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(3)

日本病院会雑誌

病院学

1

9

2 年

1 月号

3 1回病院視察研究会

…….・..H・...…・………・…...・...…・… … … 7 巻頭言 :年頭所感一国民医療への貢献をめざしてーー・・…・・一…..・E・-諸橋芳夫 15 正直者先生を礼賛する(諸橋会長の叙勲にあたり)…・・……… ...若月俊一 19 論説.医療学の求める行動倫理 … … ・ …...………一-左奈田幸夫 23 〈病院長幹部職員セミナー〉シンポジウム業務委託の対応ー…・…・…………一 …・・・・ーーー…・・・………一 25 司会財津晃発表者山本辰J:f/安田尚之/富岡悟〈医療紛争防止のためのセミナー〉講演 :今後の看護行政について …・…...…・・……・...・H ・-…・……矢野正子 53 〈全国事務管理・総務合同研究会〉講演 :当面する病院経営管理の諸問題…・・…ーー………・・…...上回侃 61 シンポジウムから :看護婦充足問題について一教育の実態-...…・…篠崎きよ他 69 (全国放射線研究会〉講演:医療人の心得……・………...…...……・…...………・…… … 兵働貞夫 75 講演.患者に信頼される応対とは -ー…・ー…・・……… …...ー松原下鶴子 85 第

3

1

回病院視察研究会(北海道内

4

病院視察記〉ー… ……・………ー...91 日本病院管理学会への参加の勧め ……・…...・H・...……一・・・…・…杉政孝 103 闘筆:進物と書画・……・…一一・・…・・一-…・・……・………・…・……一-諸橋芳夫 105 調査報告:再び「紹介患者比率」について ….• . • • • • • • • • • • • • • ………・・・小田博 107 研究論文 :高知県における看護婦不足問題と将来展望………… 一一細木秀美他109 研究論文:リスクマネージメン卜と米国における法的規制 -………・… 浜島信之 117 統一ドイツの病院視察記 …・………・・・…一-……波多野誠他123 医学情報とニューメディア・・・・……・・…・ー……… ...奈良岡功他133 妓師の労働と余暇ー………・…………-………・………・…………・・…放射線研究会 139 川崎市日本鋼管病院見学記 ………・・………-・…・…・… 診療録研究会 145

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本社/東京・お問合せは吾営業所へ 1 ・札幌宮日11(512)1201/盛岡ftOI96(41)1221/仙台宮022(239) 356 1 大宮ft048印刷)8591/千葉台0472(32) 1411/東京君。3(3254) 29 11/備品含045(471)7701/金沢ft0762(23) 235 1 /静岡ft0542(84) 6688/名古Ift052(704) 4450 京都宮015(672)1441/大阪包 06(165)2821/神戸宮口78(861)2171/広島ft082(842) 3951/紐山台0899(76) 202 1 /福岡ft092(415) 1861/略本宮096(381)6311

(5)

毎年秋恒例のスタディ・ツアーも 31 年目を迎え、平成 3 年は 20:年ぶりに北海道の病院を見学するニとになり、 9 月 11~14 日の 3;白4日の日程で開催された。登別厚生年金病院 ( 戸塚守夫院長 ) 一般243床 fE別温泉郷のけIにあるjJL泉を平IJJIJしたリノ、ビリテーンヨンの1，1，(1"1病院て、ある U(i手1158年 9 月の~""古長 F日により被災し、診療全 l副本 d二を余儀なくされたが、関係者の懸命の努 }J により災直復旧工事に泊予、昭和 60年完成と同時に診療を Ilnj目した。 -・園田・・

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(6)

掴聞明感覇欄

同嗣凪嗣口園口圃嗣務然としたナースステーション。外来薬剤科窓口見学終了後、戸塚守犬院長、山谷秀男事務局長をはじめ病院幹部スタンフをかこんでディスカンションが行われた。

(7)

-.~

札幌循環器クリニック ( 上回侃理事長 ) 一般 115床

札帆医大の外車[1病院として循環総疾息を専門にとりあつかっている中絞病院である。

まず始めにカンファレンスルームで、上回fJIl理事長から、この専門病院創立のーや怖とそのご苦心についてのお話を

(8)

ガンマカメラ血管:.ì1!: Jj~ 袋;白超音波診断装iF[ 非常に4郎、スベースの中に各純の検11:機器が配置され、向j交の長会械がほどこされている。

(9)

中村記念病院 ( 中村IJ随一理事長 ) 一般725床脳神経外科の専門病院で、これ伎の大規楳専門病院は他に類がない。大学から研修に医.r

m

が派遣されてくるという病院である。この玄関入口は非常に特徴的で、繁華な市街地の雑踏から、抑寂な病院空間に引き入れるための中廊下のような照明を抑えた玄関を通って入ると、広い明るい的かな病院の内昔日が目のAIJ に現われてくる。ナースステーションの;容の右側にスタッフ全只の顔写真と名前が掲示しである。

~

(10)

• Leksell Gamma Unit これは臨床用として日本で始めて導入されたというガン7ナイフで、￨期頭しないで脳手術を行う装誼である。ガン7線ビームの照射で脳H重傷などの治療を行っており、道内はもとより内地からまで患者を J t めている。血管泣 ;p~必や断層写兵でその適応を説明する中村1)慎一院長。

• .

