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鶴 薗 琢 也 , 広 瀬 高 志 , 松 山 光 晴 松 村 一 矢 , 橋 野 健 一 , 田 原 宏

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(1)

身体診療科共観目的で精神科病棟に入院した 精神障害患者について

奈良県立医科大学精神医学教室

鶴 薗 琢 也 , 広 瀬 高 志 , 松 山 光 晴 松 村 一 矢 , 橋 野 健 一 , 田 原 宏 青 山 富 貴 子 , 平 井 基 陽 , 井 川 玄 朗

PSYCHIATRIC PATIENTS W H O  WERE ADMITTED T O  THE PSYCHIATRIC  WARD FOR THE PURPOSE OFTREATING SOMATIC ILLNESS 

TAKUYA TSURUZONO

, 

TAKASHI HIROSE

, 

MITSUHARU MATSUYAMA

, 

KAZUYA MATSUMURA

, 

KENICHI HASHINO

, 

KorCHI TAHARA

, 

FUKIKO AOY AMA, MOTOHARU HIRAI and GENRO IKA 

TheDψαγtment 01 Psychiatη" Nara Medical University 

Received March 1

, 

1991 

Summary:  Some psychiatric cases are complicated by somatic illnesses during the  treatment of mental disorder.  This can become a troubling Question for psychiatrists.  For  example, it  may become a subject  of  discussion whether a psychiatric  outpatient who  suffers from severe diabetes me1litus should be treated in the psychiatric ward. 

We examined 57 patients who were admitted to the psychiatric ward in the general  hospital for  the purpose of  treating somatic complications.  The patients had already  suffered from mental disorders, and moreover, they were complicated by somatic i11nesses  Somatic illnesses were relatively severe so that each somatic specialist cooperated with  psychiatrists on treatment. 

Mental disorders  were schizophrenic  disorder  (N ~30) , mental  retardation  (N ~8) ,

dementia (N ~6) and others.  They were diagnosed by the criteria of DSM III.  Of the 57  patients 46 were transferred from other institutions.  Eleven were our out patients before  admission. 

Among the purposes of admissions surgery was the most common (N ~38). But in four  cases operations were suspended after admission because of rejection by the patients (N ~

2) or the difficulties of postoperative management (N ~2) ,

Fifty patients were treated in the psychiatric ward throughout their admissions.  Only  seven cases were transferred to the "somatic" ward in the same hospital after admission to  the psychiatric ward 

Two patients died in the psychiatric ward.  Index Terms 

somatic complication

, 

general hospital psychiatry

, 

psychiatric ward 

(2)

は じ め に

精神疾患は一般に羅病期聞が長く,入院外来を問わず その治療中に身体疾患を合併することがしばしば経験さ れる.また人口の老齢化により精神疾患患者自体の老齢 化,ひいては身体合併症の増加は当然予想されるところ である.その場合必要な医療を施すためにはいくつかの 困難があるように思われる.たとえば身体合併症専用の 病室のない場合,身体診療科〔以下身体科と略す〉・精 神科いずれの病棟で診療を行うかが問題となることがあ る.身体科病棟では精神疾患の対応に苦慮し,精神科病 棟では身体疾患に対する設備や看護スタッフを含む環境 の不備が指摘されよう.

奈良県立医大付属病院精神科病棟は合併症専用病棟は 持たないが,身体合併症のある精神疾患患者を比較的多 く受け入れてきた.今回われわれは,身体合併症のため 当科病棟へ転院ないし入院となった症例について実態を 調査したので若干の考察を加えて報告する.調査は主に 診療録に基づいて行った.

対象と調査結果

対象は

1984

4

1日から1989

3月31日までの 5

年間において身体科による身体合併症診療のために当 科に入院となった男性

35

例,女性

22

例の計

57

例(実数

54

名〉である.平均年令は

48.8

才であった.身体疾患が あっても軽微なため身体科共観を要しなかったものは除 いた.基礎精神疾患は,

DSM‑III

による診断基準に従って 分類した

(Tabl

巴1).精神分裂性障害が

30

例で過半数を 占め,以下精神遅滞

8

例,痴呆

6

例が続いた.バラノイ アが

3

例あったが,これは同一症例の三回の入院による ものである.

