原 著 ( 東 女 医 大 誌 第55巻 第10・ 問 ) 頁 979-998 昭和60年11月)
心疾患患者の抜歯時における心電図所見と臨床症状
東京女子医科大学 歯科口腔外科(部長・河西一秀教授〕阿 部
贋 幸
(受付昭和60年8月24日〉Electrocardiograms and Clinical Observations in Patients wIth Cardiovascular Diseases Undergoing Tooth Extraction
Hiroyuki ABE
Department of Oral and Dental Surgery (Chief: Prof. Isshu KA W ANISHl) Tokyo Women's Medical College
Tooth extraction in patients with cardiovascular diseases has long been thought as a relative con -traindication
The author examined electrocardiograms (ECG) andc1inically observed 113 patients with car -diovascular diseases undergoing tooth extraction with local anesthesia.
The patients were divided into 4 groups: (1) 32 cases with ischemic heart diseases
，
(2) 47 cases with valvular heart diseases， (3) 23 cases with congenital heart diseases， and (4) 11 cases with idiopathic cardiomyopathy and others. Further，
relatively severe representative cases from each group were presented and discussed in detail with regard to special cardiac dysfunctions.There are four types of cardiac dysfunction: 1) heart failure， 2) arrhythmias， 3) coronary insufficiency， and 4) others. Patients with any of the cardiac diseases may develop each type of cardiac dysfunction.
The results of this study showed that there occurred no significant abnormalities in cardiac rhythm， P waves， PQ interval， QRS waves， QT interval， T waves and ST segment.
However one of the 32 cases with isch巴micheart disease showed ST depression in the ECG during
tooth extraction but no c1inical symptoms of angina pectoris were present. In another patient from this group
，
severe arrhythmia was observed on the ECG but the patient showed no ST depression orc1inical symptoms. The fol1owing day，
however he experienced palpitation. About 8 months later he underwent pulpectomy and died suddenly in the following day. The reason for the sudden death was unknown.Cardiac failure did not occur in any of the 113 cases with cardiac disease who underwent tooth ex -traction. Further in 10 cases with premature ventricular contraction severe arrhythmias did not occur during the dental surgery. Therefore we conc1ude that if a petient with cardiovascular disease is given suitable medical care by a cardiologist， then intraoral surgery should present no particular danger to the patient. 緒 扇 抜歯は，歯科口腔外科では最も頻繁に行なわれ る観血処置である.この口腔侵襲により生体が何 らかの反応を示すことは，多くの研究発表により 明らかである.一方，近年の循環器疾患に対する 診断および治療法の進歩にともない，心疾患患者 の寿命も延び，一般の人とほぼ同程度の社会生活 979 を営める機会が増しており，歯科口腔外科を訪れ る愚者も増加している1) しかしながら以前より 心疾患患者の抜歯は相対的禁忌として注意をうな がされている2)3)ことなどにより，いまだに口腔内 観血処置を避ける傾向にある.心疾患患者につい ての口腔内観血処置による全身反応については， 村瀬ら4) 松田ら5)，Elliottら へ 内 山7) 栗田ら8)，
78 Yoshimuraら9)の研究があるが， これらの研究で は，種々さまざまな質的に異なる病態を持つ心疾 患患者について，その口腔内観血処置の影響を病 態別に述べているとはいえない. そ こ で 著 者 は ， 心 疾 患 患 者 を 虚 血 性 心 疾 患 (I
HD)
群，弁膜症CVHD)
群，先天性心疾患(CHD)
群，特発性心筋症およびその他の心疾患(OHD)
群に分類し，また心房細動を合併している患者 (af)と，合併していない患者 (SR)に分け，局所 麻酔下の抜歯時の心電図CECG)
を経時的に観察 し ， 口腔侵襲の影響が， どの疾愚群患者に， どの ような時点に強く認められるのかを比較検討し， さらに各種の病態ごとに比較的重篤な症例をあ 表 IHD群の被験者 No Name 性 年齢 心疾患名 能心機度 抜部歯位 抜歯疾患名 11 S.M M 57 MYI， ANG II 日7 Per 21 A. Y F 56 IHD without pain II jJ F 31 M.K M 57 MYI I 作 P 41 F.N M 48 ANG II 1司 F 51 K.Y M 51 IHD without pain II 31 F 61 S.T M 65 MYI II じL 08. alve 71 T.T M 70 ANG II 司 Per 81 G.K M 74 MYIz
τ
08. alve. 91 S.Y F 59 MYI， ANG II I司 Per 10 S.S M 47 MYI II 211 F 11 C.I M 57 MYI， ANG II ~ 08. alve. 12 M.H M 62 ANG III 1司 F 13 S.S M 70 ANG II 1司 P 14 T.H M 61 MYI， ANG II 司 F 15 Y.A M 87 IH D without pain III j封 08. alve 16 C.I M 57 MYI， ANG II 11 08. alve 17 S.K M 63 ANG II A Per 18 O.S 乱f 60 MYI， ANG IIr
r
P 19 Y.O M 60 IHD without pain II 1.1 08. alve. 20 S.S M 54 MYI II jJ 08. alve. 21 T.A M 60 MYI I 庁 Per 22 K.S M 50 MYI II l5.. P 23 T.S M 65 ANG II 寸円 P 24 H.H M 47 MYI II リ」 08. alve. 25 M.Y F 1 57 MYI II ぽτ
P 26 J . 1 M 73 MYI II lli. P 27 K.W F 1 71 MYI I す司 P 28 K.H M 55 MYI IIIs
r
P 29 Y.T F 1 55 MYI II 司 Per 30 M.K F 1 50 ANG II 1司 Os. alve. 31 J .0 M 59 ANG II jJ Os. alve. 32 S.S 乱4 51 ANG III 司 PerMYI 心筋梗塞 ANG 狭 心 症 IHD without pain:無痛性虚血
性 心 疾 患 F慢 性 化 膿 性 辺 縁 性 歯 周 組 織 炎 Per慢 性 化 膿 性 根 端性歯周組織炎 Os. alve 歯槽骨炎 980 げ，それぞれの心機能障害に抜歯がどのように影 響をあたえ得るかを詳しく調べた. 研究対象および研究方法 1.研究対象 表2 VHD群の被験者 No Name 性 年 齢 心疾患名 心能機度 抜部位歯 11 K. T F 1 54 ASI， MSI げ 21 K.M F 1 43 乱~S II i立 310. T F 1 43 MSI II T司 41 Y. Y M 38 MSI II r6 51 K.K 乱f 41 ASI， MS II [2 61 M.Y M 36 AI，MSI， TI III 也 71 K.K F 1 49 AS， MSI， TI III LtL 81 Y. Y M 54 AI， MI II づっ 91 Y.K F 1 35 MSI ヲ可 10 H.K M 32 MSI II LtL 11 T C M 45 AS，M! II r6 12 A.I F 1 37 AI， MSI II
r
s
