脳卒中患者のセルフマネジメントの困難 : 脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の語りからの検討
12
0
0
全文
(2) 片山 将宏. 10. 再 発 す る 」1)と述 べ て い る。 しか し、 「セ ル フ マ ネ ジ メ ン トに よ り 、 再 発 予 防 が 可 能 で あ る 」2)と報 告 が あ る 。. 4.デ. ー タ収 集 方 法. プ ラ イ バ シ ー が 確 保 で き る個 室 に て 半 構 成 的 面 接 を 行 っ. こ れ ら の 背 景 か ら、 脳 卒 中 患 者 に 携 わ る 看 護 師 の 役 割. た 。 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 概 念1°)をも と に 作 成 し た イ ン. は、 再 発 予 防 を 含 め た在 宅 療 養 生 活 の 支 援 が 、 重 要 に な. タ ビ ュ ー ガ イ ドを 使 用 し、30分 ∼1時. る と考 え た 。. た。. これ ま で の 脳 卒 中 患 者 を対 象 に した 看 護 研 究 を 文 献 検. 対 象 者 に 承 諾 を 得 た 上 でICレ. 索 し た 結 果 、 リハ ビ リ テ ー シ ョ ン や 日常 生 活 等 の 入 院 生. の 上 で 逐 語 録 を 作 成 し、 分 析 デ ー タ と し た 。. 活 に 関 す る 内 容 が 全 体 の67.5%を. 間 の面 接 を 実 施 し. コ ー ダ ー に 録 音 し、 そ. 占 め て い た 。 ま た退 院. 後 の 療 養 生 活 で 重 要 と 考 え た セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト、 再 発. 5.用. に 関 す る 内 容 の 看 護 研 究 は そ れ ぞ れ3件(0.6%)と. セ ル フ マ ネ ジ メ ン トと は 、 ① 症 状 マ ネ ジ メ ン ト② 兆 候. 、. 語 の定 義. 研 究 は 進 ん で い な か っ た3)。 こ の 要 因 に は 、 脳 卒 中 患 者. マ ネ ジ メ ン ト③ ス ト レ ス マ ネ ジ メ ン トた め の 方 法 を 身 に. の特 徴 に 、 認 知 障 害 な ど高 次 脳 機 能 障 害 が あ り、 自分 の. つ け る こ と11)○. 病 気 を 理 解 す る こ とが 難 し く、 他 の慢 性 疾 患 の よ うに 、. 困 難 と は 、 物 事 を す る の が 非 常 に 難 し い 事 。 苦 しみ 悩. 患 者 自 身 で セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 行 う こ と が 困 難 だ と 考. む 事 。 苦 労 す る 事 。(大 辞 泉). え た。 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 研 究 で は 、 服 薬 の 自 己 管 理 の 基. 6.イ. 準 に 機 能 的 自 立 度 評 価 表(Functional . Independence. Measure以. 目(理. 1)認 定 看 護 師 か ら観 て 、 患 者 が 症 状 マ ネ ジ メ ン トして い く こ とに対 して 困 難 と考 え る こ とは何 で す か?. 後、 FIMと. 憶 ・問 題 解 決)に. 略 す)の. 認 知3項. 解 ・記. 注 目 し た 研 究4)や 、 脳 梗 塞 患 者 の 基 礎. 疾 患 に 対 す る セ ル フ マ ネ ジ メ ン トに 注 目 した 研 究 が 行 わ れ た5)。 ま た 、 服 薬 の 自 己 管 理 の 基 準 に 、FIM以. 外 の尺. 度 を 用 い た 研 究 が 行 わ れ て い た6)。 そ して 、 患 者 の 認 知 ・. 2)認. ン タ ビ ュー ガ イ ド. 定 看 護 師 か ら観 て 、 患 者 が 兆 候 マ ネ ジ メ ン トに対. して 困難 と考 え る こ と は何 で す か? 3)認 定 看 護 師 か ら観 て 、 患 者 が ス トレス マ ネ ジ メ ン ト に対 して 困 難 と考 え る こ と は何 で す か?. 意 欲 ・健 忘 の 有 無 が セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト に 影 響 して い る こ とが 示 され て い た。. 7.分. 析方法. 再 発 の 研 究 で は 、 退 院 指 導 の 方 向 性7)や 、 患 者 自 身 が. 逐 語 録 か ら セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 困 難 に つ い て の 内 容. 再 発 を 脅 威 と考 え 、 生 活 習 慣 の 改 善 を 望 ん で い る こ と8)、. を 抽 出 し、 収 集 した デ ー タ か ら共 通 性 や 差 異 性 で 分 類 ・. 再 発 を 経 験 し た 患 者 の 思 い9)に っ い て 示 さ れ て い た 。. 整 理 し コ ー ド化 した 。. しか し、 これ まで の研 究 で は、 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ. 対 象 者 と研 究 者 の 問 で 整 合 性 を 高 め る た め に 、 対 象 者. ネ ジ メ ン トに っ い て の 困 難 は 、 明 ら か に さ れ て い な い 。. に も メ ン バ ー チ ェ ッキ ン グ に 加 わ っ て も ら っ た 。 デ ー タ. 今 回、 脳 卒 中 患 者 の退 院 指 導 の役 割 を 担 って い る脳 卒 中. 分 析 に は、 ス ー パ ーバ イ ズ を受 け、 分 析 の信 頼 性 と妥 当. リハ ビ リ テ ー シ ョ ン看 護 認 定 看 護 師(以 と 略 す)を. 下、認定看護師. 性 の確 保 を務 め た 。. 対 象 に 、 支 援 者 か ら観 た 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ. マ ネ ジ メ ン トの 困 難 を 明 ら か に し た い と 考 え た 。. 8.倫. 理的配慮. 対 象 者 に、 研 究 の 目的 ・方 法 ・参 加 の 自由性 等 にっ い て の説 明 を行 った 。 参 加 は任 意 で あ り、 参 加 に同 意 しな. II.研. 究方 法. 1.研. 究 デザイ ン. 意 した場 合 で あ って も、 不 利 益 を受 け る こ とな く、 これ. 質 的因子探索型研究. を撤 回 す る こ とが で き る こ と を保 障 した。 本 研 究 は、 滋. い こ とを も って 不 利 益 な対 応 を受 け な い こ と、 参 加 に同. 賀 県 立 大 学 研 究 に関 す る倫 理 委 員 会(平 2.研. 究対象. 受 付 第255号)の. 日本 看 護 協 会 ホ ー ム ペ ー ジで 登 録 され て い る全185名 の認 定 看 護 師(2012年4月 現 在)の うち 、 脳 卒 中 患 者 の 退 院 指 導 に携 わ って お り、 研 究 の趣 旨 に 同 意 が 得 られ た. 皿.結 1.対. 認 定 看 護 師10名 を 対 象 者 と した。. 果 象 者 の概 要. 対 象 者 は 、 認 定 看 護 師10名. 3.研. 究期 間. 倫 理 審 査 委 員 会 承 認 後 の平 成23年12月15日 年12月 末 日。. 成23年12月15日. 承 認 を得 た。. で あ る(表1)。. 看護 師経. 験 年 数 は10年 か ら21年 で あ っ た 。 認 定 看 護 師 の 経 験 年 数. か ら平 成24. は 、2年(2010年 者)7名. 度 取 得 者)3名. で あ った 。. 、1年(2011年. 度取得.
