リウマチ患者における人工膝関節全置換術でのComponent設置角と膝蓋骨骨切除量が術後の客観的評価や満足度評価に与える影響
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(2) 臨床リウマチ, 33： 24〜32, 2021. 25. を 2 膝 に，PERSONA を 16 膝 に 用 い た． 全 例. は じ め に. で medial parapatellar approach で侵入し膝蓋. 人工膝関節全置換術（TKA）は変形性膝関. 骨 は Patella Saw ガ イ ド に 沿 っ て 骨 切 除 量. 節症（OA）や関節リウマチ（RA）における膝. 8 mm と設定して骨切りし，膝蓋骨 component. 関節症患者などに施行され良好な成績が報告さ. で置換した．術前の PSL 内服は 9 例，MTX 内. れている．しかし，術後の膝の痛み，違和感に. 服は 9 例，Bio 製剤使用は 10 例であった．下肢. て術後満足度の低い症例も散見され，術後満足. への手術既往歴が 7 例に見られていた（表 1 ）．. 度は医師立脚型評価と患者立脚型評価とは一致 しないとされている. 手術は同一術者によって施行された．. 1, 2 ）. ．. 検 討 項 目. 術後満足度評価として，変形性膝関節症に対 しての報告は多いが RA 患者のみでの報告は少. 術前と術後 1 年に仰臥位，膝伸展位で CT を. ない．本研究では RA 患者に対する TKA にお. 撮影し，大腿骨，脛骨においては術後 1 年 CT. いて，component 設置角や膝蓋骨骨切除量が. において component の傾きを検討した．膝蓋. 術後の客観的評価や満足度評価に与える影響を. 骨においては術前，術後 1 年のCTを比較して膝. 明らかにすることとした．. 蓋骨 component の傾き，膝蓋骨骨切除量にお いて検討した．検討する因子としては手術時の年. 対 象. 齢，罹病期間，術前の ACR（American College. 2016 年から 2018 年に当院にて TKA を施行し た RA にて加療中の患者 19 例 20 膝のうち，術. of Rheumatology: アメリカリウマチ学会）ク ラススコア，術前のC-Reactive Protein値（CRP）. 前，術後に膝伸展不十分であった（伸展 - 5 度. （mg/dl） ，術前の屈曲角度，術前ステロイド. 未満であった）症例（ 2 例 2 膝）は除外し，今. （PSL）内服の有無，メトトレキサート（MTX） 内 服 の 有 無， 生 物 学 的（Bio） 製 剤 使 用 の 有. 回の対象症例は 17 例 18 膝とした． 対象は男性 2 例女性 15 例であり手術時平均年. 無，下肢への手術既往歴の有無，術後 1 年の立. 齢 70.3（51 ～ 82）歳で，平均罹病期間は 14.8（ 2. 位 X 線正面像での大腿 - 脛骨角（Femoro-Tibial. ～ 40）で年あった．膝変形の病期はSteinblocker. Angle: FTA），術後 1 年の屈曲角度，術後 1 年. 分類 Stage Ⅲが 5 膝，Stage Ⅳが 13 膝であった．. の 2011 Knee Society Score（2011KSS）での各. インプラントは ZIMMER 社製 Nexgen LCCK. 項目とした（表 2 ）3 ）．術後の 2011KSS での各. 表 1 対象患者 対象 年齢 性別 罹病期間 Steinblocker 分類 インプラント 手術法 PSL 内服 MTX 内服 Bio 製剤使用. 手術既往歴. RA 患者 17 例 18 膝 70.3 ± 8.7 歳 男性 2 例 女性 15 例 14.8 ± 10.0 歳 Stage Ⅲ 5 膝 Stage Ⅳ 13 膝 Zimmer LCCK 2 膝 Zimmer Persona 16 膝 medial parapatellar approach patella replacement 9 例（2 ～ 10mg/ 日） 9 例（4 ～ 10mg/ 週） 10 例 エタネルセプト 3 例 トシリズマブ 3 例 ゴリムマブ 2 例 アバタセプト 2 例 7例 対側 TKA 4 例 対側人工股関節全置換術 1 例 同側人工骨頭置換術 1 例 対側足関節固定 1 例.
