平成12年4月1日
非小細胞肺癌のリンパ節転移について
県立がんセンター新潟病院 呼吸器外科 滝沢恒世 背景 遺伝子レベルにおける癌の解明が進み有力な治療法が多数開発されてきている今日に おいても、手術がなお非小細胞肺癌治療の主力である点では、欧米と本邦の間に認識の 相違は無い。しかし、縦隔リンパ節転移のある症例に手術を選択すべきか、またリンパ 節郭清は治癒に貢献しているのかという重要な二点においては、controvertialである。 「縦隔鏡検査が陽性ならば非手術、陰性ならば手術。」とする欧米と1）、「たとえ縦隔 リンパ転移陽性でも切除可能なら手術。」とする本邦では2）、非小細胞肺癌治療の基本 戦略に大きな相違がある。また、「肺門リンパ節は郭清、縦隔リンパ節はサンプリング。」 とする欧米と3）、 「縦隔リンパ節の系統的郭清。」を主張する本邦では4）、リンパ節郭 清がどの程度治癒に貢献するのかという評価において認識が大きくずれている。この重 大なcontroversyに対し科学的方法で決着をつけようとするのではなく、欧米も本邦も 自分たちが正しいと信じ、それぞれの方法で手術症例を選択し、リンパ節の郭清あるい はサンプリングを二十年以上行ってきた。双方とも、evidence basedでは無く、pohcy basedのsurgeryでしかないと批判をあびてもしかたないだろう。新潟がんセンター呼 吸器外科でも非小細胞肺癌に対し、「縦隔リンパ節の系統的郭清」というpolicyで手術 を行ってきた。今回その成績を発表する。 症例と方法前回、1984年1月1日から1994年12月31日までに肺葉切除と系統的リンパ節郭清
を施行した臨床病期1期、肺野型の非小細胞癌575例を対象とし、病理学的な縦隔リン パ節転移陽性率と転移陽性リンパ節の分布状態を調査し、発表した5）。今回、5年間以 上の症例追跡から、再発例と再発形式および無再発生存例の転移陽性リンパ節の分布状 態を明らかにした。 結果 575例中79例に縦隔リンパ節転移が存在した。縦隔リンパ節転移陽性率では腫瘍径 3cm以上、胸膜浸潤陽性の症例で有意に転移率が高かった（Table L）。 多変量解析でも腫瘍径3cm以上と、胸膜浸潤陽性が縦隔リンパ節転移陽性に対する 危険因子であった（Table III．）。Table Mに再発例と再発形式を述べる。無再発5年生 存例は13例であった。Table IVからTable珊に各肺葉ごとの転移陽性リンパ節の分布状 態と無再発5年生存例を記述した。無再発5年生存例はTable IVからTable珊のcase No． の左に縦線でマークした。考察 control群を持たないretrospective investigationは仮説を作る研究でしかない。新潟 がんセンター呼吸器外科の成績から言えることは、系統的縦隔リンパ節郭清はリンパ節 転移の有無を厳密に確認する方法だが、治癒に対する貢献については、多くは期待でき ないかもしれないということである。また術中に転移陰性と判定したら、系統的縦隔リ ンパ節郭清の範囲を、もっとせばめてよいかもしれない。それから臨床1期の非小細胞 癌でも、転移のhigh risk groupでは縦隔鏡検査を行い、転移陽性例に治療選択の機会 を与えるべきかもしれない。randomized prospective trialは仮説を証明できる研究で ある。Izbickiらは6）系統的縦隔リンパ節郭清群とサンプリング群を比較したrandomiz・ ed prospective trialから「転移発見率においても術後生存率においても系統的縦隔リン パ節郭清群とサンプリング群に差は無い。」と結論している。系統的縦隔リンパ節郭清 とサンプリングを比較したrandomized prospective trialは、著者の知る限り、まだ世 界中でIzbickiらのこの研究しか無い。系統的縦隔リンパ節郭清とサンプリングに優劣 の決着をつけるにはもう2、3のrandomized prospective trialが欲しいところである。 本邦の若い呼吸器外科医の今後に期待したい。 文献 1）Pearson FG， DeLarue NC， IlvesR， Todd TRJ， Cooper JD． Significance ofpositive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung． J THORAC CARDIOVASC SURG 1982；83：1・11 2）Naruke T， Suemasu K， Ishikawa S． Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected l皿g cancer． JT且ORAC CARDIOVASC SURG 1978；76：832・9 3）Thomas PA， Piantadosi S， Mountain CF， et a1． Should subcarinal lymph nodes be routinely examined in patients with non・smal ce田ung cancer？JT且ORAC CARDIOVASC SURG 1988；95：883・7 4）Naruke T， Suemasu K， Ishikawa S． Surgica1 treatment for lung cancer with metastasis to mediastinal lymph nodes． J THORAC CARDIOVASC SURG 1976；71：279・85 5）Takizawa T， Terashima M， Koike T， Akamatsu H， Kurita Y， Yokoyama A． Mediastinal lymph node metastasis in patients with clinica1 stage I periphera1 non・ small・cell lung cancer． JTHORAC CARDIOVAS C SURG 1997；113：248・52 6）Izbicki J， Passhck B， Pante1 K et al． Effectiveness on radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with resectable non・small cell lung cancer． Ann SUrg 1998；227：138・44