(3) 脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの困 難 一脳 卒 中 リハ ビ リテ ー シ ョ ン看 護 認 定 看 護 師 の語 りか らの検 討 一. 表1.対. 2.支. 象 者 の概 要. 脳卒中ケアユニット(Stroke Care Unit以 下、 SCUと 略す). 14年. 支 援 者 か ら観 た 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 困 難 は 、539の. 1年. SCU. 10年. 2年. SCU. 11年. 1年. 援 者 か ら観 た 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ. ネ ジ メ ン トの 困 難 に つ い て. 看 護 師 認定看護 経験年数 師経験年数. 所属部署. 11. ブ カ テ ゴ リ ー 、9の. コ ー ド、27の. サ. カ テ ゴ リー を 抽 出 し た. (表2)。 9の カ テ ゴ リ ー は 《病 気 や 症 状 の 悪 化 は. 急性 期病 棟. 15年. 1年. 亜 急性 期病 棟. 10年. 1年. 回 復 リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 期 病 棟. 19年. 1年. ト支 援 を 進 め に く い 》、 《セ ル フ マ ネ ジ メ. 回 復 リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 期 病 棟. 17年. 2年. ン トを 左 右 す る 経 済 的 余 裕 》、 《患 者 ・家. SCU. 21年. 2年. 族 が 必 要 と して い る だ け の サ ポ ー トが 提 供. 急 性 期 病 棟 と週1回. の認 定 看護 師 外 来. 18年. 1年. で き て い な い 》、 《退 院 後 に 継 続 し て 支 え. 急 性 期 病 棟 と 週1回. の認 定 看護 師 外 来. 15年. 1年. セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 障 害 に な る 》、 《精 神 的 に不 安 定 な患 者 に は セ ル フマ ネ ジ メ ン. る 支 援 者 の 不 足 》、 《再 発 に っ い て 十 分 な 理 解 を 得 る こ と の 難 し さ 》、 《認 定 看 護 師 も セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト指 導 が 難 し い 》、 《. 表2.支. 援 者 か ら観 た脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの 困難 サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. 1)病 気 や症 状 の 悪 化 はセ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 障 害 にな る 2)精 神 的 に不安 定 な 患者 に は セル フ マ ネ ジ メ ン ト支援 を 進 め に くい. (1)認 知 に 問題 が あ る患 者 に は セ ル フマ ネ ジメ ン ト指 導 に 限界 が あ る (2)身 体 機 能 の低 下 は 日常 生 活 を乱 して い る (1)患 者 に病 気 と向 き合 う精 神 的余 裕 が な い (2)脳 卒 中 を患 う と社 会 生 活 が狭 ま る (3)ス. 3)セ ル フマ ネ ジ メ ン トを 左 右 す る経 済 的余 裕 4)患 者 ・家族 が 必要 と して い るだ け の サ ポ ー トが提 供 で きて いな い. トレス対 処 支 援 が難 しい. (1)療 養 生 活 と仕 事 ・家 庭 との両 立 が難 しい (2)セ. ル フ マ ネ ジ メ ン トよ り経 済 的 問 題 を 優 先 す る患 者. (1)社 会 資 源 を投 入 して も患 者 の不 自由 さ は な くな らな い (2)蓄 積 して い く家 族 の疲 労 ・心 労 (3)介 護 に対 す る家 族 の負 担 感 (1)発 病 前 か ら続 く家 族 関 係 の希 薄 さ が及 ぼす 悪 影 響 5)退 院後 に継 続 して 支 え る支 援 者 の 不足. (2)困. (4)セ. 6)再 発 にっ いて 十 分 な 理 解 を 得 る こ との 難 しさ. っ た と き に 身 近 に タ イ ム リー に 相 談 に 応 じ ら れ る体 制 が な い. (3)退 院 した患 者 が地 域 で ど の よ うに暮 らす か が見 え に くい ル フ マ ネ ジ メ ン トを 継 続 さ せ る た め の 支 援 者 が 必 要. (1)軽 症 患 者 へ の支 援 の希 薄 さ (2)患 者 ・家 族 の再 発 に対 す る認 識 の低 さ (3)生 活 に気 を付 け て い て も再 発 す る現 実 (1)セ. ル フ マ ネ ジ メ ン トの 内 容 が 難 し い. (1)セ. ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 が 一 筋 縄 で は 行 か な い と感 じ て い る. 7)認 定 看護 師 もセ ル フマ ネ ジ メ ン ト (2)認 定 看 護 師 で も判 断 が難 しい 指 導 が 難 しい (3)自 覚 症 状 の乏 しい た め指 導 が難 しい 8)セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 を 継 続 さ せ る こ とが十 分 にで きて いな い. (2)患 者 ・家 族 の個 別 性 に合 った指 導 が難 しい (1)セ. 9)チ. ー ム 医 療 と して の セ ル フ マ ネ ジ. メ ン ト支 援 の 未 整 備. ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 に は 時 間 と労 力 が い る. (1)認 定 看 護 師 の力 の限 界 (2)一. 般 看 護 師 も セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 が 十 分 に 行 え な い 現 状 が あ る. (3)チ. ー ム 医療 が成 立 さ れ に くい現 状. (4)シ. ー ム レス な情 報 提 供 の難 しさ.
(4) 片山 将宏. 12. セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 を 継 続 さ せ る こ と が 十 分 に で き. ね。 申 し訳 な い プ ラ ス情 け な い で す か ね。」. て い な い 》、 《チ ー ム 医 療 と し て の セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト. (2>〈脳 卒 中 を 患 う と社 会 生 活 が 狭 ま る〉. 支 援 の 未 整 備 》 で あ っ た。 以 下 抽 出 され た 各 カ テ ゴ リー. 言 語 障 害 や 麻 痺 な どの 身 体 症 状 や、 退 職 後 で 元 々社. を 説 明 す る 。 な お 、 カ テ ゴ リ ー は 《 》、 サ ブ カ テ ゴ リ ー. 会 との っ な が りが ほ とん ど な い患 者 が退 院 後 に新 た. は. に人 との 交 流 を 築 くこ とが 困 難 な こ とを 示 す 。 以 下. 〈 〉、 対 象 者 の 語 っ た 内 容 を 代 表 的 な デ ー タ と して. 「 」、 語 り の 補 足 は()で. が代 表 的 な 語 りで あ る。. 示 す。. 「病 気 に な った か ら役 割 をす べ て取 り上 げ られ た。 1)《 病 気 や症 状 の悪 化 は セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 障 害 に. 火 事 に な るか ら家 事 を しな くて い い よ。 掃 除 しな く. な る》. て い い よ 、 とな る と そ の人 自身 が皆 か ら、 私 は何 も. 《病 気 や 症 状 の 悪 化 は セ ル フマ ネ ジメ ン トの 障 害 に な. さ せ て も らえ な い、 あ ち こち一 人 で行 った ら ダ メ な. る》に は、 〈認 知 に 問 題 が あ る患 者 に は セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト指 導 に限 界 が あ る〉、 〈身 体 機 能 の低 下 は 日常. の?な ん で そ ん な こ と を言 うの?っ て、 患 者 さん が. 生 活 を乱 して い る〉 の2っ のサ ブ カテ ゴ リー を含 め た。. (3>〈ス トレス 対 処 支 援 が 難 しい〉. (1)認. 脳 卒 中 患 者 が 、 日常 的 に ス トレス を抱 え て いて も. . 知 に問 題 が あ る患 者 に は セ ル フマ ネ ジ メ ン ト指. 導 に 限 界 が あ る〉. . 訴 え て。」. 解 消 す る こ とが 難 し く、 ス トレス を解 消 され に くい. 脳 卒 中 に伴 う意 識 障 害 、 高 次 脳 機 能 障 害 、 認 知 症. こ とを 示 す 。 以 下 が 代 表 的 に語 りで あ る。. に よ り患 者 自身 で セ ル フ マ ネ ジメ ン ト して い く こ と. 「職 場 で お 話 しす る友 達 もい な くて、1ヵ. が 出 来 な くな る こ と を示 す。 以 下 が 代 表 的 な語 りで. 来 で1時 間 半 話 す の が 唯 一 の話 す 時 間 だ と い い ます. 月の外. あ る。. ね。 奥 さ ん と も ほ とん ど話 を しな い と。」. 「そ の 人 は記 憶 障 害 もあ って説 明 して も5分 後 に . 忘 れ て しま って 。 た とえ ばバ ナナ を食 べ て5分 後 に、. 3)《 セ ル フ マ ネ ジメ ン トを左 右 す る経 済 的余 裕 》. . バ ナ ナ を 買 い に行 くと言 わ れ コ ン ビニ に行 か れ よ う. 《セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを左 右 す る経 済 的 余 裕 》 に は、. と して 。 さ っ き食 べ て い ま した よ 、1日1本. に しま. . せ ん か?と 伝 え て も覚 え て い な い話 な の で 。 それ を. . 本 人 に伝 え て い く困 難 さ を す ご く感 じま した。」. (2)〈身 体 機 能 の 低 下 は 日常 生 活 を乱 して い る〉 . 運 動 麻 痺 な ど の後 遺 症 や、 高 齢 化 、 鯉 、 筋 力 低 下. 〈療 養 生 活 と仕 事 、 家 庭 と の両 立 が 難 しい 〉、 〈セ ル フ マ ネ ジメ ン トよ り経 済 的 問 題 を優 先 す る患 者 〉 の2 っ の サ ブカ テ ゴ リーを 含 め た。 (1)〈療 養 生 活 と仕 事 ・家 庭 との両 立 が難 しい〉 . 脳 卒 中 患 者 が 、 仕 事 ・家 庭 復 帰 した後 、 体 調 管 理. な どが 原 因 で 活 動 が 低 下 す る こ とを 示 す 。 以 下 が 代. よ り仕 事 や 家 事 を 優 先 して しま う こ とを 示 す 。 以 下. . が代 表 的 な 語 りで あ る。. 表 的 な 語 りで あ る。. 「在 宅 に帰 られ る と運 動 量 も減 るの で 筋 力 が 落 ち. 「この くら いの 年 齢(40歳. て 、 な ん で 車 椅 子 に座 って い るの?と. い て、 ま とめ る方 が 多 くな りま す し。 仕 事 の 付 き合. い う方 も何 人. か い ます 。 欝 で な くて もい ま す。」. 代)だ. と管 理 職 を して. い も断 るわ け に は いか な い と言 って い た方 も い ま し た。」. 2)《 精 神 的 に 不 安 定 な 患 者 に は セ ル フマ ネ ジメ ン ト支. (2>〈セ ル フマ ネ ジ メ ン トよ り経 済 的 問題 を優 先 す る患. 援 を 進 め に くい》. . 者〉. 《精 神 的 に不 安 定 な患 者 に は セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援. . 脳 卒 中 患 者 が 、 何 らか の経 済 的 な 問題 を 抱 え て お. を 進 め に く い》に は、 〈患 者 に病 気 と 向 き合 う精 神 的. り、 セ ル フマ ネ ジメ ン トよ り経 済 的 な 問題 を 優 先 し. 余 裕 が な い〉、 〈脳 卒 中 を患 う と社 会 生 活 が 狭 ま る〉、. な い と生 活 自体 が 困 難 に な る こ とを示 す。 以 下 が 代. 〈ス トレス対 処支 援 が難 しい〉 の3っ のサ ブカ テ ゴ リー を含 め た 。 (1)〈患 者 に病 気 と向 き合 う精 神 的余 裕 が な い〉 . . 表 的 な語 りで あ る。. 「t-PAを して 、 ほ とん ど(麻 痺 な ど)何. も残 さ. れず に帰 られ た もの の、 そ の後 の通 院 を止 めて しま っ. 突 然 の 身 体 の 変 化 に対 して、 患 者 ・家 族 が 受 け入 れ. た。 そ の 原 因 は、 ど う も派 遣 会 社 で休 め な い。 で も. られ な い、 も し くは病 気 を重 く受 け止 め す ぎて しま. 自分 の 身 体 は動 いて い る。 通 院 しな くて も別 に支 障. う、 醒 な ど、 セ ル フ マ ネ ジメ ン トす る こ とが 出来 な. が な い とい う(患 者 の)判 断 で再 発 され、 も っ と重. い ほ ど精 神 的 に追 い詰 め られ る こ とを 示 す 。 以 下 が. . 篤 な症状 に な られ た方 が実 際 に い らっ しゃい ま した。」. 代 表 的 な 語 りで あ る。 「多 く聞 か れ る の は、 自分 の 身 体 が ダ メ に な って. 4)《. 情 けな い と。 情 け な い とい う声 を1番. 供 で き て い な い 》. よ く聞 き ます. 患 者 ・家 族 が 必 要 と し て い る だ け の サ ポ ー トが 提.
