日本褥瘡学会 第３回実態調査【患者用】
下記の質問に対して該当するものの番号に○印を、その他の項目を選択する場合には具体 的な内容を記入してください。 Q1 患者 ID を記入してください。 ※これはあなたがどの患者について解答したか確認できるようにするための質問です。 訂正の時に必要になりますので通し番号などを入力してください。 Q2 患者の年齢を選択してください。 歳 ヶ月 日 Q3 患者の性別を選択してください。 １．男性 ２．女性 Q4 診療形態を１つ選択してください。 １．入院(施設入所中) ２．在宅 Q5 調査日における患者の有する疾患を選択してください。(複数選択可) １．脳血管後遺症 ２．骨・関節疾患 ３．悪性新生物 ４．感染 ５．呼吸器疾患 ６．認知症 ７．精神疾患 ８．高血圧 ９．高血圧症以外の循環器疾患 10．脊椎疾患 11．外傷 12．老衰 13．糖尿病 14．腎不全 15．電解質異常 16. 低出生体重児 17．褥瘡 18．その他 → Q6 前問で選択した疾患の中で入院・入所・訪問サービス利用目的の疾患を選択してくださ い。 (複数選択可) １．脳血管後遺症 ２．骨・関節疾患 ３．悪性新生物 ４．感染 ５．呼吸器疾患 ６．認知症 ７．精神疾患 ８．高血圧 ９．高血圧症以外の循環器疾患 10．脊椎疾患 11．外傷 12．老衰 13．糖尿病 14．腎不全 15．電解質異常 16. 低出生体重児 17．褥瘡 18．その他 → Q7 健康障害のレベルを１つ選択してください。 １．急性期 ２．周手術期 ３．慢性期 ４．リハビリ期 ５．終末期 Q8 日常生活自立度を１つ選択してください。 J1： バス、電車等の公共交通機関を利用して積極的にまた、かなり遠くまで外出する場合事務局送付不可
J2： 隣近所への買い物や老人会等への参加等、町内の距離程度の範囲までなら外出する場合 A1： 寝たり起きたりはしているものの食事、排泄、着替時はもとより、その他の日中時間帯も ベッドから離れている時間が長く、介護者がいればその介助のもと、比較的多く外出する場合 A2： 日中時間帯、寝たり起きたりの状態にはあるもののベッドから離れている時間の方が長いが、 介護者がいてもまれにしか外出しない場合 B1： 介助なしに車いすに移乗し食事も排泄もベッドから離れて行う場合 B2： 介助のもと、車いすに移乗し、食事または排泄に関しても、介護者の援助を必要とする場合 C1： ベッドの上で常時臥床しているが、自力で寝返りをうち体位を変える場合 C2： 自力で寝返りをうつこともなく、ベッド上で常時臥床している場合 Q9 この患者の褥瘡発生原因は何ですか。発生原因が混在していた場合は複数選択してくだ さい。 １．寝具や車椅子などによる圧迫やずれ（従来の褥瘡） ２．下記医療機器による圧迫やずれ（医療関連機器圧迫創傷） ３．原因不明（上記のどちらか判断できない創傷） ※ 「医療関連機器圧迫創傷」とは下記の医療関連機器による創傷とします。 医療用弾性ストッキング 酸素マスク NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）フェイスマスク 経鼻酸素カニューレ ギプス、シーネ（点滴固定用含む） 気管切開カニューレ 経鼻経管法用チューブ（経鼻胃チューブ等） 気管内チューブ（経鼻または経口気管挿管専用 チューブ、バイトブロック） 経ろう管法用チューブ（胃ろう等） 酸素マスク・気管切開チューブの固定用ひも 間歇的空気圧迫装置 気管切開カニューレ固定具 手術用体位固定用具（手台、支持板、等） 上肢装具（指装具、把持装具、肩装具、等） 血管留置カテーテル（動脈、静脈用） 下肢装具（整形靴、短下肢装具、長下肢装具、等） 尿道留置カテーテル 体幹装具（胸腰仙椎装具、頸椎装具、等） 経皮酸素分圧モニター(TcPO2) 介達牽引 抑制帯 ベッド柵 車椅子のアームレスト・フットレスト 次の質問 「1.従来の褥瘡」を選んだ方は Q10 へ進んでください 「1.従来の褥瘡、2.医療関連機器圧迫創傷」を選んだ方は Q10 へ進んでください 「1.