チーム医療としてのリハビリテーション栄養の実践

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(1)理学療法学第 42 巻第 8 号 671 ～ 672 頁（2015 チーム医療としてのリハビリテーション栄養の実践年）. 671. 合同シンポジウム 5（日本静脈経腸栄養学会）. チーム医療としてのリハビリテーション栄養の実践＊若林秀隆 1）溝部恵美 2）津戸佐季子 2）渡邉直子 2） 2） 2） 2）下田隼人折津英幸染谷涼子. リハビリテーション栄養. サルコペニア. リハビリテーション（以下，リハ）栄養とは，栄養状態. サルコペニアは進行性，全身性に認める筋肉量減少と筋力. も含めて国際生活機能分類（International Classification of. 低下であり，身体機能障害，QOL 低下，死のリスクを伴うと. Functioning, Disability and Health；以下，ICF）で評価を行っ. European Working Group on Sarcopenia in Older People（以. たうえで，障害者や高齢者の機能，活動，参加を最大限発揮で. 下，EWGSOP）で定義された 2）。以前は加齢による筋肉量減. きるような栄養管理を行うことである 1）。栄養障害を認める患. 少をサルコペニアとしていた。しかし現在の定義では，筋力低. 者ではリハの機能予後が悪く，理学療法と栄養管理の併用で機. 下もしくは身体機能低下を伴わない筋肉量減少は，前サルコペ. 能，活動，参加の改善をより期待できる。理学療法の臨床現場. ニアでありサルコペニアではない。. では，特に高齢者で低栄養やサルコペニアを認める患者が多い. EWGSOP では，筋肉量減少（例：若年の 2 標準偏差以下）. ため，栄養管理・栄養療法が重要である。. を認め，筋力低下（例：握力：男性 30 kg 未満，女性 20 kg 未. 理学療法を行っている入院患者に低栄養が多い理由として，. 満）もしくは身体機能低下（例：歩行速度 0.8 m/s 未満）を認. 以下の 3 つが考えられる。①疾患発症前からの低栄養の可能性，. めた場合にサルコペニアと診断する. ②疾患発症時～急性期の侵襲による栄養状態悪化，③疾患発症. を用いたサルコペニア研究のレビュー論文では，地域在宅高. 後の不適切な栄養管理。リハ栄養管理のおもな内容は，低栄養. 齢者の 1 ～ 29％，長期ケア施設の 14 ～ 33％，急性期病院の. や不適切な栄養管理下におけるリハのリスク管理，リハの時間. 10％にサルコペニアを認めた 3）。. と負荷が増加した状況での適切な栄養管理，筋力・持久力など. 一方，Asian Working Group for Sarcopenia（以下，AWGS）. のさらなる改善の 3 つである。. のサルコペニアの診断基準は，筋力低下（握力：男性 26 kg 未 1）. 2）. 。EWGSOP の診断基準. 。①栄養障害. 満，女性 18 kg 未満）もしくは身体機能低下（歩行速度 0.8 m/s. を認めるか評価する。なにが原因か評価する。②サルコペニア. 未満）を認め，筋肉量減少も認めた場合である 4）。AWGS の. を認めるか評価する。なにが原因か評価する。③摂食嚥下障害. 筋肉量減少のカットオフ値は，四肢骨格筋量（kg）÷身長（m）. を認めるか評価する。④現在の栄養管理は適切か，今後の栄養. ÷身長（m）で計算した数値が DEXA（二重エネルギー X 線. 状態はどうなりそうか判断する。⑤機能改善を目標としたリハ. 吸収測定法）で男性 7.0 kg/m2，女性 5.4 kg/m2，BIA（生体. を実施できる栄養状態か評価する。今後の栄養状態は，栄養も. インピーダンス法）で男性 7.0 kg/m2，女性 5.7 kg/m2 である 4）。. 含めた全身状態と栄養管理の内容によって，改善，維持，悪化. 検査機器で筋肉量を評価できない場合には，下腿周囲長が男性. のいずれかと予測する。今後の栄養状態が悪化すると予測され. 34 cm 未満，女性 33 cm 未満を筋肉量減少の目安とする 5）。. る場合，体重，筋肉量，持久力は低下する可能性が高い。この. サルコペニアの原因は，加齢，活動，栄養，疾患に分類され. 状況で筋肉量増強目的のレジスタンストレーニングや持久力改. る 2）。加齢によるサルコペニアの確定的な要因は不明であるが，. 