人工股関節全置換術例における自覚的脚長差に影響を与える要因 -階層的重回帰分析を用いた検討-

理学 療法 学 第42巻第5号 408

〜

415頁 （2015年） 研 究 論 文

（

原

著）

人

工

股

関

節 全 置換 術 例

に

お

け

る

_自覚

的

脚

長差

に

　　　　　　

一

階 層 的重 回帰 分

析

を用

い た

検 討

一

影

響 を与 え

る

要 因

＊ 川

端 悠

士

1

）＃

後 藤

圭 太 1＞ 武 市 理 史 1）

木 村 光 浩

1） 要 旨 【目的】人 工 股関節全置換 術 例に おける自覚 的 脚 長 差に影 響を与え る要 因を 明 ら か にするこ と と した。 【方 法 】 対 象は 初 回片側 人 工 股 関 節 全 置 換 術 を 施 行 した 67例 とし た。 基本 的 情 報と して年齢

・

性 別

・

BMI

を

，

術 前 要 因と して X 線 学 的脚長 差

’Crowe

分類

・

骨 盤 側 方傾 斜 角

・

JOA

　score を

，

術 後 要 因として X

線 学 的 脚 長 差

・

骨 盤 側 方 傾 斜 角

・

脚延 長 量

・

オフ セ ッ ト長

・

疼 痛

・

股 関 節 伸 展 可 動域

・

股 関節 内 転可動 域

・

股関節 外 転 可 動域

・

股関節 外 転 筋 力

・

自 覚 的 脚 長差を 調査した。 【結 果】階 層的 重 回 帰 分析を 用い て 自覚 的 脚 長 差に影 響 を与 える要 因を検 討し た結 果

，

自覚的 脚 長 差に影 響を与え る要 因と して術 後

X

線 学 的 脚 長 差から独 立して

，

術 側 股 関 節 内 転 可 動 域 術 後 骨盤 側方傾斜 角が抽 出 された （決 定 係 数 ：

0．

619

）

。

【結 論】人 工 股関 節 全 置 換 術 例に お ける 自覚 的 脚 長差の改 善 に は

，

術 側 股 関節 内転可動域の拡 大

，

術 後 骨 盤 側 方 傾斜の是正 が 必要で あ ること が示 唆さ れた。 キ

ー

ワ

ー

ド　人 工 股関節 全 置換 術

，

自覚 的 脚 長 差

，

股 関節 内転 可 動域 緒 言 　我が 国 に お け る変 形 性 股 関 節 症 （以 下

，

変 股 症 ）の有 病率は1

．

0

　

一

　

3．

5_{％ と さ れ}て お り

．

有 病 者 数は推 定120

〜420

万人 に換算さ れ る 1＞

。

本 邦で は臼蓋形成不全や先 天性 股 関節脱 臼 に起因 す る二次 性の変 股 症 が 大 多 数を占 めてい るが

，

高 齢 化 社 会の進 行と ともに

一

次 性の変股 症 が増 加 傾 向にあ り

，

今 後も有 病 率の増 加が予測される

。

変股 症の手 術 療 法 は 大 きく分類 する と関節 温 存 手術と 人 工 股 関節 全 置 換 術 （

Total

　Hip　Arthroplasty；以 下

，

THA ）に分類 さ れ る

。

　THA は除 痛 効 果に優れ

，

インプ ラン トの改善や手術 手技の進 歩によ り人工関節の耐 用 年 数が長 期化してお り

，

若 年 層 に お け る適応 患 者 も増 加し て きている

。

　変 股 症 例は 亜脱臼 や 大腿 骨頭

・

頸 部の短 縮に より変 形 側に脚 短縮 を 生 じてい るこ と が多い が2）

，

THA で は脚 長 差 補正 お よ び脱臼防止のた め に軟 部 組 織の緊 張を保つ とい っ た観 点か ら 術 側 肢 の脚 延 長が行われる こ と が多 ＊

　Factors　Affecting　the　Perce正ved 　Leg　Length　Discrepancy 　after

　TDtal　Hip　Arthroplasty：Using　a　Hierarchical　Multiple　Regression 　 Analysis

1）JA山口厚 生 連 周 東 総 合 病 院

　（〒732

−

0032　山 口 県柳 井 市古開作1000

−

1）

　Yuji　Kawabata

，

　PT

．

　Keita　Goto

，

　PT

，

　Satoshi　Takechi

，

　PT

，

　Mitsuhiro　Kimura

，

　MD ：Shuto　General　Hospltal

，

　JA　Yamaguchi

　 Prefecturai　Welfare　Federation 　of 　Agricultural　CoQperative

＃ E

−

mai1：pro1D31D31＠gmaiLcom

　 （受 付日　2e14年12月5日／受理 日　2015年3月30日） い。

一

般 的に THA のカップ設 置 位置 は 股 関節の生 体 力 学上 の機 能を考 慮し

，

原 臼 位 設 置 が 目標 とされる場 合が 多いが

，

術 後に

X

線 学 的 な 脚 長 差以 上 に自覚的 な脚 長 差を訴 える症 例が少 な くない 3

−

_5＞

。

片側

THA

を対 象と し た 先 行 研究6）7）で は

，

X 線 学的 脚 長差よ りも 自覚 的 脚 長 差 が 大 きくな る症 例の割 合は術 後2週の段階 で 21

，

3

〜

　23

．

1_％であっ た と報 告 されて い る

。

ま た 鐘 司 ら 8）_は 術 後

1

年 が 経 過 して も 自覚 的 脚 長差 が残存する症例 が存 在 す ること を報 告してい る。 　脚長 差は腰 椎

・

膝 関 節とい っ た 隣 接 関節へ の力 学 的 負

担 を 増 大 さ せ

，

Secondary　hip　spine 　syndrome 　9）

，

Coxitis

　

knee

　lo）の原 因となるこ と が明ら か に さ れてお り

，

これ ら二次 的 障 害を予 防 するうえ で も脚 長差の是 正 を 図 るこ とが重要 とな る

。

ま たTHA 後の 中長 期 的 なア ウ トカム ll

−

13 ）

，

満 足 度13）

，

　

