胃静脈瘤をきたした慢性膵炎の1例

(1)

（甕鷹講66第繍52肇請）

〔症例検討会〕

胃静脈瘤をきたした慢性膵炎の1例

日時場所

（発言者）

司会消化器内科

〃

文責

昭和51年6月25日（金）

東京女子医科大学本部講堂

〃

〃消化器外科〃

〃

〃消化器内科

竹内

森田田中三千雄土岐文武

秋本伸

武藤晴臣正教授真子助手

〃

羽生富士夫教授鈴木博孝助教授神津忠彦助教授

森田真子（発言順）

（受付昭和52年4月9日）

竹内：慢性膵炎は，最近非常に多くなってまいりました．と言いますのは，診断学の進歩のために今まで他の病気として片づけられていたものが，慢性膵炎であるということがわかってきたということも一つの理由でありまずけれども，実際に頻度も多くなっている可能性もあります．その実際は分らないのですが，膵癌になりますと，これははっきりした数字が出ています．例えば，東北大学におられました瀬木先生の統計によりますと，20 年前の1年間と最近の1年間を比べますと，訂正死亡率が5倍増えているということが知られておりますし，慢性膵炎についても，恐らくはそういうことが次第に出るかと思います．はっきりとした慢性膵炎というと，一つは膵石症という状態でありまして，レントゲン撮影をすれぽ，比較的簡単にわかる病気です．膵石症はこの数年

間に激増しています．それですから，膵石を伴わない慢性膵炎も増えていることも言えます．次第に増えてくると，その虚像もいろいろな面が知られてきています．今回出していただく症例は，慢性膵炎が原因であって，胃の静脈瘤をきたしたという症例です．それでは受持ちの森田先生に説明していただきます．

森田：患者は34歳の男性です（表1）．主訴は腹痛で，

家族歴では特記すべきことはありません．既往歴では13 歳の時に虫垂切除術を受けました．飲酒歴は，10年以上の大酒家で，24歳頃より連日ビール1ダース，ウイスキーを112ボトルぐらい飲んでいました．喫煙はいたしません．

現病歴では，昭和44年頃（27歳頃）より飲酒後に左の季肋部から背部にかけてのじわじわした痛みが出現し，

Clinico Pathological Con飾re皿ce（106）8 varice8．

Aca8e of chro㎡c panceratiti8 accompaning 8tomach

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表1 症例のあらまし患者：34歳男性

主訴：腹痛

家族歴：特記すべきことなし既往歴：13歳虫垂切除術

嗜好；大酒家（24歳頃より連日ビール1ダース，ウイスキー 1／2ボトルを飲酒）喫煙一

転病歴：27歳頃より飲酒後の腹痛発作を反復し，昭和45年（28 歳）消化器病センター初診．諸検査の結果，｛胃性再発性膵炎と診断された．昭和49年，第1回目入院．昭和50年第2回目入院．昭和51年2月，第3回目入院，経過良好にて退院したが，5日目より腹痛出現，3月16日に再入院した

現症：身長179cm，体重60㎏，貧血一，黄疽＋．浮腫一，クモ状血管腫一，静脈怒張一，脈拍数80／min，整，血圧110／

70，体温38，4℃，心肺ともに異常なし，肺肝境界第6 肋間，腹部は肝脾ともに触れないが，心窩部に圧痛があり，勝上部に手掌大の軟かい腫瘤を触れた．腹水一，神経学的異常一

検査成績：げ且沈45mrヅh，72 m職／2 h，血算RBC502×10：Hb l5．99／dl， Ht 46％， WBC13100， CRP5＋，血清生化学T−p7．4， MG10， TTTO，4，．ZST2．7， G OT12， LDH177， Al−p7．8， LAP151，Ch−E O．96、r−GTP32， Amylase 214， T・cho乳2Q2，

BUN14， Creat 1．1， U−A6．9， Na 139， K 3，7，

C199， Ca 4．8， P 2，6， Mg 1．7、 Glu 1（π，

OGTT：糖尿病型，検尿：正常， ECG：正常腹部単純X・P：正常

消化器系検査：（第3回目入院時），便潜血一，便脂肪染色＋，13且1−

Triolein 2．0％，上部消化管検査：正常，注腸造影：

正常，胆のう造影：正常，低緊張性十二捲腸造影：正常，PS test，アミラーゼ排出量と最高重炭酸乱丁の低下，血清酵素誘発テスト：陰性，EPCG：慢性膵炎

その俵も年に2〜3回ぐらい，油物を摂取した時などに同様の痛みが出現し，絶食することで痛みの転減をはかっていました．昭和49年4月，32歳の時に再度痛みが出現したため，消化器病センターに第1回日の入院をいたしました．第1回入院時の現病歴では，身長179cm，体

