〔国際平和協力業務〕
インドネシア国際緊急医療援助隊活動報告
―バンダアチェ市ラマラ地区診療所の診療録の運用方法―
Activities of the Medical Team of Japan Self Defense Force as Japan Disaster Relief Team for Indonesia
―How to use the medical records of the clinic in Lam Ara, Banda Aceh City―
宮本 寛知
１，金 みゆき
２，今野 篤子
２，圷 佳子
２，外處 泰子
２（自衛隊札幌病院 眼科１，同 看護部２）
Hirotomo Miyamoto
１，Miyuki Kon
２，Atsuko Konno
２，Yoshiko Akutsu
２，Yasuko Todokoro
２要 旨：インドネシア国際緊急医療援助隊がバンダアチェ市ラマラ地区診療所で使用した診療録の運用方法につ いて考察した。診療統計を得ることを主たる目的としたデータベース的位置づけで電子カルテをパーソ ナルコンピューター（PC）４台の LAN（Local Area Network）環境で使用することにより，正確な医 療ニーズをタイムリーに容易に把握することができた。PC 及びその周辺機器やソフトウェア，スタッ フ数が不十分で電子カルテのみでは迅速な診療の障害になるため紙カルテも併用したが，それにより患 者とスタッフとのコミュニケーションが促進されるという利点もあった。診断基準の統一や治療の標準 化を前提に症状，所見，診断，処置，処方のコード化を進め，共通した電子カルテを使用して異なる援 助隊の間で容易に比較，統合，解析が可能な診療統計を得られるようにしていくことが今後の課題である。
キーワード：災害医療，診療録，国際緊急医療援助隊，スマトラ沖大地震，インド洋津波災害
Abstract：How to put in practice the medical records the Japan Disaster Medical Relief Team for Indonesia used at the clinic in Lam Ara, Banda Aceh City is discussed. Four personal computers used as a database in the local area network enabled us to grasp exact medical needs timely and easily. No speedy medical examination and treatment was expected with electronic charts alone because of the number of personal computers, peripheral devices, software licenses and medical staff having been insufficient, so we had to use paper charts as well, which had an advantage of the communi- cation between the patients and staff being promoted. Coding of complaint, findings, diagnosis, treatment and prescription with integration of the diagnostic criteria and standardization of the treatment as a prerequisite and using common electronic charts to obtain clinical statistics ena- bling an easy comparison, integration and analysis among the different relief teams will be for the future to study．
Key words：disaster medicine, medical record, Japan Disaster Relief Medical Team, Sumatra-Andaman earth- quake, Indian Ocean tsunami disaster
はじめに
災害時の医療活動における診療録は平時にも増して
