厚生労働行政推進調査事業費補助金（地域医療基盤開発推進研究事業）
総括研究報告書
医療の質指標に関する国内外レビュー及びより効果的な取組に関する研究 研究代表者 福井 次矢 聖路加国際大学 聖路加国際病院 院長
研究要旨：医療の質を高いレベルに維持、あるいは改善するためには、医療の質を知るこ と・評価することが前提となる。わが国でも、平成 17 年頃から、客観的・定量的な質指標
（Quality Indicator：QI）を用いた医療の質測定が本格的に開始され、その動向を全国的 な展開にすべく、厚生労働省は平成 22 年度に医療質評価・公表事業を開始した。これによ り、多くの医療機関で QI の測定、公表がなされるようになった。しかしながら、全国で
8,000 を超える病院のうち、どれくらいの数の病院で QI の測定、公表がされているのか、
どのような項目の QI が測定されているのか、公表された QI が患者の受診医療機関の選択 に供されているのか、さらには、QI 測定、公表の最終目的である医療の質改善に役立って いるのか、などについては、少なくとも全国レベルでのデータは欠落している。
一方、先進諸外国においては、QI の中でもアウトカムに関する指標の公表（関連するリス ク調整を含む。 ）や患者報告アウトカム指標（patient-reported outcome measures）の活 用等、新たな動きもみられる。
本研究は以下の目的で行われた。①全国の病院を対象にアンケート調査によって、 QI の測 定と公表の現状、 医療の質改善との関わり、 共通 QI を用いることに関する意見などを知る。
②QI をめぐる海外の最近の動向を知る。③QI の公表と患者の受診医療機関選択との関係を 知る。④わが国における今後の医療の質評価・公表への取り組みについて提言する。
全国の病院（8470 病院）を対象に行ったアンケート調査では、9.5%にあたる 805 病院か ら回答が得られ、 そのうち 42%にあたる 338 病院で QI を用いた医療の質測定を行っていた。
全回答病院の約 8 割の病院が QI を用いた医療の質測定・改善について好意的・積極的であ り、共通 QI セットを用いることについても同様であった。
海外の状況調査は、イギリス、オーストラリア、アメリカは研究分担者が現地を訪れ、担 当者と面談して情報を入手し、カナダ、フランス、OECD、WHO については、インターネッ トを介して担当者から情報を入手した。国によって、医療の質の評価を行う主体、対象病 院はさまざまであり、フランスとイギリスは、医療施設の格付け（フランスでは A、B、C の 3 段階、イギリスでは Outstanding、Good、Requires improvement、Inadequite の 4 段 階）にも用いている。いずれの国も、医療の質の測定と各施設へのフィードバック、公表 による透明性確保などが医療の質の向上に資するという証拠あるいは確信に基づいて行っ ていた。OECD、WHO の調査では、多くの加盟国が参加して医療の質・患者安全に関わる取 り組みが進められていて、妥当性、実行可能性、改善活動可能性の視点から、質指標が提 唱されている。
全国の病院で QI を測定する場合に用いる指標の一式（23 種類の QI からなる共通指標セッ ト）を、わが国の病院団体の医療の質測定活動ですでに測定されている QI や欧米諸国で測 定されている QI を参考に、全研究分担者の参加による班会議あるいはメールでの討議を重 ねて意見を集約し作成した。
今後、欧米諸国ですでに行われているように、本研究班で提唱した共通 QI セットを用いた 医療の質測定・改善の段階に移行することが妥当と考えられる。
研究分担者
東 尚弘 国立がん研究センター がん対策情報センターがん臨床情報部 部長 後藤 励 慶應義塾大学 経営管理研究科 慶應ビジネススクール 准教授 嶋田 元 聖路加国際大学 情報システムセンター センター長
種田 憲一郎 国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部 上席主任研究官 松田 晋哉 産業医科大学 公衆衛生学教室 教授
宮田 裕章 慶應義塾大学医学部 医療政策・管理学教室 教授
A. 研究目的
医療の質を客観的な指標を用いて測定すること は、(1)医療者が、提供する医療の現状を認識し、
他者との比較をも介して（ベンチマーク） 、自らの 医療の質を改善する等の面で有用と考えられてい る。一方、医療経済学等の分野において異論はあ るが、(2)患者が医療機関を比較・検討し、自分に 最適な医療機関を選択する際に有用という指摘も ある。
医療の質の測定・公表は、それ自体が善である という考えもあるが、実施に当たって、医療従事 者・施設にとっては多大な労力・コストを要する ため、特に公的な（強制力のある）仕組みとして 実施する場合は、どのような方法論を用いて、ど れだけ費用を費やし、どのような効果が期待でき るかをできる限り明確にしておく必要がある。
規制改革実行計画（平成 26 年 6 月 24 日閣議決 定）には、 「①（略）定量的な指標に基づき、医療 機関外の組織等が（略）その評価に用いるベンチ マークの信頼性を高めるため、実施医療機関を拡 大（略）公表する評価指標の範囲の拡大（略） 。② 特に、自治体病院等（略）については、公的資金 が投入されていること等を踏まえ、一層の経営・
サービスの効率化と医療の質の向上が必要であり
（略）取組を進める。 」とあるが、費用に見合った 効果があるかどうかは検証されておらず、資料中 でも明確にされていない。
平成 22 年度から厚生労働省は医療質評価・公表事 業を実施してきた。多数の医療機関が質指標の作 成、公表に取り組んできたことから、このテーマ について網羅的なレビューも必要である。また、
諸外国において、アウトカム指標の公表（関連す るリスク調整を含む。 ）や患者報告アウトカム指標