QOL

　14 ）_{に影響 を与 え}る要 因 と して

，X

線 学 的 脚 長 差よりも自覚的 脚 長差が重 要で あ るこ とが 明 らかに さ れ てお り

，

術後理学 療 法に おい て 自覚的脚 長 差の是 正 を 目的と し た介入 が非 常に重 要と な る。

THA

における自覚的 脚 長 差 に影 響 を与 える要 因が 明 らか と な れ ば

，

自覚 的脚 長差 改 善 を 目的とした効 果 的 な 理 学療 法 を展 開するうえで非 常に 有益である と考え る

。

THA

後の 自覚 的 脚 長 差は術 後 経 過 とともに減 少 す ること が 明 らか に さ れ ている 15 ＞が

，

前 述 した隣 接 関節 へ _の力 学 的負 担 を考 慮 する と

，

より早期から自覚 的脚 長 差 を改 善する ことが肝 要で あり

，

術 後 早 期に おける自覚

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japar ユese 　Physlcal 　Therapy 　Assoclatlon

人工股 関節 全 置 換 術 例にお ける自覚 的脚 長差に影 響 を与 える要 因 409 的 脚長 差 に影 響を与える要 因を 明 ら か にする必 要が ある

。

　先 行 研 究では自覚的 脚 長差に関連する要 因と して

，

股 関 節 内 転 可 動 域8）16 ）

，

骨 盤 側 方 傾 斜 角 7）

，

腰 椎 側 方 可 動 性 17）が報 告さ れてい る が

，

いずれも単 変量解 析を用 いて検 討し た報 告で あ り要 因 間の 関 連 性は明ら かで な い。 股 関 節 内 転 可 動 域 と骨 盤 側 方 傾 斜 角に は高い 関 連 性 が あることが 知 られてお り18）

，

要 因 問相 互の 関連 性 を 明 ら か に す る た め に は多 変量解 析を使用 し た検討 が 必 要 で あ る

。

多変量解析を使用 し て自覚的 脚 長差に影響を与 える要 因を 明 ら か に し た報告6 ）　19 ）も散見さ れ る が

，

関 節 可 動 域

・

筋 力 とい っ た 機 能 的 要 因 を 独 立 変 数 と して関 連要 因を検討し た報 告は

，

我々の渉 猟し得る範囲で は皆 無であ る

。

さ ら に変 股症 例は両側 罹患例が少なくないた め非 術側の脚 短縮に よっ て も自覚 的 脚長 差 が 生 じる可能 性 が 考 え られる。 したがっ て多 変 量 解 析 を行 う場 合に は

，

術 後の X 線 学 的 脚 長 差 を 交 絡 要因と して術 後の X 線 学 的 脚 長 差か ら独 立して 自覚的脚 長 差に影 響 を与 える 要 因 を 明 ら か に す る 必 要性が あ る

。

そ こ で本研 究 で は 階 層 的 重 回 帰 分 析 を 使 用 して

，

術 後 X 線 学 的 脚 長 差 か ら 独立 し て

THA

後の 自覚的 脚 長差に影響を与 える要 因に つ い て 明 らか にするこ と を 目 的 とする

。

方 法 1

．

対 象 　対象は2013年

1

月

〜2014

年

10

月の間 に

JA

山 口厚 生 連周東総合 病院へ _{入 院 と な り}

，

初_{回 片 側}

THA

_を施 行 し た 67例 （年 齢 ：71

．

8± 8

．

9_歳

，

_{性 別} ：_{男 性}

8

_例

・

_女 性 59例 ）とした。 術 前Crowe 分類は 1

〜

皿 であ り

，

術 式はい _{ずれも後 側 方 侵 入 法}であっ た。 脱 臼

・

神 経 障 害

・

感 染 等の合 併 症 は な く

，

原 疾 患 は変 股 症 が

63

例

，

大 腿 骨頭壊死症が 4例で あっ た。 な お 脚 長 に影 響を 及ぼす合 併 症

・

既 往 症 を有 する例

，5

°

以 上 の膝関節屈曲拘 縮 を有 する例

，

術 後 免 荷 を必 要 とする 例 は対象か ら 除外し た

。

本 研究はヘ ル シンキ宣言 な らびに臨床研 究 に 関 す る 倫 理 指 針に し た がっ て行っ た。 対 象に は 研究の 趣旨お よ び プ ライバ シ

ー

保 護に関し て十分 な説 明 を行っ たうえで同意 を得た。 2

．

調 査

・

測 定 項 目

　基 礎 的 情 報 と して 性 別

，

年 齢

，

BMI （body　mass index）

，

非 術 側 股 関節に おける変 股 症

・

大 腿 骨 頭 壊死症

罹 患の有 無 を診 療 録 よ り調 査 した

。

ま た術 前 要 因 とし て

，

X 線 学 的 脚 長差20）

．

Crowe

分 類21）

，

骨 盤傾 斜 角 （

Pelvic

Inclination　_Angle ；以下

，

　

