（様式１０） 病 院 開 設者死亡・失そう届 年 月 日 （ あて先） 届 出 （ 者住所 － ） 〶 氏 名 （ 開：柄続のと者設） 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） E-mail 下 記 の療法第９条第２項規、定により届出します医での とおり、開設者が の しました。 保 健 所 受 付 印 備 ( 法 ) 設の氏名開：考者 表名氏の者っ代、はてあ人に の はす略省を印押、合記場う行で署自を載る こ とができます。 提出部数：１部 実印を押印のこと。 □ 死 亡 □ 失そ う
（様式１０） １ ふ りがな 病 院 名 ２ 郵 開設の場所 便番号 － 〶 所 在地 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） e-mail ３ 開設者の氏名 （ 医載記みの合場の師科開歯は又師医が者設） ４ （ 開設者の住所 － ） 〶 電 話 （ ） ５ 区分 （ 該 当 す る も の の □ を ☑ に すること） □ 死 亡 ・ □失 そ う ６ 死 亡 ・ 失 そ う 宣 告の年月日 年 月 日 注 者るあでりおとの次、は務１義出届の合場の亡死 。 (1) 同居の親族 (2) その他の同居者 (3) 理管の地土はくし屋若家は又主地、主家人 ２ ていよもで族親いないし 居同、は出届の亡死。 ３ うるあで者たし求請を判裁の告宣そ の失そうの場合届失出義務者は、。 ４ 31 条 は 第法、民日月年のうそ失 たるれさなみとのし亡死りよに定規日 ５ 録とこるすを請申消抹の登 籍の師医科歯は又師医。 提出部数：１部
（様式１０）
・ 添付書類
１ 造可許用使備設構 、書可許設開証
