第１回　重症心疾患患者の家族のための

本体 リード線 先端の 電極

ペースメーカー と 両心室ペースメーカー

(CRT-P)について

ペースメーカー ＜はじめに － ペースメーカーとは －＞ ペースメーカーの 歴史は古く、1932 年に さかのぼります。当初 は開胸手術が必要でし たが、鎖骨下静脈から 心内腔にリード線を挿 入する方法が開発され てからは、局所麻酔で 患者の負担が尐ない状 態で手術することが可 能でとなり、件数も増 えました。当初はリー ド線が断線したりリー クしたりしてリード線の追加が必要になる頻度が高かったのですが、材質の 改良・胸郭外穿刺法などの技術の進歩によりリード線の耐久性が増し、電池 寿命も増えています。 ペースメーカーは脈拍が遅い人 に対して植え込みを行い、設定した 最低の脈拍よりも脈が遅くなりそう なときに、電気刺激を送って、心臓 を収縮させる装置です。ペースメー カーは本体とリード線から構成され ます。リード線は先端に電極があり、 心内腔に先端を留置し、もう一方を 本体 (ジェネレーターともいいます) に接続して使用します。本体は、リードを通じて心臓が動いているかを監視* し、設定時間の間に動かなければ*、本体からリード線に電気を流して心臓を 強制的に収縮させます。一方、設定時間内に心臓が動いたら*、ペースメーカ 通常のペースメーカー CRT-P

ー か ら の 刺激 は休 み と なり、設定時間の監視も リセットされ、次の収縮 が 設 定 時 間内 に起 こ る か を 監 視 する とい う サ イクルを繰り返します。 * “心臓が動いているか監視” という表現をしていますが、厳密 には”電気刺激が流れるかを監 視”となります。心臓には刺激伝 導系という電気の回路があり、そ こに電気が流れることで収縮が 起こります。ペースメーカーは、 この回路に流れる電気刺激を監視しています。 ＜ペースメーカーの対象となる患者様＞ 日 本 循 環 器 学 会 作 成 の 「 不 整 脈 の 非 薬 物 治 療 ガ イ ド ラ イ ン (http://www.j-circ.or.jp/guideline/index.htm)」を参考に決定しています。主 なものとして、 ・洞機能不全症候群 ・完全房室ブロック(3 度房室ブロック) ・高度房室ブロックや2 度房室ブロック ・徐脈性心房細動 などの

脈拍が遅くなる不整脈があり、脈拍が遅くなる

せいで、失神・ふらつき・眼前暗黒感・労作時呼吸苦

などの症状を認める症例

が適応になります。（それぞれの疾患については別 途記載） ＜ペースメーカーの種類＞ 刺激する場所と刺激様式の違いにより、 ・AAI ペースメーカー 心房の動きの監視と刺激を行います。 ・VVI ペースメーカー 心室の動きの監視と刺激を行います。 ・DDD ペースメーカー 心房・心室両方の監視と刺激を行います。 ・VDD ペースメーカー 心房・心室を監視して、心室の刺激を行います。 という 4 つに分けることが出来ます。患者様の不整脈の特徴を考慮して、

機種を選んでいます。 ペースメーカーは、もともとは、最低の脈拍を保障する機能しかあり ませんでしたが、最近では、体の動きをモニターし、体を動かしているとき にはペーシング脈拍を上げる心拍応答機能がついたり、ペースメーカーが原 因で引き起こされるペースメーカー頻脈の抑制機能が搭載されたりしていま す。さらに、心房細動抑制機能や自律神経の状態に応じてペーシングの脈拍 を調節する機能などが搭載されている機種もあります。これらの機能自体は、 まだ評価不十分ですが、より普通の人の脈拍に近づける目的で開発されてい ます。当院では患者様の状態に応じてそれらの機能を使い分け、さらにデー タを検証していきます。 ＜ペースメーカーの植込み＞ 当院では毎年 70 ～90 人前後の新規植込 み患者様がおられます。 局所麻酔後に鎖骨の下 のあたりに数 cm 皮膚 を切開し、本体を収納 するポケットを作成し てから、リード線を右 心房や右心室に留置し て本体にリードを接続 して、本体をポケット に埋め込み、切開した 皮膚を縫合して手術は 終了です。1～1.5 時間 前後の手術時間となり ます。 ＜ペースメーカー外来＞ 植込み後も 4～5 ヶ月おきのペースメーカー外来で装置の作動状況や電 池の消耗などをチェックし、適切に働いていることを確認し ます。そのチェックの際に電池が消耗していれば電池交換が 必要です。電池交換の手術は、局所麻酔後に鎖骨の下のあた りのポケットを数 cm 切開して装置を取り出し、新しい装置 を取り付ける手術となります。その際にリード線のチェック 本体 右心室リード 右心房 リード 測定装置の例