善目的の持久性トレーニングを行うと，かえって栄養状態が悪. 栄養，身体活動，ホルモン，炎症など多くの要因の関与が考え. 化して筋力や持久力が低下するので禁忌である。. られている。活動によるサルコペニアは，不活動，安静臥床，. リハ栄養評価のポイントは以下の 5 つである. 無重力などが原因で生じる廃用性筋萎縮である。栄養によるサ＊. Practice of Rehabilitation Nutrition as a Team Medical Care 1）横浜市立大学附属市民総合医療センターリハビリテーション科（〒 232–0024 神奈川県横浜市南区浦舟町 4–57） Hidetaka Wakabayashi, MD: Yokohama City University Medical Center, Department of Rehabilitation Medicine 2）横浜市立大学附属市民総合医療センターリハビリテーション部 Megumi Mizobe, PT, Sakiko Tsudo, PT, Naoko Watanabe, PT, Hayato Shimoda, PT, Hideyuki Oritsu, PT, Ryoko Someya, PT: Yokohama City University Medical Center, Department of Rehabilitation Medicine キーワード：リハビリテーション栄養，サルコペニア，低栄養. ルコペニアは，飢餓でエネルギー摂取量がエネルギー消費量より少ない状態が続き，栄養不良となることである。疾患によるサルコペニアには，急性炎症である侵襲，慢性炎症である悪液質，神経筋疾患などの原疾患が含まれる。理学療法の臨床現場でサルコペニアを認める患者では，複数の原因を認めることが多い。サルコペニアの治療はその原因によって異なり，リハ栄養の考え方が有用である。加齢には，レジスタンストレーニングと.

(2) 672. 理学療法学第 42 巻第 8 号. 分岐鎖アミノ酸を含む栄養剤摂取の併用がもっとも効果的である。活動には，不要な安静臥床や禁食を避けて，早期離床や早期経口摂取を徹底して行うことが重要である。栄養には，1 日エネルギー必要量＝ 1 日エネルギー消費量＋エネルギー蓄積量（1 日 200 ～ 750 kcal）として，栄養改善をめざす攻めの栄養管理を行う。疾患には，原疾患の治療とともに栄養療法，運動療法，薬物療法を含めた包括的な対応を行う。悪液質の場合，運動療法の抗炎症作用で慢性炎症を改善させるアプローチが重要である。サルコペニアの原因が加齢，活動，栄養，疾患であるため，理学療法のみですべてのサルコペニアに対応することは不可能である。少なくとも原疾患の治療および栄養療法の併用はかかせない。そのため，サルコペニアに対するリハ栄養では，多職. 図 NST 専門療法士人数 2010 年から理学療法士，作業療法士，言語聴覚士が NST 専門療法士を取得可能となった．2013 年までは増加傾向であったが，2014 年は 3 職種とも減少した．. 種でサルコペニアの原因を考えて対応するチーム医療が必要である。. チーム医療としてのリハビリテーション栄養. リハカンファレンスに管理栄養士が必ず参加することが望ましい。管理栄養士がリハカンファレンスに参加していない場合に. 栄養サポートチーム（Nutrition Support Team；以下，. は，理学療法士から管理栄養士に声をかけてほしい。NST が. NST）には，理学療法士の参加が必要である。理学療法を含め. ある場合には，NST に理学療法士が参加することが望ましい。. た活動量，筋緊張，不随意運動などを考慮した活動係数を，理. 施設や在宅では理想的な多職種が揃うことは稀であり，多職. 学療法士が NST で提示することでよりよい栄養管理が可能と. 種の連携体制をつくりにくい。そのため，理学療法士＋ 1 職種. なる。一回の食事摂取量が少ない方の場合には，理学療法中～. 以上で「リハからみた栄養」の立場と「栄養からみたリハ」の. 直後に栄養剤を飲むことを提案するとよい。理学療法士は「リ. 立場に分かれて話し合うことが望ましい。特に施設や在宅では. ハからみた栄養」の視点で NST に貢献できる。. 職種の壁を越えて，栄養やリハ栄養に関心をもって実践してほ. 一方，「栄養からみたリハ」の視点もかかせない。たとえば. しい。. 