5

(11)

市立旭川病院(柴田淳一院長)一般 482 床，精神 100床，伝染45床，[j~.守川と午米自Ij川にかこまれた景勝の地にあり 1Jjl平を越える広大な燥地を持つ、この地の地域医療の中心となっている医療センターである。まず最初に柴田淳一院長のご挨fg!があっ fこ。病院のJlllil'には院長の拙かれた大作の絵画がかざられていた。枚目和

(12)

ーー一一一一ーーーι

人工透析室

撮影・文高橋政棋

(13)

百瓦

1 年

頭

所

感

国民医療への貢献をめざしてー

諸橋芳夫 *

新年おめでとうございます。昨年は国外では中東における湾岸戦争の勃発，ソ連のクデターの発生，ソ連邦共和国の独立，共産党の解体。園内では海部内閣より宮沢内閣への政権交代，パブル経済の消滅，税収の大幅の減なとがあった。一方日本の医療界にとっても厳しい情勢が続いた。この中にあって，我が病院会のめざすものは，医の倫理の高揚，病院医療の質と患者サービスの向上，病院経営の健全化，税制対策，病院相互間と病院・診療所の連携の強化，地球環境保全であり，団結と協調の下に，国民医療に貢献することである。人件費の高騰と週休二日制の普及により，平成

2

年度は元年度に比L.急速に病院経営は悪化しており，従前から病院の医療は多数の専門職を必要とする組織医療であり，労働集約型の高人件費比率

51%

(全産業は

7 .

0

2 %

)

を示している。これに加えて平成

3

年度は人事院の給与改訂

(

3 .

7

1 %

看護婦

9 .

2 %

十

α

のアップ)の完全実施で一段と悪化し，病院の倒産が増加する恐れがある。厚生省の発表する公的一般病院

(

2

6 )

の移動年計による医業収支表をみて，医療費改訂のあった一昨年

4

月より病院経営は悪化の道をたどり，昨年

7

月では甲表病院

4 .

4 %

.

乙表病院

6 .

2 %

と何れも赤字を示している。補助金がなく，税金のかかる民間病院の経営はさらに困難である。今年は後半から国家公務員の四週八休で完全週休二日制の実施に入るとされている。既に昨年

4

月から国立大学附属病院は完全週休二日制を実施し，国立病院も昨秋試行済みであるので，公務員に習って，公的病院，私的病院も優秀な職員確保のためには週休二日制に入らざるを得ないであろう。然、し乍ら病院は入院患者を抱えているだけに，外来は休んでも病棟は休む訳にはゆかない。週休二日制の実施には人員増，経費の増を伴わざるを得ない。医療費を

1%

上げると国庫負担

5

0

億円を要し目下国は財政不如意で財源がなく，当会の要望する

9 .

9

6 %

.

日本医師会の

7 .

4 %

十

αの医療費の改訂は *もろはしよしお (社)日本病院会会長・総合病院国保旭中央病院院長日本病院会雑誌 1992年l月

1

5 (

5 )

(14)

16(16) 無理だと言うO 然し乍ら国家公務員の給与は財源を苦面してでも上 ;アている。私は昨年「病院医療をめぐる諸問題」の論文を発表した。その中に病院医療の特徴，病院経営の実態，医療費の動向，薬価問題，週休二日制と看護婦等マンパワーの問題，公務員の給与改訂と完全週休二日制の実施，対応策等について意見を述べた。又，当会では昨年末，病院機能標準化マニュアノレを発刊し，会員自身による自己評価を高めながら次第に第三者による評価に移行 L，病院医療サービスの全体的質の改善と向上をめざした。一方，老人保健法の改正案が今年は実施される。医療法の改正も今年は国会を通るであろうO 今年4月には医療費の改訂，薬価基準の改訂，加重平均方式，建値制が行われる年である。厚生省は医療費の伸びは国民所得の伸び程度をと容認しながらこの数年間後者の伸び以下に強力に抑えてきた。その結果，医療機関の整備は他国に遅れをとった。平成元年，

2

年とも健保組合，政管健保，国保，自賠責保険等も大幅な黒字決算を示している。医学医術薬学の進歩，国民所得の上昇，国民生活水準の向上とともに，医療機関，健保組合，国保等保険者それぞれが調和のとれた経営ができるようにあらねばならない。医療費を引き締めるだけが能ではなし賃金上昇やベスアップに伴い，看護婦をはじめ必要なマンパワーの確保・労働条件の改善からいっても医療費を適正に上げるべきである。「豊かな日本，貧しい医療」であってはならない。この

1

0

年間，人件費は

42%

，物価は

25%

上昇したのに医療費は実質

4 .

5 %

アップとあっては病院経営の健全化，医療サービスの改善，アメニティーの向上には大きな困難がある。今年は猿年である。猿は木から落ちても猿であるが，病院がつぶれては病院でなくなり，地域の人々の健康を守れなくなる。国民医療を守るため，今年こそ病院経営健全化のため，相当額の医療費のアップは必要である。日本病院会雑誌 1992年l月

(15)

l 小野肇常任理事 2岡山義雄顧問 3.M北博文副会長 4中山耕作副会長 5財津見副会長 6諸橋芳夫会長

7

若月俊昌

1 '

