（様式１） 受 付 番 号
枚方市学習環境整備ＰＦＩ事業に係る競争入札参加資格審査申請書
（建設コンサルタント等）
（あて先）
枚 方 市 長
申請者 郵便番号 本社本店所在地 商号又は名称 代表者役職氏名 実印 電話番号 FAX番号 代理人 （支店又は営業所等で登録の場合） 郵便番号 支店又は営業所所在地 商号又は名称 代理人役職氏名 受任者 電話番号 印 FAX番号 書類作成担当者所属部署氏名 下記のとおり、貴市で行われる枚方市学習環境整備ＰＦＩ事業に係る競争入札の参加資格審査申請を行います。 なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。また、変更事項が生じた場 合は、直ちにその旨を届け出ることを誓約いたします。 記 希望分野 申請希望の区分 登録等を受けている業務の内容 建 築 設計 構造 電気 機械 監理 建築士事務所 第 号 登録 年 月 日 測 量 測量 航測 地図 GIS 測量業者 第 号 登録 年 月 日 地質調査 地質調査業者 第 号 登録 年 月 日 土木設計 建設コンサルタント 第 号 登録 年 月 日 河 川 道 路 上 水 道 下 水 道 造 園 都 市 計 画 鋼 構 造 建 設 環 境 そ の 他 登録を受けている部門に○をつけてください。 ISO認定取得 種 類 番 号 認定日 有 ・ 無 希望分野に○、建築、測量については区分に○をつけてください。（様式１） 受 付 番 号
枚方市学習環境整備ＰＦＩ事業に係る競争入札参加資格審査申請書
（その他委託）
（あて先）
枚 方 市 長
申請者 郵便番号 本社本店所在地 商号又は名称 代表者役職氏名 実印 電話番号 FAX番号 代理人 （支店又は営業所等で登録の場合） 郵便番号 支店又は営業所所在地 商号又は名称 代理人役職氏名 受任者 電話番号 印 FAX番号 書類作成担当者所属部署氏名 下記のとおり、貴市で行われる枚方市学習環境整備ＰＦＩ事業に係る競争入札の参加資格審査申請を行います。 なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。また、変更事項が生じた場 合は、直ちにその旨を届け出ることを誓約いたします。 記 希望業種 希望業種１
２
３
４
５
６
７
８
ISO認定取得 種類 番号 認定日 有・無 営業種目表から希望業種を選択しその名称を記名してください。無い場合はできるだけ具体的に業種名をお書きく ださい。（登録できる業種の数は、８業種までです。）（様式２）
委 任 状
平成 年 月 日
（あて先）
枚 方 市 長
（委 任 者） 主たる営業地の 所 在 地 商号又は名称 代表者役職氏名下記の者を代理人と定め、貴市における契約について次のとおり権限を
委任します。
なお、受任者の変更等が有れば、直ちに届けます。
記
（受 任 者） 支店又は営業所 所 在 地 名 称 役 職 ・ 氏 名 （委任事項）１．入札及び見積りについて
実 印 受任者 印２．契約の締結、変更及び解除について
３．代金及び保証金の請求並びに受領について
４．復代理人の選任及び解任について
５．その他契約に関する一切について
（委任期間）競争入札参加有資格者名簿登載日 から 平成２１年３月３１日 まで
以上
（様式３）使 用 印 鑑 届
（あて先）
枚 方 市 長
使 用 印 実 印
上 記 の 印 鑑 を 、 入 札 見 積 り に 参 加 し 、 契 約 の 締 結 並 び に 代 金 の 請
求 及 び 受 領 の た め に 使 用 し ま す の で 届 け ま す 。
平 成
年 月 日
所
在 地
商号又は名称
代
表 者
実 印・実印を使用印として使用する場合
、使用印欄にも実印を捺印して提出して下さい。
実 印（様式４）
実 績 調 書（建設コンサルタント等）