(5) 脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの困 難 一脳 卒 中 リハ ビ リテ ー シ ョ ン看 護 認 定 看 護 師 の語 りか らの検 討 一. 13. 《患 者 ・家 族 が 必 要 と して い るだ けの サ ポ ー トが 提 供 で き て い な い 》に は、(社 会 資 源 を 投 入 して も患 者 の. 疎 遠 な状 況 に よ り患 者 を サ ポ ー トで きな い こ と を示. 不 自 由 さ は な くな らな い〉、 〈蓄 積 して い く家 族 の 疲. 「独 居 は ダ メで す 。 ど うせ 、 俺 は一 緒 や と言 って. 労 ・心 労 〉、 〈介 護 に対 す る 家 族 の 負 担 感 〉 の3っ サ ブカ テ ゴ リー を含 め た。. 全 然 ダメ で す 。 毎 回 同 じ説 明 して も一 緒 で 、 無 理 だ. (1)社. の. 会 資 源 を投 入 して も家 族 の 不 自由 さ は な くな ら. す。 以 下 が 代 表 的 な語 りで あ る。. か ら違 う こ とを 考 え な い とい け な い と思 って 。 だ か ら言 い方 を 変 え た り します が 。」. ない〉. ② 〈困 った 時 に身 近 に タ イ ム リー に相 談 に応 じ られ る. 脳 卒 中 患 者 が 訪 問 看 護 な ど の サ ー ビスを 受 け られ. 体制 がない〉. て いて も、 日々 の 生 活 が 不 自 由 で あ る こ とを 示 す。. 脳 卒 中患 者 ・家 族 が 、 日々 の生 活 の 中 で心 配 して い. 以 下 が 代 表 的 な語 りで あ る。. る こ とや悩 み を す ぐに相 談 で きな い の で、 相 談 で き. 「あ ま り動 か なか った と言 う事 を よ く聞 いて い ま. る方 法 を 模 索 しな が ら生 活 して い る こ とを 示 す 。 以. した 。 動 き た い 時 に動 け な い だ よ ね と言 って い て 、. 下 が代 表 的 な 語 りで あ る。. そ うい う意 味 で トイ レ も一 人 で行 けな いの で 、 例 え. 「(退院 後 に病 棟 に顔 を 出 す の は)た ぶ ん 注 意 の 一. ば ヘ ル パ ー さん が 来 る ま で じ っ と して い る とか 、 我. 言 が欲 しい の だ と思 い ます 。 だ れ か に 注意 され な い. 慢 して い た とか は伺 い ま した ね。」 (2)〈蓄 積 して い く家 族 の疲 労 ・心 労 〉. とち ゃん と しな い とか 。 あ とは確 か に これ を して い. 要 介 護 状 態 の患 者 を介 護 して い る家 族 が 、 頑 張 っ. い か?こ れ は ど う なの か?と か。」 (3)〈退 院 した 患 者 が 地 域 で ど の よ うに暮 らす か が 見 え. て い る姿 を人 か ら認 め られ な い、 家族 の介 護 疲 れ や 、. に くい〉. 患 者 の 衰 え て い く様 子 を 向 き合 い 続 けな けれ ば な ら. 認 定 看 護 師 が セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 を行 う が、. な い 状 況 か ら息 抜 き も出来 ず、 どん どん と家 族 自身. 退 院後 の 療 養 生 活 に携 わ れ な い ケ ー ス も多 い。 そ の. が 疲 弊 して い る こ と を示 す。 以 下 が 代 表 的 な語 りで. た め、 退 院 後 の 患 者 ・家 族 の支 援 が十 分 だ っ たか を. あ る。. 振 り返 られ な い こ と を示 す 。 以 下 が代 表 的 な 語 りで. 「息 子 さん の立 場 で考 え た ら。 な ん で こん な こ と. あ る。. に な った の だ ろ う?と 。 前 に 出 来 て い た の に と い う. 「こ こ は退 院 して も外 来 に通 う方 も少 な くて 。 外. (思 い が あ って)。 お母 さ ん が 日付 や 名 前 が 言 え な い. 来 リハ ビ リは こ こで は して い ま せ ん し。 だ か ら退 院. の を 前 に は腹 が 立 って い た の で す が 、 今 は笑 って し. して か らの患者 さん が ど う して い るか とい うフ ォ ロー. ま う と い う息 子 さん の精 神 状 態 も辛 い で す 。」. で きて い な い と私 も感 じます し、 病 院 の 中 で も感 じ. (3)〈介 護 に対 す る家 族 の負 担 感 〉. て い ま す。」. 介護 者 が高 齢 者 で、 さ らに介 護 者 自身 も認知 症 を患 っ. (4)〈セ ル フマ ネ ジ メ ン トを継 続 さ せ るた め の 支 援 者 が. て いて も、 兄 弟 や息子 、 親戚 か ら介 護 を 十分 に手伝 っ. 必要〉. て も らえ な い よ うな状 況 の 中 で生 活 して い る様 相 を. 脳 卒 中 患 者 が 、 セ ル フ マ ネ ジメ ン トを 継 続 す る た. 示 す 。 以 下 が 代 表 的 な語 りで あ る。. め に は 支援 者 が 必 要 不 可 欠 で あ る こ とを 示 す 。 以 下. 「ど う して も お薬 や食 事 、 水 分 は、 入 院 して い る. が代 表 的 な 語 りで あ る。. 時 は1日 水 分1リ. 「脳 卒 中 の3年 前 、5年 前 、10年 前 に 発 症 した患. ッ トル 飲 む よ う に工 夫 します が。. そ の 人 が 老 夫 婦 で 、 家 に帰 った 時 に 夜 間 の トイ レに. 者 さ ん の 今 の 生 活 を 見 て 、 そ の人 の前 向 きな 意 見 を. 行 くわ ず らわ しさ と介 助 す る人 へ の 気 遣 い もあ って. 聞 く こ とで 、 患 者 さん も先 の イ メ ー ジが っ くと思 い. 水 分 を 控 え て しま う。」. ま す。 患 者 会 の よ うな もの もそ ん な に 多 くは な いか も しれ な い の で 。 こ こ の病 院 も外 来 が な い の で 支 援. 5)《 退 院 後 に継 続 して 支 え る支 援 者 の不 足 》. の会 が作 れ な いの も私 の ジ レ ンマ で す。」. 《退 院 後 に 継 続 して 支 え る支 援 者 の 不 足 》に は 、 〈発 病 前 か ら続 く家 族 関 係 の希 薄 さ が 及 ぼ す 悪 影 響 〉、 〈. 6)《 再 発 に つ い て十 分 な理 解 を得 る こ と の難 し さ》. 困 った 時 に身 近 に タ イ ム リー に相 談 に 応 じ られ る体 制 が な い 〉、 〈退 院 し た患 者 が 地 域 で ど の よ う に暮 らす. 《再 発 にっ い て十 分 な理 解 を得 る こ との難 しさ》 に は、. か が 見 え に くい 〉、 〈セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 継 続 させ. に 対 す る認 識 の低 さ〉、 〈生 活 に気 を 付 け て い て も再. るた め の支 援 者 が必 要 〉 の4っ の カテ ゴ リー を含 め た。 (1)発 . 病 前 か ら続 く家 族 関 係 の 希 薄 さ が 及 ぼ す 悪 影. 響〉. . 患 者 自身 が 独 居 の場 合 や、 何 らか の 理 由 で 家 族 と. 〈軽 症 患 者 へ の支 援 の 希 薄 さ〉、 〈患 者 ・家 族 の再 発 発 す る現 実 〉 の3っ の カ テ ゴ リー を含 め た。 (1>〈軽 症 患 者 へ の 支 援 の 希 薄 さ〉 脳 卒 中 で も麻 痺 な ど の重 篤 な後 遺 症 を残 さ な い場 . 合 、 セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 を ほ とん ど受 け られ な.