もおこないます。リード断線やリークなど、リード線が継続して使えない状 態であると判断すれば新規にリード線を挿入することもあります。 ＜ペースメーカーと電磁波・携帯電話について＞ 携帯電話など電磁波を発生する製品をペースメーカー本体に近づける とペースメーカーが誤作動を起こす可能性があることが報告されています。 患者様によっては、「近くで他人が携帯電話で話をしていると恐くなって遠ざ かります。」とおっしゃる方がおられます。筆者の個人的な意見ですが、あま り神経質になる必要はないと考えます。 当院通院患者様のペースメーカー外来のフォローにおいて、電気製品 が発生する電磁波が原因でペースメーカーが異常を起こしたという事例は今 のところありません(可能性を疑わせる事例はありましたが、生活環境調査で は異常ありませんでした)。そのような疑いが発生したときには、メーカーに も協力を依頼して、必要があれば患者様の生活環境調査を実施する場合があ ります。 ＜おわりに＞ ペースメーカーを植え込むことは、患者様にとって肉体的・精神的にス トレスになります。特に、「ペースメーカーを植え込んだら、このようなこと をしてはいけませんか?」という質問をよく受けます。ペースメーカーを植え 込むのは、脈が遅くなることによる失神やふらつきの症状のため、日常生活 に不自由があることをなくすためという目的があります。すなわち、「制限す るため」ではなく、「日常生活の不自由をなくすため」の装置であることを強 調したいのです。植込み後の行動制限がなるべく尐なくなるよう、今後も各 種研究会などで情報交換を行いながら、患者様に還元していきたいと思いま す。 平成20 年 8 月 20 日 循環器科 柏瀬一路

両 心 室 ペ ー ス メ ー カ ー （CRT-P = cardiac resyncronization therapy pacemaker） ＜はじめに － CRT-P とは －＞ CRT-P は右心室と左 心室の両心室のペーシ ングを行なうことで心 室の壁運動のゆがみを 改善する装置です。当 初は両室ペーシングと 呼ばれていたこともあ りますが、実際には両 心室のゆがみというよ りも、左心室内の壁運 動のゆがみを改善する ことが治療効果につな がっているため、”心室 の壁運動のゆがみを改

善する治療”をさす”CRT (cardiac resyncronization therapy) = 心臓再同期療 法”から CRT と呼ばれるようになりました。その後、ICD (別途記載)+ CRT の機能をあわせ持つ装置が使用されるようになったため、CRT の機能を持つ ペースメーカーをCRT-P、CRT + ICD の機能をあわせ持つ装置を CRT-D(別 途記載)と区別して表現しています。 CRT-P は日本では 2004 年から使用されています。しかし、CRT-P の適応 となるような患者様は心機能が低いため心室細動/心室頻拍を起こしやすいこ とが論文でも報告されており、心機能をたすける両室ペーシング機能に加え てICD の機能も必要であるという発想から CRT-D が開発され、2006 年から 日本でも使用可能となりました。後述しますが、CRT-P の適応となる症例は CRT-D の適応となりうることから、CRT-D の植え込みが増えているとともに、 CRT-P の新規植え込みは減尐してきています。 通常のペースメーカー CRT-P

＜CRT (cardiac resyncronization therapy) = 心臓再同期療法とは＞ 心臓の脈拍を調節する刺激伝導系 という回路において、心室内での伝わりが障害される状態、特に完全左脚ブ ロックといわれる障害があったり、右心室のペースメーカーの刺激で心臓が 動いているときには、心室の収縮のタイミングに図に示すようなゆがみが生 じます。心室全体としては収縮する方向に動いているため、心臓の収縮力(壁 運動)に異常がない症例ではそのゆがみはあまり問題になりません。しかし、 拡張型心筋症や虚 血性心疾患などの 心疾患のために心 臓が弱っている症 例においては、た だでさえ心臓の動 きが悪いうえに、 ゆがみによって心 臓から血液を送り だす血液量が低下 し効率が悪くなり ます(心拍出量の 低下)。また、それ を補うために心拍 数を上げるなどの 代償機構のため、 心臓の筋肉自体が要求される仕事量が増える(心筋酸素需要の増大)という悪 循環が生じます。結果として、さらに心不全を進行させる原因となります。 CRT の治療の要点は、心室に 2 点(もしくは 3,4 点)のポイントからペーシ ング刺激をすることで、心室の収縮のタイミングをそろえることです(図)。そ の刺激するポイントは、より離れているほうが望ましいです。左心室リード は右心房を経由し、冠静脈という静脈の中にリード線を入れているため、右 収縮早期 収縮後期 壁運動のゆがみがない症例 収縮早期 収縮後期 壁運動のゆがみがある症例

収縮早期

収縮後期

CRTによる壁運動のゆがみの修正

(再同期療法)