（希望業種） 会社名 発注者 元請又は 下請 件 名 着 手 年 月 業務履行場所 の都道府県名 規模等の内容 請負代金の額（千円） 完成(予定)年月 記入要領 1． この表は、希望業種区分ごとにそれぞれ作成してください。（当該業種の実績を記入のこ と） （当該業種の実績が無い場合も希望業種・会社名を記入の上「件名」に「実績なし」と記入） ２．この表は、直前 3 年間の主な完成業務及び直前 3 年間に着手した主な未完成業務について記 入してください。 ３．下請については、「発注者」の欄に元請け業者名を記載し、「件名」の欄には下請け件名を 記入してください。（様式 4）
実 績 調 書（その他委託）
（希望業種） 会社名 発注者 元請又は 下請 委託件名 金 額（千 円） 契約期間 （年月日～年月 日） 記入要領 1． この表は、希望業種区分ごとに作成してください。（当該業種の実績を記入のこと） （当該業種の実績が無い場合も希望業種・会社名を記入の上「件名」に「実績なし」と記入） ２．この表は、直前 3 年間の主な完成業務及び直前 3 年間に着手した主な未完成業務について記入し てください。 ３．下請については、「発注者」の欄に元請け業者名を記載し、「件名」の欄には下請け件名を記入 してください。（様式５）
技 術 者 名 簿（建設コンサルタント等）希 望 業 種
①
②
③
④
氏 名
希望業種のうち担当す る業種名 年齢最終学校専攻学科
法令等による免許
資格取得年月日
業 務 経 歴
経験年数 年 記入要領 １．「希望業種のうち担当する業種名」の欄で、複数の業種を担当する場合は、それぞれの業種名を記入してください。 ２．「法令等による免許」の欄には、希望業種に関し法律、条例等又は技術、技能の認定を受けたものを記入してください。 ３．「業務経歴」の欄には、最近の実績の中から職種、地位を記入してください。（様式 5）
技 術 者 名 簿（その他委託）希 望 業 種
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
氏 名
希望業種の うち担当す る業種名 年齢最終学校専攻学科
法令等による免許
資格取得年月日
業 務 経 歴
経験年数 年記載要領
１．「希望業種のうち担当する業種名」の欄で、複数の業種を担当する場合は、それぞれの業種名を記入してください。 ２．「法令等による免許」の欄には、希望業種に関し法律、条例等又は技術、技能の認定を受けたものを記入してください。 ３．「業務経歴」の欄には、最近の実績の中から職種、地位を記入してください。
）託委務業（ ※太 線枠 内 の み 記入 書 類作成の担当者名 Ｆ Ａ Ｘ 申 請者 チ ェ ック欄 市 審査 チ ェ ック欄 様 式 № 提 出 部 書 備 数 類 名 考
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否
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完 納 証 明 交 付 申 請 書
あて先）枚 方市長 平 年 月 日 成 枚 必要 な証めた 明 参加資格方査申請に札入争競市審 の 付を申請します。 交 市 来 役所に ら れ た 人 （ 申 請 者） フ リ ガナ 住 所 枚 氏 名 方市 名 称 証 明 者 と の 関係 生 年 明 月日 大昭 ･ ･ 年 月 日 証 明 必要 な 人又は 申者請と（人 同 時 の 個 法 じ １、は に ○ を してください） 住 所 １ 申 同 請者と じ ２ 枚 方市 フ リ ガナ 氏 名 又 は 法 人 名 印 代 表 者名 氏 名印 発 行 通 生 年 明 月日 大昭 ･ ･ 年 月 日
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そ の 他 委 託 申 請 カ ー ド の 希 望 業 種 欄 に は 、 下 記 の 分 類 表 を 参 考 に営 業 種 目 名 を 記 入 し て く だ さ い 。 営 業 種 目 が 無 い 場 合 「 は そ の 他 体と記入し、具 枠 目合場るあが番には号 該 的 な を名務業 」 側 の右 に、 細 いさ入だくてし務記を号番の業当。 営 細 業 種 目 目 目 営 細 業 種 目 １ 家 調査 建 工 設 屋 事 に 伴う周辺家 影響 調査 屋 へ の 2 5 海 洋投棄 ２ 損 失補償 （ 障物 件） 支 ( 登 ) 録部門 土 地 調 査 、 土 地 評 価 、 物 件 、 機 械 工 作 2 6 下 管浚 水 渫 2 7 下 管 水 調 査 、 量 Ｔ 調査 視 流 Ｖ 、 目 2 8 漏 水 給 管漏 水調査 調 査 上 水 水道