13 A.Y F 1 28 AI， MI II 81 14 M.N F 1 46 AI，MI III げ 15 M.K F 1 28 MI II 81 16 T.I M 9 1 AI E 17 F.H 乱f 54 AI，MS II jJ 18 T.K F 1 46 MI III tリ 19 R.A M 35 ASI， MSI， TI III 庁 20 A.T M 42 AI，MS， TI II J到 21 H.A M 51 MI II 司 22 Y.島f F 1 37 AS， MS II 包i 23 A.F M 21 AI，MS III JJ 24 Y.T M 52 AS II 子日 25 K.M F 1 47 MSI II 5126 S.F F 1 21 ASI， MSI III I討 27 M.T 乱4 40 MS II ~ 28 A.I F 1 37 AI， MS1 II 医i 29 O.T F 1 44 MS1 II LtL 30 T.M M 52 M1 II 司 31 S.Y M 69 AS1， M1 II コ司 32 M.M M 32 AI II 1日 33 T.O F 1 45 MS1 III つ司 34 S.S F 1 44 A1，MI II 1司 35 T.S 孔f 47 乱~S ，TI II 区 36 S.H F 1 76 MS，T1 III じL 37 S.T M 68 ASI， MSI II J到 38 H.K F 1 51 AS1， MS III L主 39 M.K M 50 A1， M1 II 1罰 40 S.N F 1 38 AS1， MSI， TS II LtL 41 A.H M 43 ASI， MS1 III
r
s
42 A.T F 1 42 AS1， MS1 II j到 43 N.K F 1 42 MS1， T1 III 比五 44 T.H F 1 34 M1 I 1到 45 H.K F 1 40 A1 I r6 46 S.T F 1 39 MS1， TI IIr
s
47 S.K 乱f 58 M1 II r4 抜歯疾患名 Os. alve. Os. alve. Per Per P Os. alve. Os. alve. Os. alve. Per Os. alve Per Os. alve. Pul 08. alve Perico 08. alve Per 08. alve Os. alve Os. alve. P Per Os. alve. Perico P Os. alve. Os. alve Os. alve Per Os. alve 08. alve. Pul Per Os. alve Per Per Os. alve P P Os. alve. P Per Os. alve Perico Per Os. alve. Per AS大動脈弁狭窄症 MS:僧帽弁狭窄症 TS三 尖 弁 狭 窄 症 A1 大動脈弁閉鎖不全症 MI 僧帽弁閉鎖不全症 TI 三尖弁閉 鎖不全症 P 慢 性 化 膿 性 辺 縁 性 歯 周 組 織 炎 Per:慢 性 化 膿 性 根 端性歯周組織炎 Os. alve 歯 糟 骨 炎 Pul:潰蕩性歯髄炎 Per. ico智 歯 周 囲 炎被験者は，東京女子医科大学附属日本心臓血圧 研究所で心疾患と診断され，入院中あるいは通院 中の患者で，当歯科口腔外科に紹介され，抜歯を 必要とした
4
歳から8
7
歳までの男性6
7
名，女性4
6
名の計113名である.これらの心疾患患者をIHD 群3
2
例(表1
)
，VHD
群4
7
例(表2
)
，CHD
群2
3
例〔表 3)，OHD
群1
1
例(表4
)
の4
群に分類し 検討した.またaf例3
7
例とSR1
f
U
7
6
例についても 比較検討した.これらの患者はN e wYork Heart Associationの分類(表5)
によればI
度から皿度 までの患者であり，ペースメーカー使用患者は含 まれていない. 2.装置および誘導方法ECG
の 誘 導 に は ， 三 栄 測 器 社 製 の 監 視 装 置1
4
1
-
6
型に内臓されている心電計(
6
チャンネル〉 を用いた.紙送り速度2.5cm/秒で、記録を行ない， 標準四肢誘導の1，I
I
，単極四肢誘導のa
V
F
，単極 表3 CHD群 の 被 験 者 No Name 性 年齢 心疾患名 心能機度 抜部位歯 抜歯疾患名 11 K.M 乱f 40 TOF III A Per 21 F.W F 1 40 ASD I じL F 31 T.N 乱f 4 I DEXT. DORV. PS II I当 Os. alve 41 K. F F 1 12 TGA. VSD. PS III [b Per 51 K.H FI17 VSD I 庁 Per 61 K.Y F 1 41 ASD III 圧 Os. alve 71 M.N 乱f 61 TOF I 1到 転位歯 81 K.A F 1 19 PS II ~ Os. alve. 91 S.N M 12 TOF. PDA II [b Os. alve 10 M.O M 27 ASD I J出 Os. alve 11 A.S M 7 1 VSD Iは間
過剰歯 12 A.T 乱4 17 TOF III iT Per 13 S.K M 25 TOF II A Per 14 T.T F 1 41 ASD II J討 Os. alve. 15 M.O 乱4 20 DEXT II LL P 16 M.K M 58 ASD II ~ Pul 17 T.F 乱4 29 VSD II 也 Pul 18 Y.T M 45 VSD I 1司 Os. alve. 19 K.E F 1 21 TOF II [b Os. alve. 20 A.S F 5 1 ECD I 司 Os. alve. 21 M.M F 7 1 VSD I I到 Os. alve. 22 T.S F 1 52 ASD III 11 Os. alve 23 S.Y F 1 38 Ecomplex isenrnenger III 到 Os. alve ASD 心房中隔欠損 VSD 心 室 仲 隔 欠 損 TOF フアロー四徴 DEXT右 心 症 PS 肺 動 脈 狭 窄 DORV 両大血管右室起始症 TGA完 全 大 血 管 転 換 症 PDA動 脈 管 関 存 Eisenmenger complex ア イ ゼγメ ン ガ 複 合 ECD心内膜床欠損 P慢 性 化 膿 性 辺 縁 性 歯 周 組 織 炎 Per慢 性 化 膿 性 根 端 性 歯 周 組 織 炎 Os. alve 歯槽骨炎 Pul潰蕩性歯髄炎 981 表4 OHD群 の 被 験 者 No Name 性 年齢 心疾患名 心能機度 抜部位歯 抜歯疾患名 11 H.T M 55 NCA I じ1 Os. alve 21 H.M M 24 HOCM II ~ Os. alve. 31 T.H M 47 HCM III 司庁 P 41 N.K F 1 48 Aortitis syndrome II ~ Per 51 M.T F 1 52 Aortitis syndrome ~ Os. alve 61 H. F M 26 A-V Block 庁 Per 71 M.H F 1 48 IC乱f II 庁 Per 81 H.N M 34 ICM II ls.. Pul 91 K. S M 43 ICM I A Per 101 K. T M 53 HCM II じL Os. alve 111 S. 0 F 1 67 A-V Block II ~ 08. alve. NCA 神経循環無力症 HOCM 肥大型閉塞性心筋症 ICM 特 発性心筋症 Aortitis syndrome 大動脈炎症候群 A-V Block:房室プロック HCM 肥大型心筋症 P慢性化膿性辺縁性歯周 組織炎 Per慢性化膿性根端性歯周組織炎 Os. alve 歯槽骨炎
Pul潰蕩性歯髄炎
表5 N ew Y ork Heart Associationの心機能分類
心疾患あるも，肉体活動は制限されない.日常肉体活 動で不当な疲労，動停息切れ，狭心痛は出現しない. 肉体活動が軽度に制限される心疾患者，安静時に愁訴 II Iはない.日常肉体活動で疲労，動停，息切れ，狭心痛 をきたす. 肉体活動が著明に制限される心疾患者.安静時に愁訴 m lはない.日常肉体活動以下の労作で，疲労，動停，息 切れ，狭心痛をきたす. 木快を伴わずにいかなる肉体活動も出来ない心疾患 IV I者，安静時にも心不全ないし狭心症状がある事がある. 肉体活動をすると愁訴が増強する. 胸部誘導の
V
1，V
3，V
5を原則として記録した. ECGの撮影は，通常仰臥位で行なわれるが，多く の外来手術例ではデンタルチェアーを使用し処置 を行なうのが通例であるので，これにあわせて患 者の姿勢をほぼ4
5
度に傾斜させ，誘導部を安定さ せて経時的に記録した.3
.
観察方法ならびに測定値の処置方法 被験者は，デンタノレチェアーに手術開始前約1
0
分間安静にさせたのち，手術を開始した.a
.
ECG
の各部ECG
の測定は，I
I
誘導のP
の波高，PQ (
P
R
)
間隔，QRS
の高さ，T
の波高，QT
間隔を測定し た.なおQT
間隔は心拍数により影響を受け，先 行RR
間隔の平方根に比例するといわれている. BazeW町工，QT
〆
頁
R(秒〉をcorrectedQT
と名 づけた.本研究では，このQTc
を用いた.測定の80 開始は 1)術前
5
分(術前〉 2)局所麻酔の刺入開始2秒後(局麻時〉 3)抜歯操作の開始2秒後(抜歯時) 4)術後5分(術後〉 とし，測定値は5
拍の平均値をとった.これらの 測定値について，術前値をコントロールとして， 各処置時および術後の変動を比較検討した. 不整脈としては，心室性期外収縮は術前より術 後までの各時相ごとに期外収縮の出現を調べ，そ の出現度を求め比較した.その他の不整脈とST
の変化については症例の項で，頻脈については心 拍数の項で取り扱った. b.心拍数 心拍数は，ECG
上から分析し，その時期は 1)術前の10秒間 2)局麻時より10秒間 3)抜歯時より10秒間 4)術後の10秒間 であり，心房細動例においては1
分間の実測値 とした.これらの測定値について，術前値をコン トロールとして，各処置時および術後の変動を比 較検討した. 4.測定対象とした歯牙の疾患名 抜歯適応と診断し，測定の対象とした歯牙の疾 患名は，IHD
群が慢性辺縁性歯周炎(P)1
8
歯， 慢性根端性歯周炎(
P
e
r
) 7
歯，在住槽骨炎(
O
s
.
a
l
v
e
.
