洞調律中の拡張期電位を指標としてカテーテルアブレーションを施行した 　　左室起源特発性心室頻拍の１例

    特発｜生心室頻拍        CARTO カテーテルアブレーション

洞調律中の拡張期電位を指標としてカテーテルアブレーション

を施行した左室起源特発性心室頻拍の1例

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はじめに

 右脚ブロックを呈し左軸偏位を伴う左室起源の 特発性心室頻拍は，若年者に多くベラバミルが有 効で予後が良好な疾患である。その機序としてリ エントリー性頻拍であることが示唆されてい る1）。頻拍中に拡張期電位を検索し，それを指標と してカテーテルアブレーションを行うことで高い 成功率が認められている2∼6）。しかし，この頻拍は 臨床心臓電気生理学的検査中に誘発することが困 難な場合がある。2002年にKuckらのグループ が，洞調律中に拡張期に認められる異常電位を指 標としてカテーテルアブレーションを行い高い成 功率が得られることを報告した7）。本邦において 洞調律中にこの頻拍をカテーテルアブレーション によって治癒せしめた報告はない。今回我々は持 続的な頻拍が誘発されなかった症例に対し，洞調 律中の拡張期の異常電位を指標としてカテーテル ァブレーションを行った症例を経験したので報告 する。 症 例  患者115歳，男性  主訴：眼前暗黒感，悪心，胸部重苦感  家族歴：特記事項無し  既往歴：5歳時に川崎病に罹患。冠動脈の拡大 が認められていたが，現在は退縮しておりトレッ ドミルにても異常は認められなかった。 仙台市立病院循環器科 ＊伊藤医院  現病歴：2003年1月29日，入浴中に突然眼前 暗黒感，後頭部の拍動感が出現した。意識消失は なかったが悪心，嘔吐，胸部重苦感が持続したた め当院救命救急センター外来を受診した。来院時， 心電図にて心室頻拍が認められたためATP 10 mg，リドカイン60 rngを2回投与したが頻拍は 停止しなかった。電気的除細動を施行したが，一 過性に停止したもののIncessant型となり頻拍は 持続した。ベラバミル10rngを投与したところ洞 調律に復調した。2月12日，カテーテルアブレー ションを目的として入院となった。  入院時心電図（図1）：洞調律，心室拍数56／分， 正常軸  頻拍時心電図（図1）：心室拍数236／分。QRS波 は右脚ブロック型を呈し左軸偏位を伴っており， QRS幅は0．12 msecだった。房室解離が認められ た事から心室頻拍と診断した。  心臓超音波検査：明らかな器質的変化は認めら れず，偽性腱索8）もみられなかった。  加算平均心電図：late potentialなどの異常は 認められなかった。  入院後経過：入院後モニター心電図にて経過観 察したが心室頻拍は認められなかった。  臨床心臓電気生理学的検査（以下EPS），カテー テルアブレーション：2月14日にEPSを施行し た。EPSは過去に述べた方法9｝で行った。心室頻 拍の誘発は高頻度心室刺激や早期心室刺激を頻回 に加えた。しかし，再現性をもって3∼11連発の 非持続性心室頻拍は誘発されたが，イソプロテレ ノールを加えても持続性心室頻拍を誘発すること

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図1．心電図    左が洞調律時の心電図，右が心室頻拍中の心電図。洞調律時には正常軸だが，心室頻拍時には右脚ブ    ロック，左軸偏位を呈している。

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，、．＿一＿＿，、！‘熱亘《一一一…］ 図2．臨床心臓電気生理学的検査    上が十二誘導心電図，下が動脈圧。250bpmの心室刺激を12回加えたところ右脚ブロック，左軸偏位    を呈する心室頻拍が誘発されたが，／1回しか持続せず洞調律へ復調している。 はできなかった（図2）。このためKuckらのグ ループの報告に基づき，電位解剖学的マッピング システム（EAMS）を用いて洞調律中の拡張期に 認められる異常電位を検索した7）。

 図3∼5はEAMSでのactivation mapPingの

図で，すべて右前斜位30度でやや尾側方向からの 図である。右上の目盛上赤が右心室においた基準 点のカテーテルの電位より一63 msec，紫が＋73 msecを示している。洞調律中のマッピングなの で，このactivation mappingの色彩に特に大きな

