様式第１号（第５条関係）
平成 年 月 日 西条市長 玉井 敏久 殿
住 所 事業者名
代表者氏名 ㊞
参 加 表 明 書
プロポ－ザル方式による提案書の募集について、必要書類を添えて、参加の希望 を表明します。なお、地方自治法施行令第 167 条の 4第 1項（同令第 167 条の
11第 1項において準用する場合も含む。）の規定に該当しない者であること及び添 付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
業務名：アウトドア活動拠点施設実施設計委託業務
【連絡先】 所 属 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号
設計実施体制について
業務名 事務所名
担当者氏名
TEL FAX
技術職員・資格
分 野 資格・担当 人数 人 数 計 合 計
建 築 一級建築士 意匠 人 意匠
人
構造 人
積算 人
小計 人
構造 人
積算 人
その他 意匠 人
構造 人
積算 人
電気設備 建築設備士
人
設計 人 積算 人 小計 人
その他 人
機械設備 建築設備士
人
設計 人 積算 人 小計 人
その他
備考 １．複数の分野を担当する職員については最も専門とする分野に記入してください。
総括責任者・主任技術者
分 担 氏名 年
令
実務経験年数 （免許取得後経
験年数）
実務実績 現に従事している主な設計業務及び監 理業務
施設名称 構造・規 模
業務完了 年月
立場 業務名 規模・構造 立場 完了予 定年月
総括責任 者
氏名
年令 才
経験年数 年
・一級建築士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
年 月
建築意匠 担当 主任技術 者
氏名
年令 才
経験年数 年
・一級建築士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
年 月
構造担当 主任技術 者
氏名
年令 才
経験年数 年
・一級建築士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
年 月
電気設備 担当 主任技術 者
氏名 年令 才
経験年数 年 ・一級建築士 （ 年）
・建築設備士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
備考 １．立場とは、その業務における役割分担をいい、総括責任者（総括）、意匠担当主任技術者（意匠主 任）、意匠担当技術者（意匠担当）の別を記入します。
分 担 氏名 年令
実務経験年数 資格（登録番
号）
実務実績 現に従事している主な設計業務及び監 理業務
計画策定・支援業務 施設名称 構造・
規模
業務完了年 月
立場 業務名 規模・構造 立場 完了予 定年月
機械設備担 当
主任技術者 氏名
年令 才
経験年数 年
・一級建築 士
（ 年） ・建築設備 士
（ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
備考 ３．その他については、適宜追加してください。又、（ ）には何について担当をするの か記入してください。
類 似 業 務 受 託 実 績 表
提案者名：
（平成３０年４月１日時点での実績を記入すること）
様式第２号（第５条関係）
営 業 所 表
営 業 所
名 称 所 在 地 電話番号及びＦＡＸ
（主たる営業所）
グ
ループ
届出
書
平成 年 月 日 西条市長 玉井 敏久 殿
アウトドア活動拠点施設実施設計委託業務を共同で実施するためグループ を結成したので届出します。
なお、この届出書及び添付書類のすべての記載事項は事実に相違ないこと を誓約します。
1 ． グ ル ー プ の 名 称 ：
グループ
2．構成員（代表者を含む）
所 在 地 ：
商号または名称：
代 表 者 名 ： 印
所 在 地 ：
商号または名称：
代 表 者 名 ： 印
3．グループ代表者
上記の全構成員は、次のグループ代表者を代理人と定め、当グループが存 続する間、プロポーザル参加申請、見積、契約締結、契約金の請求受領及び その他契約履行に関する一切の件に関する権限を委任します。
所 在 地 ：
様式第３号（第５条関係）
平成 年 月 日
西条市長 玉井 敏久 殿
住 所 事業者名
代表者氏名 ㊞
委 任
状
私は、次の者を代理人と認め、下記の権限を委任します。
受任者 所 在 地 役 職 名 氏 名
記
（委任事項） 受任者使用印鑑
業務に係る次の権限
１ 入札及び見積りに関すること。 ２ 契約の締結に関すること。 ３ 契約の履行に関すること。
４ 代金の請求及び受領に関すること。 ５ 復代理人の選任に関すること。