（PROMs）等の活用も広がっていることから、これ らのレビューも必要である。
これらの結果を踏まえ、わが国の現状において、
全国の病院で測定・収集が可能な指標を提言し、
今後の医療の質の評価・公表への取り組みに関し て整理・提言することが本研究の最終的な目標で ある。これらの結果を今後の医療の質評価・公表 の取り組みに活かし、必要があれば、制度的な対 応等も検討されるべきである。
具体的には、①全国の病院を対象に、QI の測定 と公表等に関するアンケート調査を行い、②QI を めぐる海外の動向を調査し、③将来、全国の病院 での測定を促すことになった場合に用いることが できる QI セット（共通 QI セット）を提言するこ ととした。
B. 研究方法
１．全国の病院を対象とした、QI の測定と公表等 に関するアンケート調査
臨床指標・質指標（QI）の測定の有無とその内
容、QI 算出に関する資源・環境、QI を用いた医 療の質改善への取り組み、QI を用いた医療の質 改善に関する資源・環境、QI を用いた医療の質 改善に関する情報の公表、全国の医療機関で測
定する QI・質改善のへの取り組み・情報の公開
などについて、24 問からなる質問票を作成し、
全国 8470 の病院に郵送配布し、 郵送あるいは FAX での回答を依頼した。
２．国外の医療の質指標の収集・公表・活用の取 り組みに関する調査
イギリス、オーストラリア、アメリカは研究 分担者が訪れ、担当者と面談して情報を入手し、
カナダ、フランス、OECD、WHO については、イン ターネットを介して担当者から情報を入手した。
３．将来、全国の病院での測定を促すことになっ た場合に用いることができる QI セット（共通 QI セット）の提言
わが国の病院団体の医療の質測定活動ですで に測定されている QI や欧米諸国で測定されてい る QI を参考に、全研究分担者の参加による班会 議あるいはメールでの討議を重ねて意見を集約 し作成した。
（倫理面への配慮）
本研究では、主として医療機関（場合によれば、
医師および患者）を対象としたアンケート調査、
研究者を対象とした面談調査、あるいはインター ネット介した情報収集であり、個人が特定される 可能性のない情報の分析結果を公表することとな る。また、人への侵襲を伴わない研究ではないた め、倫理的問題は発生しないと考えられる。
C. 研究結果
全国の病院を対象に行ったアンケート調査では、
8470病院の9.5%にあたる805病院から回答が得られ た。そのうち42%にあたる338病院でQIを用いた医療 の質測定を行っていた。全回答病院の約8割の病院 がQIを用いた医療の質測定・改善について好意的・
積極的であり、将来、全国共通のQIセットを用いる ことについても同様であった。
海外の状況調査では、国によって、医療の質の評 価を行う主体、対象病院はさまざまであり、フラン スと英国は、医療施設の格付け（フランスではA、 B、
Cの3段階、英国ではOutstanding、 Good、 Requires improvement、 Inadequiteの4段階）にも用いている。
いずれの国も、医療の質の測定と各施設へのフィー
ドバック、公表による透明性確保などが医療の質の
向上に資するという証拠あるいは確信に基づいて
行っていた。OECD、WHOの調査では、多くの加盟国
が参加して医療の質・患者安全に関わる取り組みが 進められていて、妥当性、実行可能性、改善活動可 能性の視点から、質指標が提唱されている。
全国共通QIセットは、個々の指標の妥当性や測定 可能性、領域分布などを考慮して、下記の23種類を 対顔した。
①入院患者満足度
②外来患者満足度
③職員満足度
④転倒・転落発生率
⑤インシデント・アクシデント発生率
⑥褥瘡発生率
⑦中心静脈カテーテル挿入時の気胸発生率
⑧キャンサーボードの開催
⑨麻薬処方患者における痛みの程度の記載
⑩急性心筋梗塞患者におけるアスピリン投与
⑪Door-to-Balloon
⑫早期リハビリテーション
⑬誤嚥性肺炎患者に対する喉頭ファイバースコ ピーあるいは嚥下造影検査の実施率
⑭血糖コントロール
⑮予防的抗菌薬の投与
⑯服薬指導
⑰栄養指導
⑱手術患者での肺血栓塞栓症予防・発生率
⑲30日以内の予定外再入院率
⑳職員の予防接種率
㉑高齢者における事前指示
㉒広域抗菌薬使用時の血液培養
㉓地域連携パスの使用率。(別表参照)
D. 考察
医療の質・改善活動については、厚生労働省の 補助事業による支援もあり、かなり普及してきて いるといえる。回答病院のうち約 8 割の病院は、
質測定・改善活動を好意的・積極的に考えていて、
全国の病院で共通 QI セットを用いる可能性につい ても同様の考えであった。したがって、わが国に おいても、欧米諸国のように、全国共通 QI セット を用いて全国的なベンチマーキングを行いながら、
効果的に質向上を目指す素地はできているものと 考えられる。
このような状況下で、今般、全国の病院で QI を 測定する場合に用いる指標の一式（23 種類の QI か らなる共通指標セット）を作成した意義は大きい。
E. 結論
今後、欧米諸国ですでに行われているように、
全国の病院で「共通 QI セット」を用いた医療の質 を測定し、これまで以上に効果的・効率的に質の 改善を促す段階に移行することが妥当と考えられ る。
F. 健康危険情報 なし
G. 研究発表
１．論文発表 なし ２．学会発表
なし
H. 知的財産権の出願・登録状況 １．特許取得
なし
２．実用新案登録 なし
３．その他
なし
改善余地 がある 患者アウ トカムとの 関連性 過去・現在・ 海外等で使 ⽤されている ベンチ マークが できる
データ⼊ ⼿の容易 性
データの 正確性 必須
患者満⾜度 「a.全体としてこの病院に満⾜しています か？」
分⺟のうち「⾮常に満⾜している」ま たは「やや満⾜している」と回答した ⼊院患者数