物 、 営 ３ 土 2 地調査 9 地 中 査 探 ４ 不 動産 鑑 定 3 0 電 波 障 害 ５ 不 動産 登 記 3 1 非 査 破壊検 ６ 総 合 ル 理 ビ 管 3 2 地 ク漏洩検 査 下タン ７ 警 備 力② 備 ① 常 人 機械 警 3 駐 3 電 算 理 処 シ ス テ ム ・ ソ フ ト 開 発 、 パ ン チ 入 力 、 デ ー タ 保 管 ・ デ ー タ ベ ー ス 作 成 ８ 建 物 清 掃 ９ 路 面 清 掃 1 0 そ の他 清 掃
・ サ ー ビ ス 、 マ ッ ピ 1 1 機 管 械設備 理 3 4 電 算 帳票 印 封緘 刷封 入 （ 算帳 電 票 の 刷 み 印 の は、 物品 で 申請のこと） 1 2 貯 水 槽清掃 ・ 受 水 1 3 浄 化槽 保 守点検 3 5 イ ント ベ イ ント 企 ベ 画 （ 企 レ 画、タ ント） 会 場設営、 ビ デ オ 映 画 作 1 製 4 消 設備 点検 防 1 5 各 種 守点検 保 ( コ ン ピ ュ タ保 守点検 ー は 33 電 算 理 処 ) 電 気 設 備 、 ボ イ ラ ー 、 昇 降 機 、 駐 車 場 シ ス 3 6 マ ル イクロフィ ム 撮 影 3 7 人 材 習 派 遣 1 パ コン 講 ソ 2 医 事務 療 、 医 療 事務受付 3 受 付業務 ④ 運 転 手 ⑤ 電 交 話 換 ⑥ 訳 ⑦ 通 その他
テ ム 、 ゲ ー ト シ 1 6 下 水道 処 施 維持 管 理 設 理 1 7 建 物 虫駆 除 害 1 8 そ の他 害 虫駆 除 3 8 介 関 護 連 業務 1 9 剪 定 3 9 速 記 記 筆耕翻 、 訳 速 2 0 除 草 4 0 倉 業 庫 2 1 計 量証 明 1 濃 度 （ 大 気 中 の 物 質 、 水 中 及 び 土 壌 中 の 物 質 ） 4 1 運 送 業 4 2 放 車 置自転 等 指 ・ 導 移 送 放 車 置自転 等 に 対 する 指導 (警 備 移 （ 送 )・ 送 運 ）業務 4 3 旅 行 代 理 業 4 4 広 告 代理 業 4 5 臨 検 床 査
、 音 圧 レ ル 動 速 ル 量 ベ 振 加 度レベ 熱 2 作 2 2 産 業 棄物収 廃 集運搬 1 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 （ 替え ・保 管 積 を まない） 含 2 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 （ 替え ・保 管 積 を 含む ） 3 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 （積 替 え ・保 管 含 を まない） 4 6 健 康診断 4 7 各 種 調 査 研究 世 論 調 査 、 マ ー ケ テ ィ ン グ 、 用調査 交通 調査、その他 、 信 4 8 配 布 4 9 リ サ ン ビ ボ 廃 電等 、 イク ル カ ン、 ペッ ト トル、 家 5 0 損 保 害 険 5 1 給 食 食 配食 給 、 5 2 文 化 管 ・体 育施 設 理 1 舞 台 作・ 照明 ・ 操 音 ・ 像 響 映 2 施 設 プ ル 理等 ・ ー 管
4 特 別 管 理 産 業 廃 2 3 産 業 棄物処 廃 分 1 産 業 棄物処 廃 分業 (中 間 理 処 ) 2 特 別 管 産 廃 分業 理 業 棄物処 (中 間 理 処 ) 9 9 そ の他 上 該 記の営業種目に 当 し な い 業 務 別 枠 に 具 体 的な業務名を記入のこと 2 4 一 般 棄物収 廃 集運搬