その内容，運用方法に整備，工夫が必要である。我々 は，陸上自衛隊第７後方支援連隊衛生隊を基幹とする インドネシア国際緊急医療援助隊の要員として，２００４
連絡先：〒０６２−８６１０ 札幌市豊平区平岸１条１２丁目１番３２号 自衛隊札幌病院 眼科 宮 本 寛 知
電話：０１１−８３１−０１６１ FAX：０１１−８３１−１０１５
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年１２月２６日に発生したスマトラ沖大地震およびインド 洋津波による最大の被災地であるインドネシア共和国 ナングロアチェダルサラーム州に派遣され，バンダア チェ市バンダラヤ郡ラマラ地区に開設した診療所に於 いて診療活動に従事する貴重な機会を得た１〜３）。この 際に用いた診療録の内容，運用方法等に関して若干の 考察を加えて報告する。
診療活動の概要
バンダアチェ市バンダラヤ郡ラマラ地区では，独立 行政法人日本国際協力機構（Japan International Co- operation Agency : JICA）の国際緊急援助隊（Japan Disaster Relief Team : JDR）医療チ−ムが診療所を 開設して１月２日から診療活動を行っていた４）。その ３次隊から自衛隊の先遣部隊である応急医療チ−ムが 申し送りを直接受けて診療所を引き継ぐことにより１ 月２３日から自衛隊チームとしての診療活動を開始し，
そこへ合流した医療援助隊本隊が自衛隊施設を開設・
拡充して１月２９日から本格的な診療活動を開始した。
日々の診療スタッフとしては，自衛官は，医師３名
（内科班２名，外科班１名），看護師３名，准看護師 ４名（うち２，３名は救急救命士），薬剤師２名，臨 床検査技師１名，診療放射線技師１名，通訳１名，そ の他３名の計１８名が担当し，これに JICA と現地採用
（インドネシア人）の通訳などの６〜９名が加わった。
診療時間は午前８時半から午後１時頃までを基本とし た。診療所全体の施設・人員・パソコンの配置，患者 の動線を図１に示す。
撤収するにあたっては，従来プライマリーヘルスケ アの役割を担っていたラマラ地区の約１㎞東に位置す るミボー保健所に対する診療支援，診療技術指導，薬 剤・医療機器譲渡を行い，そこでのインドネシア人医 療スタッフによる診療活動が災害以前にも増して充実 するようにして患者をそこに誘導しラマラ地区での診 療活動を２月２６日に終了した。
診療実績は，受診患者数は延べ３８５５名でそのうち初 診患者数は２８７９名であった。診療規模を縮小（外科系 患者以外はミボー保健所に誘導）した２月１４日から２６ 日までを除くと，１日あたり平均１６５名で本隊合流後 では平均１８０名であった。詳細については既報２）を参 照されたい。
診療録の運用方法
診療録の内容を次に示す。
１ 識別項目：名前，年齢，性別，ID 番号
２ 病歴：受診日，初診・再診の別，主訴，現病歴，
既往歴
３ 診療内容：身体所見，検査所見，診断，処置，薬 剤処方，医師署名
４ 調査項目：居住地域，居住形態，症状・疾患と津 波との関連の有無，診療所選択の動機
診療録の記録媒体としては，紙カルテだけでなく電 子カルテも併用した。
紙カルテの記載用紙を図２に示す。サイズはＡ４と した。カルテの記載項目は日本語とインドネシア語を 併せて表記した。主訴・症状はあらかじめ主要なもの を列挙しておいて該当する項目のチェックボックスに チェックを入れ，身体図の症状を有する部位に丸印を つける方法をとった。再診時も同一の紙カルテの裏面 から記載を続け，記載面が不足する場合は用紙を付け 足して使用した。
電子カルテはデータベースソフトウェア（ファイル メーカー Pro７，ファイルメーカー社）で作成したオ リジナルなカルテを使用したが，メインとなるパーソ ナルコンピューター（PC）にカルテファイルを作成 し，無 線 LAN（Local Area Network）ル ー タ ー を 用いてネットワークを構築することで，クライアント たる３台の PC からもアクセスできるようにした。１ 患者の１受診ごとに１レコードとした。電子カルテの １レコードの画面を図３に示す。電子カルテの内容は 紙カルテの内容を基本的に網羅したが身体所見の記入 図１ ラマラ診療所の施設・人員・パソコンの配置および患者の動線
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は省略し，診断内容は細かい診断名は入力せず，あら かじめ列挙した診断分類のチェックボックスに主たる 診断分類および従たる診断分類（複数可）を選択して チェックを入れるようにした。また，初診再診の別を 表示し，再診時には過去３回の受診時の診断分類と診 断医師名が表示されるようにした。PC は３台を受入 分類班に，１台を薬局に配置した。