)
1
1
歯の計3
6
歯，VHD
群がP6
歯，P
e
r
1
3
歯，O
s
.
a
l
v
e
.
2
4
歯，潰蕩性歯髄炎(
P
u
I)2
歯， 智歯周囲炎(
P
e
r
i
c
o
)3
歯の計4
8
歯，CHD
群がP
2
歯，P
e
r
5
歯，O
s
.
a
l
v
e
.
1
2
歯，Pu12
歯，過剰 歯1
歯，転位歯l歯の計2
3
歯，OHD
群がP2
歯，P
e
r
4
歯，O
s
.
a
l
v
e
.
5
歯，P
u
l
1
歯の計1
2
歯の合 計1
1
9
歯である.これらの抜歯を要した歯牙の骨植 状態はさまざまであり，抜歯の難易度も歯根分離， 骨削除を必要としたいわゆる難抜歯も含まれてい る5
.
心疾患患者に対する術前，術後の薬物投与 心疾患に対して薬物投与を受けている者につい ては，投薬の中止は行なわなかった.なお，抗凝 血薬については担当医による減量，中止などの指 示に従った.また全例t
こ術前2
4
時間より術後7
2
時 間にわたって抗生物質の投与を行なった.抜歯に さいし，使用した局所麻酔剤は，単味の2%
リド カインを用いた.その使用量は，通常の抜歯例で 約2-4ml
であった. 成 績 被験者のうち，a
f
を合併している症例はIHD
群7
例(
2
1.9%)
，VHD
群2
8
例(59.6%)
，CHD
群1
例(4.3%)
，OHD
群1
例(9.1%)
，合計3
7
例(32.7%)
である(図1).OHD
群症例N
o
.1
1
は， 完全房室ブロックのためPQ(PR)
間隔の測定は 行なっていない. 1.口腔処置時のECG
各部の変動a
.
P
の波高(図2
)
1
I
誘導のP
の 波 高 はO.05mV
の精度で測定主 た.全症例についてみると，抜歯時に7
6
例中10例(13.2%)
，術後に8
例(10.5%)
のP
の増高を認 めているが，各群聞の差異は認めない.b
.
PQ (PR)
間隔(図3)
全症例についてみると，術前に比ベ抜歯時にPQ
の延長したものは7
5
例中1
1
例(14.7%)
，短縮 したものも1
1
例(14.7%)
であった.これを各群 ごとに分けてみると，CHD
群では局麻時，抜歯時 に6
例(27.3%)
にPQ(PR)
間隔の短縮を認め たのに対して，IHD
群，VHD
群では局麻時に延長 がおのおの5
例(20.0%)
，5
例(26.3%)
にみら 113j9]1 47例 37例 (32.7%) IHD 群 症 例 図1 af例-982-局 麻 時 抜歯時 術 後 .2.5 2.0 1.5 1.01::::・....・t ::: ::::: :::::::::・ :::::::: :::::::::: ::::・:::::::::: :::::::: ・・・・・.・ 0.5
IHD群 VHD群 CHD群OHD群IIHD群 VHD群 CHD群OHD群IIHD群 VHD群 CHD群OHD群
' . '.' 局 麻 時 図2 Pの波高の変化率 抜書時 術 後 ' . ・ おお宮2・詰 ::::::: :::::::" :::' ::::::::: :::::::' ::::::: ::: :::::::~ :::::::'・ :::-.::::: :::: ・
・
::IHD群 VHD群 CHD群OHD群 IHD群 VHD群 CHD群OHD群IIHD群 VHD群 CHD群OHD群
図3 PQ (FR)間隔の変化率 れ，短縮は
IHD
群の1
例(
3
.
1
%
)
にみられたの みで，抜歯時でもほぼ同じ偏りを認めた. c. QRSの高さ(図4) 過とともに多くなるのが目立った.この傾向は SR例でことに顕著であった.af例でも同様の傾 向が認められた. 全症例についてみると，術前に比較し術後，抜 歯時，局麻時の順で変動するものが多く，ことに QRSの増高するものが局麻時3
6
例(
3
1.9%)
，抜歯 時3
9
例(
3
4
.
5
%
)
，術後5
2
例(
4
6
.
0
%
)
と時間の経 d. Tの波高(図5) 全症例についてみると，T
の増高が局麻時1
5
例 (13.3%)
，抜歯時1
9
例0
6
.
8
%
λ
術後3
5
例(
3
1
.
0
%
)
にみられ，QRSの高さと同様に時間の経過ととも983-82 Oaf伊l 術 後 抜歯時 局麻日寺 2‘O
- ・
"
•
.
・
0 '.
..器総。 '0.
2 m.
.
- - - w
∞ 8 0 .".
・ ....~"o ー-.- -:::翻.
E田S。 。。 -H h 0•
-君臨::臨 : 毘 ' . :::::.
-
:.
・.
-1.5 1.01・'::::r:zsg。 0.5 CHD群 OHD群 VHu群 GHD群OHD群 iHu群 VHD群iHD群 VHD群 CHD群 OHD ¥ IHD群 QRSの高さの変化率 図4 術 後 Oaf 例 抜歯時 ・3.0 局麻時 .3.0 '3.0 • 4.0
-• 3.0 -'4.0 ~ヘ/、 2.0 1.5 ::::::::Sggo~顕珪影 -・・.0 :::::::~ : 目 。 ￨ 湾 問 蹴 間 臨 開 .::::::~ 1.01-:::揖:::888:冨語圏商議嵩 0.5 VHD群 GHD群 OHD群 IHD群 VHD群 GHD群 OHD VHD群 GHD群 OHD群IIHD群 IHD群 Tの波高の変化率QT
間隔では変化率が小さく，変動例が延長，短 縮とまちまちに出現していた.2
.
口腔処置時の心拍数の変動(表6-9
)
心拍数の変動は，全体に頻脈の傾向があり，術 前 よ り す で に1
0
0
以 上 の 心 拍 数 が 全 症 例 中1
6
例 (14
.
2
%
)
に認められ，局麻時2
4
例(
2
1.2%)
，抜 -984 図5 に増高する例が多くなり， SR例についてこの傾 向がとくに目立つこともまたQRSの高さと同じ であった.これに対しaf例は変動例が少なかっ た.このことを各群別にみても，程度の差はある が同じ傾向を認めた.e
.
QT間隔(図6)局 麻 時 . ・ ・ 2。・ .'・. 0。
.
.
曲。 ・ ・・ ':::::888田ggc ・:::::::~ ::::~ :::::::88 出::::~g '.・。 H・ ・ 。 。 。 。 ・.。 ・ . 一・ 。。
o af伊l 抜 歯 時 術 後 g.
・
。 。 ー- -ロ ・ . 00.
.
.
.
. 可守P.
.
.
.
.
。・ " “ I ::::::m _::::::ggggo ::::::~ ::・: .::::~8gggg< :::::::'i .'。。" : 。 ! ..0.g ~・0 。。" ::~'IHD群 VHD群 CHD群OHD相 IHD群 VHD群 CHD群OHD樹 IHD群 VHD群 CHD群OHD群
図
6 QT
間隔の変化率 歯時3
1
例(
2
7
.
4
%
)
と処置を進めるに従い出現す る傾向を認める.術後には1
0
例(
8
.
8
%
)
と減少し ている.この傾向は各群とも同様であるが，IHD
群はVHD
群，CHD
群に比べその出現率は少な かった(表1
0
)
.
各時相における心拍数の平均値(表11) を対比 してみると，図7， 8のごとく術前に比べて局麻 時，抜歯時と進めるに従い，頻脈化する傾向が平 均値の上にも出ていた.CHD
群，VHD
群はIHD
群に比べ，また af例はSR
例に比べ平均値が高い 位置で変動している.術後には術前よりすべての 平均値が低下していた.VHD
群のaf例の中に最 大1
7
6
の1
例および最小3
5
の1
例を認めているご とく，変動域が広く徐脈の症例も散見された.術 前と各処置時，術後を比較すると，全症例の局麻 時，抜歯時，術後， af例の術後，SR
例の抜歯時， 術後に術前に比して有意差を認めた.3
.
心室性期外収縮(表1
2
)
全症例をみると，術前1
6
例(14
.
2
%
)
，局麻時1
9
例(16
.
8
%
)
，抜歯時2
5
例(
2
2
.
