心電図読解入門
Ｖ１
呼吸循環代謝理学療法演習
木村 朗
• 心房細動と心房粗動は、
心房の興奮回数の違い
で区別され、
元の原因は両者ともに、高血圧や糖尿病、
虚血性心疾患がある。
心房細動(atrial fibrillation; af)
＜心電図の特徴＞ 心房の興奮は形，大きさ
共に不規則となり、基線の動揺のような形とし
て見えることもある。この波形をf波（
350～600
／min
）という。
P波はみられない
。f波は第II
誘導で見やすいこともあるが、むしろV1で確認
し易いことが多い。R-R間隔は不規則となる。ま
た、先行するR-R間隔が長いときには、変行伝
導を生じて右脚ブロック様の変化がみられるこ
とがあり、心室性期外収縮と見誤ることがある。
心房粗動(atrial flutter; AF)
＜心電図の特徴＞ 正常P波は認められず、代
わりに「のこぎり状」の規則的な心房の振れが
出現し
（250/min～350/min）
、これを粗動
波・Ｆ波という。心房興奮の全てが心室に伝導
されず．2:1や4:1などとなる。心房興奮が全て
伝導された場合には、高度な頻拍となり、それ
によって血圧が低下しAdams-Stokes発作を生じ
ることがある。
• 心房細動では、R-R間隔が不規則であることから脈圧 は一拍毎に変化する。この場合、R-Rが短いと左室の 拡張時間が短く、その結果、左室充満血液量が減少 し、拍出される血液量が少なくなり、脈圧が僅少となり、 脈が触れ難くなる。そのために、心拍数と脈拍数との 間に差が生まれることになる。この差が1分間あたり 10を越える場合には、心室への負担が増えている状 態を意味する。 • 一方の上室頻拍では、血圧は、比較的、一定のレベ ルを示し、心拍数と同じ脈拍の数を数えることができ る。
• 本来の洞結節からの興奮より早く、心房内お
よび房室接合部付近で、興奮が開始する。
• P波は、しばしば確認できないことがあるが、
QRS波は幅の狭い正常な形をとる。
• 早期の興奮時期が、早ければ早いほど、そ
の時の血圧は発生し難くなる。
• 逆に、その次の興奮による左室収縮によって、
拍出量が増え「ドキッ」と感じることがある。
• 心房内に異所性興奮が発生し、本来の洞調律
で予想される心房興奮より、早い時点に出現す
る心房興奮を心房期外収縮という。この場合、
房室接合部より上位で生まれるものが心房性と
なり、房室接合部付近で発生する場合、房室接
合部性（A-V junctional）と区別されるが、両者を
判別するには、P波の形や出現時期を比較する
必要がある。そのためにP波が明瞭でなく、判別
が容易でない場合には、心房性と房室接合部性
を合わせて上室性supra ventriculeと称される。
• 早期収縮が発生した場合、その発生時期が、よ
り早期であるほど脈圧が小さくなる。また、この
時、次に来る正常収縮による血圧は、逆に上昇
することがある。これは、期外収縮（早期収縮）
の後、正常QRS波が登場する間隔が延長するこ
とで（代償性）R-R間隔が延びることとなり、その
ために心室の拡張時間が延長し、充満される血
液が増加する。この時、心室の収縮力も増強す
ることで、拍出される血液量が増加する。これが
「胸がドキッ」とする原因となる。
TUP現象
• T波が緩やかな形として描かれ、続いてU波
が現れ、その後、T波・U波と同じ程度の大き
さでP波が描かれた場合に、あたかも全てがP
波のように見え、心房粗動や心房頻拍と、
誤って判断されることをTUP現象という。特に、
第Ⅱ誘導波形で見られることがあり、注意す
る必要がある。そのために、頻拍を疑う場合
において、12誘導を念のために記録しておく
ことが必要である。
• ※U波とは、心外膜から中間膜にかけて存在
するM細胞という、特殊な電気生理的活性を
有する細胞群から生じる後脱分極波(心筋細
胞が電気的エネルギーを放出した後に起こる
波)である、とする考え方が有力視されている