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 二 （加∫       σθ口㎝        f   −→        Bi      l 図3．電位解剖学的マッピングシステム    黄色は左脚の電位，水色は拡張期異常電位が一つだけ認められた点，黄土色は複数の拡張期異常電位    が認められた点，赤色は複数の拡張期異常電位が認められカテーテルアブレーションを行った点を示    している。 ：bgf㌫’ ● ●  ↓㌦ ↓」4アrβf−tA2

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 三 運＿慧 ㊤三．二       e の        一一一一一・      ei −、： 図4．電位解剖学的マッピングシステム    水色の点の双極電位をみると，QRSからかなり離れた部位に異常電位が認められた。 意味はないと考えられる。左室204点の記録を 行った。黄色は左脚の電位，水色は拡張期異常電 位が一つだけ認められた点，黄土色は複数の拡張 期異常電位が認められた点，赤色は複数の拡張期 異常電位が認められカテーテルアブレーションを 行った点を示している。図の右側の心電図は上か ら順に，12誘導心電図のII誘導，基準点とした右 室から記録された双極電位，アブレーションカ

テーテルの先端から記録された単極電位，双極電 位を示している（図3）。水色の点の双極電位をみ ると，QRSからかなり離れた部位に異常電位が認 められた。水色，黄土色，赤で示された異常電位 は横26．12mrn，縦12．30 mmの範囲で認められた （図4）。複数の拡張期異常電位が認められアブ レーションを行った部位の双極電位では，図のよ うにQRSからかなり離れた部位の電位に加えて QRSの直後に鋭いmultiple componentの電位 が認められた（図5）。1点アブレーションを行う 毎に頻拍の誘発を行い，2連発以上の頻拍が誘発 された場合には次の点をアブレーションした。最 終的に頻拍と同様の波形が全く誘発されなくなる までには，赤い点で示される横11．45mm，縦9．61 mmの範囲のアブレーションを要した。

 EAMSで示した部位をEPS記録装置で振り返

り，同様の電位が認められたと思われる部位の双 極電位を示す（図6）。中段に鋭い拡張期電位が記

録され，下段にそれに加えて，QRSの直後に

multi−componentを示す電位が認められている。  アブレーションを行ったうちの一点のレントゲ ン写真を示す（図7）。矢印で示すアブレーション カテーテルの先端は左室の下壁，中隔側に位置し ていた。  アブレーション後も経過良好のため2月19日 に退院した。以降外来にて経過観察を行っている が，8ヶ月間心室頻拍の再発は認められていない。 考 察  左室由来の特発性心室頻拍（以下ILVT）は，若 年者に多く予後が良好な心室頻拍である。心室頻 拍としてはQRS幅が比較的狭く，左軸偏位を伴 う右脚ブロック型の波形を呈し，ベラバミルが有 効であることが知られている1）。この頻拍の機序 は未だ明確とはなっていないが，最近は異常な Purkinje networkを介するリエントリーという 説が有力である3・4）。実際頻拍中に拡張期電位が記 録された部位での通電により頻拍が消失すること が報告されている2−‘）。  本症例では，臨床的に記録されている心室頻拍 の心室拍数が240∼250bpmと速く胸部重苦感が 強いこと，EPS時に持続性心室頻拍を誘発できな かったことから洞調律中のカテーテルアブレー ションを試みた。  過去の報告では，ILVTに対して最早期心室興 奮部位，プレポテンシャル，拡張期電位などを指 標として頻拍中にアブレーションを行った報告は 多数見られるが2”’6・8・1°∼15），洞調律中にアブレー ションを行った報告は海外に1論文が見られるの みである7）。Kuckらのグループは9例を対象とし て検討を行っており，全例で心室刺激による頻拍 の停止が可能であり，EAMSでは洞調律中および 心室頻拍中の両者で同形の拡張期電位が記録され ている。アブレーションの成功部位は洞調律中の プレポテンシャルから拡張期電位までの時間が最 も短い部位であり，3例では洞調律中のアブレー ションで頻拍を消失させている。  本症例は持続性の心室頻拍を誘発することがで きなかったため，上記の報告を参考として洞調律 中にEAMSを用いて詳細な検討を行い，プレポ テンシャルを同定し，プレポテンシャルー拡張期 電位時間が比較的短かかった部位でアブレーショ ンを行った。  ILVTの頻拍中の拡張期電位に関して， Tu− chiyaら3）が詳細に検討を行っている。頻拍中は 左脚分枝部に近い比較的近位部の小さな範囲で拡 張期電位が記録され，同部位でのアブレーション が有効であることを報告している。また本症例と 同様にEAMSを用いた検討7）では，洞調律中の拡 張期電位はinferosepta1の小さな領域に認められ ると報告されている。しかし，本症例では横26．12 rnm，縦12．30 mrnの比較的広い範囲で拡張期電 位が認められ，比較的プレポテンシャルー拡張期 電位間隔が短かかった部位はinferior， septal， apicalに存在し，カテーテルの固定が困難で十分 な通電が行えなかった。そのためか同部位の一度 のみの通電では3∼4連発の頻拍がアブレーショ ン後に誘発され，頻拍の消失には拡張期電位がみ られた広範囲への多数回に及ぶアブレーションが 必要であった。最終的に頻拍が誘発されなくなっ たアブレーション後には拡張期電位は記録されな くなった。