会長 8向野栄代議員会議長 9有同幸了参与

1

0

聾島正出型事 11大道撃常任理事 12高久史麿参勺 13岩崎栄参守

ず盲

(社)日本病院会役員(平成3年11月22日撮影) 14守因子常任理事 15布津源蔵常任理事 16牧野永域参与 17竹本市夫理事 18登内真常任理事 19中村了生理事 2日南溢理事 21内海栄郎代議員会福嶋長 22梶原優監事 23村困寿本郎常任理事 24北村行彦常任理事部品橋勝二委員長 26星和夫監事 27近藤慶一理事 28岡崎通常任期事 29西能正一郎常任理事 30横田修理事 31遠藤香苗理事 32小山田恵理事 33芝木秀俊理事 34相馬秀臣理事 35伊藤研常任理事 36鍬塚登喜郎理事 37福出浩」理事 38屋源之助理事 39須原邦和理事日本病院会雑誌 1992年1月 40小津寛二常任理事 41中後勝理事 42遠藤良一理事 43島出恒治理事 44中川一与一常任理事 45道ト忠蔵理事羽田中稔正理事 47木津彰理事 48北原次一郎理事 49宮崎柏常任理事閃高橋政頑委員長 51上回似常任理事

1

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(16)

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命

病院人は、傷病者の定め巴限り怠き費情と責任をもって鰻替の努力を訟わねばならない .

二

、

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病院人は、たゆみ怠き研修巴臨み、医術の錬磨と医道の高婦に努めると

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も巳、後進の叡育に力を尽きねば怠ら怠い .

三、医療記録の保管と守秘の義務

病院人は、傷病者の医療記録を完備し、これを確実巳管理するととも巳、傷病者の榔密は正当怠理由なくして漏洩しては怠ら怠い .

目、地域社会への協力

病院人は、地域住民の疾病予防及び健康構造のため巴、他の機関と横領的巳協力せねば怠ら怠い .

五、病院の管理運営

病院人は、病院の管理運営にあたり、いだずら巴利潤追求を目的としたり、肢漫経営巳流れて、病院の信頼を鍋うことガあってはなら怠い . 社団法人日本病院ー ...

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日本病院会雑誌 1992年1月 18(18)

(17)

[;鱗絹車窓枠桝剖

また「安易に妥協しない強靭な性格」と評している。確かにそういう一面はある。私も同感である。越後の長岡と言えば，幕末の長岡藩は剛健質朴で有名だった。戊辰戦争で敗北Lたとは言え，一時薩長軍に一泡もニ泡もふかした，藩の家老河井継之助の「男の意気地」があった。河井は戦火の長岡藩をあとにして流弾で死んだ。また諸橋先生が郷土の先輩と仰ぐ.7G連合艦隊長官，山本五十六元帥は大東亜戦争に反対していたため，陸軍に暗殺されそうになった。しかも，戦争になったら最後は必らず負けると言明していたという。そして，南太平洋上，機上で戦死Lたのである。

段棒高皇室長若月俊一

には，何か単なる「剛直」では害JIりきれない。清潔な「男らしさjを感ずるのである。私は諸橋先生の中にそれを見る。だいぶ前の「日本病院会雑誌

J

に，諸橋先生の面白い随筆が載っている.

I

正直者が馬鹿をみた話」である。そのーは，中学一年の時先生が「この冬休み中，英語の教科書を読まなかった者は，子を挙げよ」と百ったのに対し.

5

0

名の級友中，手を挙げたのは，彼一人だったという。その二は，これらは何れも昔の話ではあるが，長岡魂の中勲一等瑞宝章を侃周の諸橋会長

(18)

大学のポリクリニックの時，教授から.

I

こんなジフテリアがあるものか」と叱られたのに対し，鏡検してみたら，ジフテリア菌が出た。ところが，傍の助手が「そんなこと教授に言ったら，教授の機嫌が悪くなるからいけないと

J

.

ひどく叱られたという。その三は，海軍軍医中尉として，空母朔鶴に乗っていた時，艦長に対する批判がみんな諸橋会長の略歴本籍地千葉県旭市イの

1

8

6

3

現住所千葉県旭市イの

1

8

6

3

諸橋芳夫大正

8

年

3

月

1

6

日新潟県長岡市にて出牛 [学歴] から出た。それを聞いて怒った艦長が.

4 .

5

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人昭和

1

7

年

9

月

308

旧制東京帝国大学医学部医学の士宮を集め.

I

私を本当に山世主義だと思って科卒業(医

3

1

9 .

9

6 %

を要求した。これに対

l

.

政府は「財源がない」の一点張りである。諸橋会長は，厚生省のおえら方を[o[うにして‘「財源がなければ，頭を使え

J

と喝破したという。いかにも諸橋先生らしい名セリフだ。だが，私どもはすでに官僚統制下にに入ってしまった。最近の情報によると，政府は，来年度の税収減少分

6

兆円を，社会保障費，とくに医療費の圧縮によって，穴埋めLたいと言ったという。かくて，私ともは諸橋会長を中心にして，公も私も，一糸乱れぬ統率下に，必死の斗いを展開しなければならぬ，その故にこそ，この度の会長の画期的な叙勲は，大きな社会的意義をもつものと言えよう。て医籍登録昭和

2

7

年6月118 医学博土の称号を授与さる (東京大学第

5

3

4

0

号) [職歴他] 昭和

1

1

5

日」主として航宅母艦勤務(終戦時正七位海軍々医大尉〕昭和

2

4

年

1

0

月

181

東京大学院一学部文部教官(助昭和

2

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年

4

月

308J手)

昭和

2

7

年

1

月

1

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1

東京大学医学部文部教官(助昭和

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年

8月3

1

日J子) 昭和

2

7

年

1

2

月

181

総合病院国保旭中央病院長に就任旭中央病院当初病床数は

1

3

8

月

1

日

1

旭中央病院附属看護専門学校現在に至る」校長(看護婦養成) 昭和

4

5

年

2

月 lC社)全国自治体病院協議会会現在に至る」長(任期2年) (第11期日〕昭和

4

6

181

総合病院同保旭中央病院事業現在に至る J管理者

2

0 (

2

0 )