Table 2は当科入院への経路である.単科精神病院よ

りの転院が

45

78.9%であった. このうち大半は,当

科がまず依頼を受け身体科へさらに依頼するという経路 であったが,一部は身体科がすでに外来診療を行ってお り,入院加療が必要となったため精神科病棟入院につき 診察を依頼された場合もあった.当院精神科外来通院中 に身体合併症を起こし,身体科による加療を要したもの は

11

例で,このうち

3

例は精神症状の悪化と関連した自 殺企図であったが,残り

8

例は精神症状と無関係と思わ れる身体疾患または事故によるものであった.

総共観科数は,一症例で同時に複数の身体科共観があ ったため全症例数より多い

61

であった

(Tabl

3).

この うち外来共観は

5

例で,内科、冶療や精密検査のための入 院であった.外科が

16

(26.2%)と最も多く.次いで

整形外科と内科がいずれも

13

21.3

%であった.産婦 人科と口腔外科も多く,全体として外科系の診療科が目 立った.全例とも精神科病棟へ入院したが,短期間にせ よ身体科病棟へ転棟したのは

7

12.3

%にすぎず(その うち精神科へ再転棟は

3

例),その平均期聞は

23.6日で

あった.転棟理由は外科手術のためが多く(

5

例),その 他分娩のためと胆嚢ガン末期のケアのため身体科病棟で 診療を受けたものがそれぞれ 1例ずつあった.

Table 1.  Number of psychiatric  pati

nts diagnosed  by  the criteria of DSM‑III  Number  Schizophrenic disorder  30  52.6  Menta! retardation  14.0  Dementia  10.5  Affectivdisorder 8.8  Paranoia  3*  5.3  Atypica! psychosis  3.5  Organic personality 

l .

syndrome 

Alcoho! dependenc

l .

Schizophreniform disorder 

l .

Tota!  57  100 

The same patient 

Tabl

2.Situation before admis.  sion to our hospital 

Number  Menta! hospita!  45  78.9  Psychiatric outpatient  11  19.3  Outpatient of 

l .

physician's office 

Tota!  57  100 

Table 3.  Somatic department  which coop

ratedwith us 

Number  Surgery  16  26.2  Orthopedics  13  2

l .

Interna! medicine  13  2

l .

Obstetrics and gyneco!ogy  82 Ora! surgery  8.2  Dermato!ogy  4.9  Uro!ogy  4.9  Ophtha!mo!ogy  3.3  Otorhino!aryngo!ogy 

l .

Tota!  61  1001 

(3)

Table 4.  Somatic complication1 

Surgery  Number  Orthopedics  Number  Cholelithiasis  Fracture of collum femoris  Inguinal hernia  Fracture of ulna  Swallowing of foreign body  Fracture of pelvis  Thymoma  2*  Pressure fracture of lumbar vertebra  Gastric u

1 c

er  Metatarsal fracture and dislocation 

一.

of ankle joint 

Cancer of the esophagus  Ciculatory failurofextrmities Cancer of the colon  Rupture of tendon of extensor 

digitorum muscle 

Ileus  Incised wound of neck and  bilateral wrists 

Brain tumor  Pleurisy 

Total  16  Total  13 

*The sampatient

Table 5.  Somatic complication2  Internal medicine 

Diabetes mellitus  Lung cancer 

Cancer of the gall bladder  Esophageal varices  Esophageal u

1 c

er  Acute renal fail ure  Basedow's disease 

Idiopathic thrombocytopenia  Acute colitis 

Postoperation of ileus  Total 

Table 6.  Somatic complication3  Urology  Number  Acute renal fail ure  Renal ca

1 c

ulus 

Total  Dermatology 

Squamous cell cancer  Drug eruption  Pyodermia 

Total  Ophthalmology  Number 

Glaucoma 

Total  Otorhinolaryngology Number  Cyst of osseus palate 

Total 

Number  13 

Oral surgery  Number  Osteomyelitis of mandible  Alvolarabscess  Alveodental cyst  Fracture of mandible 

1

otal

Obstet1'Ics and gynecology  Number  Interruption of gestation  Gestation  Cervical cancer  Total 

Table 4

5

6

は各科ごとの身体合併症の内訳である.