⼊院患者への満⾜度調査項⽬ 「全体としてこの病院に満⾜していま すか？」の設問有効回答数 回答⽅法は⾃記式 配布⽅法は特定の曜⽇や特定の診療科の みの配布などを避け、対象者に広く配布され るよう配慮する。 回収⽅法は回収ボックスや郵送等、直接ケ アに関わった職員以外への提出とする。 回収率、回答率、代理回答かどうかも可能 であれば収集する。
医療の質を測る基本項⽬として広く⽤いられている。 「受けた治療の結果」、「⼊院期間」、「安全な治 療」等に対する患者の満⾜度をみることは、医療の 質の直接的な評価といえる。
調査⽅法（質問形式・回答⽅法・提出⽅法など） の統⼀がとれておらず⽐較可能性が担保されない。 回答率が報告されていないことが多い。
国⽴病院機構 ⽇本病院会 全⽇本病院協会 恩賜財団済⽣会 ⽇本慢性期医療協会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構 全国⾃治体病院協議会
2016年度内の医療施設ごとに 指定した合計7⽇以上とし、連⽇ かどうかは問わない。 ○○○○○△無 任意
患者満⾜度 「b.⼊院の原因となった病気や症状に対する 診断や治療⽅針について、医師から受けた説 明は⼗分でしたか？」
分⺟のうち「⼗分だった」または「まあ まあ⼗分だった」と回答した⼊院患 者数
⼊院患者への満⾜度調査項⽬ 「⼊院の原因となった病気や症状に 対する診断や治療⽅針について、 医師から受けた説明は⼗分でした か？」の設問有効回答数 回答⽅法は⾃記式 配布⽅法は特定の曜⽇や特定の診療科の みの配布などを避け、対象者に広く配布され るよう配慮する。 回収⽅法は回収ボックスや郵送等、直接ケ アに関わった職員以外への提出とする。 回収率、回答率、代理回答かどうかも可能 であれば収集する。
医療の質を測る基本項⽬として広く⽤いられている。 「受けた治療の結果」、「⼊院期間」、「安全な治 療」等に対する患者の満⾜度をみることは、医療の 質の直接的な評価といえる。
調査⽅法（質問形式・回答⽅法・提出⽅法など） の統⼀がとれておらず⽐較可能性が担保されない。 回答率が報告されていないことが多い。
2016年度内の医療施設ごとに 指定した合計7⽇以上とし、連⽇ かどうかは問わない。 ○○○○△△無 任意
患者満⾜度 「c.⼊院の原因となった病気や症状に対する 診断や治療⽅針について、医師の説明を受 けた際の疑問や意⾒は、医師に伝えられまし たか？」
分⺟のうち「⼗分に伝えられた」また は「まあまあ伝えられた」と回答した ⼊院患者数
⼊院患者への満⾜度調査項⽬ 「⼊院の原因となった病気や症状に 対する診断や治療⽅針について、 医師の説明を受けた際の疑問や意 ⾒は、医師に伝えられましたか？」の 設問有効回答数 回答⽅法は⾃記式 配布⽅法は特定の曜⽇や特定の診療科の みの配布などを避け、対象者に広く配布され るよう配慮する。 回収⽅法は回収ボックスや郵送等、直接ケ アに関わった職員以外への提出とする。 回収率、回答率、代理回答かどうかも可能 であれば収集する。
医療の質を測る基本項⽬として広く⽤いられている。 「受けた治療の結果」、「⼊院期間」、「安全な治 療」等に対する患者の満⾜度をみることは、医療の 質の直接的な評価といえる。
調査⽅法（質問形式・回答⽅法・提出⽅法など） の統⼀がとれておらず⽐較可能性が担保されない。 回答率が報告されていないことが多い。
2016年度内の医療施設ごとに 指定した合計7⽇以上とし、連⽇ かどうかは問わない。 ○○○○△△無 必須
患者満⾜度 「a.全体としてこの病院に満⾜しています か？」
分⺟のうち「⾮常に満⾜している」ま たは「やや満⾜している」と回答した 外来患者数 外来患者への満⾜度調査項⽬ 「全体としてこの病院に満⾜していま すか？」の設問有効回答数 回答⽅法は⾃記式 配布⽅法は特定の曜⽇や特定の診療科の みの配布などを避け、対象者に広く配布され るよう配慮する。 回収⽅法は回収ボックスや郵送等、直接ケ アに関わった職員以外への提出とする。 回収率、回答率、代理回答かどうかも可能 であれば収集する。
医療の質を測る基本項⽬として広く⽤いられている。 「受けた治療の結果」、「外来待ち時間」、「安全な 治療」等に対する患者の満⾜度をみることは、医療 の質の直接的な評価といえる。
調査⽅法（質問形式・回答⽅法・提出⽅法など） の統⼀がとれておらず⽐較可能性が担保されない。 回答率が報告されていないことが多い。
国⽴病院機構 ⽇本病院会 全⽇本病院協会 恩賜財団済⽣会 ⽇本慢性期医療協会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構 全国⾃治体病院協議会
2016年度内の医療施設ごとに 指定した合計2⽇以上とし、連⽇ かどうかは問わない。 ○○○○○△無 任意
患者満⾜度 「b.診断や治療⽅針について、今⽇までに医 師から受けた説明は⼗分でしたか？」
分⺟のうち「⼗分だった」または「まあ まあ⼗分だった」と回答した外来患 者数 外来患者への満⾜度調査項⽬ 「診断や治療⽅針について、今⽇ま でに医師から受けた説明は⼗分でし たか？」の設問有効回答数 回答⽅法は⾃記式 配布⽅法は特定の曜⽇や特定の診療科の みの配布などを避け、対象者に広く配布され るよう配慮する。 回収⽅法は回収ボックスや郵送等、直接ケ アに関わった職員以外への提出とする。 回収率、回答率、代理回答かどうかも可能 であれば収集する。
医療の質を測る基本項⽬として広く⽤いられている。 「受けた治療の結果」、「外来待ち時間」、「安全な 治療」等に対する患者の満⾜度をみることは、医療 の質の直接的な評価といえる。
調査⽅法（質問形式・回答⽅法・提出⽅法など） の統⼀がとれておらず⽐較可能性が担保されない。 回答率が報告されていないことが多い。
2016年度内の医療施設ごとに 指定した合計2⽇以上とし、連⽇ かどうかは問わない。 ○○○○△△無 任意