• PVC(premature ventricular contraction; or VPC)では、 本来の洞結節からの興奮より早く、心室側で興奮が 開始する。QRSは、幅広く脚ブロック型となる。 • P波は、心室側で発生した興奮が、心房側へ逆に伝わ ることで発生する場合があるが、この時はP波 が逆 転し、しかもT波付近に重なることがあり、しばしば確 認できない。 • 早期の興奮時期が、早ければ早いほど、その時の血 圧は発生し難くなる。 • 逆に、その次の興奮による左室収縮によって、拍出量 が増え「ドキッ」と感じることがある。
• 心室性期外収縮が発生した場合、期外収縮のR
波と直前の心電図R波との時間間隔が短くなるに
つれて、血圧が発生し難くなる（結滞）。本例では、
最初の期外収縮では、期外収縮のRと、その前の
R波との間隔は、比較的、正常間隔近くに保たれ
ており、その時、血圧は発生している。しかし、そ
の後の期外収縮では、順に、期外収縮のRと、そ
の前のR波間隔が短くなり、発生する血圧も低下
している。
この原因は、R（期外収縮）-R（その前の正常波
形）間隔が短くなることで、心室の拡張時間が短
縮し、それによって左室に充満される血液量が低
下するために、送り出される血液量（一回拍出
量）が減少するためである。
心室期外収縮の危険度
• 基礎疾患に心筋梗塞がある場合の心室期外
収縮で、Lown分類3以上のタイプを観察した
場合には、直ぐに医師に連絡し、適切な指示
を受ける必要がある。基礎疾患を有さない場
合においても、このような不整脈を捉えた場
合には、念のために、医師に連絡をとっておく。
Lown分類
grade0: 心室期外収縮無し grade1: 散発性(1個/分または30個/時間以内) grade2: 散発性(1個/分または30個/時間以上) grade3: 多形性(期外収縮波形の種類が複数あ るもの) grade4a: 2連発 grade4b: 3連発• 右脚の刺激伝導系が障害された状態で、His束
より伝えられた刺激は右脚には伝導されず、左
脚のみに伝導される。このため左室の興奮が先
に起こり、その後、左室（心室中隔）を介して右
室に興奮が伝えられる。従って、右室の興奮開
始と終了は、左室より遅れることになり、QRS波
は幅広く変形する。右脚の障害の程度により
QRS波の幅が0.12秒以上（記録幅3mm以上）の
ものを完全右脚ブロック、0.1秒以上0.12秒未満
のものを不完全右脚ブロックと呼ぶ。
• 左脚の障害により、左室に向う興奮が伝導されない 状態である。このため、正常伝導で伝えられた右室か らの興奮が、遅れて左室に伝わることになる。この場 合、右室側から左室側に向けて遅れて興奮が伝わる ため、胸部誘導の右側（V1, V2）で、その様子を眺める と、暫く遠ざかる興奮を見ることになり、深くて幅の広 いS波が描かれる。一方の、左側（V5, V6）で見ると、近 づく興奮を長く見続けることになるため、幅の広いR波 が記録される。 • 基礎疾患に心筋梗塞を有する場合、左脚ブロックの 出現は広範囲の心筋障害を示すことが多い。
• 左脚ブロックの心電図の特徴は、V1誘導で波
形が下向きを示すことである。
• 右脚ブロックと左脚ブロックの識別法：V1で
QRS幅が広く、うえむきはうきゃく、したむきは
さきゃく、と覚える(さしすせそ)。
脚ブロックと心室期外収縮における
興奮伝播の共通点
• 左脚ブロックでは、心室内の興奮は、左脚が
通れないため、右脚のみを通過する。その結
果、右室が先に興奮し、左室が遅れる。右室
起源の期外収縮では、心室内では、右室が
先に興奮し、左室がそれに続く。そのため、
左脚ブロックと似た伝導様式を示す。
• 右脚ブロックでは、心室内の興奮は、右脚が
通れないため、左脚のみを通過する。その結
果、左室が先に興奮し、右室が遅れる。左室
起源の期外収縮では、心室内では、左脚が
先に興奮し、右室がそれに続く。損ため、右
脚ブロックと似た伝導様式を示す。
心室期外収縮の出現部位と
興奮伝播の関係
右室心尖部付近で発生した場合は、興奮は、下から上(心尖部か ら流出路)、右から左に向かう(左脚ブロック型)。
左室心尖部付近で発生した場合は、興奮は、下から上(心尖部 から流出路)、右から左に向かう(右脚ブロック型)。
• 心室期外収縮が引き金となり、突然、発作的に
頻拍となる。QRSは幅広く、脚ブロック型となる。
• P波は、ほとんどの場合、確認できない。