外科合併症では胆石症が

4

例と最も多かった.異物腕下 が 2例あり,精神遅滞患者がボノレトを呑み穿孔の恐れが あるため経過を観察した症例と,自殺企図のため木綿針 を照下し開腹術によって摘出した抑うつ状態の症例であ る.胸腺腫の

2

例は同一症例である.整形外科では大腿 骨骨折が多く

5

例とも入院中の転倒によるものであっ た.自殺企図例は飛び降りによる骨折が

3

例(全例精神 分裂性障害),自傷による切創が l例(大うつ病〉あっ

T

こ.

内科合併症は糖尿病が多かった他は様々な疾患がみら れた.肺ガンの症例は,腫療の縮小を期待して放射線治 療を行うため単科精神病院より転院した痴呆患者である.

また,食道静脈癌の破裂を内視鏡的硬化療法により救命

しえた精神分裂性障害の一例もあった.急性腎不全の一

例は人工透析の適応例でもあり,内科・泌尿器科・精神

(4)

3

科の共観となった.

口腔外科領域では,単科精神病院長期入院中の痴呆と 精神遅滞の患者に下顎骨髄炎などの合併症があり全例手 術が行われた.産婦人科合併症では,人工妊娠中絶のた め共観となった精神分裂性障害の

3

例があった.また妊 娠末期に幻覚妄想状態を呈し産婦人科医院より紹介され 入院となった妊娠

35

週の症例では産婦人科病棟にて正 常分娩し

6

日後に退院した.

泌尿器科と共観になった症例のうち急性腎不全の

2

例 は,透析目的で単科病院より転院したがし、ずれも短期間 で死亡した.また腎結石の症例に対し,結石摘出術が行 われた.皮膚科合併症では,抗生物質・消炎鎮痛剤投与 後薬疹が生じた一例において,パッチテストにて原因薬 剤が同定され薬疹カードが発行された.

身体科との共観目的では,最も多かったのが手術目的 で

38

62.3

%であった

(Tabl巴7).

このうち

4

例が転 院後に手術中止となったが,全例精神分裂性障害であっ た.胃潰蕩を合併した例では,穿孔の危険があったにも かかわらず患者が手術を拒否したため二カ月の保存的治 療ののち,自覚症状消失したため退院した.耳鼻科共観 の硬口葦嚢胞の患者も手術を恐がり拒否した.外科の胆 石症と皮膚科の慢性膿皮症の例では, ドレーンチューブ

・点滴静注針の自己抜去の恐れや創部の清潔維持といっ た術後管理の困難さから手術中止となった.精査目的の 4 例のうち

2

例は,内科共観後胆嚢ガンと食道潰蕩がそ れぞれ発見され,治療された.身体科による診療終了後 の転婦

(Table8)

は,単科精神病院への転院が

38

66.7 

%で最も多く,このうち

33

例が転院前のもとの病 院への帰院であった.精神科・身体科同時の退院は

10

例,精神症状が未治癒のため当科入院継続となったのは

6

例で,その期間は

16日から1

8

カ月まで様々であっ た.死亡

3

例のうち,胆嚢ガンの症例は内科転棟後死亡 したが,透析施行の

2

症例は精神科病棟で死亡した.

考 察

奈良県立医大付属病院精神科病棟は閉鎖

54

床・半開放

26

床計

80

床であるが,半開放病棟には

6

床の個室(2 床 室

1

を含む〕がある.これらには配管された酸素や吸引 設備があり,主に身体合併症をもっ精神疾患患者を受け 入れている(但し,今回の調査対象のうち閉鎖病棟へ入 院した症例も多かった).また,奈良県内には精神科併設 の総合病院が少ないこともあって,比較的多くの症例が 集まったと思われる.

共同診療を行った身体科の中で最も多かったのは外科 で

26.2

%を占めた.手術などの特殊な治療を要する疾患

Table 7.  Purpuse of admission to our hospital  Number  Surgical operation  38  62.3  Conservative therapy  13  2

1 . 3  

Further examination  6.6  Radiation therapy  4.9  Hemodialysis  3.3  Followup of surgical operation 

l .