PIA

_）22）

_．

_{骨 盤 側 方傾 斜 角}23＞

_．

JOA

（

Japan

　Orthopaedic　Association且

ip

）score を 測 定し た

。

さ らに術 後 要 因と して X 線 学 的 脚 長 差

，

PIA

，

骨盤 側方 傾 斜 角

，

脚 延 長 量

，

オフ セ ッ ト長24）

，

疼 痛

，

術 側

・

非 術 側 股 関節 伸 展 可 動 域

，

術 側

・

非 術 側 股 関節 内 転可動 域

，

術 側

・

非 術 側 股関節 外 転 可 動 域 術 側

・

非術 側 股関節外転筋力

，

自覚的脚 長 差25）を測 定し た

。

X

線 学 的脚 長 差

，

Crowe

分 類

，

骨 盤 傾 斜 角

，

骨 盤 側 方 傾斜 角

，

脚 延 長量

，

オフセッ ト長の測 定には東 芝メ デ ィ カル シ ス

テム ズ （株 ） 社 製Rapideye　

Core

（TFS

−OIS

） を 用い

，

術 後

3

週に おける臥 位での単純

X

線 両 股 関節 正 面 像 を使 用 した。 可 動 域

，

筋 力

，

疼 痛

，

自覚 的 脚 長 差の測 定につ いて はいず れ も 術 後

4

週の 段 階 で 実 施 し た

。

以 下 に 測 定 項 目の測定方法の詳細 を 述べ る

。

1）X 線学的脚長差 　脚 長 差の測 定につ い て は

，

臥 位で の単純X 線 両 股 関 節正面 像を用い

，

股 関節 内外 転 角 度の影響を受 けに くい と さ れてい る涙痕

一

小 転 子 間 距 離20）26）の左右 差を測 定 し た

。

測 定は0

．

1mm 単 位で行い

，

_{術 側}が長いj昜合を 正

，

術 側 が 短い場 合 を負で表 記 した。 2）

Crowe

分 類

　

術 前の 股 関節亜脱臼の 程度に は

Crowe

分 類 21）を使 用 し

，4

段階 で評 価し た

。

3

） 骨 盤 傾 斜 角 （PIA） 　 矢 状 面に おける骨盤傾 斜 角につ い て は

，

仙 腸 関節 下 縁 を結ぶ線か ら恥 骨 結 合まで の距 離を骨盤腔の最大横 径で 除し

，

土井口 らの回帰 式22）を用い て算出 し た

。

4

） 骨 盤 側 方 傾斜 角 　 前 額 面にお ける骨 盤 側 方 傾 斜 角は両 側の涙痕 を結ぶ線 と水平線との なす角度を測定し た23）

。

測 定は

O．

1°

単 位 で 測定し た

。

な お 術 側骨盤 下 制方向を 正

，

術 側骨盤挙上 方 向 を負で表 記 した

。

5

）脚延 長 量 　 脚 延 長 量は

X

線 学 的脚 長 差の術 前 後の差 を算 出し た

。

測 定は

0．

1mm

単 位で行い

，

術 側が延 長し た場 合 を正で

，

短縮 し た 場 合 を負で表記 し た

。

6

）オフセッ ト長 　 オフ セ ッ ト長 は

，

大腿 骨 軸か ら大腿 骨 頭 中心 まで の距 離に 左右涙痕を結ん だ線か ら涙 痕を 通 る 垂線と大 腿 骨 頭 中 心 ま での距 離を加え た もの と し た 24 ）。 な お測 定は

0．

1mm

単 位で行っ た

、

7

）疼痛

　 疼 痛の 評 価 に は

WOMAC

（

Western

　

Ontario

　_and

McMaster

　

Universities

　

Osteoarthritis

　Index ）の疼 痛ス

コア を 用い

，

歩行 時の疼痛を 口頭にて聴 取した

。

8

）股 関節 伸展

・

内転

・

外転 可動域 　 股関節内転

・

外転可動域につ い て は角度 計を使 用し

，

日本リハ ビ リ_テ

ー

ショ ン_{医 学 会}が定め た方 法に準 じて理 学 療 法士

2

名で 測定を行っ た

。

股 関 節 伸 展 可 動 域につ _い て は腹 臥 位 姿 勢が 困 難 な 症 例 が存 在し た た め

，

modi 丘ed Thomas 　test_{肢位に て測定を行}っ た 27） 。 関 節 可 動 域 測 定は

5°

単 位で術側 お よ び 非 術 側の他動可動域 を測 定し

，

N工 工

一

Electronlc 　Llbrary 　

410 理学療 法 学 　 第42巻 第5号

骨 盤の代 償 運 動に留 意した

。

9

） 股 関 節 外 転 筋 力

　股 関節 外転筋力の 測定に は

Hand

　

Held

　

Dynamometer

（日本メ ディックス社 製

，

power 　track　

H

_）を使 用し た。 筋力 測定は 先行 研究で高い_{検 者 内}

・

_{検 者 間信 頼性}が報 告 さ れてい る固 定用ベル トを使 用し た方 法28｝で行い

，

術 側

・

非 術 側ともに

3

回 ずつ測 定 し最 大 値 を 代 表 値 とし た

。

股 関節 外転筋 力につ い て は背臥 位 で 股 関 節内外 転 中 間位 と し

，

セ ンサ

ー

アタッ チメ ン トを検査 側の_外側膝 関 節裂 隙 に 設置し

，

固定ベ ル ト を 用い て対側 大腿遠位 部で 固 定 し た

。

非 検査 側 大腿遠位 部とベ ル ト問で検査者が非 検 査 側 下 肢を徒 手 的に固 定 した。 な お股 関 節 内 転 可 動 域 制 限に より股 関 節 内 外 転 中 間位 をとれ ない症 例につ い て は