(6) 片山 将宏. 14. い ま ま、 も し くは支 援 して も再 発 を 自覚 され な い ま. の人 が い た の で す が 、 麻 痺 が 残 って で も煙 草 が 吸 い. ま で 退 院 され る こ と を示 す。 以 下 が 代 表 的 な語 りで. た い と、 そ うい う時 に は私 た ち は ど う関 わ って い け. あ る。. ば い い の だ ろ う と考 え て 。」. 「も う なん か 、 人 ご との よ うな 感 じで す よね 。 特. (3>〈自覚 症 状 の 乏 しい た め指 導 が難 しい〉. に 症 状 が 軽 か っ た方 は運 ば れ た 時 に 軽 い麻 痺 が あ っ. 再 発 予 防 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの多 く は効 果 が 見. て も、 麻 痺 が 軽 減 した場 合 で は、 ま た 大 丈 夫 だ と い. え に く く患 者 ・家 族 に と って達 成 感 が得 られ に くい. う思 い か ら、 どん な に指 導 して も人 ご との よ うに聞. な か で、 セ ル フ マ ネ ジメ ン トを継 続 す るた め に工 夫. い て い ます よね 。」. して い る こ と を示 す 。 以 下 が 代 表 的 な語 りで あ る。. (2)〈患 者 ・家 族 の再 発 に対 す る認 識 の 低 さ〉. 「な ん か 目 に見 え て 変 わ った と か で は な い で す し。. 脳 卒 中 が 再 発 す る事 実 を患 者 ・家 族 が 認 識 す る と. 塩 分 を下 げ た ら血 圧 が 下 が る とか 目に見 え て 効 果 が. こ ろ まで 理 解 が 及 ん で い な い こ とを 示 す 。 以 下 が 代. あ る とい い で す が 、 禁 煙 した とか で す ぐ に何 か が 変. 表 的 な 語 りで あ る。. わ る もの で な い し、 禁 煙 した ら再 発 しな い と も必 ず. 「ど ち らか と い え ば 、 楽 観 視 して い る と い うか。 も う(脳 卒 中 に な って)悪. 言 え な い で す し。」. くな った か らこれ 以 上 悪. く はな ら な い と考 え て。」 (3)〈生 活 に気 を付 け て い て も再 発 す る現 実 〉. 8)《 セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 を 継 続 さ せ る こ とが 十 分. 脳 卒 中 患 者 ・家 族 が 再 発 の事 実 を 認 識 し、 日常 生. 《セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 を継 続 さ せ る こ とが 十 分 に で きて い な い》 に は、 〈セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 が 一 筋 縄 で は行 か な い と感 じて い る〉、 〈患 者 ・家 族 の. 活 に 注 意 して い た に も関 わ らず再 発 す る、 若 し くは 入 院 中 で 医 療 従 事 者 が 支 援 して い て も再 発 を 免 れ な い こ とが あ る こ と を示 す 。 以 下 が 代 表 的 な 語 りで あ る。. に で き て い な い》. 個 別 性 に合 っ た指 導 が 難 し い〉、 〈セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 に は 時 間 と労 力 が い る〉 の3っ の カ テ ゴ リー を. 「きち ん と守 って、 ち ゃん と して生 活 して いて も、. 含 め た。. ま た 再 発 した時 に、 言 わ れ た通 りに 薬 を 飲 ん で い る. (1>〈セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 が 一 筋 縄 で は行 か な い と. の に 何 で?と 泣 き なが ら言 わ れ た と き に一 番 っ らい. . で す ね 。 ち ゃん と して い る の に、 家 族 もみ ん な協 力. . して い るの に何 で と。」. さ、 生 活 習 慣 を 変 え る こ との難 しさ を示 す 。 以 下 が . 感 じて い る〉 脳 卒 中 患 者 が 、 説 明 を受 け た こ とを実 践 す る難 し. 代 表 的 な語 りで あ る。. 7)《 認 定 看 護 師 もセ ル フマ ネ ジメ ン ト指 導 が難 し い》. 「出血 の 可 能 性 が あ る の で血 圧 も測 って と言 って. 《認 定 看 護 師 も セ ル フ マ ネ ジメ ン ト指 導 が 難 しい》 に は、 〈セ ル フマ ネ ジメ ン トの 内 容 が 難 し い〉、 〈認 定. も、 そ の 人 は毎 日4時 に起 き てA県 ま で仕 事 に行 っ. 看 護 師 で も判 断 が 難 し い〉、 〈自覚 症 状 が 乏 しい た め. る人 に血 圧 を 毎 日測 れ と は い え な くて。 再 出 血 の サ. 指 導 が 難 しい〉 の3っ の サ ブカ テ ゴ リーを 含 め た。. イ ンを見 逃 した か と思 って 。 そ う考 え る と ち ゃん と. (1)〈セ ル フ マ ネ ジメ ン トの 内容 が 難 しい 〉. き っ く言 え な か っ た と思 って。 で も言 え な か っ たで. 脳 卒 中 の 再 発 予 防 で、 一 般 的 に言 わ れ て い る生 活 習 慣 の 改 善 の 内 容 自体 が 健 常 者 で も難 しい こ と を認 定 . 看 護 師 も感 じて い る こ とを示 す。 以 下 が 代 表 的 な語. て、 帰 って くるの は22時 とか で。 そ ん な生 活 して い. す。 私 も4時 に起 きて 血 圧 測 るの は無 理 で す し。」 (2>〈患 者 ・家 族 の 個 別 性 に合 った指 導 が難 しい〉 . 脳 卒 中 患 者 の 特 徴 に高 齢 者 が多 い こ とや 、 麻 痺 な. りで あ る。. ど の身 体 症 状 の あ る患 者 ・家 族 に対 して個 別 性 を捉. 「理 想 と生 活 に乖 離 して い る とい うか 。 こ ち らが. え た指 導 を して い くこ と の難 しさ を示 す。 以 下 が 代. . . 指 導 して も、 それ 、 あ ん た もで きて い るの か?と 言. 表 的 な語 りで あ る。. わ れ か ね な い。」 (2)〈認 定 看 護 師 で も判 断 が難 しい〉. 「じ ゃあ 運 動 習 慣 を ど う?具 体 的 に ど うす れ ば い. ガ イ ドラ イ ンで 再 発 予 防 の エ ビデ ンスが 示 され て. . 具 体 的 な 内 容 を 提 示 す る のが 難 しい な と思 う こ とが. い るが 、 ガ イ ドラ イ ン と脳 卒 中患 者 ・家 族 の 価 値 観. . 多 い で す。」. は乖 離 して い る。 セ ル フ マ ネ ジメ ン ト指 導 を す る認. い か?そ. う い うの もな か な か 場 所 が な い と い う か。. (3>〈セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 に は 時 間 と労 力 が い る〉. . 定 看 護 師 自身 で もど こま で許 容 して い いか の 判 断 が. . . 難 しい こ と を示 す 。 以 下 が代 表 的 な 語 りで あ る。. . 食 事 、 服 薬 、運 動 な ど の生 活習 慣 を変 え る こ と は、. 健 常 な人 で も難 しい こ とで あ る が、 脳 卒 中 患 者 で は. 「人 に よ って 価 値 観 が大 き く違 って い る方 もい ら. セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 に多 大 な 時 間 と労 力 が い る. して 。 煙 草1本 吸 って も麻 痺 が 悪 化 す る と い う状 況. こ とを示 す 。 以 下 が 代 表 的 な語 りで あ る。.