Total  61  100 

Table 8.  Consequence of the treatment of  the somatic complication 

Number  Readmission to mental hospital  38  66.7  Discharge  10  17.2  Continuation of admission  105 Death  5.3 

Total  57  100 

は単科精神病院などでは診療困難であることを考えれば 当然ではある.身体合併症による転入院のみを対象とし た清水と熊本らの二つの調査では,外科疾患のみで過半 数を占めている

2.6)

.本調査では精神科外来治療中であっ た患者も含んでいるため外科疾患の割合が下がったと思 われる.

身体科との共観目的では外科手術が

62.3

%を占め,総 合病院精神科への入院の主要な目的であると考えられた.

平田らは治療(手術〉に関しての問題点は治療行為への 無理解と拒否が主であったと述べているが1),本調査で も

2

例が手術拒否により中止となった.幸い生命にかか わる事態には至らなかったが,今後こういったケースに どう対処するか問題であろう.また,別の

2

例は術後管 理が困難と判断され中止となった.看護スタップの強化,

あるいは清水の言うように附,手術後一定期間は付添人 (派出婦〉をつけることを保険診療で認めることなどが 実現されればこれは多くが防げると思われる.

全入院期間を精神科病棟において治療された症例が大 多数

(87.8

%)であった.その場合,身体科担当医は精 神科病棟へ来棟し診療にあたるわけである.各身体科医 師は協力的であるが,施錠の点など物理的・心理的距離 が存在することは否定できないように思う.手術後の処 置や検査などをわれわれ精精科医師が代行することも多

、 .

身体疾患の治療のための設備は酸素・吸引・心モニタ

ーなど最低限のものはあるとしても,人工透析器など特

殊な機器は持ち込まねばならす。そのためのスペースも充

(5)

分と言えない.また合併症のない精神疾患患者が周囲に

いるわけであるから,彼らの精神症状のために術後の患 文 献

者の安静が守れなかったり,あるいは治療や看護を妨げ 1)平田 進,高荻幸夫,中沢良英,吉田経雄,塚原健 たりすることがある.身体合併症専用の病棟ないし病室 次:総合病院精神神経科入院患者の身体合併症につ の必要性が強調されねばならない. いて(第一報).山梨医学

13 15163

,1

985. 

看護体制からの問題も指摘されている

3

4

5

6)

.当科病棟

2)熊本

亮,中里武久,島田勝己,永山恵子:入院治 の看護基準は現在特 1類(患者三人に一人〉であり比較 療中の精神科患者に身体合併症を併発した場合の医 的恵まれていると思われるが,深夜は全

80

床に対し看護 療体制について.日本精神病院協会雑誌

2(3): 35 

婦(士〕はわずか

3

名となる.これでは重篤な身体合併

41

, 

1933. 

症を満足に受け入れられいし,精神科本来の看護に手が

3)折橋洋一郎,石間元男,富永一:総合病院精神科

まわらない.精神科は看護基準が身体科より{尽く,清水 における身体合併症診療.病院

38(6): 480483

,  は身体疾患と精神疾患を合併した患者が精神科に転科入

1979. 

院すると看護基準が下がるのは人権侵害であると主張し

4)折橋洋一部,石田元男,富永一.国立病院医療セ

ている

5).

従来の精神科看護基準とは全く異なる枠を考 ンター精神科病棟の身体合併症診療現況.医療

34

えねばならない

(4): 382388

, 

1980. 

以上当科での身体合併症診療の現況をまとめ,問題点

5)清水英利:総合病院における精神科コンサノレテーシ

について若干の考察を行った.身体合併症に対する体制 ョン・ワーク.臨床精神医学

8(

1 2 ): 

14251440

,  を改善し今後も積極的に受け入れてゆきたいと思う

1979.

本論文の要旨は第二回日本総合病院精神医学会総会に

6)清水英利:単科精神病院などから転入院してきた身

おいて報告した. 体合併症患者の症例

U.

医療

38(12): 11531159

, 

1984. 

Table 4 .   Somatic c o m p l i c a t i o n ‑ 1  
Table 8 .   Consequence o f  t h e  t r e a t m e n t  o f   t h e  somatic c o m p l i c a t i o n  N u m b e r  %  R e a d m i s s i o n  t o  m e n t a l  h o s p i t a l  3 8  6 6

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