，

股 関節 最 大 内転位に て筋力測定を行っ た

。

い ずれも 測定回数は

3

回 と し

，

検査問 に は約

30

秒の_休息を と り

，

測定値 （N ）と大転 子 ヒ端か ら センサ

ー

アタッチメ ン ト 中 心 まで の距 離 （m ）の積を体 重で除し た値 （Nm ／kg） を算 出し た。 10） 自覚 的脚 長 差 　自覚 的脚長差の 測定に は

block

　test_{を使用 し}

，

_{両 上 肢} を下垂 位と して肩 幅に開脚 し た自然 立位に て

，

足底に 5mm の板を挿入 し脚 長 差感が消失する高さ を測 定し た （図1）25｝。 な お対 象 者には肩 甲帯

・

体 幹

・

骨 盤の肢 位を 含め

，

自然に快 適立位 姿 勢を保 持 する よう指 示した。

3．

統 計 学 的 解 析 　 は じ め に 単 変 量 解 析 を 用い て 自 覚 的 脚 長 差 と 調 査

・

測定項 目との _関連性につ いて検討し た

。Shapiro

−Wilk

検 定を使用 し自覚的 脚 長 差のデ

ー

タ分布に 正 規 性 が な い こ と を 確 認 し た 後

，

調 査

・

測 定 項 目の う ち カテ ゴリ

ー

変 数 に は

Mann −Whitney

の

U

_検定 を

，

連続変 数 に は

Spearmann

の順位 相関 分析を 用いた

。

　 これ ら単 変 量 解 析 に おいて 自 覚 的 脚 長 差 と有 意 な 関 連 を認め た変 数を独立変 数 　自覚 的 脚 長差を従 属 変 数と し て階 層 的重回帰 分 析を行い

，

自覚 的 脚 長 差に影 響を与え る要因を 抽 出 し た

。

階層的 重 同帰分析にあ たっ て は

，

ま ずブロ ッ ク1で交 絡 因 子と して術 後X 線 学 的 脚 長差 を 強制 投入 し た

。

その後に ブロ ック

2

で

Stepwise

法を使 用 し その他の独 立 変 数 を 投 入 し

，

交 絡 因 子 （術 後 X 線 学 的 脚長 差）か ら独立 して 自覚 的 脚 長差 に影 響を与え る 要 因を抽出 し た

。

な お 重 回帰モデルの有意性の検 定に は 分散分 析 （analysis 　of　variance ；ANOVA ）を使用 し

，

多重共 線 性の_問題に関してはすべ て の投 入 独立変 数の分 散 拡 大 要 因 （Variance　ln且ation 　Factor；以下

，

　VIF _）

が 10未 満で ある こ と を確 認 し た

。

最 後に Durbin

−

Watson 比 を用い て残差

・

外れ値を検 討し

，

残差の正規 性につ _い て も確 認し た

。

さ ら に

G‘

Power3

．

1

．

7を用い 重 回帰分 析にお けるサンプルサ イ ズ が 十分な検出力を も ち 図 1　 自覚的 脚 長 差 の 測定h

’

法 得るか につ い て

，

post　hoc_検出_{力 分 析}に よっ て検 討し た

。

加えて自覚 的脚 長差の有 無で 2群に分 類し

，

階層 的 重 回 帰 分 析で抽 出 さ れた変 数の うち 標 準 化 係 数 が 最 高値

を 示 し た変 数 に 関 して ROC （Receiver　

Operating

Characteristic

） 曲 線 を 使用 し

，

自覚 的 脚長差の 有 無を

決 定 する カッ ト オフ値

，

感 度

，

特異 度

，

曲線下 面積

（Area　Under　the　Curve ；AUC _{）を算出 し た}

。

カ ッ ト

オフ値の_算出 に はYouden 　indexを_用いた。 統 計 学 的解 析 に は

SPSS

　

Statistics

　

Version

　

21．

0

_{を使用 し有意水 準} は5％と し た

。

結 果 　 自 覚 的 脚 長 差 が 5mm 以 上の 例 は67例 中25例で あ り全体 の 33

．

7％ で あっ た。 内 訳は 5mm が 16例

，

10mm が 7例

，

15　mm が 1例

，

35　mm が 1例で あ り

，

全 例 が 術 側下肢の延 長感を有し ていた

。

自覚 的 脚 長差が 術 後X 線 学 的 脚 長 差より5mm 以 上長い_例は

9

例で

，

全体の 13

．

7％ で あっ た

。

単 変量解 析の結 果 （表1）

，

自 覚的 脚 長 差 と有意 な関連 を認め た変数 は年 齢

，

術 前 X 線 学 的 脚 長差

，

術 後X 線 学 的 脚 長 差

，

術 後 骨 盤 側 方傾 斜 角

，

術 側 股 関節 伸 展 可動域

，

術 側 股 関節 内 転 可 動 域

，

術側 股関 節 外 転 叮動域であっ た。 階 層 的 重回帰 分 析の結 果

，

第1に術 側 股 関 節 内 転 可 動 域が

，

第2に術 後

X

線 学 的 脚 長 差が

，

第3に術 後骨 盤 側 方 傾 斜 角 が 抽 出 された （表2）

。

作 成した 重 回帰モ デ ル は有 意であ り

，

決 定 係 数 R2 は0

．

619

，

調 整 済み 決 定 係 数R2は

O．

601

で あっ た。 VIF 値は1

．

117

〜

1

．

341であ り多 重 共 線 性の問 題はなかっ た

。

Durbin

−

Watson 比は 1

．

73で あ り

，

実測値に対 して

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japar ユese 　Physlcal 　Therapy 　Assoclatlon

人工股 関節 全 置 換 術 例に おける自覚的脚 長差に影響を与える要 因 411 表

1

自覚的脚 長 差 と調査

・

測定項目の_{相関 関係} 調査

・

測定 項目 代表値 相関係 数 有 意確率 基 礎 的 情報 年 齢 （歳 ）＊ ＊ 性 別 （男／女 ） BMI （kg／m2 ）＊ 非 術側股 関 節に おける変形 性股関節 症