飢餓，高度侵襲，不応性悪液質で低栄養の場合，今後の栄養状. リハ栄養の実践では，栄養からみたリハや運動内容の変更に. 態は悪化すると予測できる。この状況で筋肉量増加目的のレジ. 関する提案を，管理栄養士から理学療法士に行うことが少なく. スタンストレーニングや，持久力増加目的の持久性トレーニン. ない。一方，リハからみた栄養管理の変更に関する提案を，理. グを行うと，栄養状態が悪化して筋肉量，持久力も悪化するの. 学療法士から管理栄養士に行うことも少なくない。運動内容は. で禁忌である。食事直後に負荷の強いトレーニングを行うの. 理学療法士だけで決めるものではなく，栄養管理は管理栄養士. は，避けたほうがよい。. だけで決めるものではないことの認識が大切である。リハ栄養. 栄養管理・栄養療法のチーム医療では，「リハからみた栄養」. の実践がうまくいった症例の成功体験を，多職種で共有するこ. と「栄養からみたリハ」の 2 つの視点が重要である。少なくと. とが有用である。理学療法士の予測以上に，栄養改善で機能や. も管理栄養士と理学療法士がチームメンバーであることは，リ. 活動が改善した経験を共有すると，リハ栄養に関心をもつよう. ハ栄養実践の必要条件と考える。急性期病院では，NST に理. になりやすい。栄養はリハのバイタルサインと考えてほしい。. 学療法士が参加することが望ましい。当院では NST 回診，カンファレンスに理学療法士が参加し，NST 勉強会では理学療法士が講師をしている。リハカンファレンスに管理栄養士が参加することも有用である。日本静脈経腸栄養学会では，主として静脈栄養・経腸栄養を用いた臨床栄養学に関する優れた知識と技能を有している歯科医師，管理栄養士，看護師，薬剤師，臨床検査技師，言語聴覚士，理学療法士，作業療法士，歯科衛生士を NST 専門療法士と認定している。日本静脈経腸栄養学会認定の NST 専門療法士である理学療法士が，当院には 6 人いる。しかし，2015 年 4 月時点の NST 専門療法士人数は理学療法士 77 人，作業療法士 26 人，言語聴覚士 124 人しかいない（図）。管理栄養士，看護師，薬剤師の NST 専門療法士が 1,000 人以上いることを考えると，きわめて少ない人数である。多くの理学療法士に NST 専門療法士の取得をめざしてほしい。回復期リハ病院では，管理栄養士が病棟専従で，全ケースの. 文献 1） Wakabayashi H, Sakuma K: Rehabilitation nutrition for sarcopenia with disability: a combination of both rehabilitation and nutrition care management. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2014; 5: 269–277. 2） Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, et al.: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010; 39: 412–423. 3） Cruz-Jentoft AJ, Landi F, et al.: Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age Ageing. 2014; 43: 748–759. 4） Chen LK, Liu LK, et al.: Sarcopenia in Asia: consensus report of the asian working group for sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2014; 15: 95–101. 5） Kawakami R, Murakami H, et al.: Calf circumference as a surrogate marker of muscle mass for diagnosing sarcopenia in Japanese men and women. Geriatr Gerontol Int. 2015; 15: 969–976..

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