特 項
評価実施機関名
福島県白河市長
[ 成 様式 ]
特
個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書名
11
予防接種
関
務
基礎項目評価書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
白河市
予防接種
関
務
特
個人情報ファイ
取扱い
あた
特
個人情報ファイ
取扱い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
影響
及ぼ
いこ
認識
特
個人情報
漏えいそ
他
態
発生させ
スク
軽減させ
た
適切
措置
講
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
取
組
い
こ
宣言
公表日
関連情報
特 個人情報ファイ 取 扱う 務
務 名称 予防接種 関 務
システム 名称
健康管理システム
団体内統合 名システム
中間サ バ
白河市 予防接種法及び行政手続 け 特 個人 識 た 番号 利用等 関 法
番号法 いう 規 従い 特 個人情報 務 取 扱う
接種実績及び予診票 集計 務
委 料支払 務
接種費償還払い 務
副反応 故報告 務
健康被害給付費支給 務
務 概要
特 個人情報ファイ 名
) 実施 予防接種関係ファイ
予防接種依頼関係ファイ 予防接種健康被害関係ファイ
個人番号 利用
情報提供ネットワ クシステム 情報連携
法 根拠
行政手続 け 特 個人 識 た 番号 利用等 関 法 番号法
成 日法 第 号
第 条第 項
表第一 項
実施 無
＜選択肢＞
) 未 実施
[ ]
法 根拠
番号法第 条第 号及び 表第
情報照会 項 項 項 項
成 日 時点
取扱者数
い 時点 計数
人未満 [
い値 断結果
い値
断結果
基礎項目評価
実施
義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
重大 故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人
情報 関 重大 故 発生 た
[ 発生
) 発生 ) 発生あ
] ＜選択肢＞
課長 飛知和 利彦
部署
所属長
) 万人
) 人 ) 人未満
] ]
人 万人未満
特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
他 評価実施機関
評価実施機関 け 担当部署
保健福祉部 健康増進課
評価対象 務 対象人数 何人
い値
断項目
[
対象人数
) 万人 万人未満
郵便番号
白河市役所保健福祉部健康増進課予防管理係
住所 福島県白河市北中川原 番地
電話 ファクス
E a @c a awa a
特 個人情報ファイ 取扱い 関 問合せ
連絡先
郵便番号
白河市役所保健福祉部健康増進課予防管理係
住所 福島県白河市北中川原 番地
電話 ファクス
E a @c a awa a
特 個人情報ファイ 取扱者数 人
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) 人 万人未満
) 万人 万人未満
成 日 ‐ ‐ 所属長 課長 村越 美穂子 課長 飛知和 利彦
変更箇所
変更日 項目 変更前 載 変更 載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日 ‐ ‐ 法 根拠
番号法第 条第 号及び 表第
情報照会 項 項 項
番号法第 条第 号及び 表第