・

大腿骨 頭 壊死 症罹患の有無 （有／無 ） 73

．

0　（66

．

0

〜

79

．

0） 　 　 　8〆59 　 24

．

0± 3

，

0 　 　 　30／37 0247

−

₀

_．

₁₆₅ 0

．

0440

．

4930

，

1820

．

089 術 前 要 因 術前X線学的脚長差 （mm ）＊ ＊ Crowe分類 （1 ／ 皿IM ） 術 前 骨 盤 傾 斜 角 （

b

）

＊

術前骨盤 側方傾斜角 （つ ＊ 術 前

JOA

（点 ）＊

一

5

．

1　（

−

7

．

0

〜−

2

，

5） 　 　 56／10／1 　 　25

．

3　±　92 　 　 0

．

6± 3

．

0 　 　42

．

0±13

．

0 0

．

314

−

₀

_．

1950

，

0810

．

1450

．

110 0

．

OlOe

．

1150

，

512  

2410

，

377 術 後 要 因 術 後X線 学的脚長差 （mm ）＊ 脚 延 長 量 （mm ）＊ ＊ 術 後 骨盤 傾 斜 角 （つ ＊ ＊ 術 後 骨盤 側 方傾 斜角 （Q ）＊ オフセッ ト長 （mm ）＊ 疼 痛 ：WOMAC 疼 痛 項 目 （点 〉＊ ＊ 術 側 股 関 節 伸 展 可動 域 （

°

）＊v 非 術 側 股 関 節 伸 展 可 動 域 （

°

）＊ ＊ 術 側 股 関 節 内 転 可 動 域 （つ ＊ ＊ 非 術 側 股 関 節 内 転 可 動 域 （つ ＊ ＊ 術 側 股 関節 外 転 可 動 域 （

°

）＊＊ 非術側 股関節外転可動域 （

°

）＊ ＊ 術 側 股 関節 外 転 筋 力 （Nm ／kg）＊ 非 術 側股 関節 外 転 筋 力 （Nm ／kg）＊ 　 　2

．

9＝ 3

．

7 79　（5ユ

〜

ll

．

3） 26

．

0　（21ユ

〜

33

，

3） 　 　1

．

9韭 3

．

1 　 78

．

8　±　8ユ 　0

．

0　（0

．

0

〜

0

．

5） 0

．

0　（

−

5

．

e

〜

5

．

0） 5

．

0　（0

．

0

〜

10

．

0） 10

．

0 （0

．

O

−

　10

．

0_） 10

．

0　（10

．

0

〜

17

．

5） 25

．

0　（20

．

0

〜

30

．

0） 30

．

0　（25

．

0

〜

35

．

0） 　 0

．

58　±0

．

20 　 0

．

61　±　0ユ9 0

．

4950

．

1030

．

1020

．

4670

，

0240

．

146

−

₀₂₉₀

−

₀

_，

₂₁₅

−

0

．

588

一

_α030

−

₀

_，

₃₀₀

−

0

．

190

−

_OD81

−

₀

_．

₁₅₀ 08300071074346 00105418001212 αo 腮   αoq8   αo αo αoo8 αo   0502 ＊ 平 均 値±_{標準偏 差}

，

＊＊_{中央値 （}四分位 範囲） 表2　 階層 的重回帰 分 析の結 果 B 　 　 　 非 標 準 化 係 数 　 　 　標 準 化 係 数 　 有 意 確 率 標 準 誤 差　 　　95％信 頼 区 間　　 　 （β〉　 　　　（p） VIF 定数 年 齢 術 前X 線学 的脚 長差 術 後X 線学 的 脚 長 差 術後骨盤側方傾斜角 術 側股 関 節 伸 展 可 動 域 術 側股 関 節 内 転 可 動 域 術 側 股 関 節 外 転 可 動 域 3

．

615 e

．

3570

．

423

−

₀

_．

₄₁₆ 0

．

764 O

．

1260

．

151 0

，

064 2

．

088

〜

5ユ43 　 　 　 0

．

061 　 　 　 0

，

038 0

，

105

〜

0

．

609　　　　　0

．

244 0

．

122

〜0．

725　　　　　0239 　 　 　 　

−

0

，

042

−

₀

_．

₅₄₄

〜−

₀₂₈₈

−

₀

_．

₅₄₅ 　 　 　 0

、

042 0

．

0000

．

4590

．

6440

，

0060

．

0070

．

6340

．

0000

，

645 1

．

1171

．

100L2241

．

19712741

，

1701

．

341 R

＝

O

．

787

，

R2

＝

（）

．

619

，

調 整済み R2

＝

O

．

601

，

　ANOVA ：_p 〈（）

．

01 予 測 値が± 3SD _{を超 え}る よう な外れ値は存在し な かっ た。 また

Shapiro

−Wilk

検 定の結 果

，

残 差の正 規 性が確

認 された （p

ニO．

28）

。

検 出力 検 定 （

Effect

　_size　

f2

ニ

1．

62，

Total　sample 　size

≡

67

，

　 Number 　of　predictorsニ

8，

_α

err　_prob

＝

O

．

05_）の結 果

，

　 P

＝1．

00

_{と十 分な検 定 力が得} ら れ た

。

標 準化 偏 回 帰 係 数が最 高値を示 した術 側 股 関 節 内 転可動域 につ いて カッ トオフ値を算 出し た結 果 自覚 的 脚 長差の有無を決定する カ ッ トオ フ値は 2

