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様式 3-1 送付先 : 名古屋市医師会各区在宅医療 介護連携 援センター 般社団法 名古屋市医師会在宅医療 介護 援システム 情報共有システム はち丸ネットワーク の利 に係る誓約書 平成年 般社団法 名古屋市医師会 殿 般社団法 名古屋市医師会在宅医療 介護 援システムにおける情報共有システムに

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(1)

様式3-1

⼀般社団法⼈名古屋市医師会⻑ 殿  ⼀般社団法⼈名古屋市医師会 在宅医療・介護⽀援システムにおける情報共有システムについて、「はち丸ネットワーク」の利⽤規約・ セキュリティポリシを遵守することを誓約します。 主治医名:  ※事務局記入欄 受理印 電話番号:(    )    -      /FAX番号:(    )    -        平成    年    ⽉    ⽇ 施設所在地  〒 所属団体

名古屋市医師会(システム登録医療機関・後⽅⽀援病院等)

名古屋市⻭科医師会    

名古屋市薬剤師会

名古屋市指定介護保険事業所番号を保有している    訪問看護ステーション、居宅介護⽀援事業所等(番号:       ) 代表者名

       ㊞

上記所属団体に該当せず、 利⽤規約第3条における 主治医が認めた施設の場合 主治医承諾サイン: 主治医が所属する医療機関名: 施設管理者 (代表者と異なる場合のみ)

       ㊞

連 絡 先 送付先:名古屋市医師会 各区在宅医療・介護連携⽀援センター

⼀般社団法⼈名古屋市医師会 在宅医療・介護⽀援システム

情報共有システム「はち丸ネットワーク」の利⽤に係る誓約書

平成    年    ⽉    ⽇ 施設名

(2)

名古屋市

在宅医療・介護連携推進事業

(3)

目的

医療や介護が必要になっても可能な限り⼈⽣の最後まで、住み慣れた地域で安⼼し

て⽣活できるよう、在宅医療と介護の連携をすすめ、もって名古屋市の⾼齢者の保

健福祉の増進と地域包括ケアシステムの構築に資することを目的とする。

事業概要

■在宅医療・介護連携⽀援センターの運営

■名古屋市医師会 在宅医療・介護⽀援システムの運営

■情報共有システム【多職種連携】

■相互サポートシステム【在宅医グループの構築⽀援】

■コンタクトセンター【緊急対応窓口】

■在宅アセスメントシステム【在宅療養へ移⾏する際の評価】

愛知県財政⽀援制度事業(補助⾦)

名古屋市在宅医療・介護連携推進事業(委託

〜平成27〜28年度〜

(4)

在宅医療・介護連携⽀援センター

在宅医療・介護連携を⽀援する窓⼝として、在宅医療・介護連携⽀援センター(開

館時間︓午前9時〜午後5時)を設置し、区内における在宅医療と介護の連携体制

を支援する。【名古屋市医師会が設置し、区医師会の協⼒の下、運営する】

一般社団法人名古屋市医師会

在宅医療・介護連携室

一般社団法人名古屋市医師会 各区在宅医療・介護連携⽀援センター

★東区

(名古屋市医師会館)

北区

(名春中央病院)

⻄区

(名鉄病院)

中区

(名城病院)

★昭和区

(かわな病院)

守山区

(守山いつき病院)

名東区

(メイトウホスピタル)

千種区

(ちくさ病院)

★中村区

(鵜飼リハビリテーション病院)

中川区

(休⽇急病診療所)

熱田区

(熱田リハビリテーション病院)

港区

(名古屋市医師会看護専門学校)

★南区

(笠寺病院)

緑区

(名古屋市⽴緑市⺠病院)

瑞穂区

(新生会第一病院)

天白区

(並木病院)

(5)