(7) 脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの困 難 一脳 卒 中 リハ ビ リテ ー シ ョ ン看 護 認 定 看 護 師 の語 りか らの検 討 一. 15. 「そ の 中 で 飲 み 忘 れ を多 々繰 り返 す 患 者 さん もい ま して 、 そ う い う患 者 さ ん は食 事 の 薬 を 朝 、 昼 、 晩 に す る と大 概 昼 が 忘 れ て しま った りす るの で 。 夕 方 の1回. に して も ら うと家 族 も夕 方 だ と見 に行 け る家. 族 に 合 わ せ て 大 事 な薬 を先 生 に相 談 す る とか 。 あ と は ウ ォ ール ポ ケ ッ トに して見 え るよ う に して 管 理 し て 、 ヘ ル パ ー さん が 来 た 時 に確 認 して も ら うよ うに した り して い ます ね。」. 図1.支 援 者 か ら観 た脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの 困難. 9)《 チ ー ム 医 療 と して の セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 の 未 て い る。 急 性 期 を 脱 した患 者 が 回復 期 リハ ビ リテ ー. 整 備》 《チ ー ム医療 と して の セ ル フマ ネ ジメ ン ト支 援 が整 っ. シ ョン病 院 や 訪 問 看 護 等 に療 養 の場 を変 え る こ とで. て い な い 》 に は、 〈認 定 看 護 師 の 力 の 限 界 〉、 〈一 般. セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 を行 う上 で の弊 害 や 、 施 設. 看護 師 もセ ル フ マ ネ ジメ ン ト支 援 が 十 分 に行 え な い現. が変 わ った 時 の 情 報 不 足 な ど を示 す。 以 下 が 代 表 的. 状 〉、 〈チ ー ム 医 療 が 成 立 さ れ に くい 現 状 〉、 〈シ ー ム. な語 りで あ る。. レス な 情 報 提 供 の難 しさ〉 の4つ の サ ブ カ テ ゴ リー を 含 めた。 (1)〈認 定 看 護 師 の力 の限 界 〉 . 「地 域 完 結 型 で は、 急 性 期 病 院 、 回復 リハ ビ リ病 院、 療 養 型 も し くは在 宅 に な りま す が、 例 え ば 病 院 が変 わ る とケ ア マ ネ ジメ ン トや病 気 の マ ネ ジ メ ン ト. 認 定 看 護 師 と して活 動 して い く中 で 、 勤 務 上 の理. が 出来 て い るの か わ か らな い の で す ね。」. 由 や 病 院 の 特 性 な ど か らセ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 に . 力 の 限 界 を 感 じて い る こ とを示 す。 以 下 が 代 表 的 な. . 語 りで あ る。. Ⅳ.考. 察. 「難 しいで す ね 。 難 しい で す。 引 き継 ぎで 退 院 後. 支 援 者 か ら観 た 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 困. の ケ ア マ ネ ー ジ ャー さ ん に 申 し送 り して も限 界 が あ. 難 は 、 前 述 の9の. りま す し。 私 が そ の患 者 さ ん の在 宅 の 場 に直 接 訪 れ. た 。 さ ら に そ れ ぞ れ の カ テ ゴ リ ー の 特 徴 か ら3つ. て 、 患 者 さん の顔 を突 き合 わ せ て 在 宅 で 生 活 を一 緒. し た(図1)。. に 共 有 して 、 家 に帰 って か らの サ ポ ー トが 出 来 るか. 者 か ら観 た 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 困 難 に つ. と言 った ら限 界 が あ りま す よ ね。」. い て 考 察 す る。(図1挿. (2)〈一 般 看 護 師 も セ ル フ マ ネ ジメ ン ト支 援 が 十 分 に行 え な い現 状 〉 . カ テ ゴ リー か ら成 る こ と が 明 らか に な っ. 大 別 さ れ た3つ. 入 位 置). 1.【 脳 卒 中 が 及 ぼ す 症 状 ・後 遺 症 の 問 題 】 こ の 節 で は 、 《病 気 や 症 状 の 悪 化 は セ ル フ マ ネ ジ メ ン. 看 護 師 が 、 多 忙 な業 務 の 中 で セ ル フ マ ネ ジメ ン ト. トの 障 害 に な る 》、 《精 神 的 に 不 安 定 な 患 者 に は セ ル フ. . 支 援 を す る難 しさ や、 看 護 師 に よ って 再 発 予 防 の知. マ ネ ジ メ ン ト支 援 を 進 め に く い 》 の2つ. . 識 に ば らつ きが あ る こ とを示 す。 以 下 が 代 表 的 な語. 考 察 す る。. . 目 して 、. 再 発 は ど う して も後 回 しに な るの が あ るの か も知 れ. ま せ ん 。」 (3)〈チ ー ム医 療 が 成 立 さ れ に くい現 状 〉 . の カ テ ゴ リー を. 1) 《病 気 や 症 状 の 悪 化 は セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 障 害 に. りで あ る。 「看 護 師 自身 も(患 者 の 回 復 過 程 に)着. に大 別. の カ テ ゴ リー か ら、 支 援. 看 護 師 だ けで は な く、 医 師 や薬 剤 師 、 セ ラ ピス ト. 等 の 他 職 種 と協 力 して セ ル フマ ネ ジ メ ン ト支 援 して. な る》 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トは 、 患 者 自 身 が 管 理 者 と な っ て 症 状 マ ネ ジ メ ン ト、 兆 候 マ ネ ジ メ ン ト、 ス ト レ ス マ ネ ジ メ ン トの 方 法 を 身 に つ け る こ と で あ る が 、 認 知 面 に 問 題 が 生 じ る こ と で セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 方 法 を 身 に つ け る こ と 自 体 が 困 難 に な る と考 え ら れ る。. い く こ との 難 しい現 状 を示 す。 以 下 が 代 表 的 な語 り. 先 行 研 究 で は 、 認 知 と セ ル フ マ ネ ジ メ ン トに つ い て 、. で あ る。. Mini-Mental . 「退 院 ま で に薬 剤 師 か ら薬 剤 の指 導 、(管 理)栄. 下 を 対 象 者 に 含 め て い な い12)。 こ の 研 究 で は 、 「認 知. . 養 士 か ら栄 養 指 導 を受 け て、 そ の 内 容 を カル テ に記. 機 能 は 塩 分 制 限 と 優 位 に 関 連 を 示 し、 認 知 機 能 が 高 い. . 載 して い ます 。 読 ん で み て私 た ち もで き るの か な っ. 患 者 ほ ど 、 減 塩 し て い る と 答 え た 」13)と述 べ て お り 、. て 正 直 思 い ます 。」 (4)〈シ ー ム レス な情 報 提 供 の難 し さ〉 . 現在 、脳 卒 中患 者 は地 域 完結 型 の 医療 が主 流 とな っ. State Examination(MMSE)が17点. 以. 塩 分 制 限 が 必 要 で あ る こ と を認 識 出来 れ ば、 そ れ に関 連 し た セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 身 に つ け る こ と が 可 能 で あ る と い え る 。 しか し、 塩 分 制 限 の 必 要 性 が 理 解 で き.