1
%
)
と処置を進め るに従い出現度が高くなり，術後には1
0
例(
8
.
8
%
)
と低くなる傾向を認める.この傾向は各群， af例，SR
例でも程度の差はあるが，ほぼ同様である.af 例では抜歯時に1
4
例(
3
7
.
8
%
)
と最も高い出現度 をみており，術後でも8
例(
2
1.8%)
とやや高い 出現度を示している. なお全経過を通じて一度以上出現した出現度 は，IHD
群1
2
例(
3
7
.
5
%
)
，VHD
群1
6
例(
3
4
.
0
%
)
，CHD
群6
例(
2
6
.
1
%
)
，OHD
群2
例(18
.
2
%
)
， 全症例では3
6
例(
3
1
.
9
%
)
，af例1
6
例(
4
3
.
2
%
)
，SR
例2
0
例(
2
6
.
3
%
)
であった.4
.
症 例 症例1
. S
.
Y
.
5
9
歳，女性(IHD
群No.9)
心筋梗塞，狭心症2
6
歳時より収縮期圧230mmHg
の高血圧であっ た.5
3
歳時9
月に下壁梗塞，5
6
歳時1
月に心内膜 下梗塞をおこしそれぞれ心研にて入院加療を受 けている. 1年前の 1月より狭心症発作あり，家 に居て身の回りを行なう程度の生活をしていた. 本年1
月5
日夜強し、狭心発作あり，M
o
b
i
l
-
C
C
U
に より入院した.ECG
ではV2-5にかけてST
の下降が著明で， II， III， aVFには陳旧性の心筋梗塞を示すQが認 められた.翌日にはV
2-5のST.T
の変化は以前 と同程度に軽くなりQRS
の変化は出現しなかっ たが，GOT 96KU
，GPT 80KU
と増加していたこ 98584 表6 IHD群の脈拍数の測定値〔分時換算〕 症例UNo 術 別 局麻時 抜歯時 術 後 1 81 88 107 93 2 62 62 65 62 3 83 111 83 73 4 136 136 136 136 5 78 58 56 68 6 69 74 84 72 7 59 59 60 53 8 64 61 80 64 9 71 77 78 68 10 85 91 80 80 11 70 86 107 68 12 68 69 68 63 13 97 95 94 94 14 73 73 71 71 15 65 66 63 63 16 74 78 95 75 17 65 62 68 65 18 60 60 65 58 19 78 86 71 68 20 63 60 62 60 21 57 55 56 55 22 50 54 50 45 23 65 71 83 68 24 79 71 71 68 25 58 58 60 60 26 61 61 61 60 27 65 68 70 58 28 67 64 74 66 29 94 72 74 70 30 73 77 97 77 31 71 74 75 70 32 107 150 150 77 とから心内膜下梗塞と診断された.胸部X線にて
CTR
は6
3
%
であり，理学所見ではS
4
(
心房音〉以 外は異常なかった. その後うっ血性心不全もなく，不整脈もなくリ ハビリテーションは順調に経過したので，Master
1
/
2
s
i
n
g
l
e
試験を施行された.胸痛の出現は認め なかったが，V
2-5にかけてST
が著明に下降した. しかし不整脈は認めなかった.退院後は外来通院 でジゴキシン，フロセマイド，メチルドーパが処 方きれていたー同月30R多発症25日後抜歯を目的 として当科に紹介された. 抜歯中のECG
ではとくに異常を認めず，心拍 数も安定しており，自覚症状もなく無事終了した. 心内膜下梗塞発症後約1カ月後の状態で抜歯を行 表7 VHD群の脈拍数の測定値(分時換算〉 症例No 術 目H 局麻時 抜歯時 術 後 1 79 75 88 83 2 97 103 91 87 3 166 176 166 166 4 97 134 161 103 5 70 65 76 75 6 60 42 60 55 7 86 79 86 79 8 84 90 93 95 9 80 93 84 80 10 96 91 91 89 11 88 96 84 90 12 82 107 133 90 13 102 84 100 92 14 87 96 90 90 15 75 88 86 73 16 75 75 77 71 17 83 81 79 75 18 65 74 66 52 19 103 96 101 83 20 72 64 67 66 21 94 83 86 79 22 64 83 82 70 23 83 83 83 71 24 68 103 103 68 25 72 77 77 70 26 111 120 91 100 27 75 77 75 70 28 103 176 150 79 29 147 172 176 114 30 42 36 35 36 31 66 68 72 64 32 111 120 115 120 33 136 170 166 103 34 42 48 54 54 35 89 91 96 59 36 97 94 100 91 37 70 71 62 54 38 125 138 143 108 39 83 77 91 77 40 86 91 112 74 41 69 79 86 81 42 71 73 75 71 43 87 93 90 77 44 97 91 100 91 45 79 77 77 64 46 71 75 77 61 47 85 85 85 88 なっているが，狭心症発作，心不全を誘発するこ となく終わっている. 本例のごとき心内膜下梗塞は， しばしばいわゆ986-表8 CHD群の脈拍数の測定値(分持換算〉 症例No 術 前 局麻時 抜歯時 術 後 1 77 82 77 62 2 56 56 56 56 3 100 108 94 91 4 95 140 103 96 5 74 73 73 74 6 70 83 93 75 7 91 111 140 94 8 77 77 75 79 9 111 125 125 111 10 73 73 81 73 11 95 107 100 86 12 100 131 115 104 13 94 103 115 86 14 97 97 107 88 15 107 69 100 88 16 79 79 97 75 17 83 82 100 75 18 84 84 84 77 19 88 85 85 85 20 99 118 95 95 21 102 107 104 85 22 65 68 75 63 23 94 94 100 88 表9 OHD群の脈拍数の測定値〔分時換算〕 症例No 術目り 局麻時 抜歯時 術 後 1 73 79 97 70 2 53 58 62 56 3 68 64 64 67 4 81 77 81 79 5 77 68 67 67 6 88 90 130 85 7 52 126 101 72 8 75 77 91 72 9 56 63 56 52 10 63 68 71 60 11 35 36 36 36 る
3
枝病，すなわち3
木の主要な冠動脈枝のすべ てに75%以上の有意な狭窄を認める比較的重い症 例に発生し予後も比較的不良である.そのよう な重い冠血管障害例でも，発作が安定した後では， 適切な管理のもとでは，型のごとき抜歯が容易に 行なわれ得ることを示している. 症例2
. K
.H.55
歳，男性(IHD
群N
o
.2
8
)
心筋梗塞 -987 表10 頻脈出現度 術 前 局麻時 抜歯時 術 後 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % IHD群 2/32 6.3 3/32 9.4 4/32 12.5 1/32 3.1 VHD群 9/47 19.1 11/47 23.4 14/47 29.8 7/47 14.9 CHD群 5/23 21. 7 9/23 39.1 11/23 47.8 2/23 8.7 OHD群 0/11。
1/11 9.1 2/11 18.2。
/
l
l 。