患者満⾜度 「c.診断や治療⽅針について、医師の説明を 受けた際の疑問や意⾒は、医師に伝えられま したか？」
分⺟のうち「⼗分に伝えられた」また は「まあまあ伝えられた」と回答した 外来患者数 外来患者への満⾜度調査項⽬ 「診断や治療⽅針について、医師の 説明を受けた際の疑問や意⾒は、 医師に伝えられましたか？」の設問 有効回答数 回答⽅法は⾃記式 配布⽅法は特定の曜⽇や特定の診療科の みの配布などを避け、対象者に広く配布され るよう配慮する。 回収⽅法は回収ボックスや郵送等、直接ケ アに関わった職員以外への提出とする。 回収率、回答率、代理回答かどうかも可能 であれば収集する。
医療の質を測る基本項⽬として広く⽤いられている。 「受けた治療の結果」、「外来待ち時間」、「安全な 治療」等に対する患者の満⾜度をみることは、医療 の質の直接的な評価といえる。
調査⽅法（質問形式・回答⽅法・提出⽅法など） の統⼀がとれておらず⽐較可能性が担保されない。 回答率が報告されていないことが多い。
2016年度内の医療施設ごとに 指定した合計2⽇以上とし、連⽇ かどうかは問わない。 ○○○○△△無 3各施設任意職員満⾜ 度
職員満⾜度 「a. 友⼈や家族が病気や怪我を患ったとき に、あなたの施設を薦めたいと思いますか？」
分⺟のうち「強くそう思う」または「や やそう思う」と回答した職員数職員満⾜度調査項⽬「友⼈や家 族が病気や怪我を患ったときに、あ なたの施設を薦めたいと思います か？」の設問有効回答数 職員：各施設の就業規則で規定される範 囲とする。 回答⽅法は⾃記式 オンライン調査でも構わない。 回収率、回答率も可能であれば収集する。
病院における職員の満⾜度は、患者のHSMR（標 準化死亡⽐）や患者へのケアの質に影響するという 報告が複数ある。
⽇本での調査は⼀般的でない。イギリスのCQC （Care Quality Commission）で病院評価に 使⽤されているNHS Staff Surveyの調査項⽬を 参考にした。
2016年度内に1回 △△○△△△無 必須転倒・転落 a.⼊院患者での転倒転落発⽣率⼊院中の患者に発⽣した転倒・転 落件数⼊院患者延べ数（⼈⽇）インシデント・アクシデント報告とは、インシデ ント影響度分類に定められた範囲で医療安 全管理部⾨へ報告されたものを指す。
転倒・転落を予防し、発⽣時の損傷を軽減する。転倒・転落件数をインシデント・アクシデント報告が提 出された転倒・転落件数とする場合、レポート報告 体制によって発⽣率に影響が出る可能性がある。
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎○○○○○△無 必須転倒・転落 b.⼊院患者での転倒転落によるインシデント 影響度分類レベル3b以上の発⽣率
⼊院中の患者に発⽣したインシデン ト影響度分類レベル3b以上の転 倒・転落件数
⼊院患者延べ数（⼈⽇）インシデント・アクシデント報告とは、インシデ ント影響度分類に定められた範囲で医療安 全管理部⾨へ報告されたものを指す。
転倒・転落を予防し、発⽣時の損傷を軽減する。転倒・転落件数をインシデント・アクシデント報告が提 出された転倒・転落件数とする場合、レポート報告 体制によって発⽣率に影響が出る可能性がある。
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎○○○○○△無 必須
インシデント・アクシデント a. 1か⽉間・100床当たりのインシデント・ア クシデント発⽣件数 調査期間中の⽉毎のインシデント・ アクシデント発⽣件数×100許可病床数インシデント・アクシデント報告とは、インシデ ント影響度分類に定められた範囲で医療安 全管理部⾨へ報告されたのを指す。
⾝体への侵襲を伴う医療⾏為は常にインシデント・ア クシデントが発⽣する危険がある。その発⽣をできる 限り防ぐことは医療安全の基本である。仮にインシデ ント・アクシデントが⽣じてしまった場合、原因を調査 し、防⽌策をとることが求められる。そのためにはインシ デント・アクシデントをきちんと報告することが必要であ る。
インシデント影響度分類のどの範囲までを医療安全 部⾨に報告するかは施設によって異なる。また報告さ れないインシデント・アクシデントも実際には存在しう る。このためインシデント・アクシデント報告数が多いか らといって医療安全に関して必ずしも問題があるという わけではない。 インシデント・アクシデントの発⽣⽇が必ずしも特定で きない事例も存在するため、本指標では報告⽇を発 ⽣⽇としている。このため必ずしもその⽉のインシデン ト・アクシデント発⽣数を⽰しているわけではない。
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 △△△×△△無 必須
インシデント・アクシデント b.全報告中医師による報告の占める割合分⺟のうち医師が提出したインシデ ント・アクシデント報告総件数調査期間中の⽉毎のインシデント・ アクシデント報告総件数 インシデント・アクシデント報告とは、インシデ ント影響度分類に定められた範囲で医療安 全管理部⾨へ報告されたものを指す。
⾝体への侵襲を伴う医療⾏為は常にインシデント・ア クシデントが発⽣する危険がある。その発⽣をできる 限り防ぐことは医療安全の基本である。仮にインシデ ント・アクシデントが⽣じてしまった場合、原因を調査 し、防⽌策をとることが求められる。そのためにはインシ デント・アクシデントをきちんと報告することが必要であ る。 ⼀般に医師からの報告が少ないことが知られており、 この値が⾼いことは医師の医療安全意識が⾼い組 織の可能性がある。