(8) 片山 将宏. 16. な い 程 の 認 知 機 能 で あ れ ば、 セ ル フマ ネ ジ メ ン トを身. 2.【 患 者 ・家 族 が セ ル フ マネ ジメ ン トす る だ け の 十 分. に っ け る こ とが 困 難 に な る と考 え る。. な サ ポ ー トが 得 られ て いな い現 状 】. 脳 卒 中 で は、 運 動 麻 痺 な ど の後 遺 症 に よ り身 体 機 能 が 低 下 す る こ と は知 られ て い る。 先行 研 究 で は 「軽 度 障 害 群 は 、 ス トレス の 変 化 が 最 も大 き い」11)と 言 われ て い る。 運 動 機 能 の障 害 は程 度 に 関 わ らず 、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 困 難 にす る と考 え る。 2) 《精 神 的 に不 安 定 な患 者 に は セ ル フマ ネ ジメ ン ト支 援 を 進 め に くい》. この 節 で は、 《セ ル フ マ ネ ジメ ン トを左 右 す る経 済 的 余 裕 》、 《患 者 ・家 族 が 必 要 と して い る だ け の サ ポ ー ト が 提 供 で き て い な い》、 《退 院 後 に継 続 して 支 え る支 援 者 の不 足 》 の3っ の カ テ ゴ リー を考 察 す る。 1) 《セ ル フマ ネ ジ メ ン トを左 右 す る経 済 的 余 裕 》 経 済 面 の 問 題 は、 脳 卒 中 に限 らず セ ル フマ ネ ジ メ ン トを 困難 に す る。 脳 卒 中 で は、 後 遺 症 に よ って 仕 事 を. 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トと精 神 面 と の関 連 に つ いて は、 「客 観 的 にADLが 自立 へ 向 か って い る人. 失 うな ど、 経 済 面 の 悪 化 に直 接 っ な が りや す い。 先 行. を対 象 に した に もか か わ らず、 意 欲 が 低 下 して い る も の が い た 」15)と 報 告 が あ る。 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ. エ フ ィカ シ ー が 低 い傾 向 を認 め た」18)と 述 べ て お り、. ジメ ン トは、 精神 面 の 問題 が 関 連 す る とい え る。 ま た、. メ ン トを継 続 す る こ と に負 担 を感 じて い る こ と も考 え. 精 神 面 の 問 題 は、 認 定 面 、 身 体 機 能 と関 連 す る と考 え. られ る。 この こ とか ら も、 経 済 的 問題 が セ ル フ マ ネ ジ. られ る。 脳 卒 中 を 患 う こ と で、 これ ま で の 社 会 や 家 庭 の役 割 だ けで な く人 間 関 係 を維 持 して い くこ とが 困 難 に な る. 研 究 で は、 「通 院 の経 済 的 負 担 感 の あ る 者 ほ ど セ ル フ 経 済 的負 担 感 を 強 く感 じて い る患 者 が、 セ ル フ マ ネ ジ. メ ン トを 困 難 にす る と いえ る。 2) 《患 者 ・家 族 が 必 要 と して い る だ け の サ ポー トを 提 供 で きて いな い》. と考 え る。 そ して 、 社 会 や人 との っ な が りが 希 薄 に な. 脳 卒 中患 者 が 、 セル フ マ ネ ジメ ン トを継 続 す る た め. る こ とで 、 脳 卒 中 患 者 の 自尊 感 情 を一 層 低 下 させ 抑 鯉 な 感 情 を 強 くす る と考 え た。 先 行 研 究 で は、 「脳 梗 塞. に は、 食 事 を作 って くれ る と い った行 動 的 サ ポ ー トと、 情 緒 的 に安 定 が 高 ま る情 緒 的 サ ポ ー トが 必 要 と な る。. 発症 後 も多 くの こ と に生 き が い を もち 、 楽 しみ を もち な が ら生 活 をす る こ とは 自尊 感 情 が 高 い こ とと関 連 し、. この両 方 の サ ポ ー トが 十 分 に提 供 で きず、 セ ル フ マ ネ. ま った く健 康 で な い と感 じな が ら生 活 す る こ と は 自尊. ら も示 唆 さ れ た 。. 感 情 が 低 い こ と と 関 連 して い た」16)と 述 べ て い る。 脳. 先 行 研 究 で も 「ソ ー シ ャル サ ポ ー トが抑 うっ に直 接. 卒 中 を 患 う こ と 自体 が 自尊 感 情 を 低下 させ る大 き な要. 関連 して い た 。 これ は、 ソ ー シ ャル サ ポ ー トに対 す る. 因 で あ る と考 え るが 、 社 会 や人 との っ な が りを 失 う こ. 意 識 や満 足 が 高 い ほ ど抑 うっ の度 合 い が低 い こ と を示. とで さ らに 自尊 感情 が低 下 す る こ とで 自己否 定 と な り、 そ れ ま で 行 え て い た セ ル フ マ ネ ジメ ン トの 継 続 が 困 難. して い る」19)と 述 べ て い る。 この こ とか ら社 会 資 源 を. に な る と考 え た。. ジメ ン トを 困 難 に して い る こ とが認 定 看 護 師 の 語 りか. 活 用 して も不 自由 な 生 活 と感 じ る場 合 は、 セ ル フ マ ネ ジメ ン トを 困 難 にす る と考 え た。. この 節 で は、 脳 卒 中患 者 に お け るセ ル フ マ ネ ジメ ン. 3)《 退 院 後 に継 続 して支 え る支 援 者 の不 足 》. トの 困 難 は、 病 気 そ の もの か らの症 状 や 後 遺 症 が 要 因. 脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン ト支 援 を継 続 的 に サ. で あ る と述 べ て き た。 これ らが、 セ ル フ マ ネ ジメ ン ト. ポ ー トす る支 援 者 の 存 在 が 、 セ ル フマ ネ ジ メ ン トを継. を 実 施 す る 「行 動 」 を困 難 に す る と考 え た 。 行 動 に は. 続 す るた め に は必 要 と考 え る。 脳 梗 塞 発 症 後 の 自尊 感. 「言 語 や 運 動 を 伴 う行 為 だ け で な く、 通 常 は心 の 動 き. 情 に つ い て の 先 行 研 究 で は、 「自尊 感 情 の 関 連 要 因 と. とみ られ る不 安 や 怒 り、 悲 しみ や憂 欝 な どの 感 情 、 そ. して 、 発 症3ヵ. 月 後 はADLの. 自律 度 と主 観 的 健 康 観 、. れ ら状 況 や もの ご と の受 け止 め方 や 考 え 方 、 いわ ゆ る. 6ヵ 月 後 はADLの. 自 立 度 と主 観 的 健 康 感 に 加 え て 職. 思 考(認 知)も 含 ま れ る」'7)と 言 わ れ て い る。 脳 卒 中 は、 セ ル フマ ネ ジ メ ン トの認 知 ・行 為 ・感 情 に影 響 を及 ぼ. 場 復 帰 状 況 と情 緒 的 サ ポ ー ト提 供 者 、1年. す疾 患 と いえ る。. が あ る。 この こ とか ら、 退 院 後 の療 養 生 活 で は、 時 間. 後 は主 観 的. 健 康 観 と情 緒 的 サ ポ ー ト提 供 者 が 示 さ れ た」2°)と 報告. これ に加 え て 、 こ れ ま で の社 会 生 活 や 人 との っ なが. と共 に多 くの 自尊 感 情 に影 響 す る要 因 が存 在 す るた め、. りを 失 う こ とが さ らに 自尊 感 情 を低 下 させ 、 ス トレス. 継 続 的 な セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 が 欠 如 す る こ と で、. フル な 状 況 を 生 み だ す と考 え た。 これ らが 複 合 的 に絡 み合 う ことで 、 さ らに認 知 面 の 問 題 、身 体 機 能 の低 下 、. セ ル フマ ネ ジ メ ン トを 困 難 にす る と考 え た。. 精 神 面 の 問 題 を悪 化 させ 、 ま す ま す セ ル フ マ ネ ジメ ン. 脳 卒 中 は セ ル フ マ ネ ジメ ン ト自体 に支 障 を き たす こ とが多 い た め 、 行 動 的 な サ ポ ー トと情 緒 的 な サ ポ ー ト. トを 困 難 に させ る こ とが 示 唆 さ れ た。 これ が 、 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの 困難 の 特 徴 で あ る と考 え. の両 方 が欠 か せ な い と考 え る。 特 に家 族 の存 在 は、 行. た。. 存 在 で あ る と考 え る た め、 家 族 の存 在 な しに は セル フ. 動 的 な サ ポ ー トと情 緒 的 な サ ポ ー トを行 う最 も重 要 な.
(9) 脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの困 難 一脳 卒 中 リハ ビ リテ ー シ ョ ン看 護 認 定 看 護 師 の語 りか らの検 討 一. マ ネ ジ メ ン トを 困 難 す る と考 え た 。. 3)《. こ の 節 で は 、 脳 卒 中 患 者 ・家 族 が セ ル フ マ ネ ジ メ ン. に で き て い な い》. 17. セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 を 継 続 さ せ る こ と が 十 分. トを 継 続 す る た め の サ ポ ー ト不 足 が 十 分 に 得 られ て い. セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 は 、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの. な い こ と が 、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 困 難 に す る 要 因 と. 獲 得 と継 続 に か か せ な い が 、 現 状 で は 十 分 に 行 え て い. 考 え た 。 脳 卒 中 患 者 へ の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 困 難 に. な い と感 じ て い る こ と が 語 りか ら も示 唆 さ れ た 。 セ ル. す る サ ポ ー トの 問 題 は 、 経 済 的 な 問 題 、 社 会 資 源 ・人. フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 が 十 分 に 継 続 で き な い こ と が 、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 困 難 に す る と考 え た 。. 的 資 源 の 不 足 が あ る と考 え た。 . 退 院 指 導 の 先 行 研 究 で は 「看 護 師 の 立 場 か ら 退 院 指. 3.【 脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トを 継 続 さ せ る 方. 導 を100%し. 法が 確 立 で きて いな い】. か ら は 退 院 指 導 が あ っ た と 回 答 し た の は26人(50%). て い る と思 わ れ て い るが 、 患 者 側 の 立 場. この 節 で は、 《再 発 につ い て十 分 な 理 解 を 得 る こと の. で あ っ た 」24)と報 告 さ れ て い る 。 こ の こ と か ら も、 脳. 難 しさ 》、 《認 定 看 護 師 も セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト指 導 が 難. 