生活サイクルを確立していく。 ・体調管理を意識しながら、体に無理のない活動や就労を考えていく。 ・スカイツリ―、富士山に行く。 生年月日 昭和 ３０年２月１３日 (平成)
神河
宏明
平成25年6月29日
6ヶ月ごと（平成25年7月）
障がい福祉係 指定特定相談支援事業所 障害福祉サービス受給者証番号 小平 恵里子サービス等利用計画・障害児支援利用計画
種類・内容・量（頻度・時間） 提供事業者名 （担当者名・電話） 1 2 3 4 5 6ヶ月 余暇を楽しみたい （スカイツリ― ・富士山に行 きたい） 本人と一緒に計画をしなが ら、 希望に沿った旅行をする 6ヶ月 移動支援 「ホームヘルプサービス センター ○○○○」 ・旅行の同行支援をする 「ホームヘルプ サービス センター ○○ ○○」 0972-00-0000 ・行先の希望を伝える ・行程を支援者と確認する 3ヶ月 帰省をしたい 定期的に帰省をして、本人の 気分転換をはかる 6ヶ月 共同生活援助「○○○○」 ・帰省時の保護者との 連絡調整 「○○○○」 サービス提供管理 者 ○○ 0972‐00-0000 ・帰省の準備をする ・帰省時の話を報告する 2ヶ月 ※就労継続支援Ｂ型については、 ３カ所を見学し、近いうちに利用開始と なる予定。 健康に暮らしたい 定期的な通院と服薬を行い、 本人が体調管理に意識しでき る よう支援をする 1年 共同生活援助「○○○○」 ・定期通院の介助 ・毎日の本人の健康チェック 「○○○○」 サービス提供管理 者 ○○ 0972‐00-0000 ・体調管理をする ・具合が悪い時には職員や 世話人に報告する 6ヶ月 定期通院：●●精神科病院 働きたい 本人の趣味的要素を含んだ ような活動を模索・提案・提 供 していく 2年 相談支援事業所「○○○○」 ・日中活動の場を本人と 見学・同行する 「○○○○」 相談支援専門員 ○○ 0972‐00-0000 ・他の利用者と話す ・趣味を見つける グループホームでの生活を 続けていきたい 日中活動を行いながら、本人 に とって毎日の生活がより充実 したものとなるようにする 1年 共同生活援助「○○○○」 相談支援事業所「○○○○」 ・体調を考慮しながら、作業 日数を決めて行く ・日中活動の場を提供する ・本人の興味のある余暇活動 の提供 「○○○○」 サービス提供管理 者 ○○ 0972-00-0000 「○○○○」 相談支援専門員 ○○ 0972‐00-0000 ・意欲的に作業に取り組む ・自分に合った作業を探す 6ヶ月 ※就労継続支援Ｂ型については、 ３カ所を見学し、近いうちに利用開始と なる予定。 順 位 （本人のニーズ） 時期 本人の役割 時期「サービス担当者会議」時に決定した事項（利
用する事業所名及び担当者名）が記載されて
いるか？
「サービス担当者会議」開催以降の日付が記
載されているか？
※ここまで作成した時点で、報酬の請求が可
能となるため、記入及び提出は必須！！
利用者氏名（児童氏名） 障害程度区分 相談支援事業者名 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス 小平 恵里子 10:00 (平成) 6:00 起床 6:00 起床 障害福祉サービス受給者証番号 ・共同生活援助 生活全般の支援 ・市内の散歩・サイクリング 障がい福祉係 指定特定相談支援事業所 8:00 16:00 6:00 生年月日 昭和 ３０年２月１３日