インシデント影響度分類のどの範囲までを医療安全 部⾨に報告するかは施設によって異なる。またすべて の報告を対象としており、1案件に対し複数の職種や 個⼈からのインシデント・アクシデント報告を⾏っている 施設では分⺟数が多くなる。インシデント・アクシデン ト報告総件数が多いからといって医療安全に関して ⾼い問題があるわけではない。
恩賜財団済⽣会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 △△××△△無
共通指標セット
・分類は、がん、急性⼼筋梗塞、脳卒中、糖尿病、医療安全、感染管理、地域連携、その他などを記載 ・有⽤性は、改善余地が⼤きい、エビデンスがある、ベンチマークができるなどの観点から○△×のいずれかを記載 ・実現性は、データ⼊⼿の容易性、定義の正確性などの観点から○△×のいずれかを記載 その他 1各施設 5各施設各施設 医療安全分 類指 標 名分 ⼦ 4⽇本病院会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構 全国⾃治体病院協議会 ⽇本慢性期医療協会
意義採択団体 ※類似指標含む留意点分 ⺟算出元参加形式 2外来患者 満⾜度
公表調査期間 ※記載期間の算出が困難の場 合は、2017年度内データとす る。
有⽤性実現性 各施設
指定薬剤など の別表の有無 ⼊院患者 満⾜度 医療安全
別表
改善余地 がある 患者アウ トカムとの 関連性 過去・現在・ 海外等で使 ⽤されている ベンチ マークが できる
データ⼊ ⼿の容易 性
データの 正確性その他分 類指 標 名分 ⼦意義採択団体 ※類似指標含む留意点分 ⺟算出元参加形式公表調査期間 ※記載期間の算出が困難の場 合は、2017年度内データとす る。
有⽤性実現性 指定薬剤など の別表の有無 6各施設必須医療安全
褥瘡発⽣率d2（真⽪までの損傷）以上の院 内新規褥瘡発⽣患者数同⽇⼊退院患者または褥瘡持込 患者または調査⽉間以前の院内 新規褥瘡発⽣患者を除く⼊院患 者延べ数（⼈⽇）
褥瘡の原因は問わない 同⽇⼊退院：⼊院⽇および退院⽇が同⼀ のもの 院内新規褥瘡：⼊院時刻から24時間以 内にDESIGN-R分類のd1, d2, D3, D4, D5, DUのいずれかの記録がない、かつ⼊院 後24時間以上経過ののちDESIGN-R分 類のd2, D3, D4, D5, DUのいずれかの記 録があるもののうち初回のもの 褥瘡予防対策は、提供されるべき医療の重要な項 ⽬であり、栄養管理、ケアの質評価にかかわる。また 患者のQOLの低下により、在院⽇数の⻑期化や医 療費の増⼤につながる。
(国⽴病院機構) ⽇本病院会 全⽇本病院協会 恩賜財団済⽣会 ⽇本慢性期医療協会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構 全国⾃治体病院協議会
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○△△無 7様式1・ EFファイ ル必須医療安全中⼼静脈カテーテル挿⼊時の気胸発⽣率分⺟のうち⼊院後医原性気胸が発 ⽣した患者数中⼼静脈カテーテルが挿⼊された患 者数他施設よりも値が⾼い施設では、再発予防に向けた 安全管理を⾒直す契機になる。病名の⼊⼒精度に値が依存する。 直接関係ない合併症が含まれる可能性がある。国⽴病院機構 全⽇本⺠主医療機関連合会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎△○○○○△無 8各施設任意がん
キャンサーボード a.新規に悪性腫瘍と診断された患者のうち、 複数の診療科による治療⽅針の検討がなさ れた割合 分⺟のうち複数の診療科(内科、 外科、腫瘍内科、放射線科等)に よる治療⽅針の検討がなされた患 者数 当該施設で、5⼤癌（胃癌、⼤腸 癌、乳癌、肝臓癌、肺癌）と診断 され初回治療が⾏われた患者数 キャンサーボードとは、⼿術、放射線療法及 び化学療法に関わる専⾨的な知識及び技 能を有する医師や、その他の専⾨医師及び 医療スタッフ等が参集し、がん患者の症状、 状態及び治療⽅針等を意⾒交換・共有・ 検討・確認するためのカンファレンスのことを⾔ う。
診断が困難な患者・治療⽅針の難しい患者等にお いて、複数の診療科によって最適な治療⽅針を検討 することで、患者や家族にとって質の⾼い医療を提供 することができる。 キャンサーボードで症例毎に最も適切な治療法を選 択されているかを問う。
⼿術療法、化学療法、放射線療法などの複数の治 療⽅針の選択肢があり得る主要5⼤癌を対象として いる。 内視鏡的⼿技のみで治療が終了し得る進展度が上 ⽪内の腫瘍は対象外としている。ー
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 △△×△××無 9各施設任意がん
⿇薬処⽅患者における痛みの程度の記載 率分⺟のうち当該施設において初めて ⿇薬が処⽅された⽇もしくは次回の 診察時の診療録に痛みの程度の 記載がある患者数 当該施設において⿇薬が処⽅され た患者数 有 がん患者へ⿇薬を処⽅する際に、疼痛のアセスメント が適切にされているかどうかをみる。痛みに関する記載⽅法が施設によってばらつきがあ る。 ー
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○△×××無 必須
急性⼼筋梗塞患者におけるアスピリン a.急性⼼筋梗塞患者における⼊院後早期 アスピリン投与率 分⺟のうち⼊院後早期（2⽇以 内）にアスピリンもしくはクロピドグレ ルが投与された患者数 急性⼼筋梗塞の診断で⼊院した 患者数 有
⼼筋梗塞の⼆次予防としての標準的な診療が⾏わ れているかを図る。禁忌等の患者も含まれるため、値が低く算出される 可能性がある。国⽴病院機構 ⽇本病院会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有 必須