．

5°

であっ た

。

こ の際の感 度

・

特 異 度は

92，

9

％

・64．

0

％ であ り

．

曲 線下 面積は

0823

であっ た （図2）。 N工 工

一

Electronlc 　Llbrary 　

412 理 学 療 法 学 　 第42巻 第5号 1

．

D 0

．

8 0

．

6 感 度 O

，

4 カットオフ値

゜

　：2

．

59 0

．

2 感 度 　 　 　 　 ：92

．

9％ 特 異 度 　 　 　 ：64

．

0％ 0

．

00

．

0　　　　0

．

2　　　　0

，

4　　　　0

．

6　　　　0

．

8 ヨ

．

0 1

一

特 異 図2　RQC 曲線を使 用し た術 側 股 関節 内転 可 動域の カッ 　 　 ト オフ値 算 出 考 察 　本 研 究 で は

THA

後の 自覚 的 脚 長 差 に 影 響 を 与 え る 要 因につ いて明ら か にするこ と を 目的と し て検討を行っ た

。

対 象 例の うち自 覚 的 脚 長差 が術 後X 線 学 的 脚 長差 より5mm 以 上長い症 例は 9例で

，

全体の 13

，

7％ で あっ た。 先 行 研 究で は X 線 学 的脚 長 差よ りも 自覚 的 脚 長 差 が大きくな る症 例の割 合は術 後2週の 段 階で 21

，

3 〜

23

，

1％ であっ た6〕7＞と報 告さ れて い るが

，

本研 究におけ る X 線 学 的脚 長 差より も 自覚 的 脚 長 差 が 大 き くなる症 例の割 合は先 行 研 究よりも低い 結 果と なっ た

。

THA 後 の 自覚 的 脚 長差 は術 後 経 過と ともに減 少 する こ とが明ら か にされており15）

，

本 研 究では術 後4週の段 階で 自覚 的 脚 長 差の測 定 を行っ た た め

，

先 行 研 究にお ける自覚 的 脚 長 差を有 する割 合に 比較し て低い割 合になっ た もの と 推 測 する。 ま た 本 研 究で は

5mm

単 位で 自覚 的 脚 長 差 の 測 定 を行っ たが

，

自覚 的脚 長 差 を有 する 25例の う ち

9

例 （

36．

0％）で 10mm 以 上の脚 長 差 感が残 存し ていた。 自覚 的脚 長 差に影 響 を与 える要因を検 討した先 行 研 究で は

，

自覚 的脚 長 差の有 無 を従 属 変 数と して検 討を行っ た ものが多 く7）8）19）

，

脚 長 差の大 き さが考 慮さ れてい ない。 本 研 究で はこ の点 を考 慮し

，

量 的に測 定 した自覚 的脚 長 差に影 響を与 える要 因を検 討 する こと と し た。 　結 果 よ り術 後X 線 学 的 脚 長 差か ら独立 して 自覚 的 脚 長 差に影 響 を与 える要因とし て

，

術 側 股 関節 内転可動 域 と術 後 骨 盤 側 方 傾 斜 角が重 要であることが 明 らかとなっ た

。

は じ め に自覚的 脚 長差と術 側 股 関節 内転可動 域の関 連性につ い て考 察する

。

変 股症

・

大腿 骨 頭 壊 死 症 例にお い ては 術前に 大腿 骨 頭が外 上 方 偏 位してい る こ とが多 く29）30）

，

THA によ り脚 延 長が行われ る と

，

股 関 節 外 側軟 部組織が伸 張さ れ外 転拘 縮が生 じやすい。 また臼 蓋 形 成不全 を起因 とする変 股 症 例で は寛骨 臼の骨 頭 被 覆 率 を 高め る た め に骨 盤 を罹 患 側へ 傾 斜_{し て}い る症 例が多 く

