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様式第１６（第７条の３関係）
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格A ４とすること。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す ること。
３ 品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載の みでは明確でない場合に（ ）内に該当する指定数量を記載すること。
４ ※ 印の欄は、記入しないこと。
印 （電話
変 更 予 定 期 日 危 険 物 の 類 、
品 名 （指 定 数 量 ）、最 大 数 量
指 定 数 量 の 倍 数 取 扱 所
品 名 、数 量 又 は 指 定 数 量 の 倍 数 変 更 届 出 書
変 更 前
変 更 後 設 置 又 は許 可 年 月 日
製 造 所 貯 蔵 所
号 第
申 請 者 住 所
年 殿
平成 危 険 物
貯蔵所又は取扱所
月 日
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
設 置 場 所
製 造 所 等 の 別 及 び 許 可 番 号
日 月
年
の 区 分
住 所
氏 名
設 置 者
電 話
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