狂犬病（130108、170328）
文献 4 を読んで追記。 犬に咬まれて受診する患者は多いが、狂犬病を発症する可能性はほぼ無視していいくらい低い。 すごく稀な疾患なのに、国民の認知度は非常に高いと思われる。「狂犬病は大丈夫ですか？！」 なんて聞かれることもたびたびあるので、これを機会に狂犬病について勉強してみることにした。 狂犬病（Rabies）は、狂犬病ウイルスによる致死性の人日 共通感染症である。1） 感染の機会があった場合、直ちにワクチン接種（暴露後ワ クチン接種）を開始し発症を阻止する必要がある。1） 今日においても世界で 33 億の人々が狂犬病の存在する 地域で生活し、年間 1000 万人以上が暴露後ワクチン接種 を受けている。1） 狂犬病は海外ではアジア、アフリカ、ヨーロッパ、南北アメ リカに広く存在している。アジアおよびアフリカなどの発展 途上国ではイヌが主要な病原巣となっている。一方、ヨーロッパ、アメリカなどの先進国では 野生動物の中でウイルスの生活環が形成されており、偶発的にヒトや家畜への伝播がみら れる。1） 厚生労働省の HP によると、2007 年の時点で狂犬病清浄地域は日本、アイスランドなどの島 国、北欧のノルウェー、スウェーデン、大洋州のオーストラリア、ニュージーランドなどである。 その他の（南極を除く）大陸には狂犬病が存在する。1） 世界中で各地にヒト・動物の狂犬病は発生しており、狂犬病の発症がない地域は、南極、英 国本島、ニュージーランド、日本、台湾、スウェーデン、ノルウェー、スペイン、カリブ海諸島の 一部などである。3） WHO は年間約 55,000 人が狂犬病で死亡しており、その 99％は狂犬病に感染したイヌの咬 傷によると推計している。1） 渡航者が咬傷を受ける確率として、狂犬病のリスク国へ 1 カ月間渡航した人の 0.4％が咬傷 の経験があるという報告がある。4） わが国ではヒトの発症は 1954 年以降なかったが、1970 年にネパールからの帰国者、2006 年にフィリピンからの帰国者（2 件）の発症死亡例が報告されている。動物の発症は 1950 年 代以降報告されていない。近年のベットブームで大量の愛玩動物が海外から輸入されており、検疫を潜り抜けて国内へ持ち込まれる危険性が指摘されている。1） わが国では、1950 年に制定された狂犬病予防法により、飼い犬の登録とワクチン接種義務 が行われた。またリザーバーとなる野生動物がほとんど生息しておらず、島国であるという特 牲から、ほぼ半世紀以上を狂犬病清浄国として経過してきた。その後現在まで国内発生は、 1970 年にネパールからと 2006 年末のフィリピンからの 2 例の輸入発症例のみである。2） ヒトの狂犬病の 99％は狂犬病のイヌの咬傷による感染であり、イヌの狂犬病対策が最も重 要である。1） 狂犬病ウイルスの媒介動物は、病名の由来するイヌ以外にネコやキツネ、米国ではコウモリ、 アライグマなどがある。4) 欧米先進国では、野犬の取締りと予防接種によってイヌの狂犬病は激減したが、コウモリを 含む野生動物の間での流行は依然として続いている。1） ヨーロッパの中・東部ではキツネ、東北ではタヌキの問で感染環が維持されている。1） ヨーロッパ諸国や北米では野生動物からの発生が残っており、キツネ、スカンク、アライグマ、 コウモリなどがその宿主となる。とくにコウモリは後述のように狂犬病ウイルス類似のリッサ ウイルスを保有するだけでなく、コウモリからの狂犬病感染例もしばしば報告され、保有動物 として重要な位置にある。2） 狂犬病の流行様式は、都市型流行と森林型流行に分けられる。都市型流行は、都市部の動 物の間で流行するものであり、アジア、アフリカ、中南米などの途上国において認められ、主 にイヌが媒介動物となる。森林型流行は、森林の野生動物に狂犬病が流行するものである。 欧米での狂犬病患者の発生は、森林型流行によるものが主であり、アライグマ、コウモリ、ス カンク、キツネなどが主な感染動物である。3） 米国 CDC の報告によると、米国では野生動物の狂犬病はハワイ州以外の全州で発生して いる。1） ウイルスは通常、咬傷（感染）部位から侵入し、ゆっくりと増殖して末梢神経の末端から神経 系に入り、脊髄脳に到達する。