H本病院会雑誌 1992年l月

(19)

昭和田年

4

月 ] 船日本病院会会長 ( 任期昭和田年

1

0

月

3

1

4

月厚生省将来の医師需給検討委昭和

4

年11'月

3

日千葉県知事表彰(国保事業推員会委員(厚生省局長委嘱) 進〕昭和

5

9

年

1

0

月厚生省国立病院再編成検討委昭和

4

9

年

1

0

月

2

3

日藍綬褒章受賞 ( 医療 ) 員会委員(厚生省局長委嘱) 昭和

5

9

年

7

月

l

日旭市名誉市民昭和

6

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年

1

1

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日勲一等瑞宝章親授せらる医院長蒋謀生 )

(20)

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を

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る

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院

病

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章

一、病院は、社会機能の一環として、公共的医療サービス

を行う施設であり、地域の人々の健康と福祉を保証すること

二、病院は、生命の尊重と人間愛とを基本とし、常に医療

水準を保つことに努め、専門職的倫理的医療を提供するもの

と

す

る

。

三、病院は、利用しやすく、

E

っ、便益を人びとに公正に

分かち合うサービスを志向するものとする。

四、病院は、患者中心の医療の心構えを堅持し、住民の満

足を得られるように意欲ある活動をするものとする。

五、病院は、地域医療体系に参加し、各々のもてる機能の

連携により、合理的で効率的な医療の成果をあげることに努

め

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社団法人

日本病院会

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月

AHA

及び

ACHA

(米国病院管理者学会〉の両者で制定されている。これは.

1

9

5

7

年の病院組織と経営 (Dr.Mac Eachern著)に詳しく解説され，わが国では.

1

9

7

2

年病院管理大系第一巻に吉田幸雄氏が訳出している。筆者は，日本病院会病院憲章，医療関連サピス振興会倫理委員会に参画し医業経営コンサルタント協会役員である関係上医療サビスのマネジメントの革新的変貌に対応する医療と関連サービスの連接協力によるサピスの質向上即ち患者の結果、outcome"と成果、performance"である便益、profit"と効用、tility"のための根本理念をみなおし，サービス団体特にサービス要員の行動倫理としての新しい行動基準を求めんとした。まず健康に対する国民の認識とシステム医療への医の倫理的思考とを歴史的に遡行して接近を試みた。現在の国民の保健医療に対する認識医業倫理あるいは行動倫理は，わが国では昔から医簸，医訓，医道訓などで生命の尊厳人間の尊重を基盤にして権利と責任(権力と義務)を説いている。道元禅師は面待の効果について接触(サビス行為〕の効果をのべ，杉田玄白，前野良沢も医術に対し自然治癒力によるサービスを重視している。要するにケアの受容納得には時聞をかけての面待(接触)が効果ありと説いている。故武見日医会長も科学としての医術と人間性，社会性，宗教性，経済性，歴代の文化なと医療には多くの原則的基盤があるともいっている。昭和

年

9

月「病院に対する意識調査

J

が日本病院会から提言も加えて発表された。それによると最も望ましい病院へのアクセスとは近くに病院があるからという理由が

3

0 .

4 %

であり，機能分化を含む医療法改正に対しては

46%

がプライマリケア中心のゲートキーパー的施設を要望したのが

57%

もあって，病院の内部構造の機能情報公開 (広告規制)と共に

PR

不足を示している。 1992 1

(22)

医療サービスの説明と納得の項では，説明は十分が

5

7 .

3 %

もあったが，その

31%

はその内容が不満足(よく分らない〕であったと答えている。病院の望ましい未来像については健康保証への関心が高く健診が

6

4 .

7 %

と多く，新治療法の研究開発の

4

1 .5%

をぬいている。要約すると，高機能よりもケアサービス要員の充足と定着，労働時間の改善など施設経営の安定化と定着を求め法改正が医療費節減を目標としたり，健康保障のための予防などへの投資財源に対して資源の限界を懸念している。高機能施設については，病・診，病・病の連携に注目しており，説明と納得の項では施設側として温かい親切さと医療紛争の原因をつくらぬよう相互理解と協力が求められている。つまりサピス性の向上を要請している。さらに今後の医療費負担については，市場経済中心に技術の向上と人間尊重による国民のウエルネス文化志向の健康投資財源の増加を提言してサピスの安定継続を求めている。行動的哲学から医業サービスへの接近東洋的には，徳とLての知と力或は道徳と知性，理性とが学問となった思想があり，西欧においても，高い人格者でないと知力は発揮できないし仁者として善悪を判断する人は悪に加担するような行動はとらない。即ち十戒的戒律に教えられ，又儒教では仁術或は仁の道として慈悲或は慈愛の心が求められている。

