はじめに
現在，頚椎後方除圧術に椎弓形成術が用いられる頻度 は多い．一口に椎弓形成術といっても多くの術式が存在 する．実際の臨床の場では，各施設における椎弓形成術 に対する習慣や上級医師の好みなどにより術式は限定さ れ，下級医師が学ぶことができる椎弓形成術には偏りが 生じている．自主的に過去に遡って調べないかぎり，さ まざまな椎弓形成術を系統立てて学ぶことは困難である． 今回，世界に先駆け本邦の脊椎外科医が長きにわたる 苦労とともに，良好な成績を確立してきたさまざまな椎 弓形成術とその変遷を中心に，イラストを用いて述べた い．なお，ここで述べる椎弓形成術は hinge（若木折れ させるための溝）を作成し，椎弓を挙上することで脊柱 管の拡大を獲得する術式と限定し，一部の椎弓を切除す る partial laminectomy やいったん椎弓を外し，その後形 成的に再構築を行ういわゆる laminotomy は含まないこ ととする．1960～1970 年代
広範囲同時除圧式椎弓切除術
当時は，主に Smith Robinson 法19）を代表とする前方除圧固定術（anterior cervical decompressive fixation：
連絡先：下川宣幸，〒 671 1227 姫路市網干区和久 68 1
Adress reprint requests to：Nobuyuki Shimokawa, M.D., Department of Neurosurgery, Tsukazaki Hospital, 68 1 Waku, Aboshi ku, Himeji shi, Hyogo 671 1227, Japan
Department of Neurosurgery, Tsukazaki Hospital
Cervical laminoplasty as a posterior decompression procedure instead of laminectomy had been firstly reported in Japan in 1970 s and 1980 s around the world. And its procedure has been developed and devised for a long time in Japan. Cervical laminoplasty has been mainly applied for narrow spinal canal due to cervical degenerative disorders including well known cervical spondylotic myelopathy（CSM）and ossi-fied posterior longitudinal ligament（OPLL）and so on.
Various procedures of cervical laminoplasty recently have been consolidated into main two proce-dures, open door laminoplasty and double open door laminoplasty.
In this paper, I would like to focus on its developed history and consolidated stream using our original illustrations for each cervical laminoplasty.
（Received February 1, 2017；accepted February 15, 2017）
Key words：cervical laminoplasty, cervical spine, posterior decompression Jpn J Neurosurg（Tokyo）26：587 595, 2017
ACDF）が頚椎変性疾患に対する除圧術の主流を占め， 後方除圧術としては椎弓切除術が施行されていた．頚椎 後縦靱帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）に対して術中 1 椎弓ごとの段階的椎弓 切除を行って，術後に神経症状の悪化をきたしたという 自身の経験から，1972 年桐田が多椎弓に中央溝と両側の 外側溝を作成後，複数の椎弓を一期に切除して脊髄を同 時除圧することの重要性を「広範囲同時除圧式椎弓切除 術」と命名し報告した7）8）．この概念は現在なお，どの椎 弓形成術でも継承されている最重要事項である．それま ではロンジュールなどで骨切除がなされていたが，エ アードリルが使用可能となり，より愛護的に繊細な操作 が可能となった時期でもあった．また当時，椎弓切除術 の欠点として postlaminectomy membrane といわれる線 維性の瘢痕組織が硬膜外に形成され，再狭窄をきたすこ とや，後方の骨・靱帯要素の広範な切除により不安定性 や後弯変形（8∼14％）13）を惹起することが取り沙汰され ていた．
山口大式頚椎椎弓形成術
（服部法，Z⊖plasty）
（Fig. 1） こういった時代背景の中で 1973 年小山・服部により 山口大式頚椎椎弓形成術（服部法，Z plasty）が報告され た15）（Fig. 1）．C3∼C7の椎弓を一様に内側の皮質骨まで エアードリルで薄く削り，各椎弓の横切をおき，挙上し た椎弓を，上下の椎弓で互い違いとなるように絹糸で 8 の字掛けで締結形成した．8 の字掛けにすることで椎弓 の落ち込みや椎弓の重なりを防止した．後に手術時間短 縮のため，1 椎弓おきに椎弓の横切を行う形で継承され ている．しかし本法は，手技が煩雑で技術の習得に時間 を要するためそれほど多くの術者に広まらなかった．ま た，術前後弯傾向のある若年の症例に術後後弯が増強す る傾向にあった21）．片開き式頚部脊柱管拡大術（expansive
laminoplasty
：ELAP，平林法）
（Fig. 2） 1978 年，平林により報告された術式である1）．C3∼C7 の片側の外側椎弓切離に対側の外側溝を作成後，片側に 椎弓を起こすように挙上させる術式である．挙上する際 にも一気に挙上せず，全体を少しずつ均等に挙上するこ とが重要であるとした．挙上した椎弓を固定するための stay suture（1 サージロン®）を棘間靱帯に通して棘突起 基部に回し，ヒンジ側の椎間関節とその近傍の筋付着部 と締結した．この術式の長所としては，簡便な術式であ るがゆえ，手術時間が短いことであり，この術式は多く の術者に広まった．また 2 つの外側溝の掘削が必要であ るが，この外側部分は脊髄圧迫が重度でないことが多く 脊髄には安全であると考えられた．その反面，硬膜外静 脈叢からの出血の問題があり，慣れが必要とされた． Fig. 1 Hattori method（Z plasty）A：Posterior view. B：Axial view.