在宅医療・介護連携⽀援センター

開館時間︓⽉曜〜⾦曜(祝⽇・年末年始を除く) 午前9時から午後5時まで

ホームページアドレス︓http://zaitakukaigo.nagoya

千種区

(ちくさ病院5階) 千種区内山2-16-16 TEL︓052-732-0874 FAX︓052-732-0875

北区

(名春中央病院1階) 北区東味鋺1-2401 TEL︓052-903-0874 FAX︓052-903-0875

⻄区

(名鉄病院1号館4階) ⻄区栄⽣2-26-11 TEL︓052-561-0874 FAX︓052-561-0875

中区

(名城病院1階) 中区三の丸1-3-1 TEL︓052-201-0874 FAX︓052-201-0877

瑞穂区

(新生会第一病院)※ 瑞穂区玉水町1-1-1 TEL︓052-837-0874 FAX︓052-837-0875

熱田区

(熱田リハビリテーション病院)※ 熱⽥区六番1-2-15 デイサービスセンターろくばん3階 TEL︓052-683-0874 FAX︓052-683-0881

港区

(名古屋市医師会看護専門学校1階) 港区千鳥1-13-22 TEL︓052-652-0874 FAX︓052-652-0878

南区

(笠寺病院1階) 南区松池町3-19 TEL︓052-823-0874 FAX︓052-823-0876

守山区

(守山いつき病院B1階) 守山区守山2-18-22 TEL︓052-795-0874 FAX︓052-795-0881

緑区

(名古屋市⽴緑市⺠病院3階) 緑区潮⾒が丘1-77 TEL︓052-896-0874 FAX︓052-896-0876

名東区

(メイトウホスピタル1階) 名東区上社3-1911 TEL︓052-702-0874 FAX︓052-702-0876

東区

(名古屋市医師会館5階) 東区葵1-4-38 TEL︓052-933-0874 FAX︓052-937-8741

中村区

(鵜飼リハビリテーション病院1階) 中村区太閤通4-1 TEL︓052-481-0874 FAX︓052-481-0876

昭和区

昭和区

(かわな病院)※ 昭和区川原通7-5-1 アンシャンテ川原1階 TEL︓052-763-0874 FAX︓052-763-0875

中川区

(休⽇急病診療所2階) 中川区高畑1-222 TEL︓052-354-0874 FAX︓052-354-0875

天白区

(並木病院1階) 天白区荒池2-1101 TEL︓052-800-0874 FAX︓052-800-0875

(6)

在宅医療・介護連携⽀援センター 設置スケジュール

平成27年度設置

支援センター(中核)

平成27年度設置

支援センター

平成28年度設置

支援センター

職員について

専門知識を有する相談員が対応

いたします。

中核的連携⽀援センター︓3名

通常の⽀援センター︓2名

(7)

名古屋市医師会 在宅医療・介護⽀援システム

在宅療養に関する相談窓⼝

在宅療養を始めたい場合や、⾃宅での療養⽣活な

どに関する各種相談について、専門知識を有する

相談員が対応します。

地域の医療・介護資源の把握

地域の医療・介護資源の把握

住⺠への普及啓発

講演会を開催し、市⺠の皆様に在宅医療・介護に

関する情報の普及啓発を図ります。

医療・介護関係者への研修

医師や看護師、ケアマネジャーや介護事業者等の

多職種向けの研修会を開催し、医療と介護の顔の

⾒える関係づくりを進めます。

在宅医療・介護連携⽀援センター 主な役割

切れ目のない在宅医療・介護連携体制の構築⽀援

情報共有ツールの活用支援・普及促進

後方支援病院等との連絡・調整支援

退院時の連絡・調整支援

(8)

在宅医療・介護連携を⽀える仕組み

名古屋市医師会 在宅医療・介護⽀援システム

通院治療が困難になり、在宅医療を始める場合や、

⼊院治療から在宅療養へ移⾏する場合に、かかりつ

け医等からの相談に基づき、在宅療養に向けた検査

在宅療養への移⾏サポート

(在宅アセスメントシステム)

情報共有ツールの活⽤により、医療や介護の多職種

間で在宅療養者の情報を共有し、安⼼できる在宅療

養をサポートします。

在宅療養者情報のスムーズな共有

(情報共有システム)

在宅療養に関する夜間・休⽇の相談窓⼝の運営を⾏

います。在宅医療・介護連携⽀援センター閉館時の

夜間・休⽇に不安やお悩みの場合には、コンタクト

夜間・休日相談窓口によるサポート

(コンタクトセンター)