(3) Clin Rheumatol Rel Res, 33： 24〜32, 2021. 26. 表 2 2011KSS の評価項目 2011 Knee Society Score 評価項目 膝症状 動作満足度 期待達成度 活動性. 満点 膝の痛み，違和感 日常生活，余暇動作の満足度 術前の期待をどの程度達成したか どの程度動けるか. 25 点 40 点 15 点 100 点. 図 3 膝蓋骨 component 設置角 黒線：膝蓋骨の骨軸 白線：膝蓋骨 component の軸. 図 1 大腿骨 component 設置角 黒線：SEA（Surgical Epicondylar Axis） 白線：大腿骨 component 後方辺縁. 図 2 脛骨 component 設置角. 図 4 膝蓋骨骨切除量. 黒線：膝蓋腱内側縁と後十字靭帯付着部中央を結ぶ Akagi ライン 白線：脛骨 component の前後軸. 黒線：膝蓋骨軸 白実線：術前 CT での膝蓋骨厚さ 白点線：術後 CT での膝蓋骨厚さ. 項目は原著通りとし，ユーザーマニュアルに沿っ て計測した．. で計測した． 大腿骨 component 設置角は，大腿骨の内側溝. 大腿骨，膝蓋骨においては，CT にて大腿骨. と外側上顆結節を結ぶ SEA（Surgical Epicon-. 長軸に対しての垂直な Axial 断面像で計測，脛. dylar Axis）と大腿骨 component 後方辺縁との. 骨においては脛骨長軸に対して垂直な Axial 像. 角度を計測した（図 1 ） ．脛骨 component 設置.
(4) 臨床リウマチ, 33： 24〜32, 2021. 27. 角は，脛骨の膝蓋腱内側縁と後十字靭帯付着部. Fisher’s exact test を用いて測定した．相関は. 中央を結ぶ Akagi ラインと脛骨 component の. CORREL 関数にて測定した．数値は平均値±. 前後軸との角度を計測した（component の傾. 標準偏差にて表記し，p<0.05 を有意差とした．. き外旋をプラスとした） （図 2 ） ．膝蓋骨 com-. 結 果. ponent の設置角は，術前 CT にて膝蓋骨が最も 厚い断面での膝蓋骨骨軸を設定し，術後 CT で. 術前評価項目は，年齢，罹病期間，ACR ク. 同じ断面にて膝蓋骨骨軸と膝蓋骨 component. ラススコア，術前 CRP，術前屈曲角度，PSL，. の角度を計測した（外側角をプラスとした）. MTX，Bio 製剤の使用，下肢の手術既往の有無. （図 3 ） ．膝蓋骨の骨切除量については術前 CT. において，大腿骨 component 設置角 2 度未満. の膝蓋骨が最も厚い断面での膝蓋骨厚さ，術後. 群と 2 度以上群の間に有意差はみられなかった．. CT で同じ断面にて膝蓋骨厚さを計測し，その. 脛骨 component 設置角 5 度未満群と 5 度以上. 差を骨切除量とした（図 4 ） ．. 群において ACR クラススコアは 5 度未満群が 有意に高値を示していた（ACR クラススコア：. 解 析 方 法. 3.0 ± 0.5 vs 2.1 ± 0.3：p=0.001） ．その他の術前. 大 腿 骨 component 設 置 角 は 外 旋 0.1 ～ 3.5 度. 検討項目に有意差はみられなかった（表 3 ）．. で あ り， 外旋 2 度未満群 10 膝， 2 度以上 群 8. 膝蓋骨 component 設置角 5 度未満群と 5 度以上. 膝の 2 群に分けて比較した．脛骨 component. 群の間，膝蓋骨骨切除量 7mm未満群と 7mm以. 設置角は外旋 0.4 ～ 12.4 度であり，外旋 5 度未. 上群の間において有意差はみられなかった（表 4 ） ．. 満群 9 膝， 5 度以上群 9 膝の 2 群に分けて比較. 術後評価項目では，術後FTA，術後屈曲角度，. した．膝蓋骨 component 設置角は外旋 − 2.5 ～. 2011KSS 各項目において，大腿骨 component. 9.6 度であり，外旋 5 度未満群 11 膝， 5 度以上. 設置角 2 度未満群は 2 度以上群よりも術後屈曲. 