• 血圧は低下することが多く、頻拍状態が著しい
ほど、血圧は、より低下する傾向にある。
• 稀に、血圧はあまり低下せず、症状も軽い場合
もある。
• もし、VTに遭遇した場合、直ちに医師を呼ぶとと
もに、Vitalをチェックする。
• 心室頻拍(ventricular tachycardia; VT)は、心室に発生した 異所性興奮が旋回することや心筋細胞の自動能が亢進 することで発生する。心室期外収縮が3連発以上発生す ると心室頻拍と定義される。心室の興奮頻度は120～ 250/minとなる。心筋梗塞が基礎疾患として存在する場 合には、頻拍によって心臓のポンプ作用が低下し、血圧 の低下や心拍出量の減少が起こる。 • 心室頻拍は30秒以上持続する持続性(sustained VT)と、 30秒以内に自然に治まる非持続性(nonsustained VT)に 分類される。レートが70～120程度の緩やかな頻度で発 生するタイプをslow T(促進型心筋固有調律)といい、これ は心室の自動能が亢進して発生するタイプで、比較的予 後の良いものである。 • さらにQT延長症候群という疾患に発生する心室頻拍で、 頻拍時の波形がねじれたような形を取るものをtorsade de pointes トルサード・ド・ポアーといい(atypical
心室頻拍に伴う血圧変化
• 心室頻拍が発生すると、心室から拍出される
血液量が著しく減少するために、血圧の低下
が起こりやすい。背景に心筋梗塞があると、
その傾向がより顕著となることが多く、時に救
命処置が必要となる。
• 心室内での興奮が無秩序に行われているも
ので、きわめて危険な状態。
• QRSは幅広く、不規則な波形を示し、またP波
は認められない。
• 血圧の低下が著しく、脈は触れなくなる。
• 直ちに、医師及び周りのスタッフ全員を呼び、
救命処置をとる必要がある。
• 異所性興奮が、心室内の様々な場所で、無秩序に早 い周期で、繰り返し起こっている状態である。心室な 無秩序な興奮を行っているために、心室全体としての 均一な収縮がなく、心室からの血液拍出が行われな い。 • 意識は消失し、数分以内に正常調律に戻らない場合、 死に至る最も危険な不整脈である。心室性頻拍、連 続性又は多源性心室性期外収縮、R on T型心室期外 収縮などから心室細動に移行することがある。 • 普段から、このような危険な不整脈に遭遇した場合の 緊急連絡体制や、救急用の器材、薬品などの管理に ついて徹底しておくことが大切である
• アーチファクトとは、「人工産物」という意味で、ノイ
ズともいい、心電図に混入する心電図以外の現象
を総称したものである。
• これには、筋電図や、皮膚と電極綿の接触抵抗の
変化によって生まれる基線の動揺などがある。
アーチファクトが混入すると、心電図波形が見難く
なるだけでなく、誤った判断を下すこともあり注意
が必要である。
• 右肩の電極が肩や腕についている場合(図の左
側)には、アーチファクトが発生しやすい。このよう
な場合には、図の右側のように、右肩の電極の位
置を胸骨の上(胸骨角付近)に移すことで、アーチ
ファクトの発生を抑えることが出来る。この程度の
電極位置の変化では、誘導波形に大きな変化は
与えない。
ダブルカウント
• 本来の心電図波形であるにもかかわらず、例え
ば、R波とT波が同じ程度の高さであったり、ある
いはペースメーカーを使用していてペーシングス
パイク波形が大きな波高を示す場合に、モニ
ター装置の心拍数のカウントが、2倍の数を示す
場合がある。この現象をダブルカウントという。こ
れを解決するには、一度12誘導心電図を記録し、
T波やペーシングスパイク波形などが、大きく記
録されていない誘導波形を確認し、その誘導に
モニター誘導を変える。
早期興奮症候群
(preexcitation syndrome)
• 心房と心室の間には、本来の房室結節とは別に、
副伝導路と呼ばれる「抜け道」が存在することが
ある。この副伝導路は、房室結節より早い伝導
速度を有するために、副伝導路が存在すると心
房からの興奮は、この「抜け道」を通って心室に
早く伝わることになる。この「抜け道」を有する疾
患を早期興奮症候群と呼び、Kent束やJames束、