診療録の具体的な運用方法は以下の通りである。受 入分類班では受付窓口を３ヶ所設け，紙カルテを示し ながら通訳を介して識別項目を受付し，病歴，調査項 目を問診した。内容を紙カルテに記入するとともに電 子カルテにも入力した。次いで，患者に紙カルテを携 行させて図１に示した患者動線に従って診察待合所に 進ませ待機させた。診察待合所では紙カルテに記載さ れた内科系と外科系の区分を確認し，内科診察室と外 科処置室の診療の進行状況を見ながらそれぞれに誘導 した。内科診察室や外科処置室では，患者が携行した 紙カルテの記載内容で病歴を確認して診察・処置を行 い，診療内容は医師が紙カルテに記入した。血液検査 やレントゲン検査，或いは点滴治療の必要があれば紙 カルテに記入してオーダーした。薬剤処方がある場合 は患者に紙カルテを薬局に持たせ，薬剤師が内容を確 認して処方した。すなわち，薬剤処方のあった紙カル テは薬局で回収集積され，薬剤処方のなかった紙カル テは外科処置室や内科診察室で回収集積した。医師の 診療内容の電子カルテへの入力は診療時間終了後にま とめて行った。
考 察
診療録は，医師法第２４条第１項「医師は診療をした ときは遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しな ければならない」により記載が義務付けられており，
その内容は医師法施行規則第２３条により「１．診療を 受けたものの住所，氏名，性別及び年齢，２．病名及 び主要症状，３．治療方法（処方及び処置），４．診 療の年月日」と定められている。また，健康保険法に よる保険診療の場合には，保険医療機関及び保険医療 養担当規則第８条及び第２２条に必要な記載事項が様式 第１号（１）の１〜３の中で具体的に示されており，こ れには上記４項目の他に「生年月日，職業，既往歴，
原因，経過」などが含まれている５）。しかし，記載方 法の細部や運用方法は十分に明確に規定されてはいな い。
診療録を記載しそれを保存する目的としては，一般 には診療行為の適切性を担保することが第一にあげら れるが，これには診療報酬を請求する根拠，医療訴訟 に対応する資料を確保するという意義も含まれるであ ろう。その他の目的としては，医学的資料，疫学的資 料，医療機関経営管理資料，医療行政資料などの様々 な視点からの資料とすることがあげられる。しかしな がら災害時においては，目の前の被災者個人に対する 診療の記録を残すことももちろん重要ではあるが，主 たる目的は疫学的資料として蓄積・解析し正確な医療 ニーズをタイムリーに把握することにある６）。
災害現場における診療の特性として，大量の患者 図２ 紙カルテの記載用紙 図３ 電子カルテの１レコードの画面
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を，限られた医療従事者が，限られた資器材を用い，
限られた時間で行う必要があることがあげられ，通常 の診療に比較し迅速性が求められる。それには診療録 への記載と診療録の読解（履歴の参照）が容易に効率 的に行えるように診療録を整備しておく必要がある。
また，災害の種類により疾病の構造，その重症度の分 布が異なり，しかも，それらは災害サイクルによって も経時的に変化するため，それらをタイムリーに把握 することが求められる。それには診療録から診療統計 が容易に取り出せるように診療録を整備しておく必要 がある７，８）。
近年，国を挙げて電子カルテシステムの導入が推進 されているが，その意義は，単に紙媒体を電子媒体へ 変更して保存の容易性を高めたり媒体のコストを削減 したりするだけのものではなく，医療の質と効率を向 上させることである。具体的には，診療データを蓄 積・解析することで新たなエビデンスを見出し，診療 ガイドラインを作成・提供して国民がその情報を共有 することで誰もが最善の医療を享受できるようにする ことである９，１０）。