棘突起縦割法頚椎脊柱管拡大術
（黒川法）
（Fig. 3） 1982 年，黒川らにより報告された9）．棘突起を基部で 切断せず，そのまま正中で縦割し，両側の外側溝を作成 し観音開きに椎弓を挙上，腸骨からの採骨片を開いた棘 突起間に挟み，細い金属ワイヤーで固定する術式であ る．棘突起を基部で切断せずに正中縦割した理由は，剝 離によりいったん緩んだ後方筋群の tension は，元の長 さが保たれている棘突起により琴柱の働きが得られ，術 後の後弯変形が起きにくいと考えられたからであった． また，骨移植母床が十分にあり，移植骨の設置の調整が 可能で，硬膜と移植骨との距離を十分に確保できる利点 があるとされた．原法において外側溝に骨移植は施行さ れなかった．1986 年には C2棘突起に付着する筋群のも つ力学的重要性に，すでに当時着目し，いったん剝離し た大後頭直筋，下頭斜筋，頚半棘筋を十字状に対面縫合 し力学的復原を図る処置も追加報告された10）．Fig. 2 Open door laminoplasty（Hirabayashi method） A：Posterior view.
B：Axial view.
Fig. 3 Double open door laminoplasty（Kurokawa method） A：Posterior view.
B：Axial view.
桐田⊖宮崎法
（Fig. 4） 先述の桐田の術式を受けて，1989 年，一様に薄くした 椎弓を切除せず，観音開きに翻転させて筋層に逢着する 術式を報告した14）．原法では術前不安定性や後弯や S 字 型変形がある椎体高位には側溝に骨移植が行われた．ま た側溝の位置も椎弓根に向かって側溝を作成していた． 術後，長期の経過で起こした椎弓の倒れこみや後弯変形 の存在が散見された．En⊖bloc laminoplasty（伊藤⊖辻法）
（Fig. 5） 1978 年，en bloc laminoplasty 法が報告された26）．本術式は椎弓を薄く削ることなく，片側に椎弓切離を行い， 対側は外側溝を薄く掘削することで，当初は椎弓を浮上 （floating）させるのみであった．その後，再狭窄例が散 見され，浮上させた椎弓と関節突起間に骨片を挿入し， 糸で逢着する手技へと改良された3）4）．開大側の椎弓内 と外側溝から外側塊内にトンネルが作成された．椎弓に Fig. 4 Kirita Miyazaki method
A：Posterior view. B：Axial view.
Fig. 5 En bloc laminoplasty（Ito Tsuji method） A：Posterior view.
B：Axial view.
はオウルとプッシャーを，外側塊には鋭匙鉗子を使用し てトンネルが作成された．棘突起からの移植骨にも穿孔 し先のトンネルに通した 3 0 ナイロン糸にて締結固定が なされた． これら種々の椎弓形成術が開発された初期の頃には， 術後の椎間不安定性・後弯変形や再狭窄を防止する目的 で，外側溝に骨移植を行う形の固定術を推奨する開発者 も存在した．しかしその後，症例数が増え経過観察期間 が延びるとともに，大多数の症例では頚椎の前弯や椎間 安定性が，固定術なしで保持されることが判明してき た．また外側溝へ骨移植を行うと椎間可動域が減少し， 術後の軸性疼痛が増加することも判明してきた． その後徐々にそれぞれの術式改良がなされ，本邦にお いては，簡便性と安定性の観点から一部のそれぞれの術 式の継承者を除き open door laminoplasty（片開き式）と double open door laminoplasty（両開き式）に大きく術式 が集約されるようになっていった．
Open⊖door laminoplasty（片開き式）の変遷
原法に対しての批判として，展開した深い術野で縫合 糸を確実に締結しなければいけないことと，挙上した椎 弓の閉鎖が挙げられた．その反省を受けて，外側塊に径 2.8 mmチタン製のアンカースクリューを設置し，それに Fig. 6 Modified open door laminoplastyA： Posterior view：Open door laminoplasty using anchor screw. B：Axial view：Open door laminoplasty using anchor screw. C： Posterior view：Open door laminoplasty using ceramic spacer. D：Axial view：Open door laminoplasty using ceramic spacer.