切れ目のない在宅医療を提供できるよう、医療や介

護の多職種間の相互連携・情報共有を強化し、急変

時にも対応できる在宅療養サポート体制を構築しま

す。

多職種間の連携サポート

(相互サポートシステム)

在宅医療・介護の安⼼・安全・均てん化

新規在宅医の参⼊促進

在宅医療・介護に携わる多職種の負担軽減

(9)

相互サポートシステム

主治医を中⼼とした多職種連携体制の構築を⽀援し、安定した在宅医療提供体制を構築

する

(10)

1.相互連携体制の構築

以下の依頼に対して、⽀援センターが情報提供を⾏う。

■在宅医が多職種との連携を希望する場合

■在宅医が他の在宅医との連携を希望する場合

■在宅医が後⽅⽀援病院との連携を希望する場合

■ケアマネ等から在宅医の紹介依頼があった場合

2.後方支援病院との連携体制構築(急変時対応)

■連携グループにて対応困難な場合、支援センターを通じて、

後⽅⽀援病院への受け⼊れ調整を⾏う。

※原則として、在宅医を中⼼とした連携グループでの対応を前提とする。

概要

相互サポートシステム

(11)

はち丸ネットワーク

医療、介護、福祉関係者間の連携を図り、在宅療養者に安定した在宅療養サービスを提

供するため、多職種によるICTツールを利⽤した情報共有体制の構築を⽀援する。

(12)

ICTツールによる情報共有体制の構築支援

■在宅療養者を中⼼とした連携グループによる情報共有体制の

一環として、ICTツールによる情報共有を促進する。

(ICTツール=コミュニケーションツール)

■パソコンやスマートフォン、タブレット端末から情報共有システム

にアクセスし、いつでもどこでもリアルタイムに在宅療養者の状

況(バイタルサイン・病状)や生活情報(衛生環境・食生活等)を

把握できるため、連携グループ内にて緊密な連携を図ることが可

能となる。

■ICTツールにおいて、連携グループ間の意⾒交換により、即時に

会議等の開催が困難な場合でもシステム内において共通認識に

基づき、安定したサービスの提供が可能となる。

(カンファレンス開催に伴う日程調整等も可能)

概要

はち丸ネットワーク

(13)
(14)

在宅アセスメントシステム

在宅療養へ移⾏するにあたり、課題の抽出・明確化を図るため、退院時に病態及び在宅

療養環境(介護状況等)に対するアセスメントを実施し、安⼼・安全な在宅療養への移

⾏を⽀援する。

(15)

在宅療養への移⾏⽀援

■通院治療が困難となり、在宅療養へ移⾏する場合

■在宅療養者の病態やADLに変化があり、在宅療養の継続が一時的に

困難となった場合

■⼊院治療から在宅療養へ移⾏する場合

医療アセスメント

病態から想定されるリスクを抽出し、在宅医療提供の準備を⾏う。

(アセスメント例︓運動機能、栄養状態、摂⾷・嚥下・⼝腔ケア・褥瘡・

認知症(物忘れ))

介護・予防アセスメント

療養者の要⽀援、要介護状況、また、在宅療養における家族の介護への

理解・協⼒の有無を確認し、必要なサービスを検討する。

概要

在宅アセスメントシステム

(16)

コンタクトセンター

主治医を中⼼とした多職種連携体制の構築を⽀援し、安定した在宅医療提供体制を構築

する

(17)

1.ファーストコールとしての利⽤

■在宅医療導⼊時における、夜間問い合わせの不安を払拭するため、

在宅療養者からのファーストコールをコンタクトセンターにて対応し、

問い合わせ内容を整理したうえで在宅医等へ連絡する。

2.セカンドコール以降としての利⽤

■既に在宅医療を導⼊している場合、現在、構築されている連絡方法を

維持しつつ、全ての連絡先に繋がらなかった場合の最終連絡先

(繋がる安心)として設定していただく。

※健康相談等の

緊急性が低い場合

は、翌⽇以降、情報共有システムを利⽤

して在宅医へ報告し、往診が必要とされるような

緊急性が高い場合

は、事

前に設定した連絡先(優先順)へ連絡する。

※医療⾏為(スタンディングオーダーによる服薬指導等)は不可。

概要

コンタクトセンター

(18)