従来の褥瘡、3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選んだ方は Q10 へ進んでください 「1.従来の褥瘡、2.医療関連機器圧迫創傷、3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選んだ方は Q10 へ進 んでください 「2.医療関連機器圧迫創傷」を選んだ方は Q31 へ進んでください 「2.医療関連機器圧迫創傷、3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選んだ方は Q31 へ進んでください 「3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選んだ方は調査はこれで終了です。ご協力ありがとう
事務局送付不可
Q10 Q9 で選択した従来の褥瘡について褥瘡部位の深さを下記より選択してください。 (褥瘡の無い部位は記入不要) ■仙骨部 ■尾骨部 ■右後腸骨稜 ■右前腸骨稜 ■右大転子部 ■右坐骨結節部 ■右踵部 ■右側頭部 ■右耳介部 ■左後腸骨稜 ■左前腸骨稜 ■左大転子部 ■左坐骨結節部 ■左踵部 ■左側頭部 ■左耳介部 ■右頬部 ■顎部 ■右後頭部 ■右肩峰部 ■右肋骨部 ■脊椎部 ■左頬部 ■左後頭部 ■左肩峰部 ■左肋骨部 ■その他 → d1： 持続する発赤 d2： 真皮までの損傷 D3： 皮下組織までの損傷 D4： 皮下組織を越える損傷 D5： 関節腔，体腔に至る損傷 DU: 深さ不明 Q11 最も深い褥瘡の中でこれから答えていただく部位を選択してください。 ■仙骨部 ■尾骨部 ■右後腸骨稜 ■右前腸骨稜 ■右大転子部 ■右坐骨結節部 ■右踵部 ■右側頭部 ■右耳介部 ■左後腸骨稜 ■左前腸骨稜 ■左大転子部 ■左坐骨結節部 ■左踵部 ■左側頭部 ■左耳介部 ■右頬部 ■顎部 ■右後頭部 ■右肩峰部 ■右肋骨部 ■脊椎部 ■左頬部 ■左後頭部 ■左肩峰部 ■左肋骨部 ■その他 → Q12 Q11 で選択した従来の褥瘡の発生はあなたの施設もしくは自宅でしたか １．はい ２．いいえ Q13 Q11 で選択した従来の褥瘡の発生施設を次の中から選択してください。 １．病院 ２．介護保険施設 ３．在宅 ４．不明
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Q14 従来の褥瘡からの滲出液について１つ選択してください。
１．不明 ２．e0:なし ３．e1:少量(毎日の交換を要しない) ４．e3:中等量(1 日 1 回 の交換) ５．E6:多量(1 日 2 回以上の交換) Q15 従来の褥瘡の大きさを１つ選択してください。 (長径×長径に直交する最大径を選択してください) １．不明 ２．s0:皮膚損傷なし ３．s3:4 未満 ４．s6:4 以上 16 未満 ５．s8:16 以上 36 未満 ６．s9:36 以上 64 未満 ７．s12:64 以上 100 未満 ８．S15:100 以上 Q16 従来の褥瘡における炎症・感染について１つ選択してください。 １．不明 ２．i0:局所の炎症兆候なし ３．i1:局所の炎症兆候あり(創周辺の発赤、腫脹、熱感、疼痛) ４．I3:局所の明らかな感染兆候あり(炎症、膿、悪臭) ５．I9:全身的な影響あり(発熱など) Q17 従来の褥瘡における肉芽形成において、良性肉芽が占める割合を１つ選択してください。 １．不明 ２．g0:創閉鎖又は創浅いため評価不可能 ３．g1:創面の 90%を占める ４．g3:創面の 50%以上 90%未満を占める ５．G4:創面の 10%以上 50%未満を占める ６．G5:創面の 10%未満を占める ７．G6:全く形成されていない Q18 従来の褥瘡における壊死組織について１つ選択してください。 １．不明 ２．n0:なし ３．N3:柔らかい壊死組織あり ４．N6:硬く厚い密着した壊死組織あり 皮膚損傷範囲を測定 長径(cm)×長径と直交する最大径(cm) 大浦武彦 監修,宮地良樹,真田弘美,森口隆彦,福井基成 編集：褥瘡状態評価法 DESIGN のつけ方、使い方，照林社， 2003.