群 7 膝の 2 群に分けて比較した．膝蓋骨の骨切. 角度が大きくなっていた（術後屈曲角度 136.3. 除量は 2.7 ～ 8.9mm であり，7 mm 未満群 11 膝，. ± 6.5 vs 127.9 ± 8.0：p = 0.030）．その他の項目. 7 mm 以上群 7 膝の 2 群に分けて比較した．. は有意差が見られなかった．脛骨 component. 統計ソフトは microsoft excel（Microsoft 社，. 設置角 5 度未満群と 5 度以上群の間に術後検討. USA）を使用した．2 群間の比較にはStudents’t-. 項目で有意差は見られなかった（表 5 ） ．大腿. test を用いて測定した．PSL，MTX，Bio 製剤. 骨 component 設置角と術後屈曲角度には相関. の 使 用， 下 肢 の 手 術 既 往 の 有 無 に つ い て は. は見られていなかった（図 5 ）．. 表 3 大腿骨 component の設置角によって 2 群に分けた患者の情報， 脛骨 component の設置角によって 2 群に分けた患者の情報 大腿骨 component 設置角. 年齢（歳） 罹病期間（年） 術前 ACR クラス 術前 CRP（mg/dl） 術前屈曲角度（度） 術前 PSL（%） 術前 MTX（%） 術前 Bio 製剤（%） 手術既往（%）. ＜2度 （N=10）. 70.9 ± 3.4 11.5 ± 6.8 2.5 ± 0.7 1.3 ± 1.4 119.0 ± 16.4 40.0 50.0 50.0 33.3. ≧2度 （N=8）. 69.6 ± 9.6 19.3 ± 7.6 2.3 ± 0.4 0.4 ± 0.6 113.8 ± 13.9 62.5 50 62.5 50.0. 脛骨 component 設置角. p値 0.706 0.055 0.461 0.206 0.545 0.318 0.681 0.480 0.352. ＜5度 （N=9）. 68.9 ± 4.9 16.4 ± 9.2 3.0 ± 0.5 1.0 ± 1.2 108.6 ± 17.1 55.6 44.4 55.6 44.4. ≧5度 （N=9）. 71.3 ± 7.8 16.9 ± 10.4 2.1 ± 0.3 1.2 ± 1.3 121.9 ± 13.9 44.4 55.6 55.6 33.3. p値 0.448 0.923 0.001* 0.774 0.100 0.500 0.500 0.681 0.500 ＊：p ＜ 0.05.
(5) Clin Rheumatol Rel Res, 33： 24〜32, 2021. 28. 表 4 膝蓋骨骨 component の設置角によって 2 群に分けた患者の情報， 膝蓋骨骨切除量によって 2 群に分けた患者の情報 膝蓋骨 component 設置角. 膝蓋骨骨切除量. ＜5度 （N=11）. ≧5度 （N=7）. p値. 年齢（歳）. 69.8 ± 4.7. 71.2 ± 10.0. 0.690. 術前 ACR クラス. 2.6 ± 0.6. 2.2 ± 0.4. 0.151. 罹病期間（年）. 14.2 ± 9.0. 術前 CRP（mg/dl）. 1.3 ± 1.4. 術前屈曲角度（度） 術前 PSL（%）. 術前 Bio 製剤（%）. 119.0 ± 16.2. 63.6. 28.6. 54.5. 手術既往（%）. 0.8 ± 0.9. 114.0 ± 16.9 54.5. 術前 MTX（%）. 22.2 ± 9.6. 45.5. 42.9. 71.4. 28.6. ＜ 7mm （N=11）. ≧ 7mm （N=7）. p値. 70.8 ± 8.3. 69.3 ± 2.8. 0.661. 2.4 ± 0.5. 2.6 ± 0.8. 0.518. 0.100. 19.4 ± 10.4. 0.430. 0.9 ± 1.2. 12.2 ± 6.8 1.6 ± 1.3. 0.563. 102.2 ± 34.3. 118.3 ± 13.1. 0.164. 54.5. 42.9. 0.500. 0.417. 0.417. 54.5. 0.126. 0.620. 