様式第十七（第六十三条第一項関係）
汚染土壌の区域外搬出変更届出書
年 月 日
岡山市長 殿
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第16条第１項の規定による届出に係る事項について、その変更をするので、同 条第２項により、次のとおり届け出ます。
変更しようとする事項
変更の内容
変更前
変更後
変更の理由
内容に変更がないため、添付 を省略する書類又は図面
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
汚染土壌の区域外搬出変更届出書（様式第十七） 土壌汚染対策法に基づく届出様式について｜岡山市｜電子サービス｜書式・申請書
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