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2＝c 図6．心室からの電位記録    上段は洞調律中の左脚の厄位，中段は洞調律中の拡張期電位，下段は洞調律中のmulti−comPonelltを    呈す電位。 第一斜位 第二斜位 図7．アブレーション時のカテーテル位置    矢印で示すアブレーションカテーテルの先端は左室の下壁， 中隔側に位置していた。

  本症例では，洞調律中のアブレーションによる 頻拍の消失は可能であったが，Kuckらの報告と は異なり多数回の比較的広い範囲の通電を要し た。洞調律中の拡張期電位は比較的広い範囲で記 録され，アブレーションの指標と報告されている 短いプレポテンシャルー拡張期電位間が最も良い 指標となるかどうかはより多数例での検討を要す ると思われた。 ︶ 1 文 献 Ohe T：Idiopathic tained left ventricular tachycardia． dio116：139−141，1993 verapamil−sensitive    SUS・ Clin Car一 2） Kottkamp H et al：Idiopathic left ventricular ︶ 3 ︶ 4 ︶ 5 ︶ 6 tachycardia：new insights illto electro一 physioユogical characteristics and radiofrequen・ cy catheter ablation． Pacing Clin Electro− physiol 18：1285−1297，1995 Tsuchiya T et al：Signi丘cance of Iate diastolic potential preceding Purkinje potential in ver− apanユil−serlsitive  idiopathic  left ventricular tachycardia． Circulation 99：2408−2413，1999 Nogami A et al l Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of ver・ apamil−sensitive idiopathic left ventricular tachycardia． J Am Coll Cardiol 36：811−823， 2000 Wen MS et al：Successful radiofrequency ab− lation of idiopathic left ventricular tachycar・ dia at a site away from the tachycardia exit． JAm Coll Cardiol 30：1024−1031，1997 Tsuchiya T et al：Effects of verapamil and lidocaine on two components of the re−entr｝・ circuit of verapamil−sensitive idiopathic left ︶ 7 ︶ 8 ︶ 9 10） 11） 12） 13） 14） 15） ventricular tachycardia． J Am Coll Cardiol 37： 1415−1421，2001 Kuck KH et a1：Electroanatomic substrate of idiopathic left ventricular tachycardia：unidir− ectional block and macroreentry within the purkinje network． Circulation 105：462−469， 2002 西村重敬 他：偽性腱索の関与が示唆された右 脚ブロック＋北西軸型Verapamil感受性特発性 左室心室頻拍の1例．臨床心臓電気生理24：85− 91，2001 Yagi T et al：Electrophysiologic comparison between incessant and paroxysmal tachycar− dia in patients with permanent form of jun− ctional reciprocating tachycardia． Am J Car− diol 78：697−700，1996 1esaka Y et al：Verapamil−sensitive left ante− rior  fascicular ventricular  tachycardia： results of radiofrequency ablation in six patients． J Cardiovasc Electrophysio1 9： 1269−1278，1998 Nakagawa H et al：Radiofrequency catheter ab］ation of idiopathic left ventricular ta− chycardia guided by a Purkinje potential． Circualtion 8812607−2617，1993 Zardini M et a1：Catheter ablation of idiopath− ic left ventricular tachycardia． Pacing Clin Electrophysiol 18：1255−1265，1995 谷口興一 他：高周波カテーテル焼灼術後に逆 行性Purkinje電位が記録されたVerapamil感 受性特発性心室頻拍の2例．臨床心臓電気生理 22： 49−60，1999 早川弘一 他：左室特発性心室頻拍における緩 徐伝導路．臨床心臓電気生理22：61−71，1999 和泉 徹 他：リエントリー回路の遅延伝導路 入口部を推定しえた左室中隔起源特発性心室頻 拍の1例．臨床心臓電気生理24：85−91，2001