Mahaim束などと称されるものが存在するが、そ
の中で最も代表的なものがKent束で、これを有
する疾患をWPW症候群という。
WPW症候群
• 順行伝導性(心房から心室への伝導)のKent
束があり、安静時心電図にデルタ波が出現
するものをWPW症候群と呼ぶ。
• Kent束は、順行性に興奮を伝導するのみで
あり、房室結節よりも早期に心室側へのメッ
セージを伝える。
•
潜在性WPW症候群
• これに対して、Kent束が逆伝導性(心室から心房にの み伝導する)であるものを潜在性WPW症候群 (concealed WPW syndrome)といい、上室頻拍の原因と なるものである。 • この場合、安静時において、興奮は正常伝導系を通り、 Kent束を通らないため、心電図波形にデルタ波は出現 せず、正常波形を示す。 • しかし、潜在性WPW症候群において、心室側に早期興 奮が起こると、心室側での早期興奮(期外収縮)は、心 室から心房へと、逆向きに、しかも早く伝わる。心室の 興奮がKent束を逆伝導し、心房に戻り、それが旋回す るようになり、頻拍発作を誘発することがある(房室回WPW症候群-詳細
• WPW症候群(Wolf-Parkinson-White syndrome)とは、 Kent束と呼ばれる副伝導路が存在する疾患で、Kent 束は、右房-右室あるいは左房-左室に存在するもの があり、稀に心室中隔に向かう場合もある。 • Kent束の存在部位が右房-右室の場合には、右室が 早期に興奮するために、興奮の伝わり方は、右室が 先で左室が後となり、心電図波形は左脚ブロック型を 示す。これに対して、左房-左室間に存在する場合、左 室が早期に興奮するため、興奮の伝わり方は、左室 が先で右室が後となり、そのため心電図波形は右脚 ブロック型を示す。• この特徴に加えて、WPW症候群では、心室が早期に興奮 することでデルタ(Δ)波と呼ばれる特有の波形が心電図の P波の後に現われる。これが脚ブロックとの違いの部分で ある。ただし、このデルタ波は、心電図波形を、注意深く観 察しないと見落としてしまうことがあり、特にモニター波形 では判別が困難であるため、疑わしい場合には必ず12誘 導心電図を記録する。 • WPW症候群は、心臓突然死の原因の一つと考えられてお り重要である。これは、心房に頻拍や細動、粗動などの頻 拍性不整脈が発生すると、頻繁な興奮がKent束を通り、 頻拍として心室に伝導され心室性頻脈又は心室細動を引 き起こすためである(pseud VT; 偽心室頻拍)。このような例 に対しては、カテーテル焼灼法や外科的処置により副伝 導路を断つ治療が行われている。
WPW A type
• WPW A typeでは、Kent束が左房-左室間に存
在する。
WPW B type
• WPW B typeでは、Kent束が右房-右室間に存
在する。
• 洞結節からの興奮が緩徐となっている状態で、
洞調律の状態は変わっていない。
• P波からQRS、T波へと続く関係は正常で、形も
変わらない。
• 脈が遅くなっていることで、一拍ごとの血圧は
正常か、あるいは低下する。
• 心臓から1分間に拍出される血液量(心拍出
量)が低下し、それによる、めまい・失神など
の症状が現われることがある。
Adams Stokes発作
• 徐脈が原因で心拍出量が減少することで、一
過性の脳虚血を生じ、その結果、めまい、失
神発作、痙攣を起こすものをAdams Stokes発
作という。
• 洞機能が低下し、そこから発する興奮の頻度が
緩徐で、かつ不規則となっている状態。
• P波からQRS、T波へと続く関係は正常であるが、
先行するP波を認めない場合もある。
• 脈が遅くなることで、一拍ごとの血圧は低下する
傾向にある。
• 心臓から1分間に拍出される血液量(心拍出量)
が低下し、それによる、めまいや失神などの症
状が現われることがあり、ペースメーカーの適応
となる。