・貢62kg，心窩部に圧痛のある他は理学的に特記すべき所見はありませんでした．また，検査成績では貧血はなく，自血［球数の増多もなく，血液生化学検査では，血清アミラーゼが1．860SRUと高値を示す以外は異常はあ

りませんでした．また，腹部の単純x線写真でも膵の石灰化はみられませんでした．

竹内：これまで何かご質問はございませんか．それでは消化器系の検査を説明していただきましよう．

森田：消化器系の検査では，便のスダン皿染色が陽性，BLI一トリオレイン便中排泄率は2．1％と正常で，上部消化管検査，注腸検査，経口胆のう造影，低緊張性十二指腸造影は正常でした．P−Sテストでは，採取量が

1．5mglkgと低下している他はアミラーゼ排泄量，最高重炭酸塩濃度は正常でした．また，血清酵素誘発テストは陰性でした．同時に施行した細胞診では検体不良のため結果は出ておりません．後に述べられると思いますが，EPCG逆行性膵胆管造影では膵管は拡張蛇行し，尾部に透亮像が見られ，砥石の存在が疑われました．

竹内：のちほど，特殊検査については説明があると思いますが，経過について説明して下さい．

森田：第1回目の入院，精検の結果，慢性再発性膵炎と診断されました．臨床経過図の（図1）．中央の部分に相当します．

患者は昭和44年頃より症状が出現し，昭和45年8月

（28歳）に消化器センターを初診しており，第1回目入院までに約3年間あり，この間，波線で示した痛みの発作は3〜4ヵ月に1度位の割でおこっていました．第一回入院以後も痛みのない時には以前と同様のペースでアルコールの摂取を続け，疹痛発作と血清アミラーゼの上昇がみられ，第2回，第3回の入院をくり返していま

す．

昭和51年2月，第3回目入院時に，第2回目のEPCG

を施行し，2日後に経過良好にて退院しましたが，EPCG 施行5日目より左季肋部から背部にかけての激痛が出現

し，3月10日に第4回目の入院をしました．

竹内＝このように頻回にわたる癒痛発作があったこと，その原因は飲酒と考えられます．暴飲暴食した後に強い疹痛発作がおこり，その時の所見では，血清アミラーゼの高値が認められております．このような経過を示す患者さんは，最近は慢性再発性膵炎（chronic relapsing pancreatitis）ではないかという診断がされます．あるいは同じような経過を示す膵臓の病気では再発性急性膵炎

（relapsing acute panoreatitis）という状態があります．

それとの鑑別には，膵機能検査とかEPCG（逆行性膵胆管造影）というのが有力な武器となっています．

森田1第4回目入院時には今までになかった4つの特徴的な所見がありました．まず第一に，心痛の性格が今までの膵炎の反復によるものとは異なり，左の季肋部から背部にかけての激痛であったということ，2番目には膀上部に腫瘤様のものが触れたということ，3番目には血清アミラーゼ値の上昇がみられなかったということ

（214SRU），4番目として発熱とか白血球数台多，血沈の充進，CRP強陽性等と炎症所見が著しかったとい

う4つの点です．

竹内：胃レントゲン撮影で（写真1），胃体上部小心側

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腹痛発作

腹部所見

PS一テスト

皇清アミラーゼ

2000 SRU／d1

1000 体温40

℃ 38

36

M．M． ♂ 34才

八一一＿L＿」＿一論ヒ煎飯■

例「 ◎

＼／

量；二，置顧

瞭

←血清アミラーゼ

臨睡

騨

斜…

＼／

←血清アミラーゼ

納

弊

騨尾側切除術：

5

●70．8 71

初診

74

■

第1圃入院

図1 臨床経過

75 763

■ 一

購2回入院纂3回入園第4回入院

舞

写真1 右の胃レントゲン像は，左の約1ヵ月半後のものであるが，胃体上部中部小蛮にかけて圧迫像と，胃静脈瘤があらわれてきた．

に圧排像がありますね．腫瘤形成をした膵炎ではないか，あるいは膵のう胞ではないか，という事が疑われたわけですね．

森田：右側の胃レントゲン写真ではCardiaにVarix が認められますが，食道にはVarixは認められません．

左側の胃レントゲン写真は，4回目に入院する1ヵ月前

写真2 食道には，静脈瘤は認められない．

にとった右側とほぼ同じ部位の写真ですが，この時は胃体部後壁からの圧排像も，CardiaのVarixもみられておりません．

竹内＝Varixがみられたものですから内視鏡を行なっていますね．食道はVarixはないですね（写真2）．

田中：内視鏡（GIF−DII1）でみますと（写真3），胃体下部から中部にかけての大湾のfoldの太さ，走向は正常です．

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写真3 胃体中部〜下部の大饗のfoldsには異常は認められない．