，

術 前か ら内転 可 動 域 制 限が生 じてい る ことが少 な く ない

。

さ ら に後側方侵 入 に よ る THA で は脱 臼肢 位 を回 避 する た め に術 後早期に は屈曲

一

内転

一

内旋 方 向へ の過 度な 関節運動は禁 忌と な る

。

当 院で は術 後

2

週 間は就 寝 時には外 転 枕を装 着し

，0

°

以 上の内 転を伴 う積 極 的な可 動 域 運 動は控えてい る。 この ような後療 法に おける脱臼 肢 位へ の配慮 も内転可動 域 制 限が残 存 する

一

因と考 えら れ る

。

以 上の ような機 序に より

THA

後に おいて は術 側 股関節 内転可動 域 制 限が生じ やすい と考 え られるが

，

術 側 股 関 節 内 転 可 動 域 制 限 は 荷 重 位 に お ける術側方 向へ の 骨盤 側方傾斜 を引 き起こし

，

自覚 的脚 長差の

一

因となる もの と考え る

。

先行研究で も術側 股関節内転可動 域 と機 能 的脚 長 差 との 関連 が 明 ら かにさ れて お り16）

，

術 後

1

年 が 経 過 しても 自覚 的脚 長 差 が残 存 した症 例は術 側 股 関 節内転 可動域 が 10

°

未 満であっ た と報 告さ れてい る 8）。 したがっ て 自覚 的脚 長差の改 善を 目的とし た理学 療 法で は

，

術側 股 関節 外側軟 部組 織の伸 張 性 改 善に より術 側 股 関 節内転 可 動 域の拡 大 を 図 る必 要性が 示唆さ れる

。

し か し な が ら外側軟部組織の柔 軟 性の向上 は

，

脱 臼予防のた めの軟 部組 織の緊 張 保 持とい っ た観点か ら は

THA

の不 安 定 性を増 大させる可 能性も考え ら れるた め

，

執刀医へ 確 認の うえ

，

可 動 域 拡 大を図る 必要 性があろう

。

　次に自覚 的脚長 差の有 無を決定する術 側 股 関節 内転可 動域に関して述べ る

。

本 研 究 に お け る 自覚的 脚 長 差の有 無を決定 する術 側 股 関 節 内 転 可 動域 は

2，

5

°

であっ た

。

こ の際の感 度は

92．

9

％ と 高 く

，

術 側 股 関節 内転 可動域 が 2

，

5

°

未 満で あ れ ば自覚的 脚 長 差 が 生 じ る 可 能 性 が 高い こ とが明ら か と なっ た。

一

方で特 異 度は

64．

0

％ と中等 度に と どま り

，

術 側 股 関 節 内 転 可 動 域が

2．

5°_{以 上 に} もか か わ らず

，

自覚 的 脚 長差 を認めた 症例が 9例存 在し た

。

9例 中4例は術 後の X 線 学 的 脚 長 差が5mm 以 上であ り

，3

例は術 後 骨 盤 側 方 傾 斜 角が

3°

以 上であっ た

。

し た がっ て 自覚 的脚 長差の原 因を考える場合には

，

術 側 股 関 節 内 転 可動 域の評 価に合わ せて

，

術 後X 線 学 的 脚 長 差お よ び術 後 骨盤側 方傾 斜 角を確 認 する必要が あ る と考え ら れ る

。

ま た 十分な 術 側 股 関節内転可 動 域 が 獲 得 さ れ て も

，

股 関節 内転 位における荷重 が困 難な た め に

，

荷重位で は 骨盤術 側 傾 斜

・

股関節 外 転 位の ア ライ メン ト を呈する症 例 も存 在 するた め

，

荷重位にお け る 評 価 も 必 要 で あ ろ う。

一

般 的に正常 歩 行において は 立脚 中期に骨盤 が対側 へ _{側 方 傾 斜 す}るこ とで股 関 節が相 対 的に内転位と な る

。

こ の骨 盤側 方傾 斜と股 関 節 内転 動作には 衝 撃 吸 収 作 用 が ある と さ れてお り31）

，

健 常 者で は荷 重 応 答 期に骨 盤が 5

〜

7

°

対側へ _{側 方 傾}斜 _し32 ）

，

股_関節_は

5’

内 転 位 とな る33）

。

THA 例 に おい ては術 後

6

ヵ月以 上が経 過し て も 歩行 時立脚 初 期の股関節内転 角 度が健 常例に比較して有

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japar ユese 　Physlcal 　Therapy 　Assoclatlon

人 工股 関 節 全置 換 術 例 に お け る 自覚 的脚 長差 に 影響 を与 える要 因 413 意 に 小 さい と報告 さ れ てい る34）

。

さ ら に神 谷ら35）は

THA

例に おける歩行 前 額 面上の_{跛 行}の 原因と し て 術 側 股 関 節 内 転 可 動域制限 を挙 げている

。

こ れ ら先 行研究と 本研 究 結 果を踏 まえると自覚 的 脚 長 差の改 善お よ び円 滑 な 歩 行 獲 得のためには

5°

を術 側 股 関 節 内 転 可 動 域の 目 標とする ことが 妥 当で あろう。 　続い て自覚的脚 長 差と骨 盤 側 方 傾 斜 角との関連 性につ い て考 察 する。 臼 蓋 形 成 不 全 を起 因とする変 股 症 例で は

，

寛 骨 臼の骨 頭 被 覆率 を 高 めるた め

，

骨 頭 変 形

・

亜 脱 臼 に よ る 脚 長差を代償す る た め に

，

骨 盤が罹 患側へ _{傾 斜} し てい る症例 が少なくない

。

上杉 らは骨 盤側 方傾 斜 を有 する変股 症 例の約

8

割で

，

罹 患 側へ の骨 盤側 方傾 斜が生 じて いた と報 告してい る36）

。

ま た腰 椎側方可動性と自 覚 的 脚 長 差との高い関 連 性が報 告さ れ て お り17 ）

，

術 前 の脚 短 縮は脊 椎 患 側 凸の側 彎を引 き起こすこと が明ら か と なっ てい る37）。 これ ら先 行 研 究 を鑑み ると術 前にお け る罹 患 側へ の骨 盤 傾 斜