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年頃シュパイ Yア博士は，まず生命の尊厳を教えるのが医療人としてのっとめであるといい，同博士は厳格なクリスチャンであったが，この尊厳即ち生命への畏敬ということが，医療接近への第一歩であると説いている。そのためにまず医師の守るべき道徳律を確立しそれを社会にも適応するのが真の医療サービス即ち全人的ケアサピス帆humanholistic care service"であると考える。倫理とは，学・術・道の中の医道の哲学のことであり，人間行動の道徳的指針 "indicator"とL て確立された行動の本質である。その道徳、、mo rality"とは，人対人の接触によって生れる人道ないし集団(公衆)としての社会的行動倫理の法目JIである。医療サービスは，複雑なシステム的相互支援によって成立するが，それはケアの利用者たるイノレビイング可11being"状態の人の便益のために最善をつくすために存在するのである。医療人或は関連サービス要員は，もてる技術の集積部門を統合された行動基準によって活動するのを原則とする。医業経営の行動倫理としては根本に公共性のあるサービスを利用者に供与する使命を果すのであるが，常に質の向上をめざす教育訓練が必要である。それによって最良の経営 "management"と最適の効率性、Effectiveness"により質保証、Qualityassurance" (QA)を確保し，かっサービス要員自身も行動に満足しての人及び公衆に対する使命を果すことである。医療の関連サービスには，社会的，組織的職業的なとへの道徳的制約を伴う個人的，集団的，経済的，公衆的に整合性ある行動規範がある。さらに職業的或は専門職的倫理にも医術的，サービス的或は施設利用サピスに係わる行動基準があってこれらにすべて整合性ある行動倫理が医療学の倫現といわれるものである。

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日本病院会雑誌 1992年1月

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<病院長・幹部職員セミナー>

シンポジウム

業務委託の対応

平成

3 年

7 月

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4 日(日)・サンシャインシティ・文化会館

て，先生からあとでお話をいただいた方がいいか座長日本病院会副会長財津晃と思うんですが，お変わりになりました。しかしシンポジスト

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日本病院会給食委員会委員山本辰芳 2

臨支主主官室喜

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安田尚之 3 庚厚療生省関健連康サ政ー策ビ局ス指室導室課長冨岡悟座長(財津) 日曜も早朝から，多少昨日よりは減っておりますけれども，非常に熱心な方々のお集まりをいただきました。最近の風潮といたしま

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て，何も日曜の朝早くからやらなくてもいいじゃないか，土曜Hの午後にやらなくてもいいじゃないかということなんですけれども，日本病院会はそのやらなくてもいいじゃないかという土曜日の午後から，日曜日

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日をかけてこういう催しをしたわけでございます。幸いに大方の御賛同を得た証拠に，今日皆様方のお集まりをいただいているわけでございますので，厚く御礼を申し上げます。これというのも会長はもと海軍でございまして，雀百まで踊り忘れずの通り，月月火水木金金の精神がまだとれないわけでございますので，そのようにご理解をお願いいたします。それでは早速ですけれども，本Hの「業務委託の対応」ということで，お三人さんの講師のお話をいただきまして，一つの方向を見出したいと考えております。最初に講師のお三人さんのご紹介を申し上げますが，まず第一にお断りをしておかなければならないのは，医療関連サピス室長をしておられました冨岡悟先牛が突然転進されましお変わりになったからといって，急に新しい室長の方にお願いをするわけにもいきませんので，当然お話をいただくこととなります。ご紹介は順序が逆になりますけれども，今のようなことで，医療関連サービス室の直前室長であります冨岡悟先生でございます。御卒業とか，あるいは官歴につきましてはレジメに記載がありますので，その方をご覧いただきたいと思います。それから順天堂大学医学部の付属順天堂医院の事務部長さんであられます安田尚之さんであります。医療関連のいろんな外部委託につきまして，先見の明をお持ちでございまして，前任地の浦安病院においてかなり外部委託についてのいろんなプロジェクトを強力に進められた方でございます。今回の外部委託に対する対応ということを考えました時に，委託をする方，ユーザーの立場として直ちにお名前が上がったのが安田先生でございまして，幸いにお引き受けをいただきまして，そういった面での先達者としてのお話を今日伺うことができると思っております。それからお話の方は一番最初にしていただきます日本病院会の給食委員会の委員でいらっLゃいます山本辰芳先生です。ご退有は

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年前になりますか，まだお若くていらっしゃるのでつい最近だと思っていたんですが，国立医療センターの栄養課長を最後としてご退宵になりまして，その後は臼由な立場で給食，特に委託に関係することで，ただ日本病院会の給食委員会の中だけでなくて，まあこういっては何ですが，お役人という縛りからときはなたれて，非常に水を得た魚のように自

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由なご活躍をしておられる方でございます。日本病院会でいろんな委員会の委員を2，3やっておりますけれども，その中で特に熱を入れたのが給食委員会でございまして，その席上で，私は昔から男子厨房に入らずという立場で貫いておりましたので，本当に目新しいことばっかりでしたけれども，そのご指導をいただいた，多大なところがあると患っております。この給食委員会で昭和

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年の

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月から委員会の活動を始めました時に，どういう主旨でこの委員会を運営するかというようなことにつきましでも，強力なご意見がございまして，大体その線でまとまったという経緯がございますので，そういった点からもお話をいただけると思っております。以上，甚だ粗末で失礼なご紹介を申し上げましたけれども，やっぱり病院のいろんな業務を外部に委託するということですが，私の記憶が正しければ一番初めに病院，あるいは業界として取り組んだのが，寝具だったと思っております。それまでは布団や鍋釜をひっかついで夜逃げのような格好で入院したという，東京だったかどうか知りませんけれども，少なくとも私のおりました田舎ではそういう格好の入院が多かったんですが，昭和