今回の国際緊急援助隊の診療活動では紙カルテと電 子カルテを併用した。当初は電子カルテのみでの運用 も検討されたが，環境が十分には整わず迅速性の面で 大きな障害になることが容易に想像されたため紙カル テも併用することとした。電子カルテの最大の問題は 入力の煩雑さである。チェックボックス方式や二者択 一方式で済む項目は可能な限りそのような方式を取り 入れはしたものの，病歴の詳細や医師の診療内容など の項目はどうしてもフリーで入力せざるを得ないた め，それによる時間のロスが危惧された。種々のテン プレートを予め十分に吟味して作成しておき，ペンタ ブレット入力の手段も整えてかつその使用に十分習熟 しておいて初めて時間のロスを最小限に抑えることが 可能になるが，国際緊急援助隊という隊の性格から事 前の十分な準備は困難である。もちろんハードの面で も人的資源の面でも余裕は全くない。そもそも国際緊 急援助隊の活動は海外の先進国以外の国で行うもので あるから英語以外の言語を母国語としていることが多 くて通訳を介さないコミュニケーションが容易ではな い上に，異なる文化，宗教，衛生レベルなどの背景に 配慮しそれらを尊重して活動するため，カルテ記載の 時間的効率を特に重視する必要があった。さもなけれ
ば，慣れない気候・環境での１日あたり活動時間の長 時間化でスタッフは疲労が蓄積して体調を崩しかねな い上，診療可能な患者数の減少や診療待ち時間の長時 間化で患者満足度の低下を招いてしまい，緊急援助活 動を有意義，有効なものとして全うすることは不可能 に陥ってしまうであろう。
このような事情により今回の活動では電子カルテと 紙カルテを併用したわけであるが，電子カルテにおい ては，医師の診療内容の入力は診療中にリアルタイム に入力することは断念して１日の診療時間終了後に数 十分かけてまとめて入力するようにし，時間的な制約 から詳細な病歴や詳細な診療内容の入力は省略せざる を得ず，本来の診療録としては必ずしも十分な形式で はなかった。しかしながら，診療統計を得ることを主 たる目的としたデータベース的位置づけの診療録とし ては，データベースソフトウェアで作成したオリジナ ルの電子カルテを使用し，検索条件をその都度設定し なくても済むような検索用の専用ボタンを多数設定し たことにより迅速に容易に診療統計をタイムリーに把 握することが可能であり極めて有用であった。具体的 には，性，年齢，症状・疾患の傾向，疾患と津波災害 との関連の有無などを把握すると共に災害サイクルに おける位置の理解，人員の配置変更・増員の検討の資 料，撤収可能時期の予想，WHO（World Health Or- ganization）に対する地域での特殊感染症の発生など の疫学的情報の報告などに役立てることができた。
望ましいカルテ環境としては，ハードの面で言えば 十分な台数の PC，ペンタブレット入力手段，プリン ター，LAN を構築するための機器が整備され，PC の 数に見合ったソフトウェアのライセンス数を保有し，
人的資源の面では，医師や看護師が口述した内容を的 確に迅速に PC 入力する役割を果たすことができる医 学的知識を備えたスタッフが配置されることなどが考 えられる。
LAN 構築の必要性に関して補足すると，メイン PC のカルテファイルにどの PC からもアクセスして入力 したりリアルタイムに参照したりすることができるた めには必須な環境であり，これにより各 PC で入力し たデータをいちいち統合する必要がなくなることは大 きなメリットである。データの統合作業は，作業自体 が時間的損失であるとともに一つ間違えるとデータを 破壊してしまったり，消去してしまったりする危険を
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孕んだ作業だからである。（なお，診療班が分かれて 巡回診療の形式をとる場合は後にデータの統合作業は 避けられず，慣熟しておく必要はある。）
ところで，診療統計をとる上で症状，所見，診断，
処置，処方のコード化が強く望まれるが，それはデー タ入力の効率化を図るためや，得られた診療統計を使 える診療統計足らしめるために必要なだけではない。
コード化には診断基準の統一や治療の標準化を前提と するので，その結果として提供する医療を向上させる 要因となり得ることに注目するべきである。今回の国 際緊急医療援助隊の診療スタッフは，診療以外にも予 防接種活動にも従事し，WHO やインドネシア保健 省，州・市保健局との会議や折衝にあたり，また，生 活拠点とした海上自衛隊輸送艦 くにさき での自隊 救護も担当した。ラマラ診療所の日々の診療スタッフ １８名は２７名の診療スタッフ全体から毎日異なる組み合 わせで配置された１１）ため，毎日会議を開いて共通して 認識しておくべき情報の周知，徹底を図るようにする ことで医療の標準化に努めた。もちろん，コード化に より以前の活動との比較，他の隊との比較，地域によ る比較，時期による比較などが特段に容易になる。