D C
より椎弓再閉鎖を防止する術式改良がなされた11）（Fig. 6A，B）．コストを考慮し，通常 2 カ所のアンカースク リューが使用された．しかし椎弓の再閉鎖を完全に防止 することは困難で，セラミック製の椎弓スペーサーを挙 上した椎弓と外側塊との間に設置したり16）（Fig. 6C，D）， ミニプレートで固定する術式が改良された17）（Fig. 7A， B）．また，棘上棘間靱帯の完全温存を図ることで tension band効果が獲得できるように改良し，C2および C7棘突 起につく筋群を温存することで術後の軸性疼痛緩和を 図った．現在，平林原法の後進医師たち（慶應義塾大学） は C4 C6の open door laminoplasty と C3，C7の dome
laminectomyを中心に行っている（Fig. 7C，D）．除圧範
囲を C4 C6に限定することで，除圧後の脊髄後方シフト
が抑制され，術後 C5麻痺の発生率を減少させることを
意図としている27）． Fig. 7 Modified open door laminoplasty
A： Posterior view：Open door laminoplasty using ceramic spacer plus plate screw system.
B： Axial view：Open door laminoplasty using ceramic spacer plus plate screw system.
C： Posterior view：Open door laminoplasty using developed plate screw system.
D： Axial view：Open door laminoplasty using developed plate screw system.
D C
Double open⊖door laminoplasty
（両開き式）の変遷
両開き式の利点として，脊柱管を左右均等に拡大する ことが可能であり，両側の硬膜囊外側まで観察ができる こと，外側溝作成に際し，硬膜囊外側部の硬膜外静脈叢 を直接触らないため出血量が少ないこと，再建した椎弓 アーチの安定性が良好なこと，後方固定のアンカーの設 置場所の自由度が高く十分な骨移植母床が左右に存在す ることが挙げられる．欠点として，正中の棘突起（基部） の縦割に慣れを要すること，特に C6，C7は縦割するの に深部までの掘削が必要となることが挙げられる．片開 き式（外側 2 カ所の溝作成）に比べ正中を含めた 3 カ所 の溝作成が必要である．正中の脊髄方向にドリルなどを 用いずに，microcable の T saw を使用して引き上げる方 向に使用することで脊髄への安全性を担保する手技も報 告された25）．椎弓下に T saw を誘導するのに慣れを要す るが，エアードリルと比べ少ないカッティングロスで鋭 利に骨切離が可能であり現在でも術者の好みにより施行 されている手技である．観音開き式に挙上した椎弓間へ の自家骨移植は採骨部の問題や採型の点からセラミック スペーサーを汎用される頻度が増加した（Fig. 8A，B）． Fig. 8 Modified double open door laminoplastyA： Posterior view：double open door laminoplasty using ceramic spacer.
B： Axial view：double open door laminoplasty using ceramic spacer. C： Posterior view：double open door laminoplasty using ceramic
spacer plus mini screw（Takayasu method）.
D： Axial view：Open door laminoplasty using ceramic spacer plus mini screw（Takayasu method）.
D C
応外とされていたが，本邦を中心に多くの症例の蓄積と ともに長期成績が評価され，現在では局所後弯角が 10∼ 13度以下20）28）であれば椎弓形成術の適応であると広く 本邦以外の国々でも認識されるようになった． また椎弓形成術後の後弯変形の問題も，症例の蓄積と ともに全世界で研究されており，全脊椎矢状面バランス の観点からの評価が現在のトピックである6）29）．今後の コンセンサス確立が待たれるところである．
おわりに
世界に先駆け本邦で長きにわたり発信されてきた頚椎 椎弓形成術の歴史と変遷について総説した．今回誌面の 関係上紹介できなかった他の術式も存在する． 欧米諸国に比べ発育性脊柱管狭窄症の頻度が高い本邦 においては，将来においても継承される術式であり，さ らなる改良・発展がなされていくものと予想される． 今後，人工椎間板を含めた前方到達法との使い分け， その適応（術式選択）は，さらなる変化がなされていく ものと期待される． COI の開示：著者は日本脳神経外科学会への COI 自己申告 登録を完了しています．本論文に関して開示すべき COI はあ りません． 文 献 1） 平林 洌：頚髄症に対する後方除圧法としての片開き式 頚部脊柱管拡大法について．手術 32：1159 1163，1978． 2） Iizuka H, Shimizu T, Tateno K, Toda N, Edakuni H, ShimadaH, Takagishi K：Extensor musculature of the cervical spine after laminoplasty. Spine（Phila Pa 1976） 26：2220 2226, 2001.