事務局送付不可
Q19 従来の褥瘡におけるポケット(潰瘍)の大きさを１つ選択してください。 (長径×長径に直交する最大径を選択してください。) １．不明 ２．p0:なし ３．P6:4 未満 ４．P9:4 以上 16 未満 ５．P12:16 以上 36 未満 ６．P24:36 以上 Q20 採用している局所治療法を選択してください。(複数選択可) １．外用薬 ２．ドレッシング材 ３．ラップ療法 ４．外科的治療 ５．物理療法 ６．その他 → Q21 前問(Q20)で選択したものから最も多く採用している局所治療法を１つ選択してくだ さい。 １．外用薬 ２．ドレッシング材 ３．ラップ療法 ４．外科的治療 ５．物理療法 ６．その他 → Q22 ベッド上での体圧分散寝具の使用について選択してください。 (複数選択可) １．エア ２．ウレタンフォーム ３．ウォーター ４．ゲル ５．ゴム ６．ハイブリッド ７．その他 → ８．なし Q23 イス上での体圧分散寝具の使用について選択してください。 (複数選択可) １．エア ２．ウレタンフォーム ３．ウォーター ４．ゲル ５．ゴム ６．ハイブリッド ７．その他 → ８．なし Q24 ベッド上での体位変換の頻度について１つ選択してください。 (30 分は切り上げです) １．計画なしまたは不定期 ２．1 時間毎 ３．2 時間毎 ４．3 時間毎 ５．4 時間毎 ６．5 時間毎 ７．6 時間以上毎 毎回同じ体位で、ポケット全周(潰瘍面も含め)長径(cm) ×長径と直交する最大径(cm)から潰瘍の大きさを差し引 いたもの 大浦武彦 監修,宮地良樹,真田弘美,森口隆彦,福井基成 編集：褥瘡状態評価法 DESIGN のつけ方、使い方，照林社， 2003.
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Q25 スキンケアの計画はありますか。 １．計画あり ２．計画なし Q26 栄養状態の改善について計画はありますか。 １．計画あり ２．計画なし Q27 リハビリテーションについて計画はありますか。 １．計画あり ２．計画なし Q28 従来の褥瘡が発生した要因(リスク)があると考えられるものを下記よりそれぞれ１つ 選択してください。 ■日常生活自立度 ■基本的動作能力 - ベッド上 ■基本的動作能力 - イス上 ■病的骨突出 ■関節拘縮 ■栄養状態低下 ■皮膚湿潤発汗 ■皮膚湿潤失禁 ■浮腫 １．リスクあり ２．リスクなし ３．不明 Q29 以下のハイリスクと考えられる褥瘡の発生因子はありますか。 [ハイリスク] ショック状態のもの 重度の末梢循環不全のもの 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの 6 時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの 特殊体位による手術を受けたもの 強度の下痢が続く状態であるもの 極度の皮膚の脆弱(低出生体重児、GVHD、黄疸など) 褥瘡に関する危険因子(病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等)があって既に褥瘡を有するもの １．あり ２．なし 次の質問 「1.あり」を選んだ方は Q30 へ進んでください 「2.なし」を選んだ方はQ9 で 「1.従来の褥瘡」を選択していた場合は調査はこれで終了です。ご協力ありがとうございました。 「1.従来の褥瘡」、「3. 上記のどちらか判断できない褥瘡」を選択していた場合は調査はこれで終了で す。ご協力ありがとうございました。
事務局送付不可
「1.従来の褥瘡」、「2.医療関連機器圧迫創傷」、「3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選択していた 場合はQ31 へ進んでください 「2.医療関連機器圧迫創傷」を選択していた場合は Q31 へ進んでください 「2.医療関連機器圧迫創傷」、「3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選択していた場合は Q31 へ進 んでください Q30 ハイリスクと考えられる褥瘡発生因子のカテゴリーをチェックしてください。 (複数選択可) １．ショック状態のもの ２．重度の末梢循環不全のもの ３．麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの ４．6 時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの ５．特殊体位による手術を受けたもの ６．