透析患者の腫瘤様異所性石灰化に対する治療経験　：　整形外科的立場から

20 臨床報告 〔東女医大誌 第58巻 第8号頁 684∼687昭和63年8月〕

透析患者の腫瘤様異所性石灰化に対する治療経験

一整形外科的立場から一

東京女子医科大学 整形外科学教室（主任：田川 宏教授） ＊平和病院 整形外科 イ ガラシキヨンド タガワ ヒロシ イケダ カズオ ヤマダ イクフミ

五十嵐清人＊・田川 宏・池田 和男・山田 郁史

（受付 昭和63年4月19日） はじめに 慢性腎不全に伴なう魁偉骨症のうち，異所性石 灰化（広義のectopic calci且cation，狭義のmetas・ tatic calci丘catlon）は，難治性合併症であり，現 在，その治療法は確立されていない．これが，い わゆる腫瘤様石灰化tumorous calcinosis（T．C．） 様に関節内または，近傍に発生した場合には，整 形外科的治療を要すことが多い．最近われわれは， 血液透析hemodialysis（H．D．）患者に生じたT℃． の2症例を経験したので，整形外科的立場から若 干の考察を加えて報告する． 対象および方法 対象は，著者の勤務する病院・透析科で通院透 析を受けている2名の透析者で，いずれもT℃． を生じ，関節症状を主訴に当整形外科受診となっ たもので，2症例および今回われわれの施行した 外科的処置内容の概略は，以下の通りである． 〔症例1〕65歳，女性． 家族歴：特記すべきことはない． 既往歴：昭和49年12月，蛋白尿を指摘されるも 放置．約1年後に慢性腎不全と診断され，H．D．導 入．以後，週3回のHD．通院をしていた．1α一〇H− D3剤1．0μg／日を約6年間服用していた． 現病歴：昭和62年7月中旬頃，右栂指IP関節 の腫脹，疹痛を生じ，徐々に増悪するため，当科 受診となった． 初診時所見：当該関節は，止痛のため，自動屈 伸運動困難で，全周にわたり，高度腫脹を呈し， 触診上，流動物貯留を示唆する軟らかな腫瘤状で あった． X線像：母指IP関節のintra一およびperiar− ticularに，淡い多房性の石灰化を認めた．第2指 中節骨尺側には，異所性石灰化および骨膜下骨吸 収の所見が混在していた（図1，2）， 〔症例2〕64歳，女性． 家族歴：特記すべきことはない． 既往歴：昭和59年12月，糖尿病性腎症と診断さ れ，昭和60年！月よりH．D．導入．以後，週2回の H．D．を受けていた．ビタミンD剤1，0μg／日を昭 和61年3月より投与されていた． 現病歴：昭和61年11月（H．D．開始後，1年11カ 月）に，左肩関節より左上腕部にかけての腫瘤形 成と，年三の重苦感，鈍痛および肩関節可動制限 を生じ，当科受診となった． 初診時所見：左肩関節前方および上腕前内側に 境界不明な鶏卵大の弾性硬な軟部腫瘤を3ヵ所触 知し，軽度圧痛を認めた．関節可動域（range of motion；ROM）は，外転90．，屈曲100D，外旋15． で，いわゆるterminal painを生じたが，その局在 性は判然としなかった．

Kiyondo IGARASHI＊， Hiroshi TAGAWA， Kazuo IKEDA and Ikuhumi YAMAI）A〔Department of Orthopedic Surgery（Director：Prof， Hiroshi TAGAWA）Tokyo Women’s Medical College，＊：Heiwa Hospita1〕：An orthopaed｝c therapeutic approach to the tumorous ectopic calcification in hemodialytic