3） 伊藤達雄， 陽雄：En bloc laminoplasty．手術 41： 509 518，1987． 飯塚 正，星野雄一：棘突起縦割法頚椎脊柱管拡大術． 別冊整形外科 2：234 240，1982． 10） 黒川高秀，田中弘美，中村耕三，町田秀人，星野雄一： 棘突起縦割法脊柱管拡大術―手技の改良と成績．別冊整 形外科 9：30 32，1986．
11） Matsumoto M, Watanabe K, Hosogane N, Tsuji T, Ishii K, Nakamura M, Chiba K, Toyama Y：Impact of lamina closure on long term outcomes of open door laminoplasty in patients with cervical myelopathy. Spine（Phila Pa 1976）
15：1288 1291, 2012.
12） Matsuzaki H, Hoshino M, Kiuchi T, Toriyama S：Dome like expansive laminoplasty for the second cervical vertebra.
Spine（Phila Pa 1976） 14：1198 1203, 1989.
13） Mikawa Y, Shikata J, Yamamuro T：Spinal deformity and instability after multilevel cervical laminectomy. Spine （Phila Pa 1976） 12：6 11, 1987.
14） Miyazaki K, Tada K, Matsuda Y, Okuno M, Yasuda T, Murakami H：Posterior extensive simultaneous multiseg-ment decompression with posterolateral fusion for cervical myelopathy with cervical instability and kyphotic and/or S shaped deformities. Spine（Phila Pa 1976） 14：1160 1170, 1989. 15） 小山正信，服部 奨，森脇宣允，新田昭二：頚椎椎弓切 除術の一新術式の試み．中部整災誌 16：792 794，1973． 16） 里見和彦：椎弓 spacer を用いた片開き式脊柱管拡大術． 馬場久敏編：脊椎外科の要点と盲点：頚椎．東京，文光 堂，2005，pp242 244．
17） Shaffrey CI, Wiggins GC, Piccirilli CB, Young JN, Lovell LR：Modified open door laminoplasty for treatment of neu-rological deficits in younger patients with congenital spinal stenosis：analysis of clinical and radiographic data. J
Neurosurg 90（2 Suppl）：170 177, 1999.
18） Shiraishi T：A new technique for exposure of the cervical spine laminae. Technical note. J Neurosurg 96（1 Suppl）： 122 126, 2002.
19） Smith GW, Robinson RA：The treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral dics and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 40：607 624, 1958.
20） Suda K, Abumi K, Ito M, Shono Y, Kaneda K, Fujiya M： Local kyphosis reduces surgical outcomes of expansive open door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy.
本邦で発達してきたさまざまな頚椎椎弓形成術 下川 宣幸
頚椎椎弓形成術は 1970∼1980 年代に，世界に先駆けて日本の脊椎外科医により開発された術式で ある．それまでは椎弓切除術が頚椎後方減圧術の中心術式であった．その後，さまざまな術式が報告 されたが，現在では世界を含め主に 2 つの術式に集約される．Open door 法と double open door 法 である．
これまでの椎弓形成術の歴史とその変遷を理解し，実際の臨床に応用することは重要である．
脳外誌 26：587⊖595，2017
Editorial Comment 頚椎椎弓形成術は日本の整形外科医によって考案 され，近年もなお発展し続けている手術術式であ る．われわれ脳神経外科においても，前方手術に加 え後方手術として本術式が広く施行されるようにな り，その発展に寄与している．本総説は頚椎椎弓形 成術発展の歴史についてまとめられている． 桐田によって報告された「広範囲同時除圧」とい う当時斬新な概念に始まり，その後報告されるよう になった各術式の詳細が網羅されている．読者は， 個々の術式を理解するのみならず，過去の術式と対 比して変遷とその背景を知ることにより，術後合併 症を乗り越えるべく試行錯誤した先達の戦いの歴史 を知ることができる．また，過去のリュウエル，ケ リソンロンジュールを用いた椎弓切除では安全な除 圧が困難なため術後症状悪化や死亡例も認められて いたこと，各術式は新たな手術器機（エアドリル） の導入により実現可能となったことを理解すること ができる．著者も最重要概念と述べているが，「広範 囲同時除圧」の概念は安全な手術を担保するために は今でも必須の全術式に応用すべき知識・技術であ ることを強調したい． 本術式は一定の発展が得られたが，年齢によって 手術成績が異なるとされている．本邦では，超高齢 化社会突入により高齢者における手術の安全性・成 績向上が喫緊の課題となると考えられる． 文 献 1） 竹島靖浩，中瀬裕之：頚椎変性疾患に対する頚椎椎 弓形成術．脳外速報 24：422 429，2014．
2） Takeshima Y, Matsuoka R, Nakagawa I, Nishimura F, Nakase H：Surgical outcome of laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy in an elderly population― Potentiality for effective early surgical intervention：a meta analysis. Neurol Med Chir（Tokyo）doi：10.2176/ nmc. ra. 2016 0302, 2017.［Epub ahead of print］