はち丸ネットワーク 介護事業所向けアンケート 集計報告書

アンケート主催:一般社団法人名古屋市医師会、名古屋市介護サービス事業者連絡研究会(名介研) ア ン ケ ー ト 発 送 先:名古屋市内介護事業所 集 計 時 期:平成 28 年 12 月 1 日~12 月 16 日 回 収 率:30.9%(1,282 件/4,137 件) 【区別回答数】 千種区 東区 北区 西区 中村区 中区 昭和区 瑞穂区 67 41 94 75 72 57 56 75 熱田区 中川区 港区 南区 守山区 緑区 名東区 天白区 無回答 63 108 61 88 101 111 93 88 7 【サービス種類別回答数】(但し、複数回答であるため総数は回収数と異なる) 居宅介護支援 359 介護老人保健施設 31 訪問介護・予防専門型訪問 222 介護療養型医療施設 4 訪問入浴 11 特定施設入居者生活介護 35 訪問看護 114 認知症対応型共同生活介護 48 通所介護・予防専門型通所 246 小規模多機能型居宅介護 27 通所リハビリテーション 54 生活支援型訪問サービス 20 短期入所生活介護 40 運動型通所サービス 53 短期入所療養介護 28 ミニデイ型通所サービス 19 福祉用具貸与 59 その他 14 介護老人福祉施設 43

(19)

問1.現在のはち丸ネットワークの利用状況をお教えください。(単一選択) 1.既に利用している。 ⇒ 67 件( 5.2%) 2.登録はしているが、利用していない。 ⇒ 129 件(10.1%) 3.知ってはいるが、登録していない。 ⇒ 575 件(44.9%) 4.知らない。 ⇒ 510 件(39.8%) (無回答:1 件) ・問 1 にて『既に利用されている方』と答えた方への質問 問2.利用していて便利だと感じる機能をお教えください。(複数選択可) 1.文書投稿(SOAP による書き込みを含む) ⇒ 37 件(31.9%) 2.バイタル ⇒ 18 件(15.5%) 3.スケジュール ⇒ 3 件( 2.6%) 4.在宅医療・介護連携サマリ ⇒ 25 件(21.6%) 5.メッセージ ⇒ 19 件(16.4%) 6.その他( ) ⇒ 7 件( 6.0%) 7.便利だと感じる機能はない。 ⇒ 7 件( 6.0%) 《その他の内容》 写真が添付できる 他サービス時の様子が分かる 往診してくださる専門科の Dr の紹介やレスパイト入院についての情報提供を頂ける 問3.今後、どのような機能の追加を希望されますか(自由記入) 二重入力の解消がされればかなり楽になるため希望します。(同様の回答複数あり) 機能的な面においては特に問題はないが、内容の入力や確認するまでにいくつかのステップを 踏まなくてはならず、スピーディに出来ないのが難点である(同様の回答複数あり) 訪問看護の指示書を、急な時などに発行してもらえるシステムがあると良い。 文書を投稿、メッセージ等を受けたとき通知があると助かります。医師がメッセージ等をみる事が 出来なくなり、現在使用していません。こちらから送付しても Dr からデータ、診療内容など情報 がこない。 はち丸ネットワークにおける Forticlient での電子カルテでの操作機のし易さの改善。 簡単な登録方法。 機能というより、登録している関係者が「週に 1 回、10 日に 1 回は見ましょう」とか取り決めできる と良い。既読表示があってもいい。

(20)