patients

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WBC

4，900 1 ／mm3 RBC 288 i×1碑mm3 Hb gtc 卜_{V．0 19／d♂} Q4．・ i％ TP 1T．6 i9／d’ BUN br． ： W6 ：mg／d‘ @ i8．2 img／d‘ ； GOT 13 江U．／♂ GPT `L−P 8 …1．U．〃 P，61・ iI．U．／’ Na 1<sub>P43 imEq〃</sub> K ：U．3 1mEq〃 印 Cl <sub>105 imEq〃</sub> Ca o ⑰9．7＠11．l img／d’ ：⑳8．1⑫4，5 1mg／d’ ⑰：透析前，⑫：透析後 図1 腫瘤形成極期における血液検査値．S．62．8．3 WBC 5・100 i〆㎜3 RBC gb gtc 262 i×104／㎜3 @ ：U．7 19／d‘ ： Q3 ：％ ： TP 5B i9／d‘ BUN br． レ GOT 14 11．U．〃 ： GPT `L−P g iI．u．〃 ：1，403 iI・U・／‘ Na 145 1mEq〃 1 ・K _{6．8 imEq〃} Cl _{104 imEq〃} Ca 脚_{O9・7＠10・9img／d‘} P ⑰8．6⑧5．4img／d‘ 図2 腫瘤消裾時における血液検査値．S．62．9．14 X線像：左肩関節および上腕屈側を中心に淡 い多房性石灰化像を広範に認め，肩峰下滑液包内 には，楕円形陰影として充満した異所性石灰像が 見られた（図3，4）． 〔治療方法〕今回，われわれが試みた方法は， T．C．の内容物が，本来，泥状なことが多く，その 粘稠度からして，18ゲージのカテラソ針（ニプロ 製）または，サーフロー針（テルモ製）を用いた シリンジによる吸引，または，針のみによる穿刺 と腫瘤圧排操作といった基本的排液手段である． 同時に，図1，2，3，4に示すごとく，カルシ

WBC

9，700 …／㎜3 RBC 252 iXl。‘／㎜3 Hb 6．8 i9／d’ Htc 21 i TP 5．5 i9／d’ BUN br． fOT fPT 80 …mg／d♂ 1 W．3 img／d∠ 1 R3 11．U，‘ ： 撃? lI．u．∠ AL−P 140 iI．U．’ Na 140 imEq〃 K 脚 S．7 imEq〃 Cl 1 P06 1mEq〃 Ca ⑳11．0（㊧11．7img／d’ 1 P 爾7．2⑭2．6img／d‘ 図3 腫瘤形成極刑における血液検査値．S．61．12．8

WBC

qBC gb gtc sP aUN br． fOT fPT `L−P ma jC1 1・，7・・ i／㎜3 @288 i×104／㎜3 @ ： @ 8．5 19／d‘ ： @ 26 i％ 脚 @ 28 iI．U．〃 1 @ 11 iI．Uノ‘ ： 130 11．U．／‘ ： @133 imEq〃 1 @ 4．5 imEq〃 ： 97 ：mEq〃 Ca o 1 M11．0⑧11．6img／dJ 1 M6．6＠2．71mg／d‘ 図4 腫瘤消槌時における血液検査値．S．62．4．13 ウム（Ca），リン（P）代謝障害に対し，エルカト ニン剤およびリン結合剤を使用し，内科的改善度 の基準として，Shau11｝のいうCa・P積を求め検討

を加えた．腫瘤内容物は赤外線クPマトグラ

フィーによる同定を行なってみた． 結 果 症例1 腫瘤を18ゲージ注射針で穿刺したところ，黄白 色クリーム状内容物の流出をみ，赤外線吸収スペ クトルより，リン酸カルシウムと同定された（図 5）．以後，同様操作による排液を計3回施行した ところ，約1ヵ月後には，T．C，は完全に消失し（図 2），癖痛消失，ROM正常化をみた．腫瘤形成極 期における血液検査所見では，透析前に高P血症 一685一

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＼ソ 図5 腫瘤内容物の赤外線吸収スペクトル リン酸カルシウムと同定． を示し，Ca・P積は79であったが，腫瘤消失時も この傾向は不変であり，Ca・P積は83と，むしろ 高値を呈していたが，表1にみる治療内容で腫瘤 再発は現在のところ，見られていない．