写真4 胃体上部から胃底部にかけての大騒騒にて静脈瘤がみられる．

竹内：ここにはVarixらしいものはないですね．

田中：次の内視鏡写真（写真4）は，だいぶスコープを上までひき上げているんじゃないこと思います．これは胃体上部からFornix大湾の内視鏡写真です．大綱の foldが所々珠数状に太くなっていますが，色調の変化には乏しく，われわれがよくみる食道静脈瘤の内視鏡像のみが念頭にありますと，直ちにVarixと断定するのがち

ゆうちよされます．

竹内：そうですね．そうすると胃静脈瘤の診断というのは内視鏡的にむずかしい事がありますね．単なる四壁の蛇行，肥厚だと考えられることがあります．

田中：しかし，よくみますと珠数状に太まった部分の中心部は，わずかながら青味を帯びており，またここを鉗子で押してみますと，大へん柔らかな抵抗を感じました，以上の所見は単なる胃炎性の変化のみでは説明困難であることも事実です．

竹内：どうもありがとうございました．内視鏡的には Var三xという診断でよろしいでしょうか．

森田＝はい．胃体部後壁の胃外性の圧排像，それから慢性再発性膵炎のhistoryがあるという事で，一応膵臓に焦点をあてて検査を行ないました．

まず，膵シンチグラフィを行ないました（写真5）．この所見は膵の体部から尾部にかけて75Se・セレノメチオニンのとりこみの減少がみられて局在性の病変が疑われました．

次に膵エコーグラムを施行しました（写真6）．秋本先生，鳥影をお願いいたします．

秋本：上腹部の超音波横断層像です．こちらは肝の三葉です．この辺に左葉がきれています．pancreasが脊椎の上にみられ，正常でもここに出てくるのが普通です．

膵頭部，体部，尾部はこういうふうに出て，抜けてまいります．この像だけから読むのはむずかしいのですが，

ここからこういう範囲で膵体部につながった部分にエコーのぬけとして読むことができます（矢印のところ）．膵

年㎞

餐、。、∫砺二・〜，〆険

写真5 75Seメチオニンによる膵シンチグラム．

膵の体・尾部にかけてとりこみがわるい．

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写真6 上腹部の超音波横断層像

写真7 初診時の膵管像（第1斜位）頭部と体部の境界付近に狭窄がみられ，その尾側は拡張し，径の大小不同，壁の硬化がみられ，分枝も拡張している．

頭部，体部に連続して音響学的にあまり膵と差のない，

あたかもふくらみをもった状態として病変部が捉えられております．cystないしはabscessのような実質でない，少なくとも癌のような硬いものではない組織が膵尾部についているようにみえます．ただここでわかりませんでしたのは，膵臓の組織の中にこの部分とこの部分に比較的つよいエコーがあります．膵臓の中にはこういう像は認めません．しかもわりにととのった形ですので，

悪性腫瘍エコーではございません．何か膵石のようなものがあるかも知れません．ただ普通の石の場合ですと，

ここのエコーの下には音響陰影といいまして，この石で音がはじきかえされて黒いかげとして出てくるのですが，ここではそれがなく，胆石の硬さに比べますと，もっと柔かいものがあるという事になります．ここの2カ所の点についてはエコーグラムからの診断はできませんでした．何か不明の膵内エローがあるという診断をしたと思います．以上です．

竹内：どうもありがとうございました．秋本先生，この場合に膵のcystであるということは言えますか．

秋本：残念ながらこの症例では充分なエコーの像がとれていません．現在では膵の実質とcystとの鑑別のために，エコーのsensitivityを変えまして，膵の中に完全に抜けないで多少の白いエコーの反射が出てくるくらいに感度を上げますと，膵の実質部分であれば，そこは当然同じようにエコーの反射がもどってまいります．ただ cystやabscessでは感度を上げましてもエコーの抜けと

して黒い像がとらえられるものですが，この症例ではやってないので残念ですが断定でぎません．もしもその操作を加えておりますれば，膵実質かcystかの鑑別になると考えております．

竹内：それで膵の腫瘍についての超音波診断というのは，膵自身がtranssonicのために比較的困難であることが多い．そして膵に関しては一番の適応はcystであるということが一般に言われております．

次はEPCGです．土岐先生，照影をお願い致しま

す．

土岐：これは（写真7）第一回目の内視鏡的膵胆管造影像で，正面ではなくほぼ第1斜位です．膵管像では頭部から体部の移行部と思われる部位に強い狭窄があり，

それより尾側が拡張しています．それから主膵管の大小不同や壁の不整が著明で，分枝にも拡張を含め同様の所見がみられます．この写真からは慢性膵炎の膵管像といえると思います．胆管像は十分に造影されてないため，

