参加表明書
業務 称 久留米 筑後地区 路面 空洞調査業務委
履 行 期 限 成 中旬 ～ 成 中旬 予定
標 業務 技術力評価書類 基 く選定 参加 い 関心 あ 技術資料を 提出し
成 日
福岡県県土整備部道路維持課長 殿
提出者 住 所 会社
代表者 印
作成者 担当部署 氏 電 番号 ＦＡＸ
建設コン ルタント 録規程 基 く 録状況
録部門 技術職員数 備考
道路部門 ○人
地質部門
様式
予定管理技術者 経歴等
氏 ふ
生 日
所属役職
保 資格
当 資格を保 し い こ を証明 書類 資格者証 写し等 を添付 こ
技術士 部門 分
録番号 録 日 ○○ ○ ○日
RCCM 部門 分
録番号 録 日 ○○ ○ ○日
工学博士 大学 得 日 ○○ 〇 ○日
測 士 録番号 録 日 ○○ 〇 ○日
国土交通省 録技術者資格
国土交通省 録資格
録番号 録 日 ○○ 〇 ○日
そ 称 録番号
録 日 ○○ 〇 ○日
種又 類似業務経歴 成 度以降 完了し 業務
TECRIS 録さ い い実績を し 場合 そ 業務を担当し 事及び業務 容 種又 類似工事 あ
こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し等を添付 こ
業務 業務概要 注機関 履行期間
TECRIS 録番号 ○○技術者 し 従事
手持 業務 状況 成 日現在 公示日
管理技術者 又 担当技術者 い 契約金額500万 以 業務
業務
職務 立
場
注機関 履行期間 契約金額
合計 万
教育 組実績 Ｐ 得状況
団 体 証 明 期 間 証明書 行 日 推 奨 位 得 位
注 種又 類似業務 手持業務 国 地方公共団体 高 道路公社等 業務を対
象
注 手持業務 プロ ル方式 特定後未契約 も 及び国外 業務を含 載
予定管理技術者 種又 類似業務 実績
業務分類 種業務又 類似業務 い を 載
業務
TECRIS 録番号
契約金額
履行期間
注機関
住所
電 番号
業務 概要
職務 立場
業務 技術的特徴
当 技術者 業務担当
容
注 様式 種又 類似業務経歴 述 あ 業務 い 載 こ
注 業務分類 業務説明書 い 定義し 種又 類似業務 い を 載 こ
注 業務 概要 及び 業務 技術的特徴 い 具体的 載 こ
注 TECRIS 録さ い い実績を し 場合 そ 業務を担当し 事及び業務 容 種
又 類似工事 あ こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し
予定管理技術者 種又 類似業務を ネジメントし 実務経験
例え 総括調査員又 主任調査員 相当 程度 実務経験
業務分類 職務 立場 役職 機関 所属 載 期間
経験 概要
注1 業務分類 業務説明書 述 あ 種業務 類似業務 い を
載 こ
予定管理技術者 成 度以降公示日 完了し 業務 い 管理技術者及び担当技術者
し 従事し 福岡県県土整備部 注業務 う TECRIS 録さ い い業務 あ 場合
載
業務自体 TECRIS 録さ い い場合 載
業務
職責
管理 担当 別を 入
企業 種又 類似業務 実績
業務分類 種業務又 類似業務 い を 載
業務
TECRIS 録番号
契約金額
履行期間
注機関
住所
電 番号
業務 概要
職務 立場
業務 技術的特徴
注 業務分類 業務説明書 い 定義し 種又 類似業務 い を 載 こ
注 業務 概要 及び 業務 技術的特徴 い 具体的 載 こ
注 TECRIS 録さ い い実績を し 場合 そ 業務を担当し 事及び業務 容 種
又 類似工事 あ こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し
様式
業務実施体制
実施 業務 容 備 考
注 建設コン ルタント等 当 業務 一部を再委 場合又 学識経験者等 技術協力を
け 業務を実施 場合 備考欄 そ 旨を 載 も 再委 先又 協力先 そ 理由 企業
建設コン ルタント 録規定 地質調査業者 録規定 測 法第55条 基 く 録状況
建設コン ルタント 録規定 基 く 録状況
録部門 コン ルタント部門
録 日
様式
業務実施体制
予定技術者 所属 役職 担当 分担業務 容
管理技術者
照査技術者
担当技術者
1)
2)
3)
注 氏 ふ をふ こ
注 所属 役職 い 技術提案書 提出者以外 企業等 所属 場合 企業 も 載
企業 成 度 成 度 完了し 業務成績評定点
250万 以 福岡県県土整備部 注業務 コン ルタント 業務成績評定点を全 載 こ
業務
TECRIS
録番号
契約金額 履行期間
注機関
事務所
業務成績
様式
予定管理技術者 成 度 成 度 完了し 業務成績評定点
250万 以 福岡県県土整備部 注業務 コン ルタント 業務成績評定点を全 載 こ
業務
TECRIS
録番号
契約金額 履行期間
注機関
事務所
業務成績
予定照査技術者 経歴等
氏 ふ
生 日
所属 役職
保 資格
当 資格を保 し い こ を証明 書類 資格者証 写し等 を添付 こ
技術士 部門 分
録番号 録 日 ○○ ○ ○日
RCCM 部門 分
録番号 録 日 ○○ ○ ○日
そ 称 録番号