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 は 時 間 と 労 力 を か. し い》、 《セ ル フ マ ネ ジメ ン ト支 援 を 継 続 さ せ る こ とが. け な け れ ば 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トが 困 難 に な る と. 十 分 に で き て い な い》、 《チ ー ム 医 療 と して の セ ル フ マ ネ ジメ ン ト支 援 の 未 整 備 》 の4つ の カ テ ゴ リーを 考 察 す. 4)《. る。. チ ー ム 医 療 と し て の セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 の 未. 整備》. 1) 《再 発 につ いて 十 分 な理 解 を 得 る こ との 難 しさ》 脳 卒 中 患 者 の再 発 予 防 に っ い て の 先 行 研 究 で は 、 「導 入 前 の再 発 率 が14.2%で. 考 え た。. あ っ たが 、 導 入 後4.3%と. セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 の 体 制 が 十 分 に整 備 さ れ て い な い こ と が 、 セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 困 難 に す る と 考 え た 。 先 行 研 究 で は 、 「ケ ア 提 供 シ ス テ ム 構 築 後 脳 梗. 著 明 な減 少 が 見 られ た 」2')と 報 告 が あ る。 しか し再 発. 塞 の再 発 率 は減 少 したが 、 そ の原 因 は、 治 療 内 容 が 変. に っ い て 患 者 ・家 族 か ら理 解 が得 に くい こ とが 語 りか. 化 し て い な い と い う 現 状 か ら、 患 者 の セ ル フ ケ ア 能 力. ら も示 唆 され た。. が 向上 さ せ よ う と多 職 種 が 協 働 す る シス テ ムが 有 効 に. 軽 症 患 者 の 場 合 は、 症 状 も自覚 症 状 も ほ とん ど残 さ. 機 能 し た こ と だ と 考 え る 」23)と述 べ て い る 。 こ の こ と. ず に 早 期 に退 院 す る こと が多 い こ とが 、 退 院 して も再. か ら も、 チ ー ム 医 療 と して の セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援. 発 を 意 識 で き な い ま ま で生 活 す る こ と にっ な が る と考. が重 要 で あ る と考 え る。 特 に脳 卒 中患 者 で は、 セル フ. え る。 そ の た め、 退 院 時 の セ ル フマ ネ ジ メ ン ト指 導 だ. マ ネ ジ メ ン トの 継 続 的 な 支 援 が 必 要 で あ り、 セ ル フ マ. け で は患 者 自身 が再 発 を意 識 す る こ とは 困難 と考 え る。. ネ ジ メ ン ト支 援 不 足 が セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 困 難 に す. 再 発 の 先 行 研 究 で 「対 象 者 は再 発 を 脅 威 に煩 わ せ た. る と考 え た 。. くな い 思 いを 抱 え て お り、 再 発 に っ い て 考 え な い よ う. こ の 節 で は 、 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 継. に、 ま た 考 え る こ と を避 け る よ うに して い る と も思 わ. 続 さ せ る方 法 が 確 立 して い な い こ と が 、 セ ル フ マ ネ ジ. れ た 」22)と 述 べ て い る。 患 者 が 再 発 を 認 識 が 出来 て い. メ ン トを 困 難 に す る と 述 べ て き た 。 先 行 研 究 で は 「入. な い よ う に感 じる の は、 患 者 自 身 も再 発 にっ いて 意 図. 院 期 間3ヵ. 月 以 上 群 や 転 院 あ り 群 はADL・. 心身 の不. 的 に 考 え な い よ う に して い る こ とが 考 え られ る。 しか. 自 由 ・不 都 合 が 多 い 群 に もか か わ ら ず 、 退 院 を 前 に し. し、 再 発 を 認 識 しな い ま ま で生 活 す る こ と は、 セ ル フ. た 心 配 や 予 測 で き た 困 り ご と は 多 い と い う結 果 は 見 出. マ ネ ジ メ ン トを困 難 にす る と考 え た。. さ れ な か っ た 」26)と述 べ ら れ て お り 、 脳 卒 中 患 者 の セ. 2)《 認 定 看 護 師 もセ ル フマ ネ ジメ ン ト指 導 が難 し い》. ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 に は 時 間 と労 力 が か か る と い え. 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン ト指 導 は、 患 者 の個. る。 現 在 、 入 院 期 間 の 短 縮 化 に よ って、 セ ル フ マ ネ ジ. 別 性 に合 わ せ る こ との 難 し さが 語 りか ら示 唆 され た。. メ ン ト支 援 が 整 備 さ れ な い と脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ. 無症 状 性 脳 血 管 障害 患 者 を対 象 と した先 行 研 究 で は、. ジ メ ン トは 、 ま す ま す 困 難 に な る と考 え た 。. 動 脈 瘤 の 破 裂 に対 して 「発 症 の確 率 を 医 師 で さえ も確 実 に 保 証 で き な い こ と に っ い て 多 くの 患 者 が 困 惑 して. 4.本. い る こ と に注 目す る」23)と 述 べ て い る。 っ ま り、 セ ル フマ ネ ジ メ ン ト指 導 に置 き か え る と、 再 発 予 防 の リス. 本 研 究 は、 支 援 者 か ら観 た脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの 困難 で あ り、 脳 卒 中 患 者 が考 え るセ ル フ マ ネ ジ. 研 究 の 限界 と課 題. ク はわ か って いて も、 そ れ ぞ れ の患 者 が どの 程 度 の生. メ ン トの 困難 と は乖 離 して い る と考 え る。 また 、 脳 卒 中. 活 習 慣 の 改 善 で 予 防 で き る か を提 示 す る こ と は容 易 で. リハ ビ リテ ー シ ョ ン看 護 認 定 看 護 師 が急 性 期 病 院 に配 属. は な く、 そ の こ とが 患 者 に と って 不 確 か さの 状 況 を生. して い る こ とが 多 く、 在 宅 で 過 ごす 患 者 へ の セ ル フ マ ネ. み 出 す と考 え る。 こ の よ うな不 確 か さの 状 況 で セ ル フ. ジメ ン ト支 援 が 不 足 して お り、 現 段 階 で の一 般 化 は難 し. マ ネ ジ メ ン トは困 難 にす る と考 え た。. い と考 え る。 そ の た め 、 今 後 一 般 化 す るた め に、 さ らな.
(10) 片山 将宏. 18. る デ ー タ の 追 加 が 必 要 で あ る と考 え る。. 4)宮. 本 美 奈 子,田. 中 サ エ 子,原 田 昌 子(2007):回. 復 期. リハ ビ リテ ー シ ョ ン病 棟 に お け る脳 卒 中 患 者 の 服 薬. V.結. 自 己 管 理 へ の 取 り 組 み,日. 1.支. 論. 本 看 護 学 会 論 文 集(成. 人. 看 護H)38,189-191.. 援 者 か ら 観 た 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの. 5)鈴. 木 亜 季,金. 子 真 弓,原 三 紀 子(2008):脳. 梗塞 患者. 困 難 は 、 《病 気 や 症 状 の 悪 化 は セ ル フ マ ネ ジ メ ン トの. の 生 活 習 慣 病 に 対 す る 捉 え 方,日 本 看 護 学 会 論 文 集. 障 害 に な る 》、 《精 神 的 に 不 安 定 な 患 者 に は セ ル フ マ. (成 人 看 護H)39,214-216.. ネ ジ メ ン ト支 援 を 進 め に く い 》、 《セ ル フ マ ネ ジ メ ン. 6)小. 口 弘 子,永. 井 和 美,徳 永 タ イ 子(2009):脳. ト を 左 右 す る 経 済 的 余 裕 》、 《患 者 ・家 族 が 必 要 と し. 疾 患 を有 す る利 用 者 の 服 薬 自 己管 理 能 力 指 標 の 検 討. て い る だ け の サ ポ ー トが 提 供 で き て い な い 》、 《再 発. FIM、 CAS、 TBI-31、 HDS-Rを. に つ い て 十 分 な 理 解 を 得 る こ と の 難 し さ 》、 《退 院 後. 看 護 学 会 論 文 集(成. に 継 続 し て 支 え る 支 援 者 の 不 足 》、 《認 定 看 護 師 も セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト指 導 が 難 し い 》、 《セ ル フ マ ネ ジ メ. 7)小. 山 麻 喜 子,渋. (2004):初. 器 質性. 使 用 して,日. 本. 人 看 護II)40,93-95. 谷 奈 津 子,澤. 江 園 子,鶴. 川 香 織. 老 期 脳 梗 塞 患 者 の疾 患 と生 活 改 善 に対. ン ト支 援 を 継 続 さ せ る こ と が 十 分 に で き て い な い 》、. す る 認 識,∼ 再 発 予 防 に 向 け て の 退 院 指 導 の 方 向 性 ∼,. 《チ ー ム 医 療 と して の セ ル フ マ ネ ジ メ ン ト支 援 の 未 整. 益 田 赤 十 字 病 院 誌1,109-112.. 備 》 の9の 2.こ. カ テ ゴ リー が 抽 出 さ れ た 。. 8)長. れ ら 支 援 者 か ら観 た 脳 卒 中 患 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ. ン トの 困 難 は 、 【脳 卒 中 が 及 ぼ す 症 状 ・後 遺 症 の 問. 瀬 亜 岐,野. 路 有 子(2005):高. 齢 脳 卒 中 の 食 に関. す る 意 識 構 造 と再 発 予 防 に む け た 食 事 指 導 の あ り 方, 老 年 看 護 学10(10),87-94.. 題 】 、 【患 者 ・家 族 が セ ル フ マ ネ ジ メ ン トす る だ け の. 9)岩. 崎 友 理 子(2007):再. 十 分 な サ ポ ー トが 得 ら れ て い な い 現 状 】 、 【脳 卒 中 患. 関 連 し た 研 究,日. 者 の セ ル フ マ ネ ジ メ ン トを 継 続 さ せ る 方 法 が 確 立 で き. 3-5.. て い な い 】 に 大 別 で き る と考 え た 。. 10)安. 発 予 防 に 対 す る退 院 指 導 に. 本 看 護 学 会 論 文 集(老. 酸 史 子(2010):改. 訂2版. 年 看 護)38,. 糖尿病患者 のセル フマ. ネ ジ メ ン ト教 育 エ ンパ ワ メ ン トと 自 己 効 力,メ. デ ィ. カ 出 版,16-18.. 謝 辞. 11)前. 掲10). 稿 を 終 え る に あ た り、 研 究 に多 大 な ご協 力 を い ただ き ま した脳 卒 中 リハ ビ リテ ー シ ョ ン看 護認 定 看 護 師 の皆 様 、. 12)山. 口 幸,古 瀬 み ど り(2012):在. 