詳細な読影はできませんが，肝内胆管の拡張はないようです．次の写真お願いします．これは同じ日の完全なる正面像です（写真8）。ちよつと条件が悪くて見にくいと思いますが，矢印のところに狭窄があります．体尾部の主膵管は拡張し，これは分枝ですがはっきりした拡張がみられます．そして，主に尾部の主膵管内にですが，このように透亮像と思われる陰影がみられます．この所見よりすぐ三石とは言えません．protein plugも考えられ

ます．写真9ぽ2回目のEPCG像です．初回に指摘し

た頭体移行部の狭窄はこのように高度です．そこから尾側の拡張は著明です．それから分枝も同様な所見がみられます．この写真からは頭部の方が体尾部に比べ変化が軽度のような感じをうけます．次の写真が3回目の膵管造影で（写真10，11）の上段，中段に示した第1回，第 2回の膵管像に比べて大きな変化は，主膵管が尾部においてここから造影されてないということです．この狭窄の部位，程度はほとんど同じで，その他にはあまり大き

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写真8 矢印のところに膵管の狭窄があり，体尾部の主膵管および分枝が拡張している．

写真9 2回目の膵管造影の所見．頭部の狭窄は矢印で示したところで，そこから尾側の膵管の拡張が著明である．

な変化はないようです．主膵管が尾部で閉塞を示していることが大きな所見といえましよう．申し遅れましたが，第1回目と第2回目の膵管像を比較すると，やはり膵管鍛からの慢性膵炎としての所見は進んでいると思われます．

竹内：一番顕著なのは尾部の膵管が拡張し，2つに分かれていますが，分枝が太くなっているために2つに分かれているように見えているわけですね．

土岐：こちらが分枝です．これがここで途切れています．前の写真をもう一度出していただいて比較するとい

写真10 3回目の膵管造影の所見．前回にくらべると，主膵管の尾部が造影されなくなった．

写真11膵管像の経時的な変化

いと思います．このように尾部までずっと続いています．これはスコープ抜去後の写真ですが（写真10），まだ尾部があると思われる……ここより尾側は造影されてお

りません．

竹内：これからは膵癌との鑑別ができますか．

土岐＝この膵管像だけからは膵癌との鑑別はほとんど不可能です．ただ言えることは，やはりこの先に（尾部），何らかの閉塞をきたすような出来事がおこっているんじゃないかと言うことで，それが悪性変化であるかど

うかということは何とも言えないと思います．ただ慢性

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写真12 腹腔動脈造影，背側膵動脈がやや太く，脾影がやや大きい．

膵炎の変化ははっきりしています．

竹内＝まず，この写真を見れば慢性膵炎といってよろしいと思われますね．正常の膵管は横走する細長い主膵管から樹枝状に分枝が出て，主膵管は頭部では4mmぐらい，体部が3mm，尾部が2mmぐらいの管ですね．

この例のように狭窄と拡張があり分枝も拡張しているということは，すでにこれだけでもって慢性膵炎の診断根拠になるわけです．

次は選択的血管造影でありまずけれども，この所見について武藤先生，ご説明をお願いいたします．

武藤：これは腹腔動脈造影ですが（写真12），これを見て気がつくことは，脾動脈，総肝動脈はほとんど太さに変化がない．脾動脈そのものは細くなっているとか，あるいはstenosisが非常に強いとか，壁の不整があるとか，そういうものは，ほとんど見られないということです．ただ，脾臓が多少大きめであること，それから，ここに背側膵動脈がありますが，これが，多少太い感じがします．もう一本ここから右の方に横走膵動脈というのが出ていますけれど，その枝も，多少太く，特に末梢の方に来て太くなっています．この辺に行きますと，広狭不整の所見がでてきます．この辺の所は左の胃動脈の枝と重なって非常に読みにくいので脾動脈の超選択造影を行ないました（写真13）．そうしますと，横走膵動脈は分岐直陵の部分より末梢の方が太くなっている．この辺に来ますと，血管壁に硬い感じが出て来まして，かなり走行不

写真13 脾動脈の超選択造影．横走膵動脈は，末梢の方が太くなっており，その分枝にも走行の不整がみられる．

整が認められます．また，これより分枝する枝にも同じような所見が見られますが，そういう血管がかなりふえているということですね．もう1本ここに大回動脈というのがありますが，やはり同じようセこ狭くなったり，太くなったりという不整像が見られています．ただ，これが，癌の場合と比較した場合に，それぞれが不整な感じを示しているけれども，1本1本の血管をよく見ますと，曲り方にも柔かさがあります．癌の時みたいに，