右心室リードの ペーシング刺激 _{ペーシング刺激}左心室リードの

心室に留置するリードの反対側となる位置(側壁や後壁と呼ばれる領域)に適 当な静脈があってリードを適切に留置できることが望ましいのですが、症例 によっては、望ましい位置に静脈がなかったり、技術的に留置できなかった りして、他の位置に留置せざるを得ない場合があります。その場合には治療 効果が低下してしまいますので、より望ましい位置に確実にリード線を留置 できるよう、左心室リードの留置に関する技術の向上やリード線自体の改良 が今後も必要です。 日常診療での壁運動のゆがみの判定方法ですが、 ・心電図のQRS 幅が広い（目安として 130 ミリ秒以上） ・心エコーで観察したときに後壁や中隔が収縮のピークになるタイミン グがずれている ・心エコーで心臓の筋肉の移動速度を調べる組織ドプラ法という方法で 収縮速度が最大となるタイミングがずれている これらの判定基準を用いて判定しています。CRT の開始により心電図の QRS 幅が小さくなる症例は、CRT の治療効果が高いといえます(図)。 ＜CRT-P の対象となる患者様＞ こちらも、日本循環器学会作成の「不整脈の非薬物治療ガイドライン (http://www.j-circ.or.jp/guideline/index.htm)」を参考に決定していますが、 ・拡張型心筋症や虚血性心疾患による低心機能があり充分な薬物治療を 行っても慢性心不全(NYHA 分類のクラス 3－4) が持続しており、心電図の QRS 幅が 130 ミリ秒以上の症例 が代表的な適応症例です。下線部の心電図のQRS 幅が広いということは壁 運動の同期性がなくなっていることの判断基準のひとつです。したがって、

「心筋症や虚血性心疾患のため心機能が高度に低下して

おり、かつ壁運動の同期性がなくなっている症例」

CRT-P植え込み前の心電図

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 QRS幅が 広い I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

CRT-P植え込み後の心電図

QRS幅が小 さくなった

ということになります。この基準は別途記載の ICD の低心機能症例の適応 基準(別途記載)と重なっています。つまり、CRT-P の適応となるような症例 は、ICD の適応ともなり得るということになります。2006 年からは CRT-P とICD の機能を併せ持つ CRT-D という装置(別途記載)が使用できるようにな りました。植込み基準からも、論文のデータからも CRT-P が必要な症例は心 室細動/心室頻拍のリスクが高いことから CRT-D のほうがより望ましいとい えます。現実的に、CRT-P を新規で植え込む患者様は減ってきています。 ・CRT-D の適応であることは納得するが、除細動の機能を患者様が不要 であると拒否された場合。 ・体格が小さいなどの理由で、大きな装置の植え込みを希望されなかっ た場合。 という症例が、CRT-P 植込 みの候補になると考えます。実 際には、いろいろな背景を考慮 しながら循環器科全体の話し 合いで方針を決定し、患者様本 人や家族と話し合って最終決 定しています。 ＜CRT-P の植込み＞ 局所麻酔後に鎖骨の下のと ころの皮膚を数 cm 切開して、 皮膚と大胸筋の間(たいていは 大胸筋のすぐ上)もしくは大胸 筋のすぐ下に装置を格納する ポケットを作成します。 右心房リード・右心室リー ド・左心室リードの 3 本のリ ードを植え込みます。右心房リ ードと右心室リードはそれぞ れの部屋の中に留置します。左 心室リードは右心房を経由し、 冠静脈の中にリード線を入れ て左心室の側壁や後壁周辺に リードを留置します。右心室リ 本体 右心室 リード 左心室 リード 右心房 リード 本体 右心房 リード 右心室 リード 左心室 リード

ードと左心室リードが左心室の対極になるように留置するのが理想的なパタ ーンです。 それぞれのリード閾値などを計測して、使用可能と判断すればリードを固 定して、装置全体をポケットに収納し、創部を縫合して手術は終了です。 ＜CRT-P 植込み後のフォロー＞ ペースメーカーのフォローと同様に、植込み後も約4－5 ヶ月おきのペー スメーカー外来で装置のチェックを定期的に行ないます。ペースメーカーの 作動状況・リード線の状態・電池の消耗などをチェックし、装置が適切に働 いていることを確認します。そのチェックの際に電池が消耗していれば電池 交換が必要です。電池交換の手術は、通常のペースメーカーの交換手術と同 様です。 ＜おわりに＞ CRT-P の植え込み件数は確かに減尐しています。今後、CRT-D の装置の 小型化やリードの改良が続けられていくにしたがって、更に減尐していき、 将来的には新規の植え込みとしては使われなくなる可能性もあります。しか し、CRT-D よりも小型であるという利点もあることや、現在植え込み中の患 者様がおられることから、今後もCRT-P, CRT-D ともにフォローを継続して いきます。植え込んだ症例の経過やデータを蓄積して今後の治療に役立てて いこうと思っております。 平成20 年 8 月 20 日 循環器科 柏瀬