0.297. 42.9. 63.6. 0.500. 0.500. 42.9. 36.4. 0.352. 42.9. 0.583. ＊：p ＜ 0.05. 表 5 大腿骨 component の設置角によって 2 群に分けた患者の比較， 脛骨 component 設置角によって 2 群に分けた患者の比較 大腿骨 component 設置角 ＜2度 （N=10） 術後 FTA（度）. 172.7 ± 3.3. ≧2度 （N=8） 174.3 ± 1.9. 脛骨 component 設置角 p値. ＜5度 （N=9）. ≧5度 （N=9）. p値. 0.254. 173.6 ± 2.7. 173.8 ± 2.8. 0.916. 0.994. 19.3 ± 5.1. 17.9 ± 4.5. 0.392. 術後屈曲角度（度）. 136.3 ± 6.5. 127.9 ± 8.0. 0.030*. 動作満足度（40 点満点）. 24.3 ± 3.7. 23.7 ± 4.7. 0.800. 膝症状（25 点満点）. 期待達成度（15 点満点）. 活動性（100 点満点）. 19.1 ± 5.0 10.6 ± 2.9. 61.1 ± 14.5. 19.1 ± 3.7 10.4 ± 3.1. 60.9 ± 15.8. 0.893 0.971. 135.7 ± 7.3 24.3 ± 4.3 11.1 ± 2.6. 62.7 ± 14.0. 127.2 ± 9.7 24.4 ± 7.3 9.7 ± 3.5. 48.6 ± 20.4. 0.097 0.957. 0.341 0.114. ＊：p ＜ 0.05. 図 5 大腿骨 component 設置角と術後屈曲角度との相関.
(6) 臨床リウマチ, 33： 24〜32, 2021. 29. 表 6 膝蓋骨 component 設置角によって分けた患者の比較，膝蓋骨骨切除量によって分けた患者の比較 膝蓋骨 component 設置角 ＜5度 （N=11） 術後 FTA（度）. 173.7 ± 3.4. ≧5度 （N=7） 174.2 ± 1.5. 膝蓋骨骨きり量 p値 0.728. ＜ 7mm （N=11） 174.2 ± 2.1. ≧ 7mm （N=7） 172.7 ± 3.6. p値 0.323. 術後屈曲角度（度）. 135.0 ± 7.4. 122.0 ± 8.1. 0.010*. 126.5 ± 9.0. 138.3 ± 5.5. 0.011*. 動作満足度（40 点満点）. 25.1 ± 4.3. 22.8 ± 8.8. 0.462. 26.2 ± 6.0. 22.7 ± 2.7. 0.503. 膝症状（25 点満点）. 期待達成度（15 点満点） 活動性（100 点満点）. 19.6 ± 7.6 11.0 ± 2.9. 59.5 ± 19.0. 16.8 ± 4.5 8.8 ± 3.4. 44.4 ± 15.2. 0.238. 0.174. 0.112. 17.8 ± 4.6. 10.5 ± 2.9. 54.2 ± 13.2. 22.0 ± 2.6. 10.8 ± 2.8. 70.0 ± 15.1. 0.042* 0.389. 0.040* ＊：p ＜ 0.05. 図 6 膝蓋骨 component 設置角，膝蓋骨骨切除量と術後屈曲角度，2011KSS 各項目との相関. 膝 蓋 骨 component 設 置 角 5 度 未 満 群 は 5 度. にて高評価を示していた（術後屈曲角度 126.5. 以上群より術後屈曲角度が大きくなっていた（術. ± 9.0 vs 138.3 ± 5.5：p = 0.011，膝症状 17.8 ±. 後屈曲角度 135 ±7.4 vs 122.0 ±8.1：p= 0.010） ．. 4.6 vs 22.0 ± 2.6：p = 0.042，活動性 54.2 ± 13.2. その他の術後検討項目では有意差はみられな. vs 70.0 ± 15.1：p = 0.040）．術後 FTA，動作満. かった．骨切除量 7 mm 未満群よりも 7 mm 以. 足度，期待達成度の項目では有意差は見られて. 上群は術後屈曲角度が大きく，膝症状，活動性. いなかった（表 6 ）．膝蓋骨 component 設置角.