非常に硬い感じ，不自然な感じ，というのが見られません．それともう一つ，血管の増生がかなり著明であります．そういうようなことで，まず，慢性膵炎というものを考えるのが，いいんじゃないかと，思われます．もう1本脾動脈から上の方に延びて行く枝が見られますが，この辺にも同じような所見が軽くみられていますので，tumorそのものとしては，だいたいこのくらいの範囲のものじゃないかと思われる．慢性膵炎の，腫瘤状になったものが一番考えられると思います．静脈相をみますと（写真14）ちよつとわかりにくいかもしれませんけれども，この辺に不整な淡い濃染像が出てきていまずけれども，ここに少し濃くうつっているのが，これ脾静脈なんです．脾静脈がちょうど圧排されたような感じで出て来て，その後，太さが，普通の太さになって来ている．この辺にも細い静脈がありますけども，ちよつと細目の感じから太くなっている．この辺になにか，それを

(8)

写真14 静脈相でみられた淡い脾静脈，脾門脇の脾静脈は圧排されて細くなっている．

写真15 脾門脈造影像．脾静脈が造影されにくく，

胃大網静脈，左胃静脈が側副路として発達してい

る．

圧排するような，かなり硬いものがあるんじゃないかと思われます．ただ，先ほども言ったように脾動脈にはほとんど影響がないと言うことで，癌はちよつと考えられない．というようなことになります．もうちよつと時間を追ってみると，今度はここに小雛側の静脈ですね，これに，非常に強い拡張がみられる．それから，これが胃の大磯側の静脈になりまずけれども，この両者が非常に拡張しているという事になります．術前に脾門脈造影を行いました（写真15）．脾臓にいれた造影剤が，胃の静脈をずっと造影いたします．非常に拡張している像がみられます．強いStenosisがありまして，とくにこの辺

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図2 側副路の形成の模式図

。

に圧排像があって，この辺から多少太くなっている．しかし，先ほどの脈の方から比べますと，太くなっています．この辺にも何か，変化が出てぎたんじやないかなあ，ということが，これで想像できます．

もうちよつと時間を置きますと，ここに小町側と大野側から，側副路として，門脈にはいっていく像が明らかに認められています．これは（図2），ある部位に狭窄がおこった場合に側副路というものがどう発達するかを図にしたものですげれども，今の場合，脾静脈が閉塞されたわけです（図2のうち②）。そうしますと，こちらの方の，6番から5番に行く静脈ですね．それからこの1番の経路，これが非常に発達してくるわけです，そのために，この小田例の静脈瘤が胃の内壁の方からも見られたんだと思いますが，こういうところの静脈が非常に発達してくる．ここに1つの閉塞があって，その閉塞は血管像の所見からみると，悪性のものは考えられない，一応腫瘤状の慢性膵炎という診断になります．

竹内：どうもありがとうございました．

今のスライドの経皮門脈撮影というのは，かなり危険があるということで，手術直前にやっているわけですね．手術を前提として行なっているわけです．内科から外科にまわした大きな理由は，Varixがあるということ，それから出血するおそれがある，また，今後の疹痛に対する処置ということから，外科的な適応を考えたわけですが，外科に移った時は疹痛はもうなくなっていま

したか．

森田：3月16日に第4回目の入院をして，約1週間ぐらいで疹痛発作は軽快しています．

(9)

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毎ヅ灘㌶：

、蜘1・欝．．．・

写真16 手術所見として，胃大網静脈の怒張が著明である．

竹内：その時には，発熱があり，感染症状がある．

つまりですね，白血球が増多がありますので，胆道系の感染，ないし膵内のabsce認を考えていたかと思うんですが，それも，手術にふみきる大きな理由であったろ

うと思いますね．それでは，羽生教授，手術所見について，ご説明願えませんでしょうか．

羽生：開腹してみますと，術前既にVarixが指摘されておりますが，胃の大育側のgastroepiploic veinが怒張

しております（写真16）．

膵頭部，十二指腸の外側をみますと，本例の慢性膵炎は，特に体部から尾部にかけて，高度であるという手術前の所見がございましたけれども，実際には，頭部にも急性の炎症の所見があります．十二指腸外側の漿膜下に限局性のedemaが著明です． Bursa omentalisを開いて膵の体部をみますと，膵被膜は，通常の色調および性状と全く異なって，丘brino 5br63な肥厚があります．膵はほぼ全体に硬化しております．明らかに慢性膵炎の状態です．病変は体尾部に高度でありますので，脾臓と共に体尾部切除したわけであります．脾臓を脱転して，尾側から膵を起してきたのですが，膵臓の後側の組織にまで