急性⼼筋梗塞患者におけるアスピリン b.急性⼼筋梗塞患者における退院時アスピ リン投与率 分⺟のうち退院時にアスピリンもしく はクロピドグレルが投与された患者 数 急性⼼筋梗塞の診断で⼊院した 患者数有
⼼筋梗塞の⼆次予防としての標準的な診療が⾏わ れているかを図る。禁忌等の患者も含まれるため、値が低く算出される 可能性がある。⽇本病院会 恩賜財団済⽣会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有 11様式1・ EFファイ ル必須急性⼼筋 梗塞
Door-to-Balloon a.急性⼼筋梗塞で病院に到着してからPCI までの時間が90分以内の患者の割合 分⺟のうち来院後90分以内に⼿ 技を受けた患者数18 歳以上の急性⼼筋梗塞でPCI を受けた患者数Door-to-Balloon timeは施設での急性⼼筋梗 塞がどれだけ迅速に治療されているかという治療の質 を表す。この時間が短いほうが⽣存率や治療後の経 過がよいことが知られている。
⾮ST上昇型の⼼筋梗塞患者が分⺟に含まれると 値が低く算出される可能性がある。 診療報酬の定義を⽤いるため、算定要件の「ショッ ク」症例が含まれる可能性はこの指標の限界・バイア スである。
⽇本病院会 恩賜財団済⽣会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有 12様式1・ EFファイ ル必須脳卒中
早期リハビリテーション a. 脳梗塞患者への早期リハビリ開始率分⺟のうち⼊院後早期（3⽇以 内）に脳⾎管リハビリテーション治療 を受けた患者数 18歳以上の脳梗塞の診断で⼊院 した患者数 有 廃⽤症候群を予防し、早期のADL向上と社会復帰 を図るために、⼗分なリスク管理のもとにできるだけ発 症後早期から積極的なリハビリテーションを⾏うことが 強く勧められる。
適⽤外の患者も含まれるため、値が低く算出される 可能性がある。⽇本病院会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構 全国⾃治体病院協議会
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有 13様式1・ EFファイ ル任意肺炎
誤嚥性肺炎患者に対する喉頭ファイバース コピーあるいは嚥下造影検査の実施率分⺟のうち「D299喉頭ファイバース コピー」または「E0037造影剤注⼊ ⼿技 嚥下造影」検査が⾏われた 患者数 誤嚥性肺炎患者数誤嚥性肺炎の多くは嚥下障害によって引き起こされ る。咽頭ファイバースコピーや嚥下造影検査によって 患者の嚥下機能を評価し、適切なアプローチ(治 療、摂⾷・嚥下訓練、リハビリテーション、⾳声訓練 など)につなげることができる。
病名の⼊⼒精度に値が依存する。 過剰な侵襲的検査を誘発する可能性がある。国⽴病院機構 全⽇本⺠主医療機関連合会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有 14各施設任意糖尿病
⾎糖コントロール a.糖尿病薬物治療患者の⾎糖コントロール分⺟のうちHbA1cの最終値が 8.0％未満であった外来患者数過去1年間に90⽇以上の糖尿病 の薬物治療が施⾏されている外来 患者数 有 HbA1c値はNGSP値とする インスリン製剤など処⽅⽇数算定困難薬剤 は1処⽅箋あたり処⽅⽇数30⽇として計算 する 処⽅箋発⾏⽇の間隔や処⽅⽇数の重なり を考慮した処⽅⽇数計算は⾏わない 調査期間内にHbA1cが測定されていない 場合であっても分⺟から除外しない 調査期間中のHbA1c(NGSP)最終検査 ⽇が、調査期間中の初回処⽅⽇以前また は処⽅⽇数が90⽇に達する以前であっても 分⺟から除外しない 糖尿病患者の⾎糖コントロール状態を⽰す指標であ り、合併症を予防するには適切にコントロールすること が推奨されている。
糖尿病の薬物治療患者を対象とした指標であり、⾷ 事療法や運動療法のみの糖尿病患者は分⺟対象 から除外されており、施設全体の糖尿病治療の質を 表しているものではない。 ⼀般的に糖尿病を専⾨に扱う施設や部署などでは 糖尿病の⾎糖コントロール困難患者の⽐率が⾼くな り、数値が低く表される可能性がある。 他施設で実施されたHbA1c値が最終値である場 合、数値が正しく反映されない可能性がある。
⽇本病院会 全⽇本⺠主医療機関連合会2016年4⽉から2017年3⽉まで ○○○○△△無 各施設任意
予防的抗菌薬 a. ⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬 投与率
⼿術開始前1時間以内に予防的 抗菌薬が点滴投与開始された⼿ 術件数
⼊院⼿術件数（冠動脈バイパス ⼿術・そのほかの⼼臓⼿術・股関節 ⼈⼯⾻頭置換術・膝関節置換術・ ⾎管⼿術・⼤腸⼿術・⼦宮全摘除 術）
有
⼿術開始時間：当該⼿術の⽪膚切開時 刻とする⼿術部位感染（SSI）を予防する対策の⼀つとし て、⼿術前後の抗菌薬投与があり、⼿術執⼑開始 の1時間以内に適切な抗菌薬を静注射することで SSIを予防し、⼊院期間などの延⻑を押さえることが できる。
特定術式のみの⼿術が対象となっている。⽇本病院会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構 全国⾃治体病院協議会
2016年4⽉から2017年度3⽉ までの⽉毎 ○○○○△△有 様式1・ EFファイ ル必須
予防的抗菌薬 b. 術後24時間以内の予防的抗菌薬投与 停⽌率 分⺟のうち⼿術翌⽇に予防的抗菌 薬が投与されていない件数⼊院⼿術件数（股関節⼈⼯⾻頭 置換術・膝関節置換術・⾎管⼿ 術・⼤腸⼿術・⼦宮全摘除術） 有
⼿術部位感染(SSI)を予防する対策の⼀つとして、 ⼿術前後の抗菌薬投与があるが、不必要に⻑期間 投与することで、抗菌薬による副作⽤の出現や耐性 菌の発⽣、医療費の増⼤につながる。