• 洞不全症候群(sick sinus syndrome; SSS)とは、洞機能 が低下し、それによって洞性徐脈、洞停止、洞房ブ ロックなどが複合して発生するもので、3つのタイプに 分類されている(Rubensteinらによる洞不全分類)。I型 は持続性の洞性徐脈、II型は洞停止又は洞房ブロック、 III型は徐脈頻脈症候群(bradycardia-tachycardia syndrome)と分類される。 • さらに、心房粗動や心房細動、発作性上室性頻拍な どを合併する場合もある。しかし、比較的予後の良い ものの多いことも特徴である。徐脈の傾向が強く、め まい・失神などの症状があり、その原因が本症にある と確認されている場合にはペースメーカーの適応とな る。
• 房室結節および、その周辺での伝導障害に
よって、心房からの興奮が心室へ伝わるため
に余計に時間を有している状態である。
• P波とQRS波の間隔が延長する(P波が、その
前のT波に近づいている)。
• 血圧は、ほとんど変化せず、明らかな自覚症
状も伴わないことが多い。
• 房室ブロックが発生する原因の一つに、冠動
脈疾患がある。房室結節周辺に血液を供給
している血管が、右冠動脈から発生している
ため、右冠動脈に閉塞や狭窄を有する場合、
房室結節への血液供給が障害を受けること
で房室ブロックを発生することがある。
• 房室ブロックは、障害の程度によって、1度、2
度、3度に分類される。3度房室ブロックを完
全房室ブロックという。
• 房室結節および、その周辺での伝導障害が
進行し、心房からの興奮が心室へ規則的に
伝わらなくなった状態が2度以上の段階であ
る。
• P波とQRS波の間隔は変則的となる。
• 心房の興奮が心室に伝わらない心拍では、
血圧は発生しない。
• 室伝導系の障害により心房の刺激が心室に伝導され ず、心室の収縮が起こらないものを第2度房室ブロッ クという。第2度房室ブロックには、心室伝導がブロッ クされる前のP-Q間隔の変化によりWenckebach型 (Mobitz I型)とMobitz II型に分類される。
• Wenckebach型(Mobitz I型)では、心房から心室への 刺激伝導時間が徐々に延長し、ついには伝導が中断 され心室興奮が脱落する。続く心拍で、伝導は初めの 伝導時間に戻り、また徐々に延長して脱落する。この 周期をWenckebach周期という。
• Mobitz II型の房室ブロックでは、心房からの伝
導が、突然途絶える。そのためにP波の後にQRS
波が、突然続かなくなる。
• P波とQRS波の関係が、P波が2個に対してQRS波
が1個(間欠的)のような間隔を示すことがあり、こ
のような場合、2:1ブロックと表現される。
• 血圧はWenckebach型と同様に、心房の興奮が
心室に伝わらない心拍では、血圧は発生しない。
• 直ちに、医師に連絡を取り、ペースメーカーの適
応について判断する。
• Mobitz II型房室ブロックとは、心房から心室
へ一定間隔で房室伝導されていたものが、突
然脱落し、心室へ伝導されず心室収縮が起
こらないものをいう。しばしば、ペースメーカー
の適応となる。
• 3度(完全房室ブロック)では、心房からの伝導が、全く途絶 えてしまう。 • 洞結節の興奮は心房で留まり、一方の心室は、心室内の 自動能を有するペースメーカー細胞によって独自に調律を 続ける。そのため、P波は正常の興奮回数(60/min以上)を 示すが、一方の心室側は、正常の興奮回数を生むことが 出来ないため徐脈となる。 • 血圧は、徐脈の程度によって低下することがある。 • 心拍数が45/min以下となると1分間に心臓が送り出す血 液量(心拍出量)が著しく低下し、アダムス・ストークス発作 を起こすことがある。 • 直ちに、医師に連絡を取り、ペースメーカーの適応につい て判断する。
• 高度な房室伝導障害により、心房からの興奮が心室 に全く伝導されない状態である。心室は房室接合部 以下の刺激中枢の自動能により、独自に興奮する。し かし、興奮の中枢が下位に移るに従って興奮発生能 力が低下するため、その結果徐脈となる。 • 心房と心室の収縮時期が連動していないため、心室 への血液供給が不均一となり、かつ徐脈の結果、心 拍出量や血圧が低下することが多い。 • 急性心筋梗塞で、完全房室ブロックが起こると心停止 の危険が高く、また徐脈性心不全、低心拍出量状態 となりAdams-Stokes発作を起こす。このため、ペース メーカーの装着が必要となる。