・問 1 にて『登録はしているが、利用していない方』と答えた方への質問 問4.利用していない理由をお教えください。(複数選択可) 1.連携する患者がいない。 ⇒ 69 件(42.3%) 2.連携医師がはち丸ネットワークを利用していない。 ⇒ 34 件(20.9%) 3.パソコン等の利用に不慣れだから。 ⇒ 14 件( 8.6%) 4.使いづらいから。(理由: ) ⇒ 13 件( 8.0%) 5.その他( ) ⇒ 33 件(20.2%) 《4.使いづらい理由》 会社に戻らないと利用できない、個人持ちタブレットは使用したくない。 タブレットを使用してカルテ入力しているため、重複した作業となる。 患者家族の了承が必要。入力がカルテと 2 度手間。実施の際、モバイル機器が必要。 御家族様の協力や理解を得ることが必要。現場のスタッフが使いこなせない。記録と二度手間と なり面倒だという話を聞き、積極的になれない。 ネットワークログインに問題が多い為。(事業所側の問題かと思われる) うまく繋がらない。 操作マニュアルがどこにあるか分からない。 事務所に戻ってからの入力になり、タイムリーではないため。 使い始めるまでに時間がかかる。ワンクリックで入れない。 《5.その他の内容》 主治医からの連携要望がきていない。(同様の回答複数あり) 主治医が登録されていることは知っているが利用をお互い働きかけていない。 法人本部からの指示。 利用しようと思うがタイミングがない。 ネットワーク環境が整っていない。他サービス事業所が登録していない。 容量が重くなってパソコンが動かなくなったから。 パソコンが古くはち丸ネットワークの立ち上げができない。パソコンを新しくするかを検討中。 本部人事課が取り扱いしている。 職員への周知と運用方法が確立できていない。 はじめに登録して以来、存在を忘れていた。 会社のセキュリティの問題のため。 パソコンに向かう時間が確保出来ない。連携医師も少なく、医師からの情報入力や返信がないと 聞くから。 自分からアクション起こすのかわからない。医師が最初の情報を入れていないので。 癌末期の利用者さんが多く、ほかに手が回らないです。

(21)

・問 1 にて『知ってはいるが、登録していない』と答えた方への質問 問5.登録していない理由をお教えください。(複数選択可) 1.登録方法がわからない。 ⇒ 136 件(20.3%) 2.連携する患者がいない。 ⇒ 226 件(34.3%) 3.連携医師がはち丸ネットワークを利用していない。 ⇒ 89 件(13.1%) 4.ネットワーク環境等による法人、事業所の方針。 ⇒ 77 件(11.7%) 5.別のネットワークを利用している。( ) ⇒ 8 件( 1.2%) 6.その他( ) ⇒ 127 件(19.5%) 《5.別のネットワーク名》 カナミックネットワーク メディカルケアステーション 豊明いきいき笑顔ネットワーク(電子@連絡帳) 北名古屋レインボーネット(電子@連絡帳) 《6.その他の内容》 【同様の回答を下記にまとめる】 現状で問題がなく、必要性を感じない ⇒ 16 件 業務が多忙で時間がない(手間がかかる) ⇒ 9 件 メリットを感じない ⇒ 5 件 はち丸ネットワークについて詳しく知らない ⇒ 10 件 運用・活用方法が分からない ⇒ 4 件 登録の機会がない ⇒ 3 件 登録予定 ⇒ 16 件 検討中 ⇒ 7 件 【上記以外の内容】 特養は対象者が出にくいこと。ショートは居宅支援事業所を経由せずに何かすることがない為です。 登録しなくてもなんとかできている。(FAX など利用) パソコン等の利用に不慣れで他の業務に忙しくしている為、ゆっくり向き合う時間がとれてないのが 現状。 併設している医療機関が登録している。インターネット自体有効活用できていない。 ネットワークを利用されている医師がまだ少ない為。 柔整師は除外されると聞いている。 通所介護はネットワークに入れないと認識している。ネットワークの絵の中にも入っていない。 カナミックの事もあり、しばらく様子をみたいと考えております。 料金が安いのかわからない。各医療機関の方々も利用されてないと導入のメリットがあまり考えにく い。 すでに登録を医師がしていると知らず。これから主治医に必要性のある患者様を確認し登録を検討 していきます。 担当ケアマネが PC 苦手。 連携医師、すべての事業所が登録し活用すれば便利かと思うが、今のところ現状の FAX や TEL で 何とかなっているので様子を見ている。