症例2

intra一およびparaarticularの穿刺排液操作に より，黄白色泥状内容物（図6）を採取し，やは り，リン酸カルシウムの同定結果を得た．関節近 傍のT．C．淡影化，縮小化は，約1ヵ月でみられた が，上腕部皮下組織，筋線維内に浸潤した石灰化 箇所は難渋し，治療の長期化から，臨床上，いわ ゆる肩関節周囲炎の病勢を助長し，平行して実施 した運動療法を含め，ROM改善に約4ヵ月を要 した．しかし，本丁も処置後，約1ヵ月で患部の 重苦感，鈍痛は減少し，日常生活動作ADL；activ・ ity of daHy livingの向上が得られた．表2に示す

治療の結果，腫瘤はほぼ二二し，左肩関節ROM は，外転130．，屈曲150．，外旋30．とADL上，ほぼ 満足すべき改善がみられた．腫瘤形成二期，消裾 期共に，透析前血液検査値に高P血症傾向を認め るが（図3，4），Ca・P積は，いずれも75以下で 図6 穿刺排液内容物 あった．晶晶もT℃．の再燃は見られていない． 穿刺手技上の問題点 今回の2症側でも見られたように，T．C．は皮下 から関節に至る，あらゆる部位に生じ，かつ多房 性であることから，必ずしも期待通りの穿刺排液 が困難な場合があるが，ガングリオンganglion処 置と同様に，針を直ちに抜去せず，針先を皮膚す れすれに保持しつつ，圧排すると効率よい排液が 可能なことが多かった．微温生食水を使用し，腫 瘤腔内の洗浄排液を加えることも奏効した．滑液 包内沈着部には，時に透視下に主病巣を穿刺し， 良好な結果を得た．硬度の高い腫瘤も穿刺処置を 重ねる度に自潰，軟化傾向を示し排液を容易にし た．多少とも，圧迫操作を要すことから，施行後， 局所の痔痛・腫脹がみられた場合，少量のステロ イド剤と局麻剤の注入が有効であった．局所の清 表1 治療経過 ○穿刺吸引・洗浄 QHD． oビタミンD剤

OECT

O水酸化アルミゲル 計3回 週3回通院（HFAK，透析液Ca濃度5∼7mg／dl） S．57．1．22∼S．62．9，17（中止）1．0μg／日 S．62．5．29∼ 40単位→80単位→120単位／週 S．62．10．7∼ 2，0g／日 表2 治療経過 ○穿刺吸引・洗浄 OHD． ○ビタミンD剤

OECT

O水酸化アルミゲルなど 計18回 週2回通院（HFAK，透析液Ca濃度5∼7mg／d1） S．61．3．24∼S．62．5．31（中止）1．0μg／日 S．62．2．6∼ 20単位→40単位→80単位／週 投与せず 一686一