全症例 16/ll3 14.2 24/113 21.2 31/113 27.4 10/ll3 8.8 af19IJ 8/37 21.6 10/37 27.0 12/37 32.4 6/37 16.2 SR例 8/76 10.5 14/76 18.4 19/76 25.0 4/76 5.3 表11 心 拍 数 の 平 均 値 平 均 値 標準偏差 術 目日 72.29 15.85 IHD群 局 麻 時 73.45 17.53 抜 歯 時 76.26 18.18 術 後 69.39 15.95 術 リ目 86.63 23.69 VHD群 局 麻 時 92.93 31.93 抜 歯 時 94.63 30.60 術 後 80.43 21.34 術 前 87.13 14.42 CHD群 局 麻 時 93.55 22.53 抜 歯 時 95.18 19.08 術 後 82.64 13.44 体1 前 65.55 15.48 OHD群 局 麻 時 73.27 22.34 抜 歯 時 77.82 25.77 術 後 65.09 13.56 術 前 80.97 20.63 全症例 局 麻 時 86.24 27.55 抜 歯 時 88.51 26.54 術 後 76.44 18.56 術 前 85.81 27.76 af 例 局 麻 時 94.36 37.09 抜 歯 時 94.97 35.57 術 後 79.41 24.75 術 前 78.62 15.77 SR 17IJ 局 麻 時 82.45 21.10 抜 歯 時 85.37 20.34 術 後 75 14.62 55歳時7月13日心内膜下梗塞を発症.ECGは肢 誘導に低電位差， II， III，a
VF， V5-6に冠性T波， 急性期には心房細動が頻発し，心房細動時には多 発性の心室性期外収縮，s
h
o
r
t
r
u
n
，二段脈などが 認められた.その後発症9
週間目のM
a
s
t
e
r 1
/
2
86 回/分 140 120ト 100 80 60 40 同/分 140 120 100 80 60 40 20 術 前
L
吋リ 前 カi
I
~
す P<0.05 一 一 全 症 例 - af例 一一一 SR例 局 抜 麻 歯 時 時 図7 心拍数の平均値 一 一 1HD群 一一一 VHD折 一 一 CHD群 OHD群 局 抜歯 件 流 時 日寺 図8 心拍数の平均値 術 f主 女 γ 術 後s
i
n
g
l
e
試験では，多源性，多発性の心室性期外収 縮予s
h
o
r
tr
u
n
，三段脈を認めた.ジルチアゼ、ム， イソソルビッド硝酸塩，プロカインアミド，ジギ トキシンなどを投与されて通院加療中であった. 12月10日r
s
の歯痛のため当科を紹介された.13 日に抜歯を行ないECGは術前では1，II， aVFは 988 表12心室性期外収縮の出現度 術 前 局麻時 抜歯時 術 後 例 数 % 例j数 % 例 数 % 例 数 % IHD群 7/32 21.9 6/32 18.8 9/32 28.1 4/32 12.5 VHD群 6/47 12.8 8/47 17.0 11/47 23.4 4/47 8.5 CHD群 1/23 4.3 4/23 17.4 4/23 17.4 1/23 4.3 OHD群 2/11 18.2 1/11 9.1 1/11 9.1 1/11 9.1 全症例 16/113 14.2 19/113 16.8 25/113 22.1 10/113 8.8 afjJ~ 7/37 18.9 9/37 24.3 14/37 37.8 8/37 21.6 SR例 9/76 11.8 10/76 13.2 11/76 14.5 2/76 2.6 低電位差で，心拍数67，2連発に至る心室性期外 収縮を認め〔図9)，局麻時では心拍数64，期外収 縮の多発，多源性期外収縮を認めている(図10). 抜歯時では心拍数75とやや允進し，期外収縮の多 発，多源性期外収縮，s
h
o
r
t
r
u
n
を認め(図1
1
)
， 術後には心拍数66となり，期外収縮の出現頻度は やや減少している(図12).血圧は126-78mmHg 前後で， とくに胸痛などの自覚症状の訴えはなく 無事終了している.しかし翌日に心停充進，不安 感を訴え心研主治医により，安静とトランキライ ザーの服用を指示され，翌々日には自覚症状は消 失した. その翌年7月30日7
司の抜髄処置を行ない， と くに全身的に異常を訴えることなく帰宅したが， その翌日自宅にて急死している. 本例は重症の心内膜下梗塞の後遺症として多源 性心室性不整脈を残しており，最後にはこれに関 係した，おそらくは心室細動により急死するに 至ったと推定されるが，そのような危険な可能性 を持った患者に2回にわたってロ腔内観血処置を 行なったことになる.すなわち心筋梗塞発症後5 カ月目には口腔内観血処置により多発性心室性期 外収縮を増加させたようにもみえ， この点運動負 荷テスト時と同じ影響をあたえたようにもみえ る.両回とも処置の翌日に，不整脈の増悪による と思える自覚症の増悪あるいは死に至る事故をお こしているかにみえるが，基礎病態の不安定さ， 重篤きを考えると，特異性はあまりないのであろ う.いずれにしても口腔内処置の最中に何らかの 理由で負荷がより多くかかった場合には，処置の 最中に重い事故を発生したかもしれない可能性は 否定できない.本例に，もし安全に処置を行なう術 前 図9 症 例2(IHD群No.28) 局麻時 図10症 例2(IHD群No.28) とすれば，抗不整脈剤を充分に事前に投与して， 循環器専門医の協力下に行なうべきなのであろ う.逆に，事故をおそれて根本的な終痛対策を控 えるならば，いずれはその苦痛のために，同じよ うな不整脈事故をおこしたかもしれない 症例
3
. ]
.
0
.
5
9
歳，男性(IHD
群N
o
.3
1) -989ー88 抜歯時 図11 症例2(IHD群No.28) 術 後 図12 症 例2(IHD群No.28) 心房中隔欠損兼狭心症 56歳時の心臓カテーテル検査で、左右短絡58%
，
肺動脈収縮期圧28mmHgと軽症の二次孔欠損で あることに加えて，冠動脈には左前下行枝再6~こ 一 一 99075%の狭窄を認めた.その翌年3月に二次孔欠損 の閉鎖と冠動脈のノミイパス手術を行なっている.
ECG
はPQ0
.
3
6
秒の1
度房室ブロックと右脚ブ ロックを認めていたが，術後，時々洞停止を思わ せる心拍の脱落あり，フワーッとする自覚症をと もなっていた. 心臓手術後2
1
カ月で抜歯を行なった.口腔内処 置の術前では心拍数71，不完全右脚ブロックに加 え，-30
。の左軸偏位の所見を示し(図1
3
)
局麻時に は心拍数7
4
，電気軸がより左方へ偏った約一6
0
。の 波形を示す心室群が出没し，心室性期外収縮の出 現も認めるようになった(図14).抜歯時にも期外 収縮の出現を認める(図15).術後では心拍数70， 期外収縮の出現は認めず，右脚ブロック所見は変 わらず，幅の広いAQRS-60
。の波形は相変わら ず出没をくりかえしている(図1
6
)
.
このようにリ ズムに関しても不安定な心筋の状態で抜歯を行 なったわけであり，施術中に多少のリズムの変動 をきたしたが，最終的には格別の事故もなく終 わってし、る. 本例のような2枝ブロック所見に加え，洞機能 不全を思わせる所見のある場合には，人士ベース メーカーの準備下に抜歯を行なう必要が出る場合 があるかもしれない.現に抜歯の翌年6月頻回に 術 前 図13 症例3 CIHD群No.31) 短かし、失神様発作をくりかえすようになり，1
0
月 には人工ベースメーカー植え込みを行なってい る 症例4
.
S
.
S
.
5
歳，男性(IHD
群N
o
.3
2
)
川崎病後の冠動脈異常による狭心症 前年の1
月から2
月にかけて発熱，1
0
月5
日前 局 麻 時 図14症例3(IHD群No.31) 抜 歯 時 図15症例3(IHD群No.31)-991-90 術 後 図16症例3 (IHD群No.31)
山山司冊目山
山 州 酬 明 耐
胸部痛発作をくりかえすうちに心停止をおこし蘇 生術で、助かっている患者である.精密検査の目的 で心研を受診，入院した.手術適応はなかった.ECG
は洞調律，I
I
，I
I
I
， aVF~こ深い Q を示し， T 陰転，下壁梗塞の所見であった.入院後も安静時 に胸痛発作が時にあるような重症の症例である. CTRは50%であった.硝酸剤などによる内科的治 療を行ない 7カ月後ょうやく退院できたが，そ の前に抜歯を行なった. 局麻時，抜歯時にSTの降下を示した(図17，18) 術 後 図18症例4(IHD群No.32) けれども，それ以上のことはなかった. 川崎病の後遺として冠動脈疾患が多く，しばし ば死因となることは最近周知のことである.その 病態から考え，かなり難治で，時には大動脈冠動 脈パイパスの適応ともなる.本例はその適応すら あり得なかった重症例で、あったが，それでも内科 的管理下に抜歯を，極めて平穏に完了することが できた. 狭心症の個々の発作は1
つには器質的な冠動脈 狭窄 2つには冠李縮のごとき機能的可逆的な冠 狭窄によりひきおこされると考えられる.後者は 雑多な条件のくみあわせによりおこるので，個々 の条件を特定しあるいは予測することが難しい場 合が多い.抜歯は一般的には， このような発作誘 発因子の原因となり得るが，それでも患者の病態 がその時なりに安定していれば，発作を全く誘発 せずにすませ得るわけである.もちろん施術時に 舌下錠の用意または状況によっては，舌下錠の予 防的使用が必要となる場合もあるであろう. 症例5. H.A
.