も搬痕性の変化が高度でした．

慢性膵炎の痛みというものは，単に膵管の内圧が高まるとか，あるいは膵臓そのものの痛みもあると思いますが，こういった激しい膵後側の炎症性病変によっても，

起こるのではないかと私は思っております．いずれにせよ，ひどい膵臓の後側の病変がありました．

切除を終ってみますと，先程の胃大弩側の静脈瘤は跡形もなく消え去ってしまいました．膵尾側切除には当然脾動脈および静脈は結紮切断されますが，本例では脾静

％轍3笛讃，25

》

写真17 切除した膵臓は，全体に硬化し，白色搬痕状になっているのが切断面でみられる．

脈狭窄があったため，副難燃行路ができていたわけでありますが，動脈も結紮切断し，脾臓も摘出してみると，

このように静脈瘤も消失してしまったというわけです．

脾臓はもちろん通常の3倍くらいに大きくなっております．摘出膵臓は全体に硬化し白色搬痕状です．切断面で

（写真17）はっきりとみえまずけれど，静脈は非常に狭小化しております．膵臓の実質はほとんど荒廃した搬痕組織であります．肉眼的にはAbscessとかZysteとかいうものは見られませんでした．

竹内：どうもありがとうございました．そういう事で膵の尾側10cmぐらいを切除して， spleenと一緒に取っているわけですね．その際に門脈圧向進症をきたす疾患として肝硬変も同時に考えなければならない．一見，肉眼的には，手術時には肝臓はそのような所見ではなかったのですが，術中biopsyをしているわけです（写真 18，19）．この所見はどうでしょう．

鈴木＝これは，アザン・マロリー染色ですが，ヘマトキシリン・エオジン染色，その他の銀染色その他で見ま

写真18 肝の組織嫌（アザン・マロリー染色）．幽囚管周囲炎および肝周囲炎（↑印）の像を呈してい

る．

(10)

雛灘灘

鐵窺灘瓢蓋，

難

難耀驚灘雛綴猿籍

写真19 写真18の拡大像，胆管周囲の炎症所見が明らかである．

すと，肝実質にはほとんど変化はございませんで，ここの青く染まっている所が，線維化を起こした所でありますが，主として，こういう血管が在ったり，それから胆管のある周辺に線維化が起こっているという事で，本来門脈圧充進症の時に問題になる肝硬変，あるいは肝の線維化という事は余り関係がないという事，それから肝炎，いわゆる細胞自身に変化が来ている事も，細胞に多少の変性が見られますけど，ほとんどないという所見でございまして，主として細胆管周囲炎と言いますか，そういうような現象だけでございます．

竹内：発熱の原因が，この辺から求まるかもしれません．かなりの発熱と白血球増多があり，抗生物質を投与

していたのですが，その原因があるいはこういった細胆管炎であったのかもしれません．

鈴木：正常と思われる組織を示します．膵実質細胞が密に存在している状態を呈示します．問題症例の膵臓を示します（写真20）．今ご覧頂いたのと明らかに異って，

ほとんどルーペ拡大で，膵実質の炎症はさることながら，膵周囲の線維化が非常に強く認められます，動脈と

写真20 膵組織のループ拡大像．実質は殆ど脱落し，

線維化が著明である．一部の膵管内に層状の沈着物protein plug（↑印）がみられる．

写真21写真20の拡大像．実質細胞は島状に残在し，

周囲は線維でとり囲まれている，膵管内にエオジンで赤く染まる層状の物質がつまっており，膵石の前駆物質であるprotein plug（1印）と考えられる．

静脈の断面が見えます．動脈も中膜あるいは内膜の肥厚があります．静脈も膠原線維その他が増して，静脈炎があるのではないかという事が想定されます．これが標本の膵組織です．ごらんいただいたように先程の組織と違って非常に強い線維化があり，その中にバラバラと膵管あるいは膵実質細胞が非常に少なくなって変性をおこして存在しています，

膵管の拡張した所ではマットなエオジンで赤く染まる物質がつまっています．結石ではないと思いますが，分泌物あるいはリンパ液その他が凝縮した像のようにみうけられました．膵管周囲の濃くみえている所は，すべて細胞浸潤です（写真21）．

竹内3ちよつとよろしいですか．今の写真で膵管の所にたまっているものがございましたね．

鈴木：はい．ここの所です．

竹内：膵石の成因の1つにその前駆物質としてprotein plugが出来ると言われています．ムコプロテインらしいのですけれども，それが膵管の中にたまって，そこに石灰沈着がその後におこるといわれています．この場合 protein plugと言ってよろしいですか．

鈴木3言えると思いますか，ただどういう現象でたまったのかはっきり断言できなかったものですから，分泌物というような表現をしました．

竹内＝特にアルコール飲みの膵石の成因は，まず protein plugが出来て，それにのちに石灰が沈着して懸垂になるというふうにされていますから，この患者さんはアルコール飲みですから，それに相当するのかもしれないですね，どうもありがとうございました．

