成 月 日
東京都北区保健所長
あ
営 業 所 所 在 地 営 業 者 住 所
氏 名 号 又 商 号 営 業 種 類
電
食品衛生責任者変更
下記 おり 食品衛生責任者を変更した け出ます
記
食 品 衛 生 責 任 者 氏 名
フリガナ
新
旧
資 格 当 資 格 を ○ 囲 む
栄 養 士 船 舶 料 理 士 補 充 講 習 会
調 理 師 食 品 衛生 管理 者 そ 他
製 菓 衛 生 師 食 品 衛生 監視 員 食 鳥処 理 衛 生 管 理者 養 成 講 習 会
資 格 取 得 月 日 ・ 番 号 等