共同研究変更申込書
平成○○年○○月○○日
国立大学法人
奈良先端科学技術大学院大学長 殿
○○○○○株式会社
○○ ○ ○ ○ ○（印）
平成○○年○月○○日付けで契約を締結した共同研究（研究題目：「○○○○○○に関する 研究」）について、下記のとおり変更したいので、よろしくお願いします。
なお、本変更申請については、貴学研究代表者（貴学○○○研究科 ○○○○教授）との間で 事前に協議済みであることを申し添えます。
記
1． 変更内容
１）研究期間の延長
研究期間を平成○○年○月○○日まで延長する。 ２）共同研究員の変更
弊社の共同研究員を○○○○から○○○○へ変更する。 ３）研究経費の増額
研究期間の延長に伴い、平成３０年度の研究経費として共同研究費○○万円、共 同研究員受入費○○万円（４２万円*○名）増額し、貴学の請求に基づき納付する。 ２．変更理由
（例： 貴学との共同研究実施により所期の研究成果があがっており、研究期間を 延長することにより、更なる研究の発展を期するため）
３．備 考
（備考にて、昨年度からの形式的な変更、分担型の共同研究の場合の民間機関等におけ る研究担当者の変更や提供物品等がございましたらお知らせ下さい。）
申込者・事務担当者連絡先
総務部 ○○課 ○○係 主任 ○○ ○○ 〒***-**** ○○県○○市○○町○丁目○番○号
TEL:****-**-**** FAX:****-**-**** E-mail:***@****.**.jp
奈良先端大・事務担当窓口
研究協力課研究支援係
〒630-0192 奈良県生駒市高山町8916番地の5
（ ふ り が な ）
１ 氏 名
２ 生年月日・性別
３ 現 住 所
４ 学 歴
年 月 日
年 月 日
年 月 日
５ 職 歴
年 月 日～ 年 月 日
年 月 日～ 年 月 日
６ 研 究 歴
上述のとおり相違ありません。
年 月 日
氏 名
㊞
備考 (１) 学歴は大学入学以降について年次を追って記載願います。
(２) 発表論文があるときは研究歴中に論文名、掲載誌名及びその年月日等を記載願い
ます。
—
記
—
入
例
（ ○ ○○ ○○ ） な が り ふ○ ○
１ ○ 氏 名 ○○ ○
２ ○ ○日○○月○○年○・男 別・性日月年生 ○
３ 現 住 所
○ 県○○市○○ ○○番地の○ ○
学 歴 ４
○ ○入 部学○○学大○ 日○○月○○年 学 ○
○卒 部学○○学大○ 日○○月○○年○○ 業
大入 科究研○○院学大学○○ 日○○月○○年○○ 学
大修 科究研○○院学大学○○ 日○○月○○年○○ 了
職 歴 ５
○ ～○○月○○年○○日○○月○○年 日 ○
株式会社○○ ○○部門
○○年○○月○○日～
所究研○○○社会式株○○
現在に至る
研 究 歴 ６
月従に究研る係に○○ 日○○○○年○○～日○○月○○年○事 ○
る日 ○○に係研○究チームリーダ○月ー月 ○○年○○○○○日～○○年○
Xxxx Xxxx and Xxxx Xxxx, “The Influence of xxxx xxxx.”Journal of
Xxxxx Research, Vol. X No. X, P –P , 2012
上 のとおり相違ありません。 述
○○○月○○年日 ○
○ ○○ 名 氏 ○
㊞
備考
（ 場いさだく出提ごみの合るれま含が員究研同共）。 １
(２ ) 学 次すまい願載記てっ追をい年てつに降以学入学大は。 歴
自筆でご署名をお願いいた します。
( ３ ) 発 名及びその年月等日誌記載願いますを名載き論文があるとは、掲研究歴中に論文。 表