(11)

羅糠難聴諜

写真22 膵管周囲は，とくに炎症細胞滲潤が黒蟻である．

鈴木：膵実質をみますと，膵実質細胞の萎縮，消失，

線維化があり，小葉構造その他は全部消失してなくなっております．それからこの膵管をみますと，腸上皮様細胞から分泌物が出ている像もみうけられます．膵管のある部分の多少拡大した所の像ですが，膵管の上皮がここにあります．この上皮の中に多核白血球が浸潤しています．部分的に上皮がはくりしている所もあります．上皮がはくりした所から間質の遊走細胞が膵管内に出ている．

この像からは急性炎症，しかしながらほんとうの意味の急性というよりは，むしろ亜急性もしくは亜慢性の状態の炎症籐がつかまりました（写真22），膵管と関係のない実質細胞の中にみられたfoca1な病巣性の膿瘍の中の一部ですが，こういう風にいろいろな浸潤細胞，多形核白血球，その他の浸潤細胞があって，異物巨細胞が出たり，細網細胞の毛細血管などが出現して，ある程度肉芽が成長してきている像がつかまりました．それからこれが先程のマヅドないわゆるPlugの所の壁ですが，こういう所の膵管の上皮も，もうほとんど変性しています．

細胞浸潤は比較的軽度でございますが，膵管周囲の線維化が非常に強いという像です．これが膵尾部で脾臓に近い部分の断面の弱拡大です．私には今，立体的な構築ができないでおりますが，脾臓のカプセルと膵の間にできている間腔の部分です．H−E染色でみますと，これがカプセルの壁です．静脈壁は厚くなっています．間腔壁には弾力線維の増殖があって，この内に肉芽があるという状態です．脾臓はかなり強いうつ血脾の状況を呈しました．ただ今の組織所見を総合いたしますと，いずれにせよ，慢性膵炎に急性膵炎あるいは亜急性膵炎が重積しているという組織像に，脾臓もしくは膵尾部をまきこんだなんらかの形の膿瘍，もしくは出血巣があったか単な

る嚢胞があった．また：炎症像は膵管の中だけでなくて，

膵の実質の中にも点々とみられた．膵石という形をとっておりませんが……いわゆるprotein plugが膵管の中の拡張した部位にみられた．cystないしabscessというものが脾臓と膵臓の間に介在したかもしれないが炎症との因果関係は不明である．というところまでしか判明いたしませんでした．

竹内：どうもありがとうございました．それでこの症例は炎症性腫瘤をつくり，それが脾静脈を圧排してその副行路が発達しまして胃静脈瘤をつくったというふうに考えられるのですが，この七時は若い時から大酒家であって，すでに20代の後半に初発症状があった．32歳の時に本院を受診してはじめて慢性膵炎とされたわけなんですが，ごらんのように膵に非常につよい線維化があり，

炎症症状があり，それにもかかわらず肝臓の方は肝硬変にはなっておりません．このようなことはフランス学派がよく言っていることでありまずけれどもマルセーユ地方というのはchronic pancreatitisが多いので知られていまして，殆どはは膵石症を伴った慢性膵炎です．そこでは大酒家は相当のカロリーの食事をとります．そういう人達は，膵臓をやられ，しかも肝臓の方はほとんどやられておらないということを言っております．わが国では，大体においてアルコールと肝臓の方が注目されていました．このような症例をみますと，アルコールと膵臓ということが浮びあがって来るだろうと考えられます．

ところで，このような門脈圧充進症を伴った慢性膵炎ということは，実はあまり本邦では気づかれていなかったので，われわれの症例を通して，注目されてくるだろうと思います．外科の先生方は手術の際にどうも静脈怒張がみえるというふうにはおっしゃっていたのですけれども，それも慢性膵炎と直接関係あるとはなかなか示してはいただけなかった．すでに諸外国では2〜3の報告がございまして，それについて文献的考察を神津先生にお願い致しましよう．

神津＝この症例のポイントは，門脈圧充進症を示唆する静脈瘤が胃にあるのに食道にないことと，肝にはほとんど問題がなかったことであります．慢性膵炎例にみられたこの特色ある臨床像を少し考察してみたいと思いま

す．

門脈圧軽卒症portal hypertens量on｝よその発生機序により，肝前駆prehepatic，肝内性i庸ahepatic，肝玉性 posthepaticに大別されます．階前性とは門脈や脾静脈など肝に入る前の門脈域に起る閉塞が原因となるものを言

(12)