平成12年4月1日 Table I． Characteristics of 79 patients with mediastinal tymph node metastasis am◎n 575 atients with clinical sta e l non・sma｜l ce旧un canecr No． of patients Clinicalsta e l Patholo ic N2 pValue Tota｜ Sex Male Fema｜e Age（yr） Median Range Cancer｜◎cation right upper middle tower left upper lower Histology Adenocarcinoma Squamous cell Others Tumor size（cm） ≦3．0 ＞3．O PIeural involvement Absence Presence 575 322 253 65 29−83 ・1 63 53 122 142 95 432 124 19 355 220 355 220 79（14） 42（13） 37（15） 65 29・78 20（12） 6（11） 17（14） 23（16） 13（14） 63（15） 12（10） 4（21） 37（10） 42（19） 30（8）
4922
．63 ．91 ．34 ．Ol ＜．OOOI Table ll． Results of 1◎gistic anatysis fbr coexistence of mediastina｜lymph node metastasis in atients with clinical sta e l non・small ce旧un cancerVariables Odds rati◎ 95％Cl Value
Pleural involvement Presence vs abcence Tumor size ＞3．Ocm vs≦3．Ocm Histology Adenocarcinoma vs Others 2．77 1．95 1．73 1 ．68−4．58 1．16−3．23 0．92−3．23 ＜．Ol ．01 ．09 Cl， confidence interval． Table皿． Site of recurrence in79 Site atientS with mediastinal l m h node metastasis No． of atients ％ Distant metastasis Lung Brain Bone しiver Adrena｜gland Supraclavicular lymph node Others 51 18 14 12 1 2 8 4 65 23 18 15 1 2 10 5
Table］V． Mediastinal l m hn◎de metastases fr◎m cancer◎f the ri ht u er 1◎be Case T Detection No． Lymph node station 3a 1 2 3 4 7 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 2 2 2 3 3 1 2 2 2 1 2 3 2 3 2 2 2 2 3 No No Yes No No No Yes No No No No No No Yes No Yes No No No No 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 1 1 3 1 1 1 2 1 4 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 Lymph node stations are numbered accerding to American Thoracic Society．3a is the station number of the mediastinal area anterior to the superior vena． “Yes “ or “No” in the column of Detection means that the surgeon coutd deteCt the lymph node metastasis intraoperatively◎r not． A figure in the column of lymph node station is the number of metastatic lymph nodes． Table V． Medias肋al lymph node metastases from the cancer of right middle lobe Case T Detection No． Lymph node station 3a 1 2 3 4 7 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 1 1 2 1 2 1 No No No Yes No No 1 1 5 1 1 4 2 1 1 Table Vl． Mediastinal lymph node metastases fr◎m cancer of the right lower lobe Case T Detecti◎n No． Lymph node station 1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 3 2 2 1 1 2 No No No No No No No No No No No Yes No No Yes No No 1 2 2 2 4 1 2 2 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 4 4 4 2 2 2 1 1 1 1 2 3 2 2 1 5 2 2 2 1 1 1 4 1 1 1
平成12年4月1日 Table W． Medias目nal lymph node metastases fom cancer of the left upper｜◎be Case T Detection No． Lymph node station