我々は JICA から診療所を引き継いで診療活動を行っ たが，JICA から引き継いだ３週間分の紙カルテの データもすべて電子カルテにさかのぼって入力して，
当初の３週間の JICA の活動データとその後の５週間 の自衛隊チームの活動データとを比較検討すると共 に，日本の医療援助隊として８週間の活動データを総 合的にも検討した。症状，所見，診断，処置，処方を コード化していればこれらの検討もきわめて容易とな る。今後も我々が JICA や国際医療 NGO（Non Gov- ernmental Organization）と協同し，或いは並行して 活動する場合もあり得るので，データの比較，統合，
解析を容易にするため早急な推進が望まれる１２）。 今回紙カルテを併用したことによりカルテ記載の迅 速性は得られたが，それ以外に患者とスタッフとのコ ミュニケーションが促進され心の交流が得られるとい うメリットがあった。すなわち，受付する時点で患者 が紙カルテのインドネシア語表記と身体図を見て迅速 に受付を行うことができただけでなく，受付終了後は 診察・処置に入るまで患者に紙カルテを携行させて診 察待合所で待機させたため，患者が自分自身のカルテ のインドネシア語表記を見てスタッフに質問したり，
スタッフが患者のカルテを見て話しかけたりするきっ かけができ，通訳を介してではあるがコミュニケーシ ョンが促進された。それにより詳細な病歴を得ること ができたのは勿論のこと，診察待ち時間の不安やイラ イラを解消したり，災害の辛い体験の吐露を傾聴して 多少なりとも精神的なサポートを提供したりすること ができた。
電子カルテの運用には電源が必須であり，緊急援助 隊という環境を考えれば発電機からの電源供給が不十 分な場合や巡回診療方式で診療を行う場合もあるた め，あくまでも基本は紙カルテであることを忘れずに いて，電子カルテ方式が使えず紙カルテが頼りという 状況に対応できるように訓練しておく必要もある。
おわりに
派遣期間中を通して多大なご支援を賜りました多く の皆様に深謝申し上げます。
現地は被災から１年以上経過した現在でも地震・津 波の爪痕が強く残っていると聞きます。１日も早い復 興・発展を祈る次第です。
文 献
１）加來浩器：インドネシア国際緊急援助隊の活動，
関修司（編）：自衛隊衛生のための感染対策マニ ュアル．財団法人 防衛医学振興会，埼玉，５０−
６２，２００５
２）宮本寛知，小野健一郎，田村泰治，他：インドネ シア国際緊急医療援助隊活動報告，−バンダアチ ェ市ラマラ地区診療所の診療記録の分析−，自衛
隊札幌病院研究年報 ４５：３３−４０，２００４
３）圷佳子，今野篤子，金みゆき，他：スマトラ島で の国際緊急援助活動に参加して，自衛隊札幌病院 研究年報 ４５：４１−４６，２００４
４）浅井康文：インドネシア・スマトラ島沖地震の緊 急医療報告，北海道医報 １０３７：６−１０，２００５ ５）東京都衛生局病院事業部 都立病院診療録等記載
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検討委員会編：都立病院における診療録等記載マ ニュアル，２００１年２月
６）金川秀造：国際医療活動における診療記録と診療 統計について，国際災害研究会：災害医療ガイド ブック．医学書院，東京，１６９−１７３，１９９６
７）吉川晴夫：阪神大震災救護活動時における簡易カ ルテとパソコンの利用，診療録管理 ７：８９−
９０，１９９５
８）新地浩一，中村栄秀，芦田廣：効果的な国際緊急 医療援助活動のための３つの提言，−現地医療ス タッフによる Pre-Triage，効率的な医療記録，
および Civilian-Military Cooperation−，日本集 団災害医学会誌 ８：１２−１６，２００３
９）保健医療情報システム検討会：保健医療分野の情 報 化 に 向 け て の グ ラ ン ド デ ザ イ ン 最 終 提 言，２００３年１２月
１０）日本医療情報学会：電子カルテの定義に関する日 本医療情報学会の見解，２００３年２月
１１）渡邉保二郎，舘山尊義：国際緊急医療援助隊編成 についての考察（抄録），第４９回北部防衛衛生学 会抄録集 ３１−３２，２００６
１２）高田洋介，若狭真美，永井周子，他：国際緊急援 助隊医療チームの診療録の改訂と今後の課題 第 ２報（抄 録），日 本 集 団 災 害 医 学 会 誌 １０：
１４５，２００６
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