(7) Clin Rheumatol Rel Res, 33： 24〜32, 2021. 30. 図 7 膝蓋骨 component 設置角と膝蓋骨骨切除量との相関. と術後屈曲角度には負の相関がみられ（R = －. 度がどのように影響しているかを確認したい．. 0.582，p = 0.013） ，膝蓋骨骨切除量と術後屈曲角. 過去には OA 変化に対する TKA においての大. 度（R = 0.668，p = 0.003）には相関がみられて. 腿 骨 component， 脛 骨 component に つ い て の. いた．膝蓋骨骨切除量と膝症状，活動性には相. 論文はみられているが 4 ）RA のみでの論文はほ. 関が見られていなかった（図 6 ） ．. とんどみられていない．. また，本研究では術後膝屈曲角度と 2011KSS. 大腿骨 component の設置角 3 度以上は術後. 項目との間には相関がみられなかった．膝蓋骨. の活動性のうち，立位，歩行能力に影響すると. 骨切除量と膝蓋骨 component 設置角には負の. されている．膝蓋骨 component 設置角におい. 相関が見られていた（図 7 a） ．. ても 5 度以上では膝に疼痛が出現しやすいとさ. 考 察. れている 5 ）．本研究では大腿骨 component 設 置角 2 度以上の症例，膝蓋骨 component 設置. TKA の術後評価はさまざまな因子が絡んで. 角 5 度以上の症例では屈曲角度が制限されてい. おり，特に RA 患者ではどの因子が最も影響を. た．大腿骨，膝蓋骨 component の回旋異常は. 及ぼしているかを確定するのは難しいことが想. 大腿四頭筋に負荷をかかり，屈曲角度に制限が. 定される．2011KSS は TKA の患者立脚型評価. 見られていると考察される．. として術後のさまざまな評価基準を設定してお. また，膝蓋骨の骨切除量においては 7 mm 以. り，より詳しく患者満足度に影響する症状を評. 下では屈曲角度に制限がみられ，膝症状，活動. 価するために用いられている．手術医としては. 性が悪くなっていた．過去の文献では，元々の. component を設置する手技において患者満足. 膝蓋骨関節軟骨の厚みは 3 ～ 4 mm 程度である.
(8) 臨床リウマチ, 33： 24〜32, 2021. 31. が 50 歳以上では徐々にすり減っていると報告. 結 語. されている 6 ）．加齢や RA の影響で膝蓋骨関節 軟骨はすり減っていると思われ，手術時の膝蓋. RA患者に対してのTKAは，OA患者に対して. 骨関節軟骨の厚み 1 ～ 2 mm 程度と想定される．. の TKA と同様に大腿骨 component 設置角，膝. 本研究では 8 mm の膝蓋骨骨切除を行ったが，. 蓋骨 component の設置角が術後屈曲角度に影. 術前 CT で測定されなかった軟骨が 1 ～ 2 mm. 響を与えていた．膝関節線維症の患者に対して. あり，骨切除量 6 ～ 7 mm で想定通りの骨切り. の TKA と同様に膝蓋骨骨切除量が術後屈曲角. がされていると考えられる．また，骨切り方向. 度や膝状態，活動性に影響を与えていた．. が骨軸と並行でない場合は切除量が変化するこ と想定される．骨軸とずれて，膝蓋骨の関節面. 利益相反：なし. に向かって骨切りする（component 設置角大 きくなる方向）と骨切除量が少なくなり，膝蓋. 参考文献. 骨の関節面から離れるように骨切りする（component 設置角小さくなる方向）と骨切除量が. 1） Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH,. 大きくなる．本研究では膝蓋骨骨切除量がと膝. et al. Validation study of WOMAC: a. 蓋骨 component 設置角は負の相関を示してい. health status instrument for measuring. た（図 7 b） ．膝蓋骨骨切除量としては，多く切. clinically important patient relevant out-. りすぎることは膝蓋骨破綻の可能性があるため. comes to antirheumatic drug therapy in. 注意が必要であり，術後の膝蓋骨と component. patients with osteoarthritis of the hip or. 厚さの和が術前の膝蓋骨の厚さと同程度にする. knee. J Rheumatol, 15（12）: 1833-1840,. ことが望ましいとされている 7 ）．本研究におい. 1988.. て 7 mm 以上骨を切除した症例膝屈曲角度，膝. 2） Noble PC, Scuderi GR, Brekke AC, et al.. 症状，活動性が良好となっていたが，これは膝. Development of a new Knee Society scor-. 蓋骨の厚さが薄く，大腿四頭筋の負担が少ない. ing system. Clin Orthop Relat Res, 470. ことでの疼痛が軽減されたと考察される．膝蓋. （1）:20-32, 2012.. 骨骨切除量が少ないと屈曲角度に制限が見られ. 3） Scuderi GR, Bourne RB, Noble PC, et al.. るという所見は膝関節線維症に対する TKA で. The new Knee Society Knee Scoring Sys-. も報告されている 8 ）．. tem. Clin Orthop Relat Res, 470（1）: 3-19,. 本研究のLimitationとしていくつか要素があげ. 2012.. られる．まず対象患者数が少ないことは大きな. 4） Kawahara S, Okazaki K, Matsuda S, et al.. Limitation である．今回はCT の Axial 像のみで. Internal rotation of femoral component af-. の検討であり， Coronal 像での大腿骨component，. fects functional activities after TKA--sur-. 脛骨 component の内外反，Sagittal 像での大腿. vey with the 2011 Knee Society Score. J. 