強度の下痢が続く状態であるもの ７．極度の皮膚の脆弱(低出生体重児、GVHD、黄疸など) ８．褥瘡に関する危険因子(病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等)があって既に褥瘡を 有するもの 次の質問 Q9 で 「1.従来の褥瘡」を選択していた場合は調査はこれで終了です。ご協力ありがとうございました。 「1.従来の褥瘡」、「3. 上記のどちらか判断できない褥瘡」を選択していた場合は調査はこれで終了で す。ご協力ありがとうございました。 「1.従来の褥瘡」、「2.医療関連機器圧迫創傷」を選択していた場合は Q31 へ進んでください 「1.従来の褥瘡」、「2.医療関連機器圧迫創傷」、「3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選択していた 場合はQ31 へ進んでください 「2.医療関連機器圧迫創傷」を選択していた場合は Q31 へ進んでください 「2.医療関連機器圧迫創傷」、「3.上記のどちらか判断できない褥瘡」を選択していた場合は Q31 へ進 んでください Q31 Q9 で選択した最も深い医療関連機器圧迫創傷の発生はあなたの施設もしくは自宅でし たか。 １．はい ２．いいえ ※「医療関連機器圧迫創傷」とは下記の医療関連機器による創傷とします。 医療用弾性ストッキング 酸素マスク NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）フェイスマスク 経鼻酸素カニューレ ギプス、シーネ（点滴固定用含む） 気管切開カニューレ 経鼻経管法用チューブ（経鼻胃チューブ等） 気管内チューブ（経鼻または経口気管挿管専用 チューブ、バイトブロック）
事務局送付不可
経ろう管法用チューブ（胃ろう等） 酸素マスク・気管切開チューブの固定用ひも 間歇的空気圧迫装置 気管切開カニューレ固定具 手術用体位固定用具（手台、支持板、等） 上肢装具（指装具、把持装具、肩装具、等） 血管留置カテーテル（動脈、静脈用） 下肢装具（整形靴、短下肢装具、長下肢装具、等） 尿道留置カテーテル 体幹装具（胸腰仙椎装具、頸椎装具、等） 経皮酸素分圧モニター(TcPO2) 介達牽引 抑制帯 ベッド柵 車椅子のアームレスト・フットレスト Q32 Q9 で選択した最も深い医療関連機器圧迫創傷の発生施設を次の中から選択してくださ い。 １．病院 ２．介護保険施設 ３．在宅 ４．不明 Q33 現在ある医療関連機器圧迫創傷部位の深さを下記より選択して下さい （無い部位は記入不要） 鼻根部 額部 下顎部 右頬部 左頬部 右鼻翼部 左鼻翼部 右口唇 左口唇 右口角 左口角 右耳介部 左耳介部 右頸部 左頸部 体幹 右大腿部前面 左大腿部前面 右上腕前面 左上腕前面 右大腿部後面 左大腿部後面 右上腕後面 左上腕後面 右膝前面 左膝前面 右肘部 左肘部 右膝後面 左膝後面 右脛骨部 左脛骨部 右前腕前面 左前腕前面 右腓骨部 左腓骨部 右前腕後面 左前腕後面 右アキレス腱部 左アキレス腱部 右足首 左足首 右手首 左手首 右足背部 左足背部 右手背部 左手背部 右足底部 左足底部 右手掌部 左手掌部 右足指 左足指 右手指 左手指 その他 →
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d1： 持続する発赤 d2： 真皮までの損傷 D3： 皮下組織までの損傷 D4： 皮下組織を越える損傷 D5： 関節腔，体腔に至る損傷 DU: 深さ不明 Q34 現在ある医療関連機器圧迫創傷の発生に関与した（または、考えられる）医療機器を 選択して下さい(複数選択可) 医療用弾性ストッキング 酸素マスク NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）フェイスマスク 経鼻酸素カニューレ ギプス、シーネ（点滴固定用含む） 気管切開カニューレ 経鼻経管法用チューブ（経鼻胃チューブ等） 気管内チューブ（経鼻または経口気管挿管専用チューブ、 バイトブロック） 経ろう管法用チューブ（胃ろう等） 酸素マスク・気管切開チューブの固定用ひも 間歇的空気圧迫装置 気管切開カニューレ固定具 手術用体位固定用具（手台、支持板、等） 上肢装具（指装具、把持装具、肩装具、等） 血管留置カテーテル（動脈、静脈用） 下肢装具（整形靴、短下肢装具、長下肢装具、等） 尿道留置カテーテル 体幹装具（胸腰仙椎装具、頸椎装具、等） 経皮酸素分圧モニター(TcPO2) 介達牽引 抑制帯 ベッド柵 車椅子のアームレスト・フットレスト 不明 その他 → 調査はこれで終了です。 ご協力ありがとうございました。