，

患 側 凸の側 彎が長 期に渡 り

，

術後 も腰椎側方可動 性が改 善しない場 合に は自覚 的脚 長 差が残 存 するこ とが推 測さ れ る

。

日本 人 高齢 女 性に おけ る 腸骨稜幅の平均 値 （

290．

4mm

）38）と本 研 究の 自覚 的 脚 長 差 を有 する

25

例の術 後 骨 盤 側 方 傾斜 角の平 均 値 （

3．

7°

） を使 用 して

，

骨 盤 側 方 傾 斜に よっ て生 じ る脚 長 差 を三角関数 を用 いて計 算 する と

，

3

．

7

°

の術 側へ の骨 盤 側方傾 斜に より

18．

5mm

の脚 長 差が生じ ること となる。 こ の ように

5°

に満た ない側方 傾 斜であっ ても計 算 上は

15mm

を超 える 脚 長差を 引 き起こすこ とと な る た め

，

自覚的脚長 差改善を 目 的 と し た 理学療法では

，

骨 盤側方 傾 斜の是 正 化 を 目的と した介 入 が 必 要であろ う。 　 本 研 究 で は自覚的 脚 長差に影 響を 与える 要 因 と して

，

術 側 股 関節内転 可 動域 と術後骨 盤側方傾斜 角が独立 し て 抽出 さ れ た

。

股関節内 転可動域 と骨 盤側方傾斜角に は高 い _関連 性 が あ るこ と が 報 告 さ れてい る が 18）

，

本 研 究 結 果お よ び先 行研 究を踏まえる と

，

自覚的 脚 長差の原 因と な る骨盤術側 傾斜に は 術 側 股関節内転可動域 制 限 が 原 因 と な る場合

，

腰 椎側方可 動 性の低 下 が 原 因 と な る 場 合

，

これ ら が混 在 する場 合が考え ら れ る

。

し た がっ て自覚 的 脚 長差の改 善を図る場 合に は

，

こ れ らの要 因の うち ど ち らの影響 が 大 きい か を考慮 し たうえで アプロ

ー

チ 方 法 を 選 択 する 必要があろう。 　 最 後に本研 究の限界につ いて言 及 する

。

本 研 究の限界 と して腰 椎 側 方 可 動 性の測 定 が 行 えてい ない 点

，

骨 盤 側 方傾斜 角の_評価が背 臥 位に おける評 価で あ る点

，

股関 節 外 転 筋 力の測定 方 法が挙 げら れ る

。

上述し た ように骨 盤 側 方 傾 斜 角 と 腰 椎 側 彎

・

腰 椎 側方可動 性に は高い 関 連 性 が ある こ とが推測 さ れる た め

_，

今 後は腰椎側方可動 性 も 考 慮し たう えで の検 討が必 要である

。一

般 的に骨 盤側方 傾 斜角の測定につ い て は 立 位

X

線像 が 用い ら れ るこ と も少な く ないが 本 研究で は臥位

X

線像を使用 し てい る

。

立 位X 線 像に よ る骨 盤 側 方 傾 斜 角の測 定は下 肢 筋 力や 疼 痛によ る姿 勢 偏 位の影 響を受 ける可 能 性が高い と考 え

，

本 研 究で は臥 位で の単 純

X

線 像 を使 用 し

，

筋 力や 疼 痛か ら 独 立 し た 純 粋 な 骨 盤 側 方 傾 斜 角 を 計 測 し た

。

し か し な が ら非 荷重位

・

荷重位に おける骨 盤側方傾斜 角の 相 違を検討 する こ と は

．

自覚的 脚長差に影響を与える 要 因を明らかにするうえで は 重要であ る と考え ら れ

，

今 後 は荷 重 位にお ける骨 盤 側 方 傾 斜 角 も含め た検 討が必 要で ある。 また本 研 究で使 用 した股 関節 外 転 筋 力 測 定 方 法で は

，

股 関節 内転 可 動 域 制 限を有 する症 例につ い ては股 関 節 内 外 転 中 聞位にお ける外 転 筋 力の測 定 が 困 難で あっ た

。

測 定 方 法に よっ て は股 関 節外 転 筋 力 が 自覚 的 脚 長 差 に影響を与える要因とな る 可能性 も考 えら れ

，

今 後は測 定方法を再考し たうえで 追試が 必要で あ ろう

。

さ ら に重 回 帰 分 析における 決定係数 R2 は0

．

619 と 中等度に と ど まっ てお り

，

前 述 した腰 椎 側 方 可 動 性

，

立位にお ける骨 盤 側 方 傾 斜 角に加 え

，

術 前における術 側 下 肢の短 縮して いる感 覚の残 存や非 術 側 優 位の立位 姿 勢パ タ

ー

ン の残 存 も自覚 的脚 長 差に影 響 を与 える可 能 性が考 え られ

，

今 後 は さらに変 数 を増や した うえで の検 討 が 必 要である。 最 後 に 本 研究の研究デ ザ インは横 断的観 察研究で あ り

．

短 期 的 なア ウ トカム評 価に と ど まっ ており

，

この点も研 究 の限 界である。 今 後は介 入研 究 も含め た長 期 的な調査 が 必 要である。 結 語 　THA にお ける自覚 的 脚 長 差に影 響を与える要 因を明 らかにするこ とを 目的として研 究 を行っ た。 自覚 的脚 長 差を従属変 数と し た 階層 的 重回帰 分 析の結果

，

術 後X 線 学 的脚 長 差か ら独立 して 自覚 的脚 長 差に影響 を与 える 要因とし て

，

術側股関節 内転可動 域 と術 後 骨 盤 側 方 傾 斜 角 が 抽 出 さ れ た

。

これ らの結 果 か ら自覚的 脚 長 差の 改 善 に は術側 股 関節 内 転可動 域の拡 大と骨 盤側方 傾 斜の是正 化 を 目的 と した 理 学療 法 介入 が 必 要 で あ るこ とが 示唆さ れ た

。

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NII-Electronic Library Service JapanesePhysicalTheiapy Association

AIwmaraegutdiblt[tsvtige#tswafteee:tewde4k4eepa

<Abstract>

415

FVictorsAffectingthePerceived Leg Length Discrepancy after TbtalHip Arthroplasty:

Using

a Hierarchical Multiple Regression Analysis

YujiKAWABATA, PT,

Keita

GOTO,

PT.

Satoshi

TAKECHL

PT,

Mitsuhiro

KIMURA,

MD

Shuto

General

Hbqpital,tLgL

lbmaguchi

Prefectural

l4leijLtre

Plederation

ofAgriculturel

Cooperative

Purpose:

The

purpose of thisstudy was toclarify thefactorsaffecting theperceived leglength

discrepancy

after

total

hip

arthroplasty.

Methods:

The

subjects were

67

patients who underwent primary unilateraL totaLhiparthroplasty.

We

recorded age, gender, and

body

mass

index

as

basic

characteristics.

We

also measured radiographic IegIength discrepancy,

Crowe's

classification,

lateral

pelvic

tiltangle, and

_Japanese

Orthopedic

Association

score _{preoperatively,}and radiographic leglength discrepancy,lateral_pelvictiltangle, the amount of

leg

lengthening,

length

of offset,pain,hip extension angle, hip adduction angle, hip abduction angLe, hip abductor strength, and _perceivedleglengthdiscrepancy _{postoperatively.}First,

thecorrelation

between

theparameters and the perceived

leg

length

discrepancy

was verified using

Spearman's

correlation analysis.

Subsequently,

the parameters showing significant correlation with

the perceived

Ieg

length

discrepancy

were used as

independent

variables ina hierarchicalmultiple regression analysis, with perceived

leg

length

discrepancy

as the

dependent

variable.

Results:

A hierarchicalmultiple regression analysis revealed thatthe operative hipadduction angle

and postoperative

lateral

pelvictiltangle were significantly related tothe perceived

leg

length

discrepancy

and theserelationships were

independent

of

the

actual _{postoperative}radiographic

leg

lengthdiscrepancy

_{coeficient

of determination.O.619).

Conclusion:

The results suggest thatan increaseintheoperative hipadduction angle and correction of lateralpelvictiltareimportantforimprovingperceivedleglengthdiscrepancy.