術後翌⽇以内の死亡症例は抗菌薬停⽌症例に含 まれる。 術式、抗菌薬の同定は診療報酬コードの追加改訂 に対応が必要となる。 治療的抗菌薬を予防的抗菌薬として頻⽤する場 合、分⼦が不正になることが考えられる。この場合、 抗菌薬の種類を限定せず計測することも考えられ る。 感染症治療を併存しての⼿術の場合、分⼦に含ま れなくなる。このため感染症を併発している可能性が 通常は低いと思われる分⺟の選択を⾏っている。
国⽴病院機構 ⽇本病院会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有 様式1・ EFファイ ル必須
予防的抗菌薬 c. 術後48時間以内の予防的抗菌薬投与 停⽌率 分⺟のうち術後2⽇⽬に予防的抗 菌薬が投与されていない件数⼊院⼿術件数（冠動脈バイパス ⼿術・そのほかの⼼臓⼿術） 有
⼿術部位感染(SSI)を予防する対策の⼀つとして、 ⼿術前後の抗菌薬投与があるが、不必要に⻑期間 投与することで、抗菌薬による副作⽤の出現や耐性 菌の発⽣、医療費の増⼤につながる。
術後2⽇以内の死亡症例は抗菌薬停⽌症例に含 まれる。 術式、抗菌薬の同定は診療報酬コードの追加改訂 に対応が必要となる。 治療的抗菌薬を予防的抗菌薬として頻⽤する場 合、分⼦が不正になることが考えられる。この場合、 抗菌薬の種類を限定せず計測することも考えられ る。 感染症治療を併存しての⼿術の場合、分⼦に含ま れなくなる。このため感染症を併発している可能性が 通常は低いと思われる分⺟の選択を⾏っている。
国⽴病院機構 ⽇本病院会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有
様式1・ EFファイ ル 15抗菌薬
10急性⼼筋 梗塞
改善余地 がある 患者アウ トカムとの 関連性 過去・現在・ 海外等で使 ⽤されている ベンチ マークが できる
データ⼊ ⼿の容易 性
データの 正確性その他分 類指 標 名分 ⼦意義採択団体 ※類似指標含む留意点分 ⺟算出元参加形式公表調査期間 ※記載期間の算出が困難の場 合は、2017年度内データとす る。
有⽤性実現性 指定薬剤など の別表の有無 様式1・ EFファイ ル任意服薬指導 a.薬剤管理指導実施率薬剤管理指導を受けた患者数⼊院患者数薬剤師の薬学的管理指導は、医療改善につなが る。必ずしも、すべての患者に薬剤管理指導を要するわ けではなく、100％を⽬指す指標ではない。全⽇本⺠主医療機関連合会2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎○△○○○△有 様式1・ EFファイ ル必須
服薬指導 b. 安全管理が必要な医薬品に対する服薬 指導実施率
「薬剤管理指導料2 特に安全管 理が必要な医薬品が投薬⼜は注 射されている患者に対して⾏う場合 (1に該当する場合を除く)」が算定 された患者数 安全管理が必要な医薬品のいずれ かが投薬または注射されている患者 数有 服薬指導により薬物療法に対する安全性や有⽤性 を患者が認識すれば、アドヒアランスの向上(患者が 積極的に治療⽅針の決定に参加し、その決定にそっ て治療を受けること)に繋がると期待される。国⽴病院機構 2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○△○○○△有 17様式1・ EFファイ ル任意チーム医 療
栄養指導 a. 糖尿病・慢性腎臓病患者への栄養管理 実施率 特別⾷加算の算定回数18歳以上の糖尿病・慢性腎臓病 患者で、それらへの治療が主⽬的で はない⼊院患者の⾷事回数 EFファイルを利⽤する場合は、Fファイル相当 のレコードのみ利⽤する。 本指標は主に急性期医療の症例を対象と する。
積極的な栄養管理の介⼊。 ー 2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△有 ⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症 a. ⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症の予防 対策の実施率
分⺟のうち肺⾎栓塞栓症の予防対 策（弾性ストッキングの着⽤、間歇 的空気圧迫装置の利⽤、抗凝固 療法のいずれか、または２つ以上） が実施された患者数 肺⾎栓塞栓症発症のリスクレベルが 「中」以上の⼿術を施⾏した退院患 者数有 周術期の肺⾎栓塞栓症の予防⾏為の実施は、発 ⽣率を下げることにつながる。国⽴病院機構 (⽇本病院会) 全⽇本病院協会 恩賜財団済⽣会 労働者健康福祉機構 全国⾃治体病院協議会 2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○○有 ⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症 b. ⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症の発⽣ 率
分⺟のうち肺⾎栓塞栓症を発症し た患者数肺⾎栓塞栓症発症のリスクレベルが 「中」以上の⼿術を施⾏した退院患 者数 有 深部静脈⾎栓症の危険因⼦には、加齢、悪性腫 瘍、肥満や妊娠、⻑期臥床など、周術期以外の場 ⾯でも発症するリスクがある。ガイドライン通りに予防 措置を⾏ったとしても、肺⾎栓塞栓症／深部静脈 ⾎栓症を完全に予防できるわけではないが、予防す る⾏為を⾏っていなければ、その発症率は⾼まる。
国⽴病院機構 (⽇本病院会) 全⽇本病院協会 恩賜財団済⽣会 労働者健康福祉機構 2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○×無 19様式1必須病院全体再⼊院（30⽇) a.30⽇以内の予定外再⼊院率分⺟のうち前回の退院⽇が30⽇以 内の救急医療⼊院患者数退院患者数前回⼊院時の治療が不⼗分であったこと、回復が不 完全な状態で早期退院を強いたことによる等の予定 外の再⼊院を防ぐ。