骨 component の 屈 伸， 脛 骨 component の 後 方. Arthroplasty, 29（12） : 2319-2323, 2014.. 傾斜角度，Sagittal 像での膝蓋骨骨軸を評価が. 5） White PB, Sharma M, Siddiqi A, et al.. できていないことが挙げられる．また，DAS28. Role of Anatomical Patella Replacement. を術前に測定している患者が少なく術前活動性 の検討項目として示すことができていないこと. on Anterior Knee Pain. J arthroplasty, 34 （5）:887-892, 2019.. が挙げられる．今後は症例を増やしてさらに多. 6） Meachim G, Bentley G, Baker R. Effect of. くの検討項目で調査することが必要であると考. age on thickness of adult patellar articu-. えられる．. lar cartilage. Ann Rheum Dis, 36（6）: 563568, 1977..
(9) Clin Rheumatol Rel Res, 33： 24〜32, 2021. 32. 7） Alcerro JC, Rossi MD, Lavernia CJ. Pri-. of Patellar Thickness on Intraoperative. mary Total Knee Arthroplasty: How Does. Knee Flexion and Patellar Tracking in. Residual Patellar Thickness Affect Pa-. Patients With Arthrofibrosis Undergoing. tient-Oriented Outcomes? J Arthroplasty,. Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty,. 32（12） : 3621-3625, 2017.. 31（5）:1011-1015, 2016.. Kim AD, Shah VM, Scott RD. The Effect 8）. ABSTRACT The relationship between component rotation angle and patients’ satisfaction scores after total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis Atsuo Uefuji*, Natsuko Nakagawa*, Hiroyuki Takayama**, Kenji Aoki**, Kenta Kishimoto**, Hirotaka Nishihara**, Katsuhito Ichimura**, Shunsuke Takahara**, Toshihiko Harada** *Department of Rheumatology, Prefectural Kakogawa Medical Center rheumatology **Department of Orthopedic Surgery, Prefectural Kakogawa Medical Center Total knee arthroplasty（TKA）shows good clinical results in patients with osteoarthritis（OA）and rheumatoid arthritis（RA）. Unfortunately, some patients continued to complain after TKA. Some reports have assessed the relationship between malalignment of the knee components and patients’ satisfaction scores in patients with OA. However, few reports have assessed this relationship in RA patients. In this study, the rotational alignment of the femoral component, tibial component, and patellar component and the resection thickness of the patella were assessed based on the postoperative knee flexion angle, and these results were related to RA patients’ satisfaction scores. We used the 2011 Knee Society Score（KSS）to assess patients’ satisfaction scores. Malalignment of the femoral component, malalignment of the, and short resection thickness of the patella were corelated with a poor flexion angle and resulted in worse knee symptoms and functional activity scores. In RA patients, rotational alignment of the femoral component and patellar component and patellar resection thickness were important factors in determining postoperative knee flexion angle and relating those results to patients’ satisfaction scores..
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