(22)

・問 1 にて『知らない』と答えた方への質問 1.利用する。 ⇒ 58 件(11.7%) 2.利用しない ⇒ 43 件( 8.7%) 3.検討する。 ⇒ 393 件(79.6%) 問6.現在、一般社団法人名古屋市医師会では、医療・介護連携の一環として、インターネットを活 用して療養者の情報を共有する ICT システム(通称:はち丸ネットワーク)を運用しております が、今後、利用してみたいと思いますか。(別添参照)

(23)

在宅医療・福祉(介護)統合ネットワークシステム「電子@連絡帳」

(24)
(25)

名古屋大学が開発した多職種連携を支える情報共有基盤システム

医療・介護サービスの提供体

制の改革の必要性

① 医療との連携強化

② 介護サービスの充実強化

③ 予防の推進

④ ⾒守り、配⾷、買い物など

多様な生活支援サービスの確

保や権利擁護など

⑤ 高齢期になっても住み続け

ることのできるバリアフリー

の高齢者住まいの整備

多職種連携が必須

(26)

クラウドサービスを利⽤して多職種間で簡単迅速に情報共有

インターネットに接続された、パソ

コン、スマートフォン、タブレット

(27)

電子@連絡帳の基本機能① 操作が簡単でわかりやすい

⾒るだけで、簡単に情報共有。

基本的な使い方は、自分が担当している患者、プ ロジェクト等をただ⾒るだけ。 ⽀援チームの発⾔や資料など、まとめて⾒る事が 出来ます。 ⽀援チームの記事や資料は、時系列で分かりやす く表⽰。患者のケア状況についても、前後の流れ が把握しやすくなっています。 支援チームの医師や看護師、薬剤師、ケアマネー ジャー等の⽀援チーム間で⾏われているやり取り が一目でわかります。 パソコン(Windows, Mac)、スマフォ・タブレット

時系列だから分かりやすい。

他のメンバーのやり取りもわかる。

使い慣れている機器で利⽤できる。

好きなときに、好きな場所で。

連絡したい事や共有したい資料がある場合には、 その場で伝言メモを残す感覚で書き込んでくださ い。他のメンバーが都合の良いときにすぐ確認で きます。 診療情報や申送り、FAXなど支援チーム間で共有 したい資料は、写真にとって登録するだけでOKで す。メールを送る手軽さで共有できます。 あなたの記事は、⽀援チームのメンバーだけが⾒ れます。支援チームメンバー以外はサービス提供 者であっても⾒る事ができません。 特別便を利⽤すればメンバー内の特定の⼈だけと のやりとりもできます。

メール感覚で資料を登録。

メンバーしか⾒ないから安⼼。

介護事業に必要な主治医意⾒書、訪問看護指⽰書

項目を選ぶだけで様式ができる。

患者 プロジェクト その他 【情報カテゴリー】 【追加機能】 個人情報取り扱 い可能 例︓主治医探し 施設・参加者間 情報共有

(28)

「医療画像」の共有 連絡ノートの共有したいページを写真に撮 ってアップすれば、いちいち連絡ノートを ⾒に⾏く⼿間も省けます。

ノート代わりにも。

「連絡ノート」の共有 患者の患部写真を登録して共有したり、写 真にコメントを付けたりする事もできます 。

患者の症状も。

「写真」の共有 届いたFAXをその都度登録する習慣にして おけば、FAXがたまることもありません。

たまったFAXも。

「FAX」画像の共有

共有したい画像も。

医師や看護師、ケアマネなど複数が関わる 文書なども手軽に登録できます。 Excelやワードをそのまま添付できるので、 ペーパーレス化が図れます。

報告書や必要書類も。

「文書ファイル」の共有

電子署名で紙いらず。

添付ファイルを原本として共有

電子@連絡帳の基本機能②ほとんどのファイルを添付できる

(29)
(30)
(31)
(32)
(33)

