全文
様式第６号（第６条関係）
年 月 日
寝屋川市長
主たる事務所の所在地 事業者 名称
代表者の職・氏名
介 護 保 険 法 の 規 定 に よ り 、 事 業 の ので届け出ます。
介護保険事業所番号 ２ ７
事業所又は施設 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
サービスの種類
廃止（休止･再開）の別 廃 止 ・ 休 止 ･ 再 開 廃止（休止･再開）年月日 年 月 日 廃止（休止）の理由
現にサービス又は支援を受けてい る者に対する措置
（廃止・休止の場合のみ）
休止の場合は休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日 まで 備考１ 標題の該当項目に○をしてください。
法人以外の者にあって は、
住所及び氏名
第75条 第82条 第115条の５
２ 廃止又は休止する日の１か月前までに届け出てください。
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