そうだったのか!
シリーズ vol.１
危険な
異常心電図
なるほどそうだったのかシリーズの第１回目は「危険な異常心電図」です。 我々看護師は、診断するわけではないので不整脈の「診断名」をつける必要は 全くないと思います。ただし、「見逃すことで患者さんの生命が脅かされる危 険な異常心電図」は少なからず存在します。よって、それらを理解し、発見し、 医師に報告できれば心電図判読に必要な最低限の仕事はしたことになります。 もちろん、これがすべてではありません。将来的には循環動態を理解し、不整 脈の名前も付けられるくらいのスキルが求められるわけですが、まずは「危険 な異常心電図」の理解は全科の看護師に求められますのできっちり押さえまし ょう。 【はじめに】心電図波形の基礎知識をおさらいしておきましょう。 心臓は、収縮して血液を全身に送っているわけですが、その収縮を支えてい るのが「刺激伝導系」です。刺激伝導系は、「洞結節→房室結節→ヒス束→右 脚／左脚→プルキンエ線維」という名称がついており、電気刺激が流れること でＰＱＲＳＴとアルファベットのついた波形が心電図上に出現します。Ｐ波は 心房の興奮を表しており、ＱＲＳ群は、心室の興奮、Ｔ波は心室の興奮が覚め る過程を表しています。つまり、Ｐ波が出現すれば心房が興奮したということ になりますし、ＱＲＳ群に異常があれば心室に異常があると考えることができ ますね。 そして、もう一つ重要なことは、心電図は「電気の力と時間のグラフ」とい うことです。一番小さなマスが０.０４秒、そのマスが５個集まって０.２秒、 この、「０.０４」と「０.２」という数字も覚えておきましょう。 ◆看護師のための情報サイト「����������」�������������������������
１
正常洞調律；ＮＳＲ（Ｎormal Ｓinus Ｒhythm）
最初は正常洞調律です。Ｐ波があり、Ｒ-Ｒ間隔が正常で心拍数は６０～１００回／分、モニター心電 図ではわかりにくいのですが、Ｐ-Ｑ時間は０.２秒以内、ＱＲＳ群は０.１秒以内、ＳＴ部分は基線に戻 っています。 ２ＳＴ異常
ＳＴ部分は、必ず基線（黄色い点線）に戻りますが基線に戻らず上昇したまま、もしくは下降したまま であればＳＴ異常と考えることができます。ＳＴ上昇は一般的に心筋梗塞を疑い、ＳＴ下降は狭心症を疑 いますが、必ずしもそうではありません。しかし、何らかの理由があり虚血になっていると考えられます。 症状の確認が必要です。３
洞不全症候群；ＳＳＳ（Ｓick Ｓinus Ｓyndrome）
洞結節に何らかの異常があり、心拍数が極端に落ちてしまうものに洞性徐脈や洞房ブロック、洞停止な どがありますが、その総称を洞不全症候群と呼んでいます。意識消失発作を起こすので要注意です。
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４
心房細動；ａｆ（Ａtrial Ｆibrillation）
基線に細かな揺れ（細動波、ｆ波）が出現しＰ波が見えなくなります。そして、最大の特徴は、Ｒ-Ｒ間 隔がバラバラ、つまり脈拍のリズムがバラバラになります。心拍出量は２０％程度減少し頻拍になるとさ らに減少するため、発作性の心房細動は循環動態に悪影響があります。また、心房の細動（ふるえるよう な動き）により、血栓を作ることがあり、脳梗塞など血栓による全身の塞栓症に注意する必要があります。 ５心房粗動；ＡＦ（Ａrtial Ｆlutter）
リエントリーと言って、心房内を電気刺激がぐるぐる回り続けるためキザキザした粗動波（鋸歯状波、 Ｆ波）が出現します。心房と心室の伝導比率が高まると頻拍となり循環動態が悪化します。頻拍の場合は 注意が必要です。Ｒ-Ｒ間隔は伝導比率が同じであれば等間隔ですが必ずしも等間隔とは限りません。６
発作性上室性頻拍；ＰＳＶＴ（Ｐaroxysmal Ｓupraventricular Ｔachycardia）
幅の狭いＱＲＳ群が連続して出現するため頻拍となり循環動態に悪影響が及びます。電気刺激が上室の 伝導路をぐるぐる回っており、はっきりとしたＰ波が見えないことが多いです。発見したら訪室し症状を 確認しましょう。
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７
心室性期外収縮；ＶＰＣ（ＰＶＣ）（Ｖentricular Ｐremature Ｃontraction）
Ｐ波がなく、早期収縮で幅の広い波形が出てきたら心室性期外収縮です。刺激の発生源により波形の形 が変わります。上の図では３回出現していますね。数が多い場合や種類が多い場合は致死性不整脈に移行 する恐れがあるため、症状やバイタルサイン、電解質などにも注意が必要です。 ８Ｒ on Ｔ型心室性期外収縮