23 潔操作を心がけることで，感染徴候は皆無であっ た．関節近傍の穿刺部位は，小関節鏡における穿 刺法に準じることで支障なかった． 考 察 長期透析者の異所性石灰化は，Ca， P代謝異常， 続発性副甲状腺機能充進症に起因するといわれ久 しいが，透析の進歩とは裏腹に，その期間の長短 を問わず生じ得るといおれ2），外科的に副甲状腺 摘出術3）4）や腎移植が行なわれる今日でも治療法 は確立されていない．内科的基礎治療が原則であ ることは明らかで，高リン血症是正が手っ取り早 い治療とされている5）．しかし，透析方法，ビタミ ンD剤6），エルカトニン剤7）8），リン結合二等の従来 からの治療法に，未だ議論の分かれることが少な くない．ましてや，Ca結合物いかんによっては， 十分な治療にも抵抗し，腫瘤消失が得難い結晶も あるようである9）．さらに，T℃．の発生部位によ り，治療効果の差異があるとの報告も見られる8）． われわれ整形外科の立場からは，T．C．をspace occupying Iesionととらえ，関節および関節周囲 の貯留による関節機能障害や，神経・血管系の圧 迫障害を呈した場合，可及的早期に外科的除圧処 置を講じ，患者の苦痛を早期に軽減することで， AhT コメデ羊ψ ≡二⊥・プ ン ｝ ＿L“壬需 1 口口 1 ユハ Lブ 1 L T でWL凱晋乞9 iQL・乙か里女工，層、桝しQ．しかし， T．C．を含む腎性骨症の病態の多様性から，個々の 症例に対して内科面，外科面，整形外科面の総合 的治療計画は容易でなく，最終的に周辺組織を含 む腫瘤摘出術に及ぶ例が少なくない10）m．内科的 治療の強化，外科的副甲状腺摘出術を待つ以前に， 滑液包内のいわゆるbursitis calcareaや，関節腔 内のchondrocalcinosis12）の形をとるものでは，よ り短期間に穿刺法による治療を要す．腫瘤の内容 物の性状，大きさ，部位によっては，本法を早期 に試みることで十分なことがある．最近，問題と なっているアルミニウム骨症13），アルミニウム脳 症等を留意するあまり，P結合排泄剤の使用を加 減しすぎ，高P血症のコントロール不足を来し， T℃．発症を促したきらいもあり，本症例を通じ， 反省している．ただし，当科的には，アルミニウ ム骨症は，病理学的診断の域を出ず，その骨生検 法も容易でない．この臨床的究明も，われわれの 急務であるが，既存のT．C．発症例を助長しては ならないと考える．いずれにせよ，T．C．の成因は 複雑であり，単科的治療では限界を生じ各症例の 病態に即応した各科の適切な治療が必要である． ま と め われわれは，透析患者に発生した腫瘤様異所性 石灰化2例を経験した．関節および関節周囲の腫 瘤形成に起因する癖痛，可動制限などに，外科的 処置として，穿刺排液のみで良好な治療成績を得 た． 文 献

1）Shaul GM， Bluestone R， Klinenberg JR et al： AbnQ㎜alities of the musculoskeletal system in

hemodialysis patient． Semin Arthritis Rheum 4：321−349，1975 2）大谷 正：透析患老にみられたtumoral cal− cinosis様石灰沈着．整形外科 33：517−522，1982 3）藤本吉秀：慢性腎不全における続発性上皮小体機 能充進症一上皮小体摘除の適応と手術一．腎と透 析9：707−716，1980 4）出口 隆，秋野裕信，蟹本雄右ほか：血液透析患 者の異所性石灰化に対して上皮小体摘出術をおこ なった2症例．泌尿紀要 28：397−406，1982 5）太田和夫：透析療法とその周辺知識．pp188−193， 南江堂，東京（1979） 6）五島 淳：透析患者に発生したTumoral Cal− cinosis様石灰化について．中部整災誌 27：1593 −1596， 1984 7）井上聖士，藤田嘉一，下村林平ほか：慢性血液透 析患者の異所性石灰沈着に対するカルチトニンの 治療効果。透析会誌 14：15−20，1981 8）高桜英輔，牧野 博，寺田康人ほか：異所性石灰 化にエルカトニン（合成語ルシトニン誘導体）が 奏効した透析患者の1例．腎と透析 16：101 −104， 1984

9）McCarty DJ：Arthritis and AIIied Condf−

tions．10th ed， pp1494−1514， Iea ＆ Febiger，

Philadelphia（1985） 10）可徳三博，原田正孝，出ロ隆志ほか：血液透析患 者にみられた多発性異所性石灰化症．整形外科 38：530−533， 1987 11）近藤真章，北村公一，門野雅夫ほか：透析患者に 発生したTumoral calcinosis様石灰沈着の1例， 北海道整災外誌 30：181−185，1986 12）渡辺俊一，神山 裕：長期透析の軟部組織内の石 灰沈着．臨放 31：595−601，1986 13）小椋陽介：腎1性骨異栄養症の治療．治療 69： 41−48， 1987 一687一