はち丸ネットワーク管理体制イメージ

管理者

名古屋⼤学医学部附属病院先端医療・臨床研究⽀援センター

CTC︓電⼦@連絡帳構築・基盤管理など

サービス運用者

一般社団法人名古屋市医師会

はち丸ネットワークを運用する責任者

各区管理者

名古屋市医師会 在宅医療・介護連携⽀援センター

登録・承認・一次窓口

施設管理者

はち丸ネットワークに参加する施設

(クリニック、介護事業所、福祉施設など)の代表者、責任者

利⽤者(通常)

(34)

はち丸ネットワーク登録施設一覧 施設属性 千種区 東区 北区 ⻄区 中村区 中区 昭和区 瑞穂区 熱田区 中川区 港区 南区 守山区 緑区 名東区 天白区 ⻑久⼿市 日進市 クリニック 12 12 8 12 5 4 10 20 4 9 3 7 3 6 14 8 1 138 件 病院 2 1 2 3 3 2 2 2 4 2 7 2 1 2 1 36 件 ⻭科 2 1 4 3 3 1 2 3 2 21 件 口腔ケア 0 件 薬局 8 12 1 9 1 5 5 8 3 17 4 7 1 1 9 4 95 件 訪問看護 6 4 4 5 5 5 8 12 3 11 5 5 4 4 9 6 96 件 居宅介護⽀援 5 5 4 9 8 9 6 15 2 11 3 7 3 11 11 6 1 116 件 訪問リハビリテーション 0 件 障がい者⽀援 1 1 件 地域包括⽀援 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 15 件 その他 4 5 2 4 4 5 9 7 1 10 7 12 3 5 9 5 92 件 合計 38 41 20 43 27 35 44 69 16 65 26 47 17 32 56 32 1 1 610 件 合計 2017/2/20

(35)

はち丸ネットワーク利⽤者一覧 属性 千種区 東区 北区 ⻄区 中村区 中区 昭和区 瑞穂区 熱田区 中川区 港区 南区 守山区 緑区 名東区 天白区 医師 14 14 8 15 9 9 22 25 9 13 8 16 6 16 16 10 210 名 病院⻑ 2 1 3 名 ⻭科医師 2 1 4 3 3 1 4 3 2 23 名 看護師 19 17 22 19 25 11 35 18 11 22 8 35 5 6 31 11 295 名 准看護師 1 1 2 名 臨床検査技師 1 1 名 診療放射線技師 1 1 名 薬剤師 8 14 1 11 1 7 4 9 4 16 4 10 1 1 10 4 105 名 理学療法⼠ 2 1 1 13 9 1 1 1 1 5 35 名 ⾔語療法⼠ 1 3 1 1 6 名 作業療法⼠ 1 3 1 1 6 名 メディカルソーシャルワーカー 2 1 2 2 8 1 1 17 名 管理栄養⼠ 1 3 1 5 名 ⻭科衛⽣⼠ 2 2 名 介護⽀援専門員 16 8 4 8 12 11 18 27 4 15 6 15 5 8 11 9 177 名 その他の医療従事者 6 3 3 2 3 2 3 1 1 5 5 1 35 名 医療情報技師 1 4 1 6 名 社会福祉⼠ 3 1 1 1 1 9 1 1 18 名 介護福祉⼠ 2 4 1 3 2 3 3 1 2 5 5 1 32 名 ヘルパー 1 1 1 1 4 名 介護保険施設管理者 2 2 1 2 1 8 名 介護職員 3 1 3 7 名 ⽣活相談員 3 3 名 保健師 1 1 2 名 その他の福祉関係者 1 1 6 3 5 1 3 2 1 1 24 名 合計 2017/2/20

(36)

はち丸ネットワーク利⽤者一覧 属性 千種区 東区 北区 ⻄区 中村区 中区 昭和区 瑞穂区 熱田区 中川区 港区 南区 守山区 緑区 名東区 天白区 合計 2017/2/20 訪問系サービス事業者 1 1 1 1 1 5 名 訪問入浴介護 1 1 1 3 名 主任ケアマネジャー 2 2 1 1 3 2 1 2 1 3 1 1 20 名 保険薬局の管理責任者 1 1 名 その他の保健医療福祉機関の管理責任者 1 2 1 2 1 1 1 9 名 訪問系サービス事業所 1 1 名 合計 75 71 37 62 87 57 117 93 29 100 39 114 21 48 97 42 1,089 名