発症までの潜伏期間は咬傷部位や程度で異なり、傷が頭部 に近いほど短いが、平均すると 30～90 日が多く、なかには 1 年以上に及ぶ例もある。2） ウイルスが中枢神経系で増殖すると、その後は遠心性に角膜、唾液腺、内臓、筋肉、皮膚な どすべての臓器に広がる。2） 特徴的な前駆症状に、咬傷部の灼熱感や痒みなどの知覚異常がある。前駆期に続いて興 奮、躁動などを主症状とし、呼吸困難、嚥下困難さらには恐水症状（hydrophobia）に陥る。興 奮期の最も目立つ症状は恐水発作である。この症状を中心に、極度の不安感衝動的な動作、 諸感覚器の過敏症、分泌機能充進、筋緊張、腱反射の亢進といったものが興奮期をかたち づくる。恐水症状は、水を飲む際に嚥下困難を起こし、苦しみ飲み込めず、はなはだしい場 合コップの水を見る、または水の音がするだけでもそれを避けるようにして苦しむ。また、送
風機からの風や近くを歩く人からの風の動きに過敏に反応しこれを避けようとする場合もあ る（恐風症）。狂犬病のほぼ 8 割がこの狂躁型で、これに対し狂躁状態がなく、最初から麻痺 症状を呈するものを麻痺型狂犬病と呼ぶ。2） いずれの場合も最終的には脳神経や全身の筋肉麻痺をきたし、ほぼ 100％が死亡する。麻 痺型の場合 Guillian－Barre 症候群に症状が近似して咬傷歴が不明な場合などは、生前診 断の困難な場合が多い。またヒトの狂犬病症例の 30～60％は 15 歳以下の小児であり、咬傷 の部位も頭部や顔面などに多く、潜伏期も短く発症の危険性も高い。ごく特殊な報告例を除 き、狂犬病症状がひとたび明らかになったら有効な治療・救命怯はない。2） 病期は大きく、潜伏期、前駆期、急性神経症候期、昏睡期、に分けられる。3） 1）潜伏期 多くの場合 1～3 カ月であるが、年余の場合もある。一般に、咬傷部位が脳に近くなるほど潜 伏期が短くなる。そのため、体格が小さい小児や、咬傷部位が顔面・頸部の場合では、早期の 処置が一層重要である。 2）前駆期 全身倦怠感、食欲不振、焦燥感、咽頭痛、頭痛などの非特異的な症状が認められる。 3）急性神経症状期 前駆症状の出現後より、1 週間以内に急性神経症状期へ移行する。症状は、脳炎型（狂躁型） と麻痺型に分類され、脳炎型の頻度が高い。脳炎型では、滑動、発熱、意識の変容、有痛性の 喉頭けいれん、流涎、けいれんなどの典型的な症状を認める。患者は、喉頭けいれんは飲水 により誘発されるため、患者は飲水が困難になる。これが恐水発作であり、狂犬病に特異性の 高い症状である。風や音の刺激によってもけいれんが誘発されることがある。麻痺型は、四肢 麻痺が主症状であり、脳炎による症状は晩期まで認めないことから、ポリオ、ギランバレー症候 群などとの鑑別を要し、診断は容易ではない。 4）昏睡 急性神経症状期の後に、四肢の弛緩性麻痺、呼吸不全、循環不全を認める。昏睡から死亡 までの経過は、おおむね 2 週間以内である。 国内では発生がほとんど見られないので、鑑別診断項目の一つとして念頭に置きつつ、海 外渡航そして常在地で動物に咬まれた病歴などから、典型的な恐水症状などを参考にして 診断を下す。麻痺型狂犬病の場合や動物咬傷の不明な場合などでは、最終診断に苦慮す る場合も多い。2） 血清診断や髄液診断は、抗体価が死亡直前まで上昇してこないので役立たない。2） 生前の実験室内診断としては、頭頸部皮膚の生検材料や角膜スメアーなどを用いて、抗 N 抗体を用いた蛍光抗体法によるウイルス抗原の検出が最もよく行われる。2）
生前診断には、唾液、血清、髄液、皮膚などの検体を用いて、抗体検出、ウイルス分離 PCR 法などが行われる。採取された皮膚には、毛根が付着していることが望ましく、項部が採取 部位に選択される。抗体が早期に検出されない例や、ウイルスの排出が間欠的な例がある ため、検体は経時的に複数回採取し、種々の検査を組み合わせたうえで診断する。2） 一旦発症すると、ほぼ 100％死亡する。1） 狂犬病はウイルスに暴露後発症するまで、多くの場合、数週間から数カ月、時に 1 年以上の 潜伏期がある。そこで狂犬病の暴露直後にワクチン接種（重症例では抗血清も注射）を行う ことで発症を抑えることが可能である。