対 象 施 設 の 看 護 部 の皆 様 に深 甚 の謝 意 を 表 します 。. の 支 援 行 動 お よ び 家 族 機 能 と の 関 連,家 族 看 護 学 研. な お 、 本 研 究 は滋 賀 県 立 大 学 大 学 院 人 間 看 護 学 専 攻 科 に提 出 した 修 士 論 文(平 成24年 度)を 加 筆 ・修 正 した も. 究,Vol.17(3),146-158. 13)前. 掲12). のです。. 14)小. 西 か お る(2001):脳. 宅 軽症脳 梗塞患者 の. 再 発 予 防 に 向 けた 自 己管 理 行 動 と 自己効 力 感 、 家 族. 血 管 障 害 患 者 に お け る障 害 に. よ る ス ト レ ス の 認 知 的 評 価 に 関 す る 研 究 一ADL、. 文 献 1)橋. 本 洋 一 郎,岡. 認. 知 能 力 に よ るス トレス の認 知 的評 価 と コ ー ピ ング行 動 の 特 徴 一,老年 看 護 学 Vol.6 田 靖,宮 本 享,矢. . 卒 中 の 再 発 を 防 ぐ!知. . 堂,2-6.. 坂 正 弘(2009):脳. っ て お き た いQ&A76,南. 15)魚 山. 尾 淳 子,河 野 保 子(2011):脳. No.1,40-49. 血 管 障 害 患 者 の 日常. 生 活 活 動 拡 大 に 関 す る研 究 一 意 欲 、 自 己効 力 感 、 自 己 効 力 関 係 性 の 情 報 源 と の 関 係 に 焦 点 を あ て て 一,日. 2) Dominique A. Cadihac, PhD; Sally Hoffmann, B AppSc (Nuys) ; Monique Kilkenny, MPH; Richard Lindley, MD; Erin Lalor, , PhD; Richard H . Osborne , PhD; Malcolm Batterbsy , PhD (2011) :A Phase II Multicentered, single-Bli nd, Randomized, controlled Trial of the Stroke self-Management Program , Stroke 42 , 16731679.. 本 看 護 研 究 学 会 雑 誌Vol.34 . 3)片. 通 院 脳 卒 中 患 者 の 服 薬 行 動 に 関 連 す る要 因 の 検 討 一. 山将 宏,横 井 和 美,奥 津 文 子(2012):退. 院後の脳卒. 16)篠. No.1,47-59.. 原 純 子,金 久 重 子,児 玉 和 紀,百 本 文 子,迫 田 勝 明(2. 003):脳. 梗 塞 発 症 後 の 患 者 の 自 尊 感 情 と 関 連 要 因,. 日本 看 護 研 究 学 会 雑 誌,Vol.26 17)足. 達 淑 子(2009):第6章. No.1,111-122.. 行 動 科 学 の 応 用,畑 栄 一,土. 井 由 利 子,行 動 科 学 健 康 づ く り の た め の 理 論 と 応 用 改 訂 第2版,南 18)神. 江 堂,64-65.. 島 滋 子,片 倉 洋 子,野. 地 有 子,丸. . 中 患 者 の 療 養 生 活 支 援 に 関 す る看 護 研 究 の 現 状,人. ア ド ピ ア ラ ン ス の 視 点 か ら,日. . 間 看 護 学 研 究10,141-147.. (1), 21-30.. 山 知 子(2008):. 本 看 護 科 学 雑 誌28.
(11) 脳 卒 中患 者 の セ ル フ マ ネ ジメ ン トの困 難 一脳 卒 中 リハ ビ リテ ー シ ョ ン看 護 認 定 看 護 師 の語 りか らの検 討 一. 19)古. 川 秀 敏,国 武 和 子(2007):地. っ の 関 連 要 因 一N県N町. 域 住民 高齢者 の抑 う. の 老 人 ク ラ ブ の 調 査 結 一,日本. 看 護 研 究 学 会 雑 誌,Vol.30(4),61-66. 20)横. 山 純 子,宮. 腰 由 紀 子(2008):脳. 発 症 後 の 自 尊 感 情 の 経 時 的 変 化 と 関 連 要 因,日. 本看. 月 千 春(2007):軽. 症脳梗塞患者 の再発予防 に. 向 け た ケ ア 提 供 シ ス テ ム の 構 築,看 護Vol.59 . No.5,. 98-103. 22)長. 瀬 亜 岐,野. 23)山. 路 有 子(2005):高. 本 直 美,石 川 雄 一,津 田 紀 子,矢 田 眞 美 子(2005):. 齢 脳 卒 中 の 食 に関 す. る 意 識 構 造 と 再 発 予 防 に む け た 食 事 指 導 の あ り方,. 償性脳血管 障害患者の診. 断 か ら予 防 的 手 術 へ の 決 断 の プ ロ セ ス,日 本 看 護 科 学 会 誌,Vol.25(1),13-22. 24)美. 護 研 究 会 雑 誌31(1),55-65. 21)16)野. 老 年 看 護 学10(10),87-94.. 不 確 実 性 の 中 で の 決 断:無 梗 塞 患 者 にお け る. 19. ノ 谷 新 子,大 西 美 智 子,佐 藤 裕 子,陣 川 チ ヅ 子,藤 原. 泰 子,星 野 早 苗,宮 近 郁 子,山 崎 純 一(2008):順 医 学,54,73-81. 25)前. 掲16). 26)前. 提19). 天堂.
(12) 片山 将宏. 20. (Summary) Difficulty. of a stroke. -Examination stroke. patient's. of word. rehabilitation. pitalization periods, stroke patients are being moved home at an early stage for recuperation. However, the problems stroke patients face during self-management has been unclear to date. Objective To obtain stroke rehabilitation nurses'), as patients' in self-management from supporters.. Rika. nursing. Background troke is the fourth most common cause of death in Japan, after cancer, heart disease, and pneumonia. Moreover, it is the disease that results in the highest rate of bedridden patients. With the recent shift towards shorter hos-. information from registered nurse (hereinafter 'registered supporters, about difficulties by stroke patients viewed. Method A qualitative factor search method was used. Semi-structured interviews were conducted with 10 registered nurses involved, as part of their work at hospital, in guidance for patients after they leave hospital. Investigation was performed, at a suggestion of a supervisor, until the validity of the categories could be confirmed. Results Regarding the difficulties in selfmanagement for stroke patients viewed from supporters by registered nurses, 539 codes, 27 subcategories, and 9 categories were extracted. The nine categories were as follows; (1) obstacles. self-management. to. and. others. certified. ,. nurse. self-management. symptoms,. (2). management. due. difficulty even by for lack. in obtaining. of support. sufficient. nurses,. patients and management,. by from stroke,. management,. by the for (6) of. guidance efforts. support,. stroke. and. (9). support. categories broadly. viewed divided. patients. are:. (1). symptoms and after(2) lack of support for. families that and (3) lack. for promoting. Words. (3) self-. needed. in self-management. self-management. by stroke. on. teams.. problems arising effects caused by. Key. self-. patients,. (8) insufficient. self-management. of organization. method. its. understanding. Conclusions Based on the nine from supporters, the difficulties in. suggesting. unstable. of self-management. registered. by medical. or. (5) a lack of support staff after hospital discharge,. (7) difficulty. continued. disease. affecting. (4) a lack. patient and family, continued support. the of. mentally. considerations. management,. relapse,. to. difficulty. for. economic. -. would enable selfof an established. continued. self-management. patients. Stroke Stroke. Difficulties rehabilitation. in nurse. self-.
(13)
関連したドキュメント
Development of an Ethical Dilemma Scale in Nursing Practice for End-of-Life Cancer Patients and an Examination of its Reliability and Validity.. 江 口 瞳 Hitomi
2．認定看護管理者教育課程サードレベル修了者以外の受験者について、看護系大学院の修士課程
参考資料12 グループ・インタビュー調査 管理者向け依頼文書 P30 参考資料13 グループ・インタビュー調査 協力者向け依頼文書 P32
の改善に加え，歩行効率にも大きな改善が見られた。脳
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、積極的な
の 立病院との連携が必要で、 立病院のケース ー ーに訪問看護の を らせ、利用者の をしてもらえるよう 報活動をする。 の ・看護 ・ケア
では，訪問看護認定看護師が在宅ケアの推進・質の高い看護の実践に対して，どのような活動
卒論の 使用言語 選考要件. 志望者への