い，肝内性とは肝硬変など肝そのものの変化によるものを，そして肝後性とはBudd−Chiari症候群など肝から出た静脈の閉塞によるものを意味します．肝前性と肝後性とをあわせて肝外性extrahepaticということもあります．

この症例は，慢性膵炎により脾静脈が閉塞され，胃静脈瘤を来たしたものでした．したがって取前性の門脈充進症を伴った慢性膵炎の1例ということができます．さて肝外性の門脈圧充進症のうち，このように脾静脈のみに限局した閉塞は，どちらかといえ．ば希なもののようです．たとえば1966年Gr㎜ertの報告をみると，門脈城に起こった血栓症327例中，脾静脈に限局したものはわずか1．2％にすぎません．一方，脾静脈の閉塞を来たす病因に関しては，1970年Sattonが1900年から1968年までの英語文献に現われた53例で検討しています。それによりますと，原因の第1位は悪性腫瘍で35．2％を占め，

次いで原因不明（恐らく広義のBanti症候群がかなり含まれていると思いますが）が29．6％，そして第3番目が膵炎で11．1％，さらに外傷7．4％，膵嚢胞5．6％と続きます．ところで，1971年Longstrethらの報告によりますと，肝外性門脈圧尤進症164例中5例（3．0％）が慢性膵炎によるものだったということです．このように多少の差はありますが，膵炎による脾静脈閉塞の報告例は決して多くはありませんでした．もっともこれは本当に絶対数が少ないというよりも，単に報告されなかっただけなのかもしれません．

さて，脾静脈に閉塞が起こりますと，脾静脈を介して門脈に流入する静脈の領域にうつ血が起こります．そこで脾腫と共に，静脈瘤がまず語順静脈や左証大網静脈の領域，つまり調子隆部から胃体上部大蛮に，現れてくるわけであります．この場合，胃冠状静脈や食道静脈には直接影響されないので，食道静脈瘤は現われないか，あるいは現われかたが遅くなります．このことは通常みかける頻度の高い肝硬変による門脈圧充進症と異る点です．肝硬変では門脈に近い食道静脈に静脈瘤が現われやすく，この症例のような胃体部大嘉例の静脈瘤はむしろ少ないか，あるいは晩期にはじめて現われることになり

ます．これはかなり著しい対称的な事柄です．そのために，脾静脈閉塞による門脈圧詠進症はIeft−sided portal hypertensionとか， regional portal hypertension とか，

10calized portal hypertensionとか呼ばれます．その消

化管出血を来たす頻度は65％ぐらいです．

本症例のような慢性膵炎による局所性門脈圧充進症の例は，工ongstrethが1971年までに英文文献で16例見出してreviewをしています．しかしわが国では調べた限りまだ報告例はありません．もっとも今後そのつもりで調べればかなりしばしばみかけるものかもしれません．いずれにせよ，食道胃静脈瘤や脾腫などの門脈圧尤進症の病因を考える上で，膵炎もまたその原因たり得ることを

この症例によって教えられたと思います．

竹内：どうもありがとうございました，まとめてみますと，比較的若いアルコール飲みにおこった慢性膵炎の症例でありまして，それが胃静脈瘤を合併し，慢性膵炎自身に原因が求められたものです．慢性膵炎といいますのは，難病対策に上げられているような病気であり，まず治らない病気であると理解されています。その合併症として，一つは，このような門脈圧充進症に至るような状況があるということが示されます．また，この症例を通して残されている問題としては，何故にこのような，

若い人にアルコールを飲んで早く慢性膵炎になってしまうかということです．例えば，二十年飲んでも，70〜80 歳になって初めて慢性膵炎になることはまずない訳で，

たいてい慢性膵炎になる人は比較的若くしてなってしまいます．大体30代前後，40代には完成してしまいます．

そういう文献は既にございまして，フランスの先ほどのマルセイユのSarlesのところでは，急性膵炎は比較的高年老に見られるけれども，慢性膵炎は比較的若年者に見られるとそれを統計的に集めてみておりますが，13歳若い人たちのグループにアルコール飲みによる慢性膵炎がみられております．

この患者の予後については非常に暗然たるものがあると思いますが，portal hypertensionに関してもまだ解決されてないかも知れません．すなわち残った膵臓に二炎症が再びおこって，線維化がすすめぼやがては門脈を圧迫

して，再び門脈圧充進症をおこすかも知れません．このように非常に難治性な膵炎ということで慢性膵炎をとりあげ，その合併症としての胃静脈瘤というものを強調して，この検討会を終ります．どうもありがとうございま

した．

付記：本論文の一部は厚生省慢性膵炎研究助成金による．

胃静脈瘤をきたした慢性膵炎の1例

（甕鷹講66第繍52肇請）

〔症例検討会〕