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年に寝具の委託ということが始まりまして，これは病院だけでなしまた患者さんだけでなく，非常な，恩恵であったことを私は思い出しているわけでございます。その次にやったのが，間違っておれば正していただきたいんですが，検査の外注であったと思います。最初の頃，検査の結果に対する信頼性というふうなことにつきましでも，非常に疑惑の目で見られましたし，それから検査料のやりとりにつきましても，とかく問題があったと恩っておりますが，そういった時代を過ぎまして，最近では一応信頼のできるデータが提供されているという具合に思っております。その後いろんな動きがありましたけれども，やはり昭和

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年

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月末に厚生省から給食について

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目前というかなり厳しいしばりがあったのが解放されまして，部委託は構わないよということになりまして，早速外部委託をおやりになった病院もいくつか私は聞いておりますが，必ずしもうまくいったとは言えないというのが私の受けた印象でございます。間違っておればまたお教え願いたいと思いますが，そういったことで給食という医療に直接関係がないと言い切れない，これは会長の持論ですが，食ということは医療の一部である，切っても切り離せないというご意見もありますし，全く私もその通りだと思っておりますが，必ずLもお役所の筋では，どうせ食べるんだから切り離したっていいんじゃないのというような話も聞いております。そういったことを乗り越えまして，だんだんと給食の外部委託，それを受ける受託業者もぽつぽつと増えているように聞いておりますし，そういったことが現在の給食の状態ですが，それを機会にいたしまして，たくさんの医療関連サービス事業というものが名乗りをあげてまいったわけでございます。私はなかなか記憶ができないのでノートをしてきたんですが，一例を上げますと，これは雑誌に出ていたんですが，消毒滅菌，あるいは医療事務. これも比較的早かったと思います。それから経営コンサルタント，患者の搬送，それから医療機器のレンタノレ，患者の緊急通報，一つのサービスネットを持ちまして，緊急の事態が出た時，たとえば一人暮らしのお年よりのような方の緊急事態に対する通報，それからもうこれはすでに医療関係者の手持ちの範囲を超えまして，いろんな健康増進施設が出てまいりまして，サウナであるとかプールであるとか，美容院であるとか，かなり医療とも関係

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ながらかなり離れたところで健康増進施設というものがございます。それから日本ではかなり遅れておりますが，老人福祉に関する，いわば高級アパートといいますか，医者っきの高級アパートというようなこともございますい病院とそういった高級老人アパートの中間といったような，いろんなことが行われているということはもうすでにご案内の通りです。花が一度に開いたようなと言ってもいいかと思うんですが，それを統合するといいますか，まとめる，健全な発育，発達を図るということで，ご承知の佐分利先生がまとめられました医療関連サービス事業団といいますか，そのへんの名前は必ずしも正確ではないんですが，そういう委託を 26(26) 日本病院会雑誌 1992年l月

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受ける事業の方々の集まりがすでに法人化されまして，これからの活躍が期待されるわけでごさいます。それの一方の受け皿といっては何ですが，行政として今日お話をお願いしております医療関連サービス室という，まあ室というんだから一つにまとまったものだと思いますが，おそらく官制の上では一つの課とか，そういったものになっていないと思うんですが，そういう打てば響くというような格好のお役所がすでに発足いたしております。そういった医療関連サービスの，これについてもちろんかつて言われましたような重厚長大で，病院の方で何もかも抱え込んで，あまりよく知らない院長がトップにおりまして，専門家でない事務員を指揮していろんなことをやっていたという状態から，これもすでに古い言葉になったと恩うんですが，軽薄短小の方へ行く，身軽になって小回りがきくような医療経営をLたらどうかというようなこと，これは大体その方向がいいのではないだろうかということで，大方の暗黙のうちの理解が得られると恩うんですが，そういった方向に行くことによって，医療の曲がり角，転換期，低医療費政策，そういった困難な時代を切り抜けようというのが現況でございます。この演題を決めましたのも，どちらかというと些か泥縄に近いようなことであるかも知れませんけれども，それでも大方の病院で不慣れなところを一度総復習Lまして，そして新たな展開を図るということもいいんではないかと考えまして，この業務委託に対する対応ということで，一つのシンポを組んだわけでございます。くどくどと言っておるよりも実際にお話を願った方がいいと思います。先程ご紹介申し上げたのと逆の順序で，まず給食委員会の委員でいらっしゃいます山本先生からお話をいただきます。どうぞ先生よろしくお願い致します。山本辰芳ただいまは財津先生から過分のご紹介をいただきまして恐縮に存じます。もともとこのような場で先生方にお話申し上げるような立場でもございませんが，財津先生から，病院の業務の中でも特に委託に関わりが深い現業部門の中で永年関わってきた，現場責任者といった立場での考え方，それからまた先程ご紹介いただきました本会の給食委員会の委員として仕事をさせていただいた立場から，率直に話をしなさい，ということでございますので，おこがましくは存じましたが，私は私なりにお話をさせていただきたいと思います。何分，私たちの職場というのが，あまり日当たりのいい職場環境にはございませんで，そういう中で