51歳，男性 (VHD群No.21) 僧帽弁閉鎖不全症2
0
歳時すでに心疾患を指摘されているが無症状 であった.25歳時， 31歳時の 2回発熱をともなL、
心内膜炎の診断で入院治療を受けている.38歳時 心房細動とともに労作時の息切れなどが出現し た.心研初診時には主治医によるジギタリス管理-992-下にあり，心房細動， CTR 63%でも心不全症状は なかった.その後10年，次第に心拡大が進みCTR 75%となり， 50歳時風邪をヲ￨し、たのがきっかけで 起坐呼吸をともなう心不全となり，他院にて入院 治療を必要とした.ここで人工弁手術を決心し， その目的で心研に入院したが，いわゆる歯槽膿漏 を指摘され，人工弁手術前に抜歯を行なった. 抜歯処置中， ECGの波形に変動なく，心拍数も 術前94，局麻時83，抜歯時86，術後79の程度にと どまった. 本例は長年の内科的治療の果てに，ついに外科 手術以外には救えないと判定された重症例で， ECGは心房細動のほかに高度の左室肥大，心筋障 害を示し，侵襲の程度によっては心不全の再発， 心室性不整脈の発生，悪化などの可能性を否定で きないような状態であった.しかし実際には，心 疾患の病態にはほとんど変動なく無事に抜歯を終 わっている なお本例は心臓手術後の細菌性心内膜炎の発生 を警戒し，そのために心臓手術前に
f
o
c
u
s
となる 危険のある，いわゆる歯槽膿漏の処置として抜歯 を行なったものである. 一般に弁膜症，先天性心疾患の患者で木用意に 抜歯を行なう時には，健康人と違って処置後に細 菌性心内膜炎をおこす危険があるとされている が，本例のごとく充分な管理のもとに行なえば， この感染の問題もなく経過させ得，心臓手術後の 感染にも予防的に対処し得ることを示している. さらに本例は生体弁移植後，心機能については 極めて好調であったが 9年間ワープアリン投与 下にあったにもかかわらず，突然脳塞栓をおこし 緊急入院となった. 抜歯時には生体弁移植前の自己弁の僧帽弁閉鎖 不全の状態であったので，塞栓の可能性も問題に なっていない. 一般に僧帽弁狭窄症には脳を主として塞栓症が 多いが，僧帽弁閉鎖不全症では比較的少ない.こ れに対して人士弁を置換すると管理を充分にして いてもなお，塞栓症を発生してくることがある. 本例は自己弁のままの時期に抜歯を行なっている ので，塞栓の可能性についてはあまり考麗ぜずに 993 すんだ. 症例6. Y.T
.
52歳，男性 (VHD群No.24) 心不全，労作狭心症，心室性期外収縮をともなっ た重症の大動脈弁狭窄症 心研入院時ECGは正常洞調律，左房負荷，心室 内刺激伝導障害をともなった高度の左室肥大があ り，血圧は 168~70mmHg，CTRは62%であった. 局麻時，抜歯時心拍数が103と増加したが，ECG にはとくに異常を認めず処置を終了している. 重症の大動脈弁狭窄症の末期には，心不全，狭 心症，心室性期外収縮の3つの病態が末期的現象 とLて出現し，場合によっては心室細動などによ り突然死する危険すら有り得る.本例はまさに， そのような重症例であったといえる.現にこの患 者は，その後根治手術を行なったが，いわゆるス トーン・ハートのために回復不能となって死亡し た極めて重症の症例である. このような重症の症例でも，注意して行なえば， 抜歯はかくべつの障害なしに行なわれ得る. 症例7. O.T.45歳，女性 (VHD群No.33) 僧帽弁狭窄，閉鎖不全症 29歳妊娠時に呼吸困難とともに発症した僧帽弁 狭窄症で，帝王切開を受けている.その後症状が しだし、に悪化しむ房細動も合併したので， 35歳時 12月に交連切闘争i-J
を行なった.その後比較的順調 に経過したが，僧帽弁の閉鎖不全と軽度の狭窄を 残しており， CTR 63%，中等症といえる. 抜 歯 処 置 の 前 年 と 後 年 に は 風 邪 の た め に 38~390C の高熱を発すると，内科的治療にかかわ らず， しばしば起坐呼吸になるような状態であっ た.内科の外来診察時には心拍数70~90台で，ほ どほどにコントロールされていたが，抜歯時には 術前から心拍数100をこす頻脈であった.これは精 神的影響と思われる.風邪による心臓への負担(心 不全〉より，抜歯の侵襲は強し、とは考えられない. 超音波検査により左房内に大きな血栓を認めて いるが，塞栓はおこさなかった.心内膜炎の歴史 はない. このように中等症ないしは重症にかかっている ような僧帽弁狭窄，閉鎖不全症，心房細動の患者 でも，内科的治療を受けている状態で抜歯を行な92 えば，一時的に頻脈になっても処置が可能である と思われる症例である. 症例8.
K
.
M.40歳，男性 (CHD群No.1) フアロー四徴症 33歳時にBlalok-Taussigの短絡手術を行なっ ているが，そのために左2-4指の壊死を残して いる.その後しばしば心不全をおこし， 36歳時に は心房細動になった.今回の心研入院は全身浮腫， 呼吸困難があって，重症の心不全状態となって入 院したものである.末柏、血の検査はRBC615万， Hb 16.2g/dl， Ht 51.6%で， ECGは心房細動，心 室性期外収縮，不完全右脚ブロックを認め， CTR は81%であった.これに対しジギタリス，利尿剤 などによりコントロールしている状態で抜歯を施 行した. 抜歯処置はとくに異常なく無事終了している. 先天性の疾患で，これだけ重症の症例でも，呼 吸困難発作をおこすこともなく，また心室性頻拍， その他の重症の不整脈をおこすこともなく抜歯を 終了している. 本例はBlalok-Taussigの短絡手術を行なって おり，血行動態が本来の疾患とはかなり異なって おり，極端な心拡大，他種の心疾患にみられるよ うな心房細動， うっ血性心不全をきたしていた. もし抜歯によって事故をおこすとすれば急性左心 不全，不整脈頻発，あるいはチアノーゼ発作，さ らに低拍出症状，塞栓症など多彩な可能性が考え られた.実際にはそのいずれもおこすことなく終 わっている.抜歯の侵襲がし、かに軽徴であるかを 示しているともいえる. 症例9.K
.
F. 12歳，女性 (CHD群No.4) 完全大血管転換症，肺動脈狭窄，心室中隔欠損， 高度の心室内刺激伝導障害 生後1
カ月にチアノーゼを認め，心雑音を指摘 された.1
歳時風邪をヲ!¥，、たさい，先天性心疾患 を指摘された.歩行開始は1年半から2年で， う ずくまりがあった.同時期には心雑音，チアノー ゼが強く，浮腫も認めた. 2歳時心研初診，チア ノーゼ性先天性心疾患と診断された.10歳時発作 性心房細動の出現をみた.11歳時の心臓カテーテ ル検査にて完全大血管転換症，肺動脈狭窄，心室 中隔欠損と診断されている.その後チアノ」ゼが 強くなり，呼吸困難も出現し，歩行障害強く，運 動に耐えられなくなってきた. 12歳1月の末檎血 の検査ではRBC637万， Hb 18 . 19/ dl， H t 54.4%， 尿酸10.4mg/dl，尿蛋白2+でチアノーゼ腎症を認 めた.胸部X線にて右胸心， CTR64%であった. 心臓手術 (12歳の4月1日〉前に抜歯を行なっ た.抜歯時心拍数は140であったが洞性で，発作性 異所性頻拍は出現せず，自覚症もなかった. この症例のような疾患の場合，抜歯時問題がお こるとすれば，他疾患にもみられるような心不全 のほかに，いわゆる bluespellが考えられるが， 後者は一般に幼児期までに多発し，学童期以後に は比較的少なくなる.本例ではそのいずれもおこ らなかった.脳塞栓，細菌性心内膜炎もよくおこ り死因ともなり得る合併症であるが， これも本例 では抜歯により誘発された気配はなかった. 症例10. S.K
.
25歳，男性 (CHD群No.13) フアロー四徴症 心拍数88，脈拍整，血圧102-74mmHg.胸部X 線にて CTR50%，肺野は明るい.血液所見では RBC 688万， Hb 19. 7g/dl， Ht 59.7%， ECGでは 正常洞調律，右脚ブロック，右室肥大， NYHAIV 度，臥床安静でしかし、られない重症の成人のフア ロー四徴症であった. 抜歯を行なった時点では内科的治療により，心 不全， Squatting，頻脈発作，狭心症状もない状態 であった. 抜歯時に心拍数115，頭重，心惇充進，四肢冷感， 発汗などのいわゆる脳貧血様発作を認めたので処 置を一時中止し水平位をとったところ数分後に は症状は消失して抜歯処置は終了した.ECGには とくに異常所見は認めなかった(図19). 低拍出に加えて，自律神経失調によりいわゆる 脳貧血をおこしたものと推定されるが，型のごと き処置で回復させ得た. 症例ii
.