⽇本病院会 全⽇本病院協会 全⽇本⺠主医療機関連合会 労働者健康福祉機構
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○○○○○△無 20各施設必須病院全体
職員の予防接種 a.職員におけるインフルエンザワクチン予防接 種率 インフルエンザワクチンを予防接種し た職員数職員数職員：各施設の就業規則で規定される範 囲とする。医療機関を受診する患者は、免疫⼒が低下してい ることが多く、病院職員からの感染を防⽌する必要が ある。接種率が⾼い場合には、院内感染防⽌対策 に積極的に取り組んでいると評価できる。医療機関 を受診する患者は、免疫⼒が低下していることが多 く、病院職員からの感染を防⽌する必要がある。接 種率が⾼い場合には、院内感染防⽌対策に積極 的に取り組んでいると評価できる。
職員がインフルエンザワクチン接種を拒否した場合に は数値が低く出る可能性がある。労働者健康福祉機構2016年度内に1回 ※2016年度に実施していない場 合は、2017年度内とする。 ○△○○△△有 21各施設任意病院全体
⾼齢者での事前指⽰ a. 80歳以上の⼊院患者中、事前指⽰の 記録がある患者の割合 本⼈または代理決定者による事前 指⽰の記録がある⼊院患者数80歳以上の⼊院患者数意思表⽰をする能⼒のある者が、「突然の病気」や 「認知症」等で⾃分の意思を伝えることができなくなる 前に、“⾃分の終末期医療（ケア）をどうしてほしい のか”という思いや希望を事前に伝えることは重要であ る。
医療者と事前指⽰について協議をし、本⼈または代 理決定者が事前指⽰の取り決めを拒否した場合に は値が低くなる可能性がある。 終末期医療（ケア）ではない患者についても分⺟ 対象となっており値が低くなる可能性がある。 事前指⽰の取り決めがなかったとしても必ずしも医療 の質が低いとは⾔えない。
ー
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 △△○△△△無 様式1・ Fファイ ル・EF ファイル
必須⾎液培養の実施 a. 広域抗菌薬使⽤時の⾎液培養実施率分⺟のうち投与開始初⽇に⾎液培 養検査を実施した数広域抗菌薬投与を開始した⼊院 患者数有
⾎液培養は1セットのみの場合の偽陽性による過剰 治療を防ぐため、2セット以上⾏うことが推奨されてい る。
国⽴病院機構2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎○△△○○△有 Fファイ ル・EF ファイル必須⾎液培養の実施 b. ⾎液培養実施時の2セット実施率⾎液培養オーダが1⽇に2件以上あ る⽇数(⼈⽇)⾎液培養オーダ⽇数(⼈⽇)⾎液培養は1セットのみの場合の偽陽性による過剰 治療を防ぐため、2セット以上⾏うことが推奨されてい る。
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎○△○○○△有 必須
地域連携パス a.脳卒中患者に対する地域連携パスの使⽤ 率
「地域連携診療計画加算」を算定 した患者数脳卒中で⼊院した患者数脳卒中の治療が終了した後も継続的な医学的管 理とリハビリテーションが重要である。 地域医療に関する医療体制を評価する。
地域連携診療計画加算の算定要件の制限上、 100％になるものではない ［算定要件］ ① あらかじめ疾患ごとに地域連携診療計画が作成 され、⼀連の治療を担う連携保険医療機関等と共 有されている。 ② 地域連携診療計画の対象疾患の患者に対し、 当該計画に沿って治療を⾏うことについて患者の同 意を得た上で、⼊院後７⽇以内に個別の患者ごと の診療計画を作成し、⽂書で家族等に説明を⾏い 交付する。 ③ 患者に対して連携保険医療機関等において引き 続き治療が⾏われる場合には、当該連携保険医療 機関に対して、当該患者に係る診療情報や退院後 の診療計画等を⽂書により提供する。また、当該患 者が、転院前の保険医療機関において地域連携診 療計画加算を算定した場合には、退院時に、当該 転院前の保険医療機関に対して当該患者に係る診 療情報等を⽂書により提供する。
全⽇本病院協会 恩賜財団済⽣会 全国⾃治体病院協議会
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○△○○○△有 必須
地域連携パス b.⼤腿⾻頸部⾻折患者に対する地域連携 パスの使⽤率
「地域連携診療計画加算」を算定 した患者数⼤腿⾻頸部⾻折で⼊院し、⼤腿 ⾻頸部の⼿術を受けた患者数
・急性期における治療が終了した後も継続的な医学 的管理とリハビリテーションが重要である。 ・地域医療に関する医療体制を評価する。
地域連携診療計画加算の算定要件の制限上、 100％になるものではない ［算定要件］ ① あらかじめ疾患ごとに地域連携診療計画が作成 され、⼀連の治療を担う連携保険医療機関等と共 有されている。 ② 地域連携診療計画の対象疾患の患者に対し、 当該計画に沿って治療を⾏うことについて患者の同 意を得た上で、⼊院後７⽇以内に個別の患者ごと の診療計画を作成し、⽂書で家族等に説明を⾏い 交付する。 ③ 患者に対して連携保険医療機関等において引き 続き治療が⾏われる場合には、当該連携保険医療 機関に対して、当該患者に係る診療情報や退院後 の診療計画等を⽂書により提供する。また、当該患 者が、転院前の保険医療機関において地域連携診 療計画加算を算定した場合には、退院時に、当該 転院前の保険医療機関に対して当該患者に係る診 療情報等を⽂書により提供する。
全⽇本病院協会 恩賜財団済⽣会 全国⾃治体病院協議会
2016年4⽉から2017年3⽉まで の⽉毎 ○△○○○△有
16チーム医 療 様式1・ EFファイ ル 様式1・ EFファイ ル23地域連携
18病院全体必須 22感染管理