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年間も仕事をしておりますと，何となくひがみ根性と言いますか，多少独断と偏見が強くなる傾向にあるわけでございまして，もし何かそういう点が強く出ているようでございましたら，あらかじめお許しをいただきたいと思います。さてそれでは話を進めたいと思いますが，抄憶にありますように，給食委員会ができました経緯が直営原則が見直されたことから，委託に対してどのように対応すればいいのかといったことからの出発であったわけでζさいました。したがって本委員会が今日までいろいろな提案を申し上げてきたわけですが，その過程がまさに本日のテマである業務委託の対応である，と受け止めたいと思うわけであります。したがって少し話がくどくなるかと思いますけれども，そういう過程の中で討論されました内容，そしてまた最終的な結論を出す前に足元をしっかりと固めておく，そういった意味から原理原則に関わるところをまず初めに話させていただきたいと恩います。今更私が申し上げるまでもございませんが，最近の経営環境が非常に厳しくなっておる，そういった中から経営改善のつの手段として委託が当然のように広がってきたわけでありますが，これは何も医療だけに限りませんで，産業界全般の問題であるということでございましょう。ただその中で病院給食が，ご承知のように，まずい・冷たい・早いといったような表現で，あまり評価が芳しくない，そういったことが大きな動きの中心になったものでしょうが，委託を考える時というのは，まずーっは，収支率が悪化してきたときか，次には労務管理が非常に煩わしいとき，一般に病院給食関係の労務管理というのは病院の中でも労務環境があまり芳しくないことも日本病院会雑誌 1992年1月 27 (27)

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年の差というのはそう簡単には埋まりません。やはり日・米構造協議にも見られますように，第 28(28) 日本病院会雑誌 1992年l月

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図1 第一次および第二次情報化段階の比較第一次情報化段階

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第二次情報化段階年代

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年代特徴 [技術

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Q 第 1~3 世代コンビュタ ②産業主導型 @効ヰ刊

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幽ー化。 [思想] ①デカルト的近代合理主義の性格残す。 ②ハード・パス。 ③ア卜ミズム(原子論的思考) ④科学技術偏重喧理論的知識中心の情報概念 [社会] ①計画重視。 ②大きい政府 ③集権化傾向嘩情報の量的増大 ⑤情報産業の発展 ⑥ 均供給 ⑦手段と Lての人間 ⑧コミュニケーνョン論による人間関係の再発見へ。

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~ ①第5世代コンビュタ指向へ ②生

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主導型と産業主導型の均衡へ。 ③多様化，自由化，ネットワーク化。 ①近代合理主義の限界超える方向 ③ソフト・パスへ ③ホロニズム。 ④科学技術と心の均衡(ハイテク・ハイタッチ〕へ。 ⑤理性・感性を含むより広い情報概念 ①競争重視へ ②簡素で効率的な政府へ。 ③自由化，分権化傾向。喧情報の質の高度化，多様化へ ⑤産業，生活，社会の情報化の進展へ ⑥多様な選択へ。 ⑦目的と Lての人間へ。 ⑧人間関係の再組織へ(個人と集団，社会の新しい関係へ) 「高度情報社会のパラダイムJ

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より抜粋次情報化段階での産業宇一導型から生活主導型と産業主導型の均衡へと明らかに移っているアメリカと，ようやくうつりかけている日本とでは中々かみあわないのも無理もないようです。つまり，これからは，生産者優先から消費者優先へということでしょうか。これを見ましでもあちらはすでにこういう感じで入っておりますが，米ーっとっても日本はまだ産業主導型の中にいて徐々に動きつつあるという段階でありましょう。それから次に思想の方でみますと，やはり同じ流れの中で，近代社会の発展をささえてきた思想がデカルト的近代合理主義と言われておりますが，言うなればアトミズム論と思うわけでありますけれども，それがホロニズムつまり調和の方向にすすんで行く。それから又心の問題を重視する方向に大きく動いてきた。いわゆる感性に関する部分というのが重要になってきたと思うわけであります。それから次の社会現象の中で重要なものは，この計画重視から競争重視へ移ってきたこと，これがやはり我々に直接大きな影響を与える動きになってきたものだというふうに考えております。私どもの世界，医療はもちろんですが，病院給食一つを考えてみましても，ニューパラダイムの中にあって厳しい競争の中，質の問題が重要視され種々の選択が迫られることとなるのだというふうに社会背景をとらえたいと思っております。そういうことを根底において，委託の問題も考えておきませんといけないんじゃないかと手ムどもはj思うわけであります。そういった中で，私どもが委託の問題を考えていこうとするわけでありますが，はたして私ともが問題にしておることが委託によって全て改善できるのかというと，なかなかそうもいかない部分も結構あるわけです。そこには正しい競争の原理が働かないといけないわけですが，そこで私どもは委託を考える時に問題点、をきちんと分析をした上で判断する。こういった認識にもとついて物差しっくりに入ったわけです。さて，そこで病院給食の基本理念という項目のところをご覧いただき日本病院会雑誌

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たL、と思います。私どもが病院給食管理基準を策定をしようと思い立ちましたのは，今申し上げましたように物差しを一つ一つしっかりしておこう，やはり悪い病気を発見するに

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ましても，健康とは何か，病気とは何か，そういうところがしっかりしておりませんと，それらの比較でもってはたしてこれがいいとか悪いとかという判断がつきません。言うなれば検査数値の正常値のようなものでして，それを判断材料にすればよい，ですから病院給食病院栄養管理業務とは一体どういうものだ，その点、をまずしっかり押さえておきませんと，まずい・つめたい・はやい，といった単なる感性の部分だけで判断をしていい悪いというのは，これは早計に過ぎるということでございましょうo そこで，これはその基準の中で，基本理念として，まとめたものですが，即ち「業務の円滑な実践にあたってはシステム化が必要であるが，その基本的な構造規範というべきものが，ここでいう基本理念である

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というふうに位置づけを

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てみま

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た。そして，それには二つあって，まずーっは「人聞が生きるための食事の質と量を充足すること」。そして病院にあっては「患者の疾病治療のための栄養の質と量をコントロールすること」ということでありますが，これがいわゆる「理」の部分ですね。もう一つは「食事は文化である」として，やはり文化性を持たないのは食事ではなく館だというふうに位置づけているわけでありますが，後者は「情」の部分と言いますか，感性に訴える部分なんですね。そして患者さんが評価をされるのは，この感性に訴える部分で評価をされるわけであります。まずい・つめたい・はやい，といった評価は正にこれからのものでありましょう。たLかに，患者さんに，当院の給食はどうでしたかとお伺いをしましでも.