T.H. 47歳，男性 (uHD群No.3) 狭心症，高血圧をともなった重症の肥大型心筋 症 1カ月前から始まった労作時の狭心症状を主訴 として心研初診.心不全なし.血圧は右200-100994-J
F
H
ヰ干千二戸川
i 術ロニエ工ニエニエ
局麻時I
I
l
w
十十十ケヶケ十げ山小
抜 歯 時中 川
ょ ￨
術 後 図19 症例10(CHD群No.13)mmHg
，左214-126mmHg.
胸 部X
線 で はCTR
は53%
であるが，右1
，左I
I
，I
I
I
弓の膨隆が目立っ た.ECG
で高度の左室肥大，巨大陰性T
をともな う肥大型心筋症の典型的な形である. リズムは正 常洞調律，左房負荷の疑い，PQ
間隔0
.
2
0
秒，超音 波 検 査 で は 左 室 心 筋 の 求 心 性 肥 大 が 明 瞭 で あ っ た.狭心症の発作の時にはST.T
の変化が増強す る重症例であった. 入 院 後 ト リ ク ロ ー ル メ シ ア ジ ッ ト な ど を 投 与 し，血圧を150-90mmHg
程度にコントロールし， ニフェディピンやプロプラノロール塩酸塩により 狭心症は出現しなくなった.この時点での胸部X 線ではCTR46%
で，数字はさほど差がないよう であるが，各弓の張り出しが著明に小さくなって きた. この状態で抜歯を行なった.処置中は心拍数，ECG
も安定し無事処置を終了している.心不全， 狭心症はおこらなかった. 肥大型心筋症は元来原因の不明な心肥大を中心 病態とするものであるが，その中に一部高血圧性 心疾患とのオーパーラップが考えられる.本例は 詳細な病歴を確かめ得なかったが，そのような高 995 局麻時 図20症例12(OHD群No.11) 血 圧 が 原 因 と な っ て い る 可 能 性 を 否 定 は で き な い.心機能障害をおこすとすれば心不全，不整脈， 狭心症，アダムス・ストークス発作などの種々の ものが考えられるが，本例では狭心症が顕性化し ていた.しかし抜歯によって，その狭心症を含め， 何の障害もおこさずに終わっている.また肥大型 心筋症はST
・T
，QRS
ともにその心電図所見がか なり重くみえるものであるが，このような一見重 篤な心電図異常があっても，簡単には心機能障害 をおこすものではないことを教えているものであ ろう. 症 例1
2
.
S
.
O
.
6
7
歳，女性COHD
群N
o
.1
1
)
冠硬化によると思われる完全房室ブロック 63歳時労作時の呼吸促迫，たちくらみをもって 発症，徐脈による低心拍出量に原因する症状と推 定された.心研初診時，完全房室ブロックで心拍 数4
0
であったが，その後2
カ月聞は2
"
-
3
。房室ブ ロックが交替して，42-46
ないし68-72
の心拍数 を示していた.CTR
は56%
と拡大しているが， うっ血性心不全の徴候はなかった. 抜歯時にはすでに完全房室ブロックに安定して おり，硫酸オルシプレナリンを連用して，心拍数 は36-38に安定していた. とくに抜歯処置中自覚 症状は出現せず，ECG
C図2
0
)
も変化せず無事終 了している. 完全房室ブロックの患者には，60%
以上に心室 停止もしくは心室細動などの心室性不整脈による アダムス・ストークス発作がおこり，人工ペース メーカーを用いない時には，その60%
以上が急死 に終わるといわれている. 抜歯による刺激は自律神経系を介して，このよ うな不安定なリズムの変動を誘発し発作をおこす 可能性が想定されるが，本例のごとく安定した症94 例では，その抜歯操作も全く悪影響をあたえるこ となく無事に終わり得ることを示している. もしアダムス・ストークス発作をおこし易い不 安定なリズムをもった症例には，万ーを考えて人 工ペースメーカーを用いれば，充分に抜歯を行な えるものと考えられる. ちなみに本例は5年後も全く変りなく安定した 完全房室ブロックのまま，人工ペースメーカーを 用いることなく日常生活を行なってL、る. 考 察 心疾患患者に対する抜歯などの口腔内観血処置 が警戒され，敬遠されるのは，心疾患が何等かの 形で悪化し，事故をおこすことを恐れるからであ る.心疾患の場合，事故の極限には，死亡事故が あり得る.心疾患の病態にもいろいろあるが，そ の主なものとして，1)心不全， 2) 不整脈， 3) 冠 不全， 4) その他を挙げることができる.心疾患の 大部分が本質的には慢性疾患であり，ここに挙げ たような病態も長い目で、見れば慢性に展開し，経 過していくことが多いが，その中にはしばしば急 性の展開を示すものがでてくる.このような急性 の展開には明らかなきっかけともいえる特殊な条 件があり得る.口腔内処置もそのーっとしての可 能性がある.そのために警戒され，敬遠されるわ けである. この問題に関する従来の研究は，心疾患をーま とめにして論じ，病態別という質的な違いに触れ ていない.また個々の病態に触れたとしても，量 的にその重症度にまで触れていることもない. 従って極言すれば，実地の場では心臓病がある患 者には口腔内処置を敬遠した方がよL、ということ にもなりかねない. 本研究の前半では，抜歯が心機能のパラメー ターにどのような影響をあたえ得るかについて， 心電図を利用して論じた.時間的には，1)精神的 緊張が自律神経系，カテコールアミンなどの内分 泌環境を介して心機能に影響をあたえる可能性の ある術前， 2)麻酔注射の終痛をも含め，さらには 局麻剤の薬理学的な効果をも残す可能性のある刺 入時， 3)精神的な影響としても最も大きいと思わ れる抜歯そのものの時期， 4) その反動で一部には 弛緩ともいえる条件にある時の4時点を選んで観 察を行なった. その結果をまとめていうならば，かなりの重症 例を多く含めた113例で，臨床的に問題になるよう な心電図上の変動がほとんどなかった.心拍数は， 精神的な影響を含めて種々な条件で変動する可能 性のあるパラメーターであるが，それですら抜歯 時に100/分を越した者が27.4%に過ぎない.我々 の日常生活24時間の中で心拍数がどの程度に増す かについては，最近， Holter心電図が撮られるよ うになり精細に分るようになった.100/分を越す 心拍数は珍らしいものではなく，極く普通のこと である.抜歯があたえた影響は量的にも，この程 度のものでしかなかったといえる. 期外収縮についても同じようなことがし、える. 以前から健康人で期外収縮が出ることは一般的で はないとされてきた.それでも，前述のHolter心 電図で観察すると，ほとんど80-90%以上の人に 期外収縮がとらえられている.もちろん，心疾患 患者の場合には，期外収縮は何らかの病的意味を 持ち，外的刺激などにより誘発され，その頻度を 増す可能性は多いかもしれない.ことに基本調律 が心房細動の者は，洞調律の者に比べて心室性期 外収縮が出やすい傾向がある.症例3では元来洞 房ブロック，房室ブロック，右脚ブロック，左車由 偏位と広範な伝導障害を示していたが，抜歯によ り心室性期外収縮の出現と左軸偏位の増悪とを認 めた.また症例
2
では基礎調律は心房細動ではな かったが抜歯と関係なく， 日常からかなり複雑な 心室性不整脈が頻発する重症例であった.抜歯に より，その発生頻度を増したかにもみえる.この 特殊重症例を除くと，心室性期外収縮の発生が全 体で22.1%(術前14.2%)，心房細動例で37.8%(術 前18.9%)とL、う頻度は決して異常に多い率では ない.全例についで同じ患者の平常時の期外収縮 発生率の測定が欠けたが，全体の重症度からみて， 術後の8.8%よりは，はるかに多い発生率が記録さ れていると推定される.P
波の波高は本研究のごとき心電図撮影条件で は精確な測定が難しいが，それで、も大体の変動は とらえられる.一般にP
波の波高は自律神経の影996-響，それを含めて運動負荷などにより比較的簡単 に変動するものである.本研究で得られた変動率 はほとんとQ有意性を持たないと思われる. PQ間隔についても似たようなことがし、える. 観察に用いられた誘導数に限りがあることもあっ て
P