Ｔ波のタイミングで心室性期外収縮が出現すると致死性不整脈に移行する恐れがあります。上の図は、 致死性不整脈には移行しておりませんが、移行する恐れがあるためこの時点で医師へ報告が必要です。心 室性期外収縮を見つけた場合、多くは何の処置も必要とはしませんが、数が多い場合、種類が多い場合、 そしてＴ波の上に心室性期外収縮が乗っている場合は要注意です。「数、形、場所」に注意しましょう。 ９ショートラン型心室性期外収縮
心室性期外収縮が連続して出現しますが、文字通りちょっと走ってすぐ止まります。ただし、非常に不 安定な状態でそのまま致死性不整脈に移行することも少なくなく、医師へ報告が必要です。 ◆看護師のための情報サイト「����������」�������������������������
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Ⅲ度房室ブロック；Ⅲ°ＡＶＢ（Ａtrio Ｖentricular Ｂlock）
心房から発生した刺激が房室結節でブロックされ、心室に全くつながらなくなります。波形上、Ｐ波は 等間隔で出現しますが、Ｐ波に続くＱＲＳ群がありません。一方、心室は心室調律で刺激が発生しますが、 Ｐ波との関連性はなく、Ｒ-Ｒ間隔は等間隔です。Ｐ波に比べＱＲＳ群のほうが数が少ないため、脳や全 身に十分に血液を送れないために意識消失発作を起こしやすく、また致死性不整脈に移行する危険性も高 めですので要注意です。 10Ⅱ度房室ブロック（モビッツⅡ型）；Ⅱ°ＡＶＢ（ＭobitzⅡ）
洞結節で発生した電気が房室結節で突然ブロックされ、心室へ伝達されません。よって心房収縮（Ｐ波） は見られるものの、ＱＲＳ群が出現しないため、心室から全身への血液の拍出が無くなります。刺激伝導 が完全に伝わらないのではなく、突然ブロックされるのが特徴で意識消失発作や致死性不整脈に移行する 危険性が高いです。 12心室頻拍；ＶＴ（Ｖentricular Ｔachycardia）
心室のみが高頻度で収縮しており、幅の広いＱＲＳ群が連続して出現します。循環動態が極端に悪く多 くは意識を失って倒れます。脈の触れない場合は胸骨圧迫式心臓マッサージ並びに除細動が必要となりま す。ただし、脈拍の触れるＶＴ（脈ありＶＴ）の場合もありますので必ず脈拍をチェックしましょう。 ◆看護師のための情報サイト「����������」�������������������������
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心停止（Ａsystole）
ご覧のとおり、電気刺激が一切出ていません。また、血液循環も完全に停止していますので発見と同時 に胸骨圧迫式心臓マッサージが必要です。ただし、除細動は無効です。心臓マッサージが奏功すると心室 細動に移行します。心停止の状態で除細動は行ってはいけません。 13心室細動；ＶＦ（Ｖentricular Ｆibrillation）
心室が細かく震えている状態で血液の拍出はなく循環停止状態です。発見と同時に胸骨圧迫式心臓マッ サージ並びに除細動が必要です。発見が早く処置が適切であれば回復する可能性は十分にありますが、前 駆症状として、心電図異常や電解質異常、心筋梗塞などがありますので心室細動にならないようにするこ とが最も重要です。15
無脈性電気活動；ＰＥＡ（Ｐulseless Ｅlectrical Ａctivity）
ＰＥＡを心電図のみで判断することはできません。正常のこともあるし、異常のこともあります。出血 や心タンポナーデなど何らかの理由があり、刺激伝導系は正常であるにもかかわらず「心臓から血液を拍 出することのできない状態」です。よって「脈拍」が触知できるかどうかがポイントになります。心電図 のみでの判断は不可能ですので「あやしい・・・」と思ったら、パルスオキシメーターを装着し、心電図 とともに脈拍の状態も同時にモニタリングするといいでしょう。 【おわりに】心電図をすべて理解するのは難解ですが、危険なものだけに割り切るとずいぶん楽になり ます。実際には、教科書で勉強しただけでは心電図は読めるようにはなりません。基本的な知識を得たう えで、先輩や医師に確認しながら理解を深めていかれることをお勧めいたします。 【著者 プロフィール】看護師／呼吸療法認定士 青柳 智和 株式会社ひとりガウン 代表 幅広い分野に興味があり薄く広く勉強しております。今まで勉強してきたことをちょ っとでもおすそ分けできればと思っております。 執筆 ２０１２年５月 ＜参考文献＞・心電図と不整脈の手びき 南山堂（著）村松 準 ・ナースのためのＮＥＷ心電図の教室 学習研究社（著）柳沢 厚生