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いや大変美味しかった

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大変温かくて良かった

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あるいは「食器がきれいで非常に感じよく食べることができました」といったことが普通で，ここの病院の食事療法は非常に見事でございますと言っていただいたことはございません。これは当然と言えば当然のことでしょうが，ただ病院の食事というものには，この二つが揃わなければ意味がないということをもう一度確認をしておきたいのです。まあ何はともあれ冷たいから温かくしようといった努力が悪い筈がありませんが.

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の部分をカットしたような形，いい加減にしたままで

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の部分だけを改善しても，それは改善にはならないということを銘記したいわけであります。私は，受託業界の方々にもお話を申し上げているんですが，たとえば今の業界の方々は，元々がいわゆる産業給食ですね，社員食堂であるとか，そういった方面の経験は非常に豊かな会社が多うございます。ですからサービスに関してはそれだけのノウハウをお持ちなんですが，その人々にそういうノウハウを有効に活用してくださいということと同時に，その前に「病院給食というのは今まで皆さんがおやりになった産業給食とは全く別の産業である，そういうふうにまず考えて下さい。つまり，病院給食を，皆さんの産業給食の延長線上において少し難しい部分として存在するものではありません，全く別のもだ，その上に皆さんの今まで培ってこられたノウハウを上積みをして下さい

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そのように申し上げているわけであります。そうでないと，何となく表面的なサービスと言いますか，まずい・冷たい・早いということだけが病院給食改善の全てのように恩われるんじゃないかということを恐れるわけです。又，一方，一般の国民の方々の評価といいますか，中でも特に医療サービスの改善，向上につよい関心をお持ちの方々の評価の中にも少々理解を求めたいこともいくつかあったわけです。その一例として高名な文筆家であるE先生が「心温まる病院キャンベーン」とかいうことで活動されておられますが，一連の評論活動の中で大変厳しいこ意見も当然ございますが，その結果，病院に対して，医療に対して関心を一般の方がお持ちいただくようになったこととか，又病院関係者にとっても大きな刺激になったこともあわせて大変有りがたい苦言と受とめるわけですが，ただ病院給食に関して申し上げますならば，そのご意見の中で些か気になることがいくつかございました。例えば食事時間でありますが，これはE先生だけではありませんで，病院関係者の方々の中にももともと給食時間というものを社会生活で一般の人達が普 30(30) 日本病院会雑誌 1992年1月

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通食べている時間と全く離れた時間，要するに社会生活を送っている普通の方々の食事時間に出すのが当たり前だというふうに非常に厳しく書かれていたことがございました。そしてまたそういった改善をやろうと思えば，栄養部門だけで，すぐにでも出来ることではないのか，要するにそれをやらないというのは早く帰りたL、からだけだと言ったようなご意見でした。何かお前は人間じゃないというぐらい，私どもには非常に厳しく聞こえたわけであります。夕食を

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時台に出すというのは，どう考えても論外ではありますが，社会生活レベノレの時間が正しいのかどうかということに対しては些か疑問がございます。そこで何かどこか公の場で反論と言いますか，弁解じみた実情を一つ正しく分かっていただきたいと思って，その機会を探っていたわけですが，たまたまある院長先生からお電話がありまして，サンケイ新聞に，ちょうどE先生が連載されているコラムに対する答弁といいますか，一つの意見として出すということになりました。原稿用紙

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枚ぐらいでとおっしゃられたものですから，書きはじめたんですが，なかなか

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枚にはおさまりきれませんで，

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枚から

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枚ぐらいになってしまいまして，エエイあとはもうご随意にと思って出したんですが，サンケイ新聞つてなかなか立派ですね，カットしないで全部掲載Lてくれました。 E 先生のは

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段で，私のは写真も入りまして

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段でした。それ以降サンケイ新聞が好きになりまし t:

旬

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さてその中で私はE先生に対して，先生の誤認に基づく誤解があるということで，もちろん先生にご指摘いただきました御礼は忘れてはおりませんが，それと同時に，やはりこれだけはということであります。私どももこの時間については基準を作りました時に，まずい・冷たい・早いに対する対応ということが意識の中にございましたので，その中で時間と温度についても提案をしています。特に時間の問題では，私共は敢えて夕食

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時という表現は使っておりません，私は夕食

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時が問題ではなくて，食事の間隔が問題であるということでありますし，そこに私も書かせていただいたんでありますが，いわゆる病院における適正時間というのは，患者さんの治療に最もいい生活リズム，それを作り出すことも一つの大きな条件である。では患者さんにとって療養，あるいは治療に一番いい生活リズムというのは，これはドクターの治療方針にしたがい，看護婦さん方が中心となって決められるはずであります。その生活リズムの中に当然食事も包含されるというふうに私は理解しております。そういたしますと，食事だけを考えてみましでも，私は寝る前の3時間というのは食事をしない方がいいというのは，これは栄養学的にも当然の判断ですが，そういたしますと通常病院では

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時から

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時半でしたが，勤務体制を見ますと何となく

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