波高とともに精度に問題があるが，実際問 題 と し て ， た と え ば 抜 歯 時 の 延 長14.7%，短縮 14.7%は問題にするような変動がなかったといえ る.PQ間隔の正常値は成人の場合0.12-0.20秒 とされている.0.20秒を越す異常値を示すものは， 測定時により，例えば0.24秒であったり0.20秒で あったりといったふうに，正体のはっきりしない 変動を示すことが多い.本研究の対象者の中には 12/112(完全房室ブロックの 1例を除く)=10.7% のPQ延長例があった.抜歯により想定される影 響は大部分が，交感神経緊張の方向，すなわちPQ 間隔としては病的に延長する方向とは逆に短縮す る方向に働く可能性が考えられる.このことも含 めて， これらのデータは，ほとんど有意差なしと いってよいであろう. QRSの高さは，運動負荷によっても増高するこ とがあり得るが， この点も，本研究に用いられた 誘導数ではあまり精細に論ずることができない. いずれにしても，得られたデータは格別な意味， ことに病的な意味を持たないものといえよう. T波の波高はP，QRSvこ比較し，健康人でも日 差変動が最も多いもので，食事一つでもかなり平 低下したりする.ことに，すでに病的なST.Tを 示す症例では，一寸した影響で，あるいは格別の 条件もなしにかなり不安定に変動するものであ る.このような基礎に立ってみると， T波につい ても見るべき変動はなかったと結論される. なお抜歯により ST低下Aを来たした狭心症例 (症例4)については詳述した. QT間隔も本研究の誘導法では精密な測定の困 難なものである.変動が延長，短縮とまちまちに 出たのは，その点にも問題があるのかも知れない. いずれにしても，異常値を示す延長はなかったと いえそうである. 以上をまとめ，抜歯は心電図上のP
波高，PQ
間 隔， QRSの高さ， T波高， QT間隔のいずれに対 しても，有意の変動をおこしていないと結論され る. なお期外収縮以外の不整脈，たとえば心房細動 の出現，あるいは消失，上室性，心室性の頻拍症 の発生， PQ延長以上の2度， 3度のブロックの出 現などは1
例もなかった.この点からも，抜歯が 病的心筋にあたえる影響は少ないといえる. 本研究では113例の明らかな心疾患患者を対象 として調査した.その中で，比較的重症なもの， 問題のあった者については症例の項に12例を挙げ て詳述した. 113例中NYHAI
I
I
度の者は23例あった.また CTR 60%以上で明らかな心不全の歴史の記述の ある者21例であった.前述したごとく，慢性であ る心疾患では，心臓疾患に対する根治手術でも行 なわれない限り，心予備力の改善はなく，過去に 心不全を経験した者は，強心剤などの心不全治療 薬がぬければ簡単に心不全が再発し，しばしば薬 治を続けていても一寸したきっかけで心不全に陥 る可能性を秘めているといえる.対象とした113例 はすべて，それぞれの病態に対して必要な内科的 治療を続けた状態で抜歯を行なっているが，それ にしても心不全の再発は1
例もなかった. チアノーゼ性心疾患の無酸素発作と呼ばれる呼 吸困難発作も，精神的影響その他できっかけを作 られおこる可能性がある.上述した成人例のほか にチアノーゼを持つ小児が9
例あったがこのよう なa
n
o
x
i
cs
p
e
l
l
をおこした者は1
例もなかった. 病歴中に発作性頻拍の具体的にとらえられてい る者が1
例，その他にも実際には発作を持ったこ とがあると思われる症例があったが，抜歯で異所 性頻拍発作を誘発した者がなかったことは前述の 通りである. 狭心症の発作を持った者は18例あったが，抜歯 で誘発された者は1
例もなかった.STの下降も 1例のみにとどまっている.M
a
s
t
e
r
1/2の運動負 荷でSTが下がる者でも，抜歯時にはSTの変化 なしにすんだ者が2
例あった. 人工弁置換後の症例は，弁膜症48例のうち14例 であった.いずれも格別の事故をおこすことなく 抜歯を終わっている.997-96 その他，各病態についての要点は症例提示の項 で比較的詳しく述べた，全体を通じていえること は， くりかえして述べたごとく，心疾患患者には その病気の種類と重症度に加えて，個人差もあっ て，心不全，不整脈，冠不全，その他の
4
群の病 態のいずれかを，あるいはその組み合わぜを持っ ている.重症になればなる程，その病態は多く， 重く，多彩にもなり，従って潜在的な危険度も増 して来る.このような心疾患愚者に対する抜歯は， その持っている病態に対して必要な内科治療を行 なっている限り，大部分の症例で無事にすませ得 る.本研究の対象113例中には抜歯の現場で，具体 的な危険に遭遇した者はI例もなかったが，症例 2だけは 2回の口腔内処置の翌日に病態の変動が あり急死に至っている.本例は内科的にも極めて 重症で，すでに述べたごとく，特別のきっかけが なくとも，いずれは急死に至る重大な事故に終 わったのであろうが，記述したごとく，より適切 な判断とより濃厚な処置とが必要であったかと思 われる症例であった.この症例以外からは，大部 分の症例が，内科的に適当な判断と適当な処置を 施しておくことさえしてあれば，そして慎重に処 置を進める限り，比較的気楽に口腔内観血処置を 実施し得るものであるといえた. 結 語 各種心疾患患者113例に心電図の観察を行ない ながら抜歯を行なった.その結果，心拍数，心調 律，P
波高，PQ
間隔，QRS
の高さ，QT
間隔，T
波高またST
につき一部の例外を除いては目立っ た異常なしに終わった. また病態を心不全，不整脈，冠不全，その他と 分けて個々の症例について検討したが，心不全は 1例もなく，心室性不整脈も本質的な変動は1例 もなく，他の不整脈も誘発しなかった.ST
の下降 した者が1例あったが狭心症，心筋梗塞を誘発L た者はなかった. 心筋梗塞をくりかえし，重症不整脈が出ていた 重症3枝障害例では，抜歯は無事に終わったが， 日を隔てた抜髄処置が無事に終わった翌日，急、死 した 以上より，心疾患患者の口腔内観血処置は，適 当な内科的判断と，適当な内科的処置を行ないな がら実施する限り，不当に危険視することなく行 なってよいことを述べた. 本論文の要旨の一部は第31回日本口腔科学会総会， 第24回，第25回日本口腔外科学会総会において発表し 7こ. 稿を終えるにあたり，本研究のご指導とご校聞を賜 わった本学循環器内科学教室主任度津弘七郎教授，楠 元雅子助教授に深甚なる謝意を表します. さらに，ご校聞を賜った河西一秀教授に謝意を表し ます. また，種々のご協力をいただいた教室員各位に感謝 いたします. 998-文 献 1)牛村 章・三宮慶邦・末石玄ー・阿部慶幸・ほか・ 循環器疾患患者における歯科口腔外科的処置に関 する研究(第一報入日ロ科誌 28 619(1979) 2)上野 正:歯界展望別冊・抜歯.1~16，医歯薬出 版東京(1969) 3)清水正嗣:歯界展望別冊・抜歯の臨床， 9~18，医 歯薬出版東京(1979) 4)村瀬正雄・河西一秀・ほか・口腔侵襲の心疾患に およぼす影響について.日口科誌 10 286 (1961) 5)松田 登・反回 賞・ほか・心電図上からみた心 疾患と抜歯. 日口科誌 18 245(1969) 6) Elliott，
G.D. and Stein，
E.: Oral surgery in patients with atherosclerotic heart disease. JAMA 2271403~1404 (1974) 7)内山文博:心疾患患者の歯科， 口腔外科的処置の 影響およびその可能性に関する研究.日口外誌 1815~39 (1972) 8)菓田賢一・北山誠二・ほか 循環器疾患患者の抜 歯時循環動態.第1報.循環動態の安全変動域に ついて. 日口外誌 26 665-674 (1980) 9) Yoshimura，
Y.，
et al.: Old myocardial infar ction and tooth extractions， retrospective observation of 14 patients.J Osaka Univ Dent Sch 21 181-191 (1981)10) Bazett， H.C.: An analysis of the time.rela. tions of electrocardiograms. Heart 7