1） 発症した場合の死亡率はほぼ 100％なので、感染の機会があった場合には、傷口の十分な 洗浄とそれに引き続く曝露後ワクチン接種を開始して、発病を押さえることが唯一の治療法 である。2） 厚生労働省が示す曝露後接種スケジュールは、初回のワクチン接種日を 0 日として、3 日、7 日、14 日、30 日および 90 日の計 6 回皮下に接種することである。特に初回接種は受傷後 24 時間以内に開始する必要があると言われている。4) 確実に曝露前接種を実施している場合には、曝露後は接種初日（0 日）と 3 日後の 2 回接種 を行う。4) 国内における狂犬病感染動物の報告は 50 年以上ない。このため、ヒトが国内におけるイヌ、 ネコなどにより受傷した場合には、原則として狂犬病ワクチンを接種する必要はない。3） これまで、インターフェロンα、リバビリン、ビダラビン、ケタミンなどを治療に用いた報告があ るが、有効性が証明されたものはない。ステロイドの使用は、動物実験から、死亡率の上昇 と、潜伏期の短縮化につながることが示されており禁忌である。3） WHO の狂犬病専門家会議の検討では、各種治療薬の有効性は確立されておらず、狂犬病 が確定した時点で、侵襲的治療を回避すべきであるとしている。診断確定後は、緩和的にバ ルビツール、モルヒネなどで鎮静を図り、気管内挿管、人工呼吸器管理などは行わない方針 を示している。3）
（参考文献 4 より引用） 米国疾病管理予防センター（CDC）では、動物と直接接触のあるような生物学者、獣医師、農 業従事者や都市部から離れていて医療サービスが受けづらい人、受診するのに時間がかか る所へ行く人、狂犬病の流行する地域へ 1 カ月以上滞在する人、長期間の滞在で動物と接 触する頻度が非常に高い人は狂犬病ワクチンの曝露前接種を考慮するように注意している。 4) 動物検疫関係者、あるいは流行地への立ち入りを予定する者はあらかじめ基礎免疫をして おくことが望ましい。ワクチン 1ml を 0 日、7 日、28 あるいは 14 日に 3 回筋注することで、十 分な中和抗体の産生が 1 年近く維持される。2） わが国の曝露前スケジュールは能書上では、0 日、28 日、180 日に皮下接種で 1ml を投与す ることになっているが、この投与法だと渡航前など免疫を終了するまでに半年を要するため 実用的でないが、WHO のスケジュールに則り、0.1ml を 2 ヵ所の皮内接種法でも十分な中和 抗体価の上昇を短期間に確認することができる。2） 曝露の分類が、WHO により提唱されており、カテゴリーII、III が曝露後免疫の対象となる。3） 1）カテゴリー1 動物に触れたり、餌を与えたりした。皮膚をなめられた。 2）カテゴリーII 素肌を軽くかむ、出血を伴わない小さなひっかき傷またはすり傷。傷のある傷をなめられた。 3）カテゴリーⅢ 1 カ所または複数の皮膚をつらぬく咬傷、または引っかき傷。なめられて唾液で粘膜が汚染さ れた。 曝露後の予防を行うのは、カテゴリーII、III であり、流水と石鹸を用いてただちに洗浄し、カテゴリ
ーII であれば、ワクチンを開始し、カテゴリーⅢであれば抗狂犬病免疫グロブリンの投与が推奨さ れている。 免疫グロブリンは、ワクチンにより免疫されたヒトまたはウマから得られた血清抗体を製剤化 したものである。非常に高価であり、入手可能な地域は限定されている。日本にも市販はさ れていない。3） 狂犬病の発症頻度が低い地域では、加害動物の観察が可能ならば（イヌ、ネコ、フェレットに 限る）、10 日間観察し、異常を認めなければ曝露後免疫を実施しない、あるいは中止が可能 である。これは、これらの感染動物が発病直前になり、初めて狂犬病ウイルスを排出する事 実に基づいている。3） 狂犬病ワクチンなんていうとなかなか馴染みが無いかと思ったら、ワンコは接種摂取しているの で、意外と身近なワクチンかもしれない・・・。 参考文献 1. 牧野芳大, 万年和明.狂犬病ウイルス.臨床と微生物 37(2): 139-144, 2010. 2. 西園晃.狂犬病.綜合臨牀 57(11): 2667-2672, 2008. 3. 菅沼明彦狂犬病.小児科臨床 62(4): 757-763, 2009. 4. 黒田友顯.日本医事新報 (4789): 27-33, 2016.