(37)

はち丸ネットワーク患者一覧 性別 千種区 東区 北区 ⻄区 中村区 中区 昭和区 瑞穂区 熱田区 中川区 港区 南区 守山区 緑区 名東区 天白区 男性 1 3 1 1 6 名 ⼥性 1 1 名 男性 1 1 1 3 2 8 名 ⼥性 1 1 1 1 2 4 1 11 名 男性 2 2 1 2 1 8 名 ⼥性 1 2 2 5 名 男性 1 1 1 4 3 1 11 名 ⼥性 1 1 1 3 6 名 男性 4 2 1 1 1 2 2 5 4 2 1 25 名 ⼥性 2 1 3 2 1 3 1 13 名 男性 2 2 1 1 1 14 11 3 35 名 ⼥性 3 2 1 2 1 2 4 5 1 1 22 名 男性 2 2 2 4 2 4 1 2 1 5 1 8 3 5 42 名 ⼥性 4 1 3 1 1 2 7 2 5 20 10 1 3 60 名 男性 4 4 1 2 2 3 4 2 12 7 3 5 49 名 ⼥性 3 7 1 2 5 2 2 6 1 1 3 16 18 3 6 76 名 男性 2 1 1 1 1 1 2 5 4 1 6 1 26 名 ⼥性 2 3 1 1 2 3 1 7 4 8 2 11 15 5 1 66 名 男性 2 2 2 1 1 8 名 ⼥性 2 2 3 2 6 4 4 2 9 10 3 2 49 名 男性 8 13 6 5 13 6 3 12 5 16 7 50 2 45 10 17 218 名 合計 合計 歳未満 40 2017/2/20 歳 年齢 歳 歳 歳 40〜59 歳 歳以上 70〜74 65〜69 60〜64 歳 歳 歳 95 90〜94 85〜89 80〜84 75〜79

(38)

はち丸ネットワーク

デモンストレーション⽤症例設定



名古屋 花子



⼥性



1932年3月1日(昭和7年)

85歳



要介護2



慢性関節リウマチ



日常⽣活⾃⽴度︓A2

療養者情報

療養者情報



かかりつけ医



訪問看護



居宅介護⽀援

事業所



訪問介護



デイサービス

関係職種

関係職種

(39)

2月12日 訪問介護

2月13日 デイサービス

2月14日 ケアマネジャーモニタリング訪問

サービス提供内容

サービス提供内容

<本日のデモンストレーション>

サービス提供毎に「はち丸ネットワーク」に情報を書き込む

(40)

2月12日 訪問介護

10時〜11時までの1時間、買い物と調理を実施。

今日は顔色もよく、口内炎や関節痛の訴えもありま

せんでした。明日はデイサービスがあるため、買い

物と調理を実施した後にデイサービスの準備をしま

した。

(41)

2月13日 デイサービス

体温 36.6℃ 血圧 144/78 (30分後)128/76 脈拍90

本日デイサービスがありました。本日はみんなで童謡をうた

い、それに合わせて体を動かしましたが、歌のみ参加されま

した。昼⾷は半量摂取され、おいしいと喜ばれていました。

⾞いす等に乗る際、痛みを訴えられますが、乗った後はあり

ません。入浴介助後は持参のゲンタシンクリームを塗りまし

た。かさぶたが出来てきています。

(42)

2月14日 ケアマネモニタリング訪問

本日訪問しました。

ご本人様と面談し、各種サービスに対して満足されているようです。

夜痛み⽌めを変更して少し眠れるようになったと言われていました。

夫の事が心配であるが、体が思うように動かないので⾯会にも⾏けな

いと言われていました。市外に住む息子様が月1回来られるのでその

時に連れて⾏ってもらうといわれていました。息⼦様の⾞が普通の乗

⽤⾞ですが⼤